2.4. Методика ультразвукового исследования щитовидной железы

 

     Ультразвуковое исследование щитовидной железы оптимально проводить при положении больного полулежа, с несколько запрокинутой назад головой (рис. 54). В таком положении не напряжены мышцы шеи, оно комфортно как для пациента, так и для исследующего. Наиболее удобны для исследования стоматологические или косметологические кресла с изменяющимся уровнем высоты подъема сиденья и углом наклона спинки.

 

Рис. 54. Положение больного при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.

 

     Ультразвуковое исследование щитовидной железы состоит из ряда последовательных этапов : 1) обзорная часть; 2) определение объема железы; 3) оценка дополнительных образований (при наличии); 4) исследование областей возможной локализации экстратиреоидных объемных образований - регионарных лимфоузлов, нижних паращитовидных желез, срединных и боковых кист шеи.

     Обзорная часть включает ультразвуковое сканирование железы в поперечных и продольных проекциях. При этом оценивается расположение железы, эхогенность и эхоструктура ткани, а также наличие в ней узловых образований.

    Исследование начинается с серии поперечных сканирований в области, находящейся немного выше яремной вырезки грудины – нижней поперечной позиции (рис. 55). Изменяя угол наклона датчика краниально и каудально, в этой позиции осматриваются средние трети долей (области 2, 5), нижние трети долей (области 3, 6) и области типичной локализации нижних паращитовидных желез (области 8, 9).

     Затем датчик устанавливается немного выше, примерно на уровне перешейка. В средней поперечной проекции (рис. 56) аналогичным образом, изменяя угол наклона датчика, исследуются верхние (1, 4), средние (2, 5) и нижние (3, 6) трети долей, а также перешеек (7) щитовидной железы. В этой проекции зона исследования средних и нижних третей долей щитовидной железы перекрестна с теми же зонами нижней поперечной позиции, т. е. исследование этих областей осуществляется повторно.

     Вехние трети боковых долей щитовидной железы исследуются раздельно (рис.57). Это обусловлено тем, что верхние полюса долей расположены наиболее латерально и кзади, что делает затруднительным их одновременный осмотр. Верхние правая и левая поперечные проекции завершают обзорную часть ультразвукового исследования щитовидной железы в поперечной плоскости. В этих проекциях определяется месторасположение верхушек долей щитовидной железы по отношению к щитовидному хрящу (рис. 57, эхограмма). Зафиксировав датчик в месте «исчезновения» верхнего полюса правой доли, пальпаторно определяется щитовидный хрящ; расположение датчика соотносится к его верхней, средней или нижней трети. При типичном расположении щитовидная железа «исчезает» с экрана монитора на уровне средней трети щитовидного хряща. Точное определение локализации щитовидной железы имеет большое значение в правильной оценке ее объема. При высоком расположении железы обычно наблюдается гипердиагностика гиперплазии при физикальном исследовании (см. «Ультразвуковые методы определения объема щитовидной железы и их оценка»). 

 

Рис. 55. Нижняя поперечная проекция (фронтальный и правый боковой вид) : исследуются средние (2, 5) и нижние (3, 6) трети боковых долей, а также области типичной локализации нижних паращитовидных желез (8, 9). На эхограмме в поперечном срезе показаны нижние полюса долей неизмененной щитовидной железы.

 

Рис. 56. Средняя поперечная проекция (фронтальный и правый боковой вид) : исследуются верхние (1, 4), средние (2, 5) и нижние (3, 6) трети долей, а также область перешека (7). На эхограмме показан поперечный срез неизмененной щитовидной железы на  уровне ее средней трети.

 

Рис. 57. Верхние поперечные проекции (фронтальный и правый боковой вид) : исследуются верхние (1, 4) трети долей и определяется расположение щитовидной железы. На эхограмме показаны верхние полюса долей (стрелки) и их расположение (место «исчезновения») на уровне средней трети  щитовидного хряща (фронтальная схема).

 

     В продольных проекциях (рис. 58) правая и левая доли исследуются одинаково. Следует избегать излишнего давления датчиком на область шеи, поскольку это искажает визуальную картину исследуемой области.  

     Для исследования в правой или левой продольной проекции датчик устанавливается вдоль длинной оси доли, примерно под углом 30о к срединной линии шеи, плоскость сканирования направляют несколько медиально (рис. 58, А). В боковой проекции (рис. 58, В) угол наклона оси датчика по отношению к вертикальной линии также обычно составляет примерно 30о, плоскость сканирования направлена несколько кзади.

     Правильно выведенная доля имеет форму «лодочки», полюса находятся примерно на одном горизонтальном уровне, передняя и задняя поверхности не деформированы (рис. 58, С). В этой проекции доля должна иметь максимальную длину и высоту. Правильное выведение продольной проекции имеет большое значение, поскольку в этой позиции определяются 2 из 3 размеров, необходимых для вычисления объема доли.

     После получения оптимального изображения продольной проекции, плоскости сканирования направляют медиально и латерально, исследуя остальной объем доли, при этом не следует изменять угол продольной оси датчика (рис. 59, А). Затем, переместив датчик немного выше вдоль продольной оси, исследуют верхние трети долей (рис. 59, В), и ниже, по направлению к яремной вырезке грудины, – нижние трети (рис. 59, С). Эти срезы - верхние и нижние продольные проекции завершают обзорную часть ультразвукового исследования щитовидной железы.

     Выше описаны обязательные области исследования щитовидной железы. Безусловно, выбор и последовательность ультразвуковых проекций, необходимость повторного сканирования тех или иных регионов железы определяется индивидуально в процессе осмотра больного и зависит от характера выявленных изменений. 

 

Рис. 58. Продольные ультразвуковые позиции (фронтальный и правый боковой вид) : исследуются верхние (1, 4), средние (2, 5) и нижние (3, 6) трети боковых долей. На эхограмме показаны продольные сечения правой и левой долей неизмененной щитовидной железы. 

 

Рис. 59. Верхняя и нижняя продольные ультразвуковые проекции : исследуются соответственно верхние (В) и нижние (С) трети долей щитовидной железы.

     Методика определения и оценка объема железы, диагностика диффузной и узловой патологии описаны ниже в соответствующих разделах. Исследование областей регионарных лимфатических узлов рекомендуется проводить в любом случае, вне зависимости от наличия или отсутствия в железе узловых образований. Обязательными областями исследования являются правые и левые яремные (см. рис. 59, А, области 10 – 15). Исследование осуществляется также в продольных и поперечных срезах, сверху вниз, вдоль кивательных мышц, при этом пациента просят повернуть голову в сторону, противоположную от исследуемой. Неизмененные лимфатические узлы не визуализируются. Дифференциальная диагностика воспалительной и туморогенной лимфаденопатии рассмотрена в разделе «Увеличение регионарных лимфатических узлов».

 

 

просмотров (26657)