Я недавно делал УЗИ в другом месте, зачем мне его повторять у Вас?

Этот вопрос завершает тему безопасности ультразвуковой диагностики. Здесь мы обсудим ее другие стороны, которые не менее, а то и более важные, чем рассмотренные в предыдущих вопросах.

В настоящее время ультразвуковое исследование является наиболее знáчимым методом в диагностике заболеваний щитовидной железы, его высокие потенциальные возможности позволяют установить точный диагноз в подавляющем большинстве случаев. Такая роль метода нашла отражение в современных международных Клинических протоколах ведения больных с заболеваниями щитовидной железы, которые в ближайшее время будут отдельной большой темой обсуждения на сайте. Согласно их положениям, ультразвуковое исследование лежит в основе всего последующего алгоритма диагностики и лечения пациентов.

Вместе с тем, ультразвуковое исследование является серьезным врачебным осмотром и преимущественно субъективным методом диагностики, поскольку трактует данные и ставит диагноз не аппарат, каким бы самым современным он ни был - это не более, чем инструмент во врачебном «саквояже». Точность результата ультразвуковой диагностики определяется главным образом опытом и квалификацией врача, который его использует.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы является одним из самых сложных в области эхографии, здесь большинство ультразвуковых признаков – это достаточно «тонкие» визуальные объекты, много вариаций, «подвохов» и имитаций, при этом ошибочная оценка хотя бы одного из них может изменить результат исследования на противоположный. Нередки клинические ситуации, когда ошибочная малоквалифицированная ультразвуковая диагностика приводит к неверной дальнейшей тактике обследования и лечения, например, ненужным неоднократным повторным пункционным биопсиям или, что значительно хуже, неоправданным оперативным вмешательствам. В подобных случаях Ваша безопасность, как пациента, ставится под угрозу.

Безусловно, лучшей ее гарантией может быть только высокое качество медицинского учреждения, в которое Вы обратились – наличие опытных, высококвалифицированных специалистов, современного оборудования, а также, что очень важно, соблюдение принятых международных стандартов диагностики и лечения больных (Клинических протоколов).

 

Стандарты качества

Для государственной гарантии безопасности пациентов существуют уполномоченные государственные органы, которые контролируют соблюдение стандартов качества в медицинских учреждениях, в том числе и в области ультразвуковой диагностики.

Эти организации (Минздрав, «Укрметртестстандарт») проводят периодические проверки медицинских учреждений, как государственных, так и частных, в результате которых выдают на определенный срок  (бывает, что и не выдают) документ, называемый «Свидетельство про аттестацию», иначе говоря, государственную лицензию на право заниматься данным видом деятельности (рис. 1).

 Свидетельство про аттестацию отделения

Рис. 1. Государственное «Свидетельство про аттестацию» отделения ультразвуковой диагностики сроком на 5 лет.

 

Обычно этот документ выдается сроком на 3 года, в редких случаях – на 4, а в исключительных, когда работа подразделения полностью соответствует всем критериям качества – сроком на 5 лет.

Для получения «Свидетельства про аттестацию» необходим достаточно большой пакет документов – это весьма увесистая папка. Большинство из них (рис. 2) являются откровенной чиновничьей глупостью, однако некоторые, например, п. 4 (квалификации врачей), п. 18 (характеристики ультразвукового оборудования), п. 19. (стандарты диагностики) и п. 25 (оформление медицинской документации) очень важны, поскольку имеют непосредственное отношение к гарантии безопасности пациентов.

Первоопределяющую важность квалификации врачей, а также качества ультразвукового оборудования мы обсудили выше и ранее в предыдущих вопросах. Теперь остановимся на п. 19 (стандарты диагностики) и п. 25 (оформление документации), поскольку в них и содержится непосредственный ответ на основной вопрос этой темы: «Я недавно делал УЗИ в другом месте, зачем мне его повторять у Вас?».

Стандарты диагностики (п. 19) – это подробное описание ультразвуковых методик, которые проводятся в данном подразделении. Они включают перечень обследуемых органов, измерения, их диапазоны и допустимые погрешности. В порядке оформления медицинской документации (п. 25) приводится состав протоколов – содержание и форма заключений ультразвуковых исследований.

 

Перечень документов для государственной аттестации

Рис. 2. Перечень документов для государственной аттестации отделения УЗД.

 

Протокол ультразвукового исследования

Протокол (заключение) ультразвукового исследования обязательно должен включать клинически важную диагностическую информацию, в то же время он не должен быть перегружен описательными данными второстепенного характера. В нем также четко и разборчиво должны быть указаны: наименование учреждения, дата обследования, модель ультразвукового аппарата, а также данные врача, желательно и квалификационные.

Такой стиль изложения результата ультразвукового исследования был введен нами в Институте с первых дней работы отделения (тогда еще кабинета) ультразвуковой диагностики в далеком 1986 г. Более, чем за 25 лет работы отделения УЗД, обследований сотен тысяч пациентов, состав заключения ультразвукового исследования постоянно совершенствовался с одной целью - содержать клинически важное и не перегружать второстепенным. Такой же стиль протокола УЗИ рекомендуется и в современных международных Клинических протоколах.

Необходимо подчеркнуть, что кроме стиля (содержания), протокол УЗИ должен иметь и приемлемую документальную форму, поскольку это важно для правильной оценки результата ультразвукового исследования эндокринологами и определения ими дальнейшей тактики обследования и лечения пациента.

Приведу пример, что должен содержать и какую форму может иметь «Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы».

 

    

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

Он состоит из описательной части и заключения. Описательная часть протокола составляется в произвольной форме на основе установленной последовательности (алгоритма) ультразвукового исследования щитовидной железы (рис. 3, 4) и должна содержать следующие основные пункты:

  1. эхоанатомию и эхотопографию щитовидной железы - визуализируемые области и их расположение;
  2. объемы долей и их клиническую оценку;
  3. эхогенность и эхоструктуру ткани железы;
  4. наличие узлов – их локализацию, количество, размеры и ультразвуковые признаки (для каждого образования отдельно или наиболее важные общие характеристики);
  5. наличие увеличенных лимфатических узлов шеи (с описанием ультразвуковых характеристик) и других регионарных экстратиреоидных образований.

 

Заключение является наиболее ответственной частью протокола, в нем врач ультразвуковой диагностики оценивает выявленные признаки и ставит эхографический диагноз заболевания. С нашей точки зрения, наличие заключения оптимально, но не обязательно, поскольку эта часть протокола требует соответствующего опыта в области ультразвукового исследования щитовидной железы.


 


Рис 3.  Алгоритм ультразвукового исследования щитовидной железы.

 


Рис 4. А – эхограмма; В – текстовой компьютерный протокол; С – графический компьютерный протокол.

 

Согласно современным международным Клиническим протоколам при новообразованиях щитовидной железы, заключение ультразвукового исследования должно также содержать эхографическую оценку характера узла (с акцентом на критерии злокачественности – рис. 5), а также рекомендации по дальнейшему обследованию пациента, например, о необходимости проведения пункционной биопсии.

 

 

 


Рис 5. Клинический алгоритм совместного Протокола при новообразованиях щитовидной железы Американской Ассоциации Эндокринологов и Европейской Тиреоидной Ассоциации, 2010. Обведен пункт: «Ультразвуковое исследование щитовидной железы с оценкой вероятности злокачественности».

 

В повседневной клинический практике мы достаточно давно используем такие возможности современной ультразвуковой диагностики, поскольку во многих случаях они позволяют установить более точный диагноз. Однако здесь необходимо особо подчеркнуть, что эхографическая оценка характера узла и дальнейшие клинические рекомендации требуют не только большого опыта и  глубоких знаний в области ультразвуковой диагностики новообразований щитовидной железы – необходим такой же уровень знаний клиники, а также результатов цитологических (ТАПБ) и патоморфологических исследований опухолей щитовидной железы. Учитывая это, ультразвуковая оценка характера узлов, на наш взгляд, возможна только в ведущих эндокринологических центрах, имеющих большой опыт, полный замкнутый цикл – от диагностики до оперативного лечения и только наиболее квалифицированными специалистами. В противном случае еще раз получим аргументы в пользу некомпетентных, давно устаревших ортодоксальных утверждений 30-летней давности, что «УЗИ это не может».

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы лучше всего составляется с помощью специальных компьютерных программ. Они имеют существенное преимущество перед любыми рукописными (нередко малопонятными) «стандартными формами». Компьютерные программы позволяют наиболее полно, точно и лаконично составлять ультразвуковые формулировки, без задержки производить трудоемкие математические рассчеты (вычисление и оценку объема железы) и представлять результат в понятном печатном виде. К стилизованному набору формулировок компьютерного заключения УЗИ достаточно быстро привыкают клиницисты, хорошо зная значение каждой из них. Компьютерная система дает также возможность удобно хранить, дополнять, осуществлять быстрый поиск и статистический анализ информации. Это имеет очень важное значение. Например, в нашем Институте, согласно действующей медицинской информационной системе Therdep, которая охватывает не только результаты УЗИ, а и клиническую (история болезни), лабораторную (гормоны), цитологическую, патоморфологическую и др. информацию, в настоящее время на учете состоит более 160.000 пациентов.    

Вместе с тем, текстовой компьютерный протокол (рис. 4, В) также не лишен одного существенного недостатка, который присущ всем текстовым формам – затрудненного восприятия текстовой информации, особенно, при ее большом количестве. Этот недостаток не может быть компенсирован с помощью дополнения протокола фотографическими снимками (рис. 4, А), поскольку эхограммы в большинстве своем мало понятны эндокринологам, к тому же они имеют значительный элемент субъективизма, так как их информативность во многом зависит от выбора врачем ультразвуковой проекции.

Разработанная нами экспериментальная компьютерная программа дублирует текстовую часть протокола смысловой графической схемой (рис. 4, С; см. также примеры в Клиническом видеоатласе). Такой вид протокола устраняет затрудненное восприятие текстового заключения, он лишен также недостатков фотоснимков, которые содержат ограниченную информацию только одного среза. Графический протокол содержит осмысленную специалистом комплексную информацию об объекте в целом и наглядно это представляет. Согласно нашим наблюдениям, такое заключение ультразвукового исследования является наиболее информативным и доступным для понимания, оно значительно лучше воспринимается любыми специалистами, а также пациентами. Недостаток этой системы – необходимость специального обучения пользователя и относительная дороговизна, что ограничивает ее применение при массовых обследованиях. В настоящее время она используется нами только в научных исследованиях.

А теперь посмотрим, с чем подавляющее большинство из Вас направляют на консультацию к нам в Институт. Ниже приведены характерные примеры заключений ультразвуковых исследований щитовидной железы (рис. 6, 7) (названия медицинских учреждений, фамилии врачей и пациентов не показаны по этическим соображениям).

 

 

Рис 6. Заключение ультразвукового исследования щитовидной железы. Рукописная «стандартная форма».

 

 

Рис 7. Заключение ультразвукового исследования щитовидной железы. Рукописная стандартная форма.

 

Думаю, что комментарии тут излишни. Посмотрите сами, какую информацию может получить и какие рекомендации Вам дать наш эндокринолог или хирург на основании подобных заключений?

По этой причине, учитывая, что УЗИ является определяющим, важнейшим методом диагностики, от результата которого во многом зависит все остальное,  всем пациентам, без исключений, направленных на консультацию в наш Институт, согласно Клинического протокола обследования больных и для Вашей же безопасности, проводится ультразвуковое исследование в отделении ультразвуковой диагностики Института, и только по его результатам наши клиницисты определяют дальнейший план обследования и лечения пациентов.

В заключение подчеркну, что все, о чем шла речь в этой работе, в буквальном смысле, относится и к методу цитологической диагностики (пункционной биопсии) узлов щитовидной железы.

 

 

 

просмотров (9171)