Журн. „ Новости медицины и фармации”, 2007, №№ 2 - 6

 

 

Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук

 

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко

АМН Украины, 04114, г. Киев

 

Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. 

 

Часть IV: клиническая оценка результатов

 

эхографии и пункционной биопсии.

 

Продолжение.

 

Ультразвуковое исследование (ретроспективный анализ)

     В результате детального ретроспективного анализа как отдельных визуальных признаков узлов, так и комплексных ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы (n=1022) нами выявлено 10 ультразвуковых симптомокомплексов [3], которые, по соответствию доброкачественным и злокачественным опухолям, подразделены на три группы : I) доброкачественную, II) смешанную и III) злокачественную (табл. 10).    

     Первую (доброкачественную) группу составили узлы правильной формы с наличием кистозных полостей; вторую (смешанную) – узлы правильной формы без кистозных полостей и узлы правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости; третью (злокачественную) – узлы неправильной формы.

 

     Ультразвуковые симптомокомплексы доброкачественных новообразований щитовидной железы (I группа). Определяющие ультразвуковые признаки образований I группы – правильная форма и наличие кистозных полостей. В зависимости от эхогенности ткани, группа подразделена на две подгруппы : изоэхогенную (К1) и гипоэхогенную (К5).

     Изоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (К1-А и К1-Б, n=307). Патоморфологически ультразвуковой симптомокомплекс № 1 соответствует доброкачественным образованиям «простого» (макро-, нормофолликулярного) и гетерогенного (макро-нормо-микрофолликулярного) строения - узловому зобу (47.6%), аденоматозному узловому зобу (30.6%) и фолликулярным (преимущественно «простым») аденомам (21.8%).

     Эта ультразвуковая модель является наиболее частой из всех, которые выявляюся у больных с узловой патологией щитовидной железы. В нашем исследовании она составила 30% от общего числа новообразований у прооперированных больных. Такая немногочисленность обусловлена тем, что подавляющее большинство этих узлов не требует оперативного лечения и, как правило, не представляет сложности для дооперационного этапа диагностики. 

     Все образования, составившие ультразвуковой комплекс, содержат кистозные полости, обусловленные преимущественно кистозной трансформацией и наличием коллоида, меньше - геморрагическими и некротическими изменениями. Характер роста узлов неинвазивный, ткань большинства из них окружена тонкой капсулой. Примерно 10% образований содержит фиброзно-склеротические участки, значительно реже кальцификаты. Степень васкуляризации узлов такая же, как ткани неизмененной щитовидной железы.

     Ультразвуковые признаки образований комплекса обусловлены «простым» строением их ткани. Такая ткань в функциональном отношении находится наиболее близко к ткани неизмененной щитовидной железы. Рост «простых» узлов, обусловленный различными факторами, при неизмененной васкуляризации их ткани неизменно приводит к ишемии и дегенерации, что выражается в образовании кистозных полостей с различным содержимым. Наличие кистозных изменений не зависит от длительности процесса, они наблюдаются уже на самых ранних стадиях развития этих узлов (начальные этапы узлообразования).

     Склеротические изменения характерны для более крупных образований, наиболее часто – аденом гетерогенного строения и наблюдаются, в основном, при длительно существующем заболевании. Относительное содержание гиперцеллюлярной ткани (микрофолликулярной, с?лидной, оксифильноклеточной) в этих образованиях незначительно.

     Состав ультразвукового симптомокомплекса № 1 :

1) правильная форма;

2) изоэхогенная ткань;

3) гидрофильная (К1-Б) или «кистозная» (К1-А) граница;

4) наличие кистозных полостей (кроме «периферической» - К10-А);

5) отсутствие гиперэхогенных включений; допустимы единичные объемные с акустической тенью и без акустической тени (крупные кальцификаты и фиброзно-склеротические участки, характерные для длительно существующих образований этой группы или возникшие в результате ТАПБ);

6) отсутствие васкулярных структур; допустимо наличие тонких линейных (К1-Б).

 

По наличию гидрофильной границы ультразвуковой симптомокомплекс № 1 подразделен на две подгруппы – А («узловой зоб») и Б («простые аденомы»). Образования группы А, фактически и представляющие собой «узловой зоб», как таковой, составляют подавляющее большинство узлов, выявляемых при первичном приеме больных. Чаще это изоэхогенные узлы небольших размеров (могут быть множественными), с различной степенью кистозной дегенерации и отсутствием четкой границы от окружающей ткани железы (визуально граница узлов очерчена кистозными полостями – «кистозная» граница).

Таблица 10.

Ультразвуковые симптомокомплексы новообразований щитовидной железы (n=1022)

УЗ-комплекс1

n (д/з, %)2

Результаты ПТГИ

УЗ

АУЗ

ФА

ФК

ПК

МК

АК

I группа – доброкачественные

К1

А

,

143 (100/0)

86

54

3

-

-

-

-

Б

164 (100/0)

60

40

64

-

-

-

-

К5

А

95 (100/0)

18

48

28

-

1*

-

-

Б

13 (100/0)

-

1

11

1*

-

-

-

II группа – смешанные (фолликулярные неоплазии)

К2

60 (77/23)

12

11

23

3

9

2

-

К6

138 (54/46)

3

21

51

14

40

9

-

К10-А

,

14 (43/57)

6

-

-

-

8

-

-

III группа – злокачественные

К8

123 (0/100)

-

-

-

-

122

1

-

К7

111 (0/100)

-

-

-

1

104

6

-

К3

59 (0/100)

1*

-

-

1

58

-

-

К4

44 (0/100)

-

-

-

-

44

-

-

К9

43 (0/100)

-

-

-

-

35

6

2

К10-Б

15 (0/100)

-

-

-

-

15

-

-

     Примечания : 1 – представлены схемы наиболее типичных вариантов, разновидности каждого комплекса детально показаны в монографии [3]; 2 – всего, доброкачественные / злокачественные, (%); * - ошибочный выбор модели в проспективном исследовании.

 

     Примерно у половины образований комплекса № 1 в пределах их кистозных полостей наблюдается единичный или множественные эхосигналы «хвост кометы» (К1-А, правая схема). «Хвост кометы», особенно множественные эхосигналы, нередко ошибочно трактуются как «кальцификаты». Этот визуальный элемент морфологически связан с наличием в полостях узлов коллоидного содержимого. «Хвост кометы» можно расценивать как подтверждающий признак доброкачественности узлов (коллоидные узлы), поскольку наличие этого признака в кистозных участках злокачественных новообразований не наблюдается. При достаточно редком «кистозном» варианте папиллярной карциномы гиперэхогенные структуры - яркие точечные гиперэхогенные включения (псаммомные тельца), обычно множественные, локализованы в тканевой части образования (К10-Б). В дифференциальной диагностике этих злокачественных опухолей с доброкачественными кистозноизмененными узлами необходимо также учитывать и другие ультразвуковые характеристики – наличие неправильной формы, нечеткую границу, а также частое метастатические поражение регионарных лимфатических узлов.

     Деление модели К1 на группы А и Б условно – при многоузловом зобе обычно определяются образования обеих групп. Даже при окончательном патогистологическом исследовании иногда не представляется возможным точно дифференцировать «узловой зоб» и «простые» аденомы. Согласно результатам современных морфологических исследований, эти новообразования представляют собой аналогичный патологический процесс.

     Цитологическая диагностика узлов симптомокомплекса № 1 (n=168), как правило, не вызывала затруднений - диагноз ТАПБ в большинстве случаев совпал с окончательным патогистологическим в определении их доброкачественности (истинно отрицательные результаты - 68.5%), при этом 85.2% цитологических заключений составила формулировка «узловой зоб» («узловой зоб», «кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу»). Неинформативные результаты наблюдались в 20.1% случаев, в основном, при узлах с массивной кистозной дегенерацией; неопределенные («наличие микрофолликулярных структур», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле») - в 9.5% и ложноположительные («подозрение на карциному щитовидной железы») – в 1.2%.

     Обращает на себя внимание, что полученные показатели ТАПБ практически идентичны результатам этого метода при патогистологическом заключении «узловой зоб» (см. табл. 6) : истинно отрицательные - 63%, ложно положительные - 1%, неинформативные - 27% и неопределенные – 9%. Из этого следует, что в данном случае имеются все основания говорить о полном соответствии модели (критериев) доброкачественности двух разных методов исследований – ультразвукового и цитологического, которую в целом можно характеризовать как «группу узлового зоба».  

     Проспективный этап ультразвукового исследования (оценка характера узла до операции - детально будет рассмотрен ниже) подтвердил этот вывод. Проведен анализ 155 образований комплекса № 1, при этом узлы с ультразвуковыми характеристиками, соответствующими К1-А, оценивались до операции как «узловой зоб», К1-Б – как «простая аденома». При ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» патоморфологически узловой зоб верифицирован в 66% случаев (большинство), аденоматозные узлы – в 28%, фолликулярные аденомы – в 6%, злокачественных не выявлено; при эхографическом диагнозе «простая аденома» узловой зоб составил 40%, аденоматозные узлы – 14%, фолликулярные аденомы – 46% (большинство), злокачественных также не выявлено.

     Таким образом, хотя точная эхографическая дифференциация образований симптомокомплекса между собой на узловой зоб / аденоматозные узлы / фолликулярные аденомы, как и при цитологическом исследовании, была возможна не во всех случаях, патоморфологически их доброкачественность подтверждена в 100%.

     Учитывая тот факт, что результат ТАПБ в этой группе образований, как отмечено выше, был неинформативным в 20.1% случаев, неопределенным – в 9.5% и ошибочным – в 1.2%, т. е. точное определение характера данных узлов с помощью цитологического исследования было невозможным примерно у 1/3 больных, в то же время их эхографическая оценка (доброкачественность) была правильной во всех случаях, с клинической точки зрения можно осторожно сделать один немаловажный вывод, который, на наш взгляд, может значительно изменить диагностический алгоритм при узловой патологии щитовидной железы : образования, ультразвуковые характеристики которых соответствуют диагностическим моделям К1-А или К1-Б («группа узлового зоба») не требуют пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью эхографии.

     Симптомокомплекс имеет очень высокую визуальную чувствительность («узнаваемость» узлов) и это имеет чрезвычайно важное практическое значение, поскольку, как показывают результаты, это единственная ультразвуковая модель, правильная оценка которой при соответствующей подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики позволяет практически во всех случаях точно предполагать доброкачественность новообразований щитовидной железы. 

     Гипоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (табл. 10, К5-А и К5-Б, n=108). Ультразвуковая модель соответствует той же группе доброкачественных образований, что и описанная выше - узловому зобу (16.7%), аденоматозному узловому зобу (45.4%) и фолликулярным аденомам (36.1%). Как показано в таблице, в 2 случаях (1.8%) в проспективном ультразвуковом исследовании данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно.

     В отличие от изоэхогенных кистозных образований комплекса К1, при гипоэхогенных кистозных узлах отмечается преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани – микрофолликулярное, с?лидное или смешанное микрофолликулярно-с?лидное. Морфологически во всех узлах выявляюся геморрагические и некротические изменения, кистозная трансформация и коллоид. Склеротические изменения и кальцификаты наблюдаются в редких случаях.

     Состав ультразвукового симптомокомплекса К5 отличается от предыдущего только наличием гипоэхогенной ткани узлов. Снижение эхогенности может быть любого вида - диффузным или неравномерным, степень гипоэхогенности чаще умеренная, но может быть и выраженная. По сравнению с изоэхогенными кистозными узлами, отмечается более развитая васкуляризация ткани, что эхографически выражается в б?льшей численности линейных васкулярных структур и выраженности гидрофильной границы. В отличие от узлового зоба, даже у мелких (в пределах 1 см) узлов этой группы может наблюдаться четкая равномерная гидрофильная граница (капсула образования). При цветной допплерографии определяется преимущественно умеренный капсулярный и/или внутриузловой кровоток.

     Наиболее частые образования, соответствующие составу ультразвукового симптомокомплекса при первичном поликлиническом приеме – аденоматозные узлы (К5-А). Эхографически эти образования чаще мелких или средних размеров (10 - 30 мм), умеренно сниженной эхогенности, с четкой равномерной гидрофильной границей.

     Характерной особенностью данных узлов является также наличие эхосигнала «хвост кометы», который может определяться не только в пределах кистозных участков, но и на фоне тканевой части образований. При патоморфологическом исследовании наличие коллоида отмечается в ткани 2/3 аденоматозных узлов.

    Крупные образования симптомокомплекса (более 3 см), иногда занимающие и всю долю железы (К5-Б), в 90% случаев представляют собой гиперцеллюлярные фолликулярные аденомы (чаще микрофолликулярно-с?лидного строения, в том числе Б-клеточные) с участками кровоизлияний или некроза.

     Необходимо подчеркнуть, что разделение узлов комплекса № 5 на группы А и Б, как и изоэхогенных кистозных образований, достаточно условно. Морфологически аденоматозные узлы и гиперцеллюлярные аденомы такие же «близкие родственники», как узловой зоб и «простые» аденомы : могут выявляться мелкие аденомы (составляют треть группы А) и крупные аденоматозные узлы (10% группы Б).

    При цитологическом исследовании гипоэхогенных кистозных узлов (n=74) получены следующие результаты (по уменьшению частоты) :

- правильно установлена доброкачественность (ИО) - 52.7%, из них 40% составили разновидности формулировки “узловой зоб”;

- неинформативные – 21.6%;

- неопределенные («трудно дифференцировать аденому / карциному», «наличие микрофолликулярных структур», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле») – 18.9%;

- ложноположительные («подозрение на карциному щитовидной железы», «нельзя исключить злокачественность») – 5.4% (ПТГИ – все доброкачественные);

- истинно положительные – 1.4% (у одного больного цитологически правильно выявлена папиллярная карцинома при ошибочном результате УЗИ).

     Полученные показатели ТАПБ занимают промежуточное положение между результатами цитологического исследования при аденоматозном узловом зобе и фолликулярной аденоме (см. табл. 7, 8), что подтверждает соответствие ультразвуковых и цитологических критериев диагностики данных типов новообразований.

       Как показывают приведенные данные, при пункционной биопсии узлов симптомокомлекса № 5 в большинстве случаев (более 50%) точно установлена их доброкачественность. Тем не менее, по сравнению с «группой узлового зоба» значительно чаще наблюдаются неопределенные (18.9% по сравнению с 9.5%) и ложноположительные (5.4% по сравнению с 1%) результаты. Как было рассмотрено ранее, это связано с особенностями морфологического строения аденоматозных узлов и гиперцеллюлярных аденом, которые при цитологическом исследовании в некоторых случаях могут быть причиной ошибочного заключения об их злокачественности. 

     Проспективный этап ультразвукового исследования включил анализ 39 образований комплекса № 5, при этом узлы с ультразвуковыми характеристиками, соответствующие группе К5-А, оценивались нами как «аденоматозный узловой зоб», группе К5-Б – как «гиперцеллюлярная аденома». Совпадение ультразвукового диагноза с результатом ПТГИ составило 95%. У двух больных мы неверно оценили принадлежность к этому симптомокомплексу образований с близкими, но, как показал детальный ретроспективный анализ предоперационной видеозаписи, иными ультразвуковыми характеристиками, соответствующих другой ультразвуковой модели (табл. 10, К10-А, правая схема). Таким образом, ложноотрицательная оценка этих узлов была связана не с ошибкой («дефектом») диагностической модели как таковой, а с ошибкой выбора модели. В обоих случаях мы столкнулись с достаточно редкими разновидностями кистозных карцином (папиллярной и фолликулярной).

     Наличие злокачественных опухолей, имеющих ультразвуковые характеристики комплекса № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая «непростое» морфологическое строение ткани этих образований, а также наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые могут имитировать ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов данной модели, на наш взгляд, ультразвуковой симптомокомплекс №5, в отличие от изоэхогенных кистозных узлов модели К1, не может быть с полной уверенностью отнесен в разряд доброкачественных. Узлы этой группы, скорее, занимают промежуточное положение между доброкачественой и смешанной группами, оценка их характера требует чрезвычайно внимательного исследования и осторожных выводов, в том числе результатов ТАПБ, которая, тем не менее, должна быть рекомендована во всех случаях гипоэхогенных кистозных образований.

 

         Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы новообразований щитовидной железы (II группа – фолликулярные неоплазии). Определяющие ультразвуковые признаки новообразований группы (К2 и К6) - правильная форма и отсутствие кистозных участков. Характерно также наличие достаточно выраженной гидрофильной границы и интранодулярных васкулярных структур. Комплекс К10-А отнесен в данную группу условно, он будет рассмотрен отдельно, совместно с моделью К10-Б.

     Ультразвуковые признаки новообразований II группы обусловлены неинвазивным характером роста (у злокачественных опухолей инвазивный рост ограничен только пределами собственной капсулы), наличием выраженной капсулы и повышенной васкуляризацией ткани.

     Как и узлы I группы, в зависимости от эхогенности ткани образования смешанной группы подразделяются на две подгруппы : изоэхогенные (К2) и гипоэхогенные (К6).

     Изоэхогенные образования правильной формы, без кистозных полостей (К2, n=60). Ультразвуковой симптомокомплекс преимущественно (77%) соответствует доброкачественным новообразованиям («простого» морфологического строения, но без кистозных изменений) – узловому зобу (20% узлов группы), аденоматозным узлам (18%) и фолликулярным аденомам (39%). В меньшем числе случаев (23%) аналогичные ультразвуковые признаки наблюдаются при инкапсулированных злокачественных опухолях – папиллярных (15%), фолликулярных (5%) и медуллярных (3%) карциномах.

     Состав ультразвукового симптомокомплекса № 2 : 1) правильная форма; 2) изоэхогенная ткань; 3) гидрофильная или кальцифицированная (редко) граница; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) отсутствие гиперэхогенных включений; 6) наличие линейных васкулярных структур.

     При цитологическом исследовании описанных образований (n=34) получены следущие результаты :

- подтвержденная доброкачественность (ИО) – 59% (разновидности формулировок «узловой зоб», «аденоматозный узловой зоб» и «аденома щитовидной железы»);

- подтвержденная злокачественность (ИП) – 24% («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность», «медуллярная карцинома»);

- неопределенные – 15% («трудно дифференцировать аденому и карциному», «фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле»),  из них при ПТГИ поровну верифицированы доброкачественные и злокачественные;

- неподтвержденная злокачественность (ЛП) – 2% (в одном случае при цитологическом заключении «подозрение на карциному ЩЖ» патоморфологически верифицирована фолликулярная аденома).

     Ложноотрицательных (неподтвержденная доброкачественность) и неинформативных результатов не наблюдалось.

     Как показывают приведенные результаты, цитологическое исследование позволяло точно установить характер этих новообразований в 82% случаев, при этом утвердительные заключения ТАПБ, такие как «папиллярная карцинома ЩЖ» и «медуллярная карцинома» во всех случаях в точности подтверждены патоморфологически.

     Проспективно узлы симптомокомплекса № 2 оценивались нами как «фолликулярные неоплазии». Поскольку аналогичные ультразвуковые признаки наблюдаются как при доброкачественных (3/4), так и злокачественных (1/4) опухолях данной модели, эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования комплекса № 2 не представляется возможным.

     Учитывая достаточно высокую точность оценки характера этих опухолей с помощью ТАПБ (более 80%), всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, необходимо рекомендовать пункционную биопсию, на основании результатов которой и определять необходимость оперативного лечения.

     Гипоэхогенные образования правильной формы, без кистозных полостей (К6, n=138). В отличие от изоэхогенных узлов II группы, ультразвуковой симптомокомплекс соответствует гиперцеллюлярным инкапсулированным опухолям, которые  морфологически состоят из ткани повышенной и высокой клеточности - микрофолликулярной, с?лидной или смешанной микрофолликулярно-с?лидной (трабекулярно-с?лидной).

     Комплекс включает как доброкачественные (54%) – узловой зоб (2%), аденоматозный узловой зоб (15%) и фолликулярные аденомы (37%), так и злокачественные (46%) новообразования – фолликулярные (10%), папиллярные (29%) и медуллярные (7%) карциномы. 

     Состав ультразвуковых признаков этих узлов отличается от изоэхогенных образований II группы только наличием гипоэхогенной ткани.

     Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли симптомокомплекса № 6, как и группы К2,  не представляется возможным. Вместе с тем, в случаях сопутствующей регионарной лимфаденопатии с признаками злокачественности можно предполагать наличие медуллярной карциномы, поскольку другие типы новообразований этой группы не сопровождались регионарным метастазированием.

     При цитологическом исследовании гипоэхогенных узлов II группы (n=93) получены следущие результаты :

- подтвержденная злокачественность (ИП) – 31% («папиллярная карцинома ЩЖ», «медуллярная карцинома», «карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность»);

- подтвержденная доброкачественность (ИО) – 28% (вариации заключений «узловой зоб», «аденоматозный узловой зоб» и «аденома щитовидной железы», в том числе с дополнительным описанием фолликулярного эпителия «…с признаками пролиферации и (или) / атипии / наличием микрофолликулярных структур»);

- неопределенные – 14% («трудно дифференцировать аденому и карциному», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле», «фолликулярный эпителий с признаками атипии» и/или «наличие микрофолликулярных структур»), из них патоморфологически поровну верифицированы доброкачественные и злокачественные;

- неподтвержденная злокачественность (ЛП) – 12% (при формулировке «подозрение на карциному ЩЖ» результаты были ошибочными в 7 случаях из 19, «нельзя исключить злокачественность» - 5 из 6);

- неподтвержденная доброкачественность (ЛО) – 10% (формулировки ТАПБ аналогичны таковым при подтвержденной доброкачественности);

- неинформативные – 4%, из них 3 доброкачественных и одно злокачественное.

     Таким образом, цитологическое исследование позволило точно установить характер этих новообразований только в 59% случаев (ОИ+ИП), при этом утвердительные заключения «папиллярная карцинома ЩЖ» и «медуллярная карцинома» во всех случаях в точности подтверждены патоморфологически. Необходимо отметить, что при формулировках ТАПБ, таких как «может соответствовать узловому зобу» / «…аденоматозному узлу» / «…аденоме ЩЖ», в которых дополнительно описывается «фолликулярный эпителий с признаками апипии и наличием микрофолликулярных структур», в 80% случаев верифицированы злокачественные опухоли.  

     Приведенные результаты показывают, что именно в этой группе тиреоидных опухолей наблюдается наибольшая частота ошибочных заключений ТАПБ – 22% (ЛП + ЛО). Это не связано с квалификацией цитологов и является одним из ограничений цитологического метода диагностики, как такового. В мировой практике эти опухоли определяются как «серая зона» цитологического исследования или «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно. Как было рассмотрено ранее, точный диагноз инкапсулированных гиперцеллюлярных фолликулярных опухолей - «фолликулярных неоплазий» устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу.

     В проспективном исследовании узлы симптомокомплекса № 6 также оценивались нами неопределенно - как «фолликулярные неоплазии».

     Поскольку эхографически дифференцировать доброкачественность или злокачественность этих опухолей не представляется возможным, в то же время цитологическое исследование, хотя и с высокой частотой ошибочных результатов, все же точно определило характер 63% злокачественных (медуллярных карцином – 100%) и 55% доброкачественных опухолей данной группы, на наш взгляд, пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с подобными ультразвуковыми характеристиками узлов. Однако при этом с клинической точки зрения важно знать, что за исключением медуллярных карцином, результат ТАПБ может быть ошибочным примерно в 20% случаев - поровну, как в одну (ошибочная оценка доброкачественности), так и в другую (ошибочная оценка злокачественности) сторону.  

     Таким образом, новообразования II (смешанной) группы могут соответствовать определению «группа фолликулярных неоплазий», рассматривая изоэхогенные (комплекс № 2), как имеющие м?ньшую вероятность злокачественности (около 25%), а гипоэхогенные (комплекс № 6) – высокую вероятность злокачественности (около 50%).

     Ультразвуковые симптомокомплексы злокачественных новообразований щитовидной железы (III группа). В отличие от доброкачественной и смешанной групп, ультразвуковые признаки карцином III группы, которую составляют преимущественно неинкапсулированные опухоли, более разнообразны, что обусловлено значительно б?льшим спектром их гистологического строения, характера роста, вариантов инкапсуляции и состава структурных элементов.

     Необходимо отметить, что визуальная чувствительность («узнаваемость», возможность выявления) различных ультразвуковых моделей злокачественных опухолей значительно отличается. Так, гипоэхогенные образования наиболее «распознаваемы», особенно при наличии множественных гиперэхогенных структур и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, в то время как изоэхогенные карциномы, составляющие около трети всех злокачественных опухолей щитовидной железы, нередко представлены всего  2 - 3 визуальными элементами, что требует особо тщательной и внимательной оценки ультразвуковых признаков, а также наличия ультразвуковых аппаратов высокого класса.

     Все злокачественные ультразвуковые симптомокомплексы формируются на основе сочетания двух основных ультразвуковых характеристик : 1) формы (правильная или неправильная) и 2) эхогенности ткани (изоэхогенные и гипоэхогенные). В зависимости от наличия или отсутствия, а также степени выраженности других ультразвуковых признаков, можно выделить ряд ультразвуковых моделей тиреоидных карцином, которые отражают их некоторые гистологические разновидности.

     Карциномы правильной формы составляют около 15% злокачественных новообразований, они в подавляющем большинстве случаев представлены инкапсулированными опухолями – папиллярными (преимущественно фолликулярным вариантом), фолликулярными и медуллярными карциномами. Эти опухоли были рассмотрены выше в разделе «Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы» (см. табл. 10; II группа, К2 и К6).

     Карциномы неправильной формы (III группа) составляют около 85% карцином (см. табл. 10), они также, как образования I и II групп, в зависимости от эхогенности ткани подразделяются на две основные группы - изоэхогенные и гипоэхогенные.

     Изоэхогенная группа, с учетом степени сохранности формы, включает образования с сохранением контура (К3) и бесформенные (К4).

     Гипоэхогенная группа, в зависимости от степени выраженности и характера снижения эхогенности подразделяется на образования с выраженным (К9) и умеренным равномерным или неравномерным снижением эхогенности (К7, К8).

     Группу опухолей с выраженным снижением эхогенности составляют две разновидности : узлы преимущественно небольших размеров, с сохранением контура и обширные бесформенные образования, часто сопровождаемые тотальным поражением регионарных лимфатических узлов.

     Узлы с умеренным снижением эхогенности также подразделяется на два вида : с сохранением контура (К7) и бесформенные (К8).   

     Образования с наличием периферической кистозной полости выделены в отдельную ультразвуковую модель - комплекс № 10 (А и Б).

     Изоэхогенные образования неправильной формы (см. табл. 10; К3 и К4, n=103) составили 21% карцином. Эта ультразвуковая модель соответствовала только папиллярным карциномам (трем гистологическим вариантам, примерно поровну) - фолликулярного, типичного папиллярного и смешанного фолликулярно-папиллярного строения.

     Инкапсуляция или частичная инкапсуляция опухолей определялась в большинстве случаев (более 50%) при сохранении контура образований (К3) и менее чем в 20% при бесформенных узлах (К4). Наличие или отсутствие собственной капсулы опухоли существенно влияет на частоту поражения регионарных лимфатических узлов. Так, регионарное метастазирование наблюдалось у 1/3 больных с карциномами комплекса № 3 и у 2/3 при комплексе № 4. 

     Морфологически в структуре ткани изоэхогенных карцином наиболее часто отмечались участки склероза (2/3), псаммомные тельца (40%), кальцификаты (25%), а также признаки инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды (15%).

     Состав ультразвуковых признаков комплекса № 3 (n=59) : 1) неправильная форма с сохранением контура; 2) изоэхогенная ткань; 3) нечеткая граница (любой вид); 4) отсутствие кистозных полостей; 5) наличие гиперэхогенных включений (любых, преимущественно ярких точечных), реже их отсутствие; 6) наличие васкулярных структур (преимуществено извитых).

     Изоэхогенное образование неправильной формы с сохранением контура (К3), наличием нечеткой границы, образованной васкулярными структурами, в центральной части которого определяется крупный гиперэхогенный участок с акустической тенью (центральный склеротический очаг) – такая ультразвуковая модель наблюдалась нами в большинстве случаев (более 85%) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы с частичной инкапсуляцией опухоли или ее отсутствием. Реже при этой ультразвуковой модели гиперэхогенные структуры могут быть немногочисленны или они вовсе отсутствуют. В таких случаях эхографические признаки злокачественной опухоли могут имитировать ультразвуковые характеристики «простых» аденом и быть причиной ложноотрицательной оценки узлов.

     Состав комплекса № 4 (n=44) отличается от описанной выше модели отсутствием какой-либо формы образований и их очерченности от окружающей ткани железы, б?льшей выраженностью гиперэхогенных включений - любых комбинаций с наличием ярких точечных, а также многочисленностью извитых васкулярных структур. В большинстве случаев (около 80%) эта ультразвуковая модель наблюдалась при неинкапсулированных папиллярных карциномах типичного папиллярного строения. Необходимо подчеркнуть, что из всех узлов щитовидной железы такие образования имеют самую низкую визуальную чувствительность, их выявление требует наличия ультразвуковых аппаратов высокого класса, а также особо внимательной оценки ультразвуковых признаков, которую целесообразно дополнить пальпаторным исследованием железы (обычно наличие узла «каменистой» плотности).

     При цитологическом исследовании изоэхогенных карцином (n=85) получены следущие результаты (показатели ТАПБ в отдельности при К3 и К4 были идентичны) :

- подтвержденная злокачественность (ИП) – 92.9% («подозрение на карциному ЩЖ», «папиллярная карцинома ЩЖ», «карцинома ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность»);

- неопределенные – 3.5% («опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле», «фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии»);

- неподтвержденная доброкачественность (ЛО) – 2.4% («может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу»));

- неинформативные – 1.2%.

     Как показывают приведенные данные, злокачественность изоэхогенных карцином  цитологически выявляется в подавляющем большинстве случаев. Вместе с тем необходимо отметить, что эта группа злокачественных опухолей была единственной, при которой наблюдались ложноотрицательные результаты цитологического исследования (ошибочная оценка доброкачественности). Такие результаты ТАПБ были связаны главным образом с фолликулярным вариантом папиллярной карциномы. Необходимо подчеркнуть, что эта разновидность злокачественной опухоли в некоторых случаях может представлять сложность для цитологической диагностики по причине определенной близости ее морфологического строения и строения ткани фолликулярных аденом.

     В проспективном ультразвуковом исследовании узлы комплекса № 3 оценивались нами как «папиллярная карцинома, фолликулярный вариант» (n=50), комплекса № 4 – «папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант» (n=34).

     При ультразвуковой модели К4 патогистологическое исследование подтвердило наличие папиллярной карциномы в 100% случаев.

     При К3 папиллярная карцинома составила 92%, 4% - медуллярная карцинома и 2% - фолликулярная карцинома. У одного больного в проспективном ультразвуковом исследовании мы ошибочно выбрали данную ультразвуковую модель при узловом зобе (см. табл. 10; ПТГИ - узловой зоб; результат дооперационной ТАПБ узла – «Б-клеточная опухоль»). Анализ этого случая показал, что искаженные ультразвуковые характеристики доброкачественного узла, такие как неправильная форма и наличие массивных гиперэхогенных включений, имитирующие злокачественную модель К3, на наш взгляд, были обусловлены предшествующей ТАПБ образования. Как было отмечено ранее, в некоторых случаях после проведения пункционной биопсии ультразвуковые признаки доброкачественных, особенно кистозно-измененных узлов, могут значительно искажаться, имитируя визуальные характеристики злокачественных опухолей. Это связано с элиминацией жидкости из кистозных полостей, что приводит к деформации формы образований, а также развитию в них массивного склероза, который эхографически выражается в возникновении крупных гиперэхогенных структур с интенсивными акустическими тенями. Учитывая изложенное, во избежание возможной ложноположительной оценки доброкачественных узлов (на визуальные характеристики карцином пункционная биопсия не оказывает влияния) ультразвуковые признаки новообразований щитовидной железы целесообразнее анализировать до проведения ТАПБ или обязательно принимать во внимание факт ее проведения. В данном случае наша ошибка заключалась в том, что это не было учтено.

     Таким образом, на дооперационном этапе изоэхогенные карциномы были правильно диагностированы в подавляющем большинстве случаев : эхографически - более чем в 99% (К4 – 100%), цитологически – в 92.9%. 

     Необходимо подчеркнуть, что наличие карциномы является абсолютным показанием к оперативному лечению. Как было рассмотрено нами ранее, 20-летняя выживаемость при адекватном лечении больных с ранними стадиями папиллярного рака (TNM I или II) достигает 99%, в то время как при более поздних – только около 60% [1]. Это подчеркивает чрезвычайную важность своевременного выявления этих опухолей.

     Результаты проведенных исследований показывают, что ультразвуковые модели карцином щитовидной железы, составляющих III группу, и не только изоэхогенных, как будет показано ниже, имеют очень высокую визуальную чувствительность и диагностическую точность, достигающую практически 100%. У части обследованных больных эхографические признаки карцином были настолько очевидны, что проведенная уже после ультразвуковой диагностики пункционная биопсия выполняла лишь роль дополнительного или подтверждающего метода исследования. Следует также отметить, что согласно нашим наблюдениям цитологическое исследование имеет определенные ограничения в диагностике некоторых разновидностей папиллярных карцином, в частности фолликулярного, диффузно-склерозирующего и с?лидного вариантов. Такие ограничения ТАПБ иногда приводили к несоответствию эхографической (злокачественная модель узла) и цитологической (доброкачественный результат) оценки характера новообразований. Дальнейший анализ этих, достаточно редких клинических ситуаций показал, что у большинства прооперированных больных рак щитовидной железы был подтвержден патоморфологически. Обращает на себя внимание тот факт, что в подобных спорных ситуациях, особенно в последнее время, клиницисты нашего Института все больше принимают во внимание эхографическую оценку образования, однако для определенных выводов о приоритете результата одного или другого метода в таких случаях, на наш взгляд, требуются дальнейшие исследования и б?льшее число наблюдений.

     Поэтому, поскольку в настоящее время клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы влючает проведение ТАПБ, на основании результатов которой решается вопрос о необходимости оперативного лечения больных, даже при очевидных, с точки зрения врача ультразвуковой диагностики, эхографических признаках наличия злокачественного образования, выполнение пункционной биопсии все же необходимо. Учитывая то, что эхография во многом является методом субъективным и точность ультразвуковой диагностики, особенно оценка характера тиреоидных новообразований, определяется главным образом квалификацией и опытом специалиста, цитологическое подтверждение злокачественности узла, на наш взгляд, несомненно будет вселять б?льшую уверенность клиницистов в правильности выбранного решения об оперативном лечении больного, а кроме этого, стекла с цитологическим материалом, которые долгие годы хранятся в медицинском архиве, остаются объективным свидетельством наличия злокачественной опухоли, ставшей причиной серьезного хирургического вмешательства. 

     Образования неправильной формы с выраженным диффузным снижением эхогенности (см. табл. 10; К9, n=43). При небольших размерах и отчетливой форме узлов ультразвуковой симптомокомплекс соответствовал преимущественно папиллярным карциномам с?лидного строения (более 80%). В меньшем числе случаев такие же ультразвуковые признаки наблюдались при медуллярных карциномах с?лидного строения (около 15%).

     Б?лее 90% этих опухолей неинкапсулированы; гиперэхогенные структуры чаще не определяются, при их наличии, они соответствуют, в основном, участкам склероза.

     Частота регионарного метастазирования при папиллярных карциномах группы составила 36%, медуллярных – почти 80%.

     Состав ультразвуковых признаков комплекса № 9 : 1) неправильная форма; 2) выраженное равномерное снижение эхогенности; 3) четкая или любой вид нечеткой границы; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) отсутствие, реже наличие (любых) гиперэхогенных включений; 6) отсутствие, реже наличие извитых васкулярных структур.

     Выраженная гипоэхогенность ткани карцином имеет важное диагностическое значение – они хорошо выявляются уже на самых ранних стадиях развития - при размерах опухоли до 1 см. 

     Бесформенные образования с выраженным диффузным снижением эхогенности, занимающие б?льшую часть ткани железы и сопровождающиеся обширным поражением регионарных лимфатических узлов могут наблюдаться у больных с анапластическими, а также широко инвазивными неинкапсулированными медуллярными и папиллярными карциномами. Подобная ультразвуковая картина описана при злокачественных лимфомах и вторичных (метастатических) опухолях щитовидной железы.

     В некоторых случаях анапластическая карцинома может поражать практически всю ткань щитовидной железы, имитируя ультразвуковую картину аутоиммунного тиреоидита. Дифференциальная диагностика основана на выявлении обширного туморогенного поражения регионарных лимфатических узлов [3].  

     При пункционной биопсии карцином комплекса К9 (n=25) в 100% случаев получены истинно положительные результаты («папиллярная карцинома ЩЖ», «элементы карциномы ЩЖ», «подозрение на папиллярную карциному ЩЖ», «карцинома ЩЖ», «медуллярная карцинома ЩЖ», «нельзя исключить злокачественность»). Цитологический диагноз «медуллярная карцинома» патоморфологически подтвержден у всех больных.

     В проспективном ультразвуковом исследовании узлы комплекса № 9 оценивались нами как «папиллярная карцинома, с?лидный вариант» (n=29). Во всех случаях ПТГИ также подтвердило их злокачественность (верифицировано 27 папиллярных и 2 медуллярных карциномы).  

     Таким образом, на дооперационном этапе злокачественность карцином группы К9 как цитологически, так и эхографически была точно установлена у всех больных.

     Образования неправильной формы с умеренным диффузным или неравномерным снижением эхогенности (см. табл. 10; К7 и К8, n=234). Эти ультразвуковые модели являются наиболее частыми при злокачественных опухолях щитовидной железы, они соответствуют примерно половине тиреоидных карцином. Для узлов данной группы характерна чрезвычайная вариабельность ультразвуковых характеристик – размеров, степени сохранности формы, разновидностей границ, характера и равномерности снижения эхогенности, выраженности и состава гиперэхогенных структур, а также степени васкуляризации ткани. Такая вариабельность ультразвуковых признаков обуславливает достаточно большое число подвидов («подмоделей») в пределах указанных ультразвуковых комплексов, которые внешне (визуально) могут быть «совершенно не похожи друг на друга». Вместе с тем, при всем разнообразии отдельных визуальных элементов, все новообразования этой группы объединяют три основных ультразвуковых признака : неправильная форма, сниженная эхогенность (кроме выраженной, которая рассмотрена выше) и отсутствие кистозных полостей.     

     Ультразвуковые характеристики комплексов К7 и К8 соответствуют преимущественно папиллярным карциномам смешанного гистологического строения, с наличием с?лидной ткани – фолликулярно-с?лидным и папиллярно-с?лидным, а также папиллярным карциномам типичного папиллярного и смешанного папиллярно-фолликулярного строения с лимфоидной инфильтрацией или оксифильноклеточной пролиферацией ткани опухоли (с?лидные типы ткани значительно снижают эхогенность опухолей). Небольшую часть этих узлов (около 3%) составляют медуллярные карциномы.

     Образования группы условно подразделены на две подгруппы – с сохраненим контура узла – комплекс № 7 и бесформенные – комплекс № 8. Такое разделение основано на том, что при сохранности формы патоморфологически инкапсуляция или частичная инкапсуляция опухолей определялась в 40% случаев, при этом частота регионарного метастазирования была относительно меньше (31%), в то время как 95% бесформенных образований были неинкапсулированными и поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось значительно чаще (56%).

     Псаммомные тельца, участки склероза, кальцификаты, а также признаки инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды патоморфологически в равной мере выявлялись при большинстве опухолей обеих ультразвуковых моделей.

     Состав ультразвуковых признаков комплекса № 7 (n=111): 1) неправильная форма с сохранением контура; 2) любой вид снижения эхогенности (кроме выраженной); 3) любой вид нечеткой границы; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) наличие любых гиперэхогенных включений (преимущественно ярких точечных), реже их остсутствие; 6) наличие извитых васкулярных структур.

      Состав комплекса № 8 (n=123) отличается от предыдущего отсутствием какой-либо формы образований. Эти узлы чаще фрагментированы («раздроблены») - состоят из участков различных рамеров и эхогенности, которые могут быть локализованы по всему объему пораженной доли, нередко они определяются и в противоположной доле железы.    

     Из всех видов злокачественных опухолей щитовидной железы при папиллярно-с?лидных карциномах выраженность гиперэхогенных включений является наибольшей. Папиллярно-с?лидный тип строения карцином связан также с характером их роста по типу диффузно-склерозирующего варианта (ДСВ), при котором множественные яркие точечные гиперэхогенные включения, соответствующие многочисленным скоплениям псаммомных телец, определяются не только в пределах ткани образования, но и практически по всему объему щитовидной железы (в том числе и противоположной доле), а также в увеличенных регионарных лимфатических узлах. Эти структуры отчетливо визуализируются даже на фоне изоэхогенной ткани железы (визуально щитовидная железа как будто «посыпана» сахаром или крупной солью). Указанный ультразвуковой признак имеет важное диагностическое значение. В повседневной практике нами отмечены отдельные случаи, когда при отсутствии четко обозначенного первичного очага опухоли (карцинома представляла собой совокупность множественных мелких фрагментов, диффузно локализованных в ткани железы) пункционная биопсия злокачественность ДСВ не выявляла.   

     При цитологическом исследовании (n=160) карцином комплексов К7 (n=78) и К8 (n=82)  получены следущие результаты (показатели ТАПБ в отдельности при К7 и К8 были идентичны) :

- истинно положительные – 96.3% («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «элементы карциномы ЩЖ», «карцинома ЩЖ», «медуллярная карцинома ЩЖ»);  

- неопределенные – 3.1% («опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле», «трудно дифференцировать аденому/карциному», «фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии»);

- неинформативные – (0.6%).

     Ошибочные результаты не отмечены. Наиболее частыми цитологическими формулировками при опухолях группы были : «папиллярная карцинома щитовидной железы» (37%) и «подозрение на карциному ЩЖ» (28%). Во всех случаях цитологическое заключение «медуллярная карцинома» (5) подтверждено патоморфологически.

     Как показывают результаты, при цитологическом исследовании злокачественность этих карцином выявляется в подавляющем большинстве случаев.

     В проспективном ультразвуковом исследовании узлы комплексов №№ 7 и 8 оценивались нами как «папиллярная карцинома смешанного строения» (n=101). В 100% случаев ПТГИ подтвердило их злокачественность (98 папиллярных и 3 медуллярных карцином). Таким образом, эхографическая оценка злокачественности данных разновидностей карцином оказалась точнее цитологического исследования. 

     Необходимо отметить, что ультразвуковые характеристики этих опухолей в полной мере соответствуют «традиционным» представлениям о злокачественности узлов щитовидной железы. Согласно нашим наблюдениям, эти модели карцином наиболее «узнаваемы» и, за исключением ДСВ, они лучше других правильно оцениваются специалистами как злокачественные при первичном ультразвуковом обследовании больных.  

    Образования с наличием «периферической» костозной полости (см. табл. 10; К10-А и К10-Б, n=29). Образования с наличием «периферической» кистозной полости были представлены узловым зобом (20%) и папиллярными карциномами (80%) типичного папиллярного (большинство) и смешанного папиллярно-фолликулярного строения.

     Новообразования комплекса № 10 подразделены на две подгруппы – правильной формы (К10-А, n=14) и неправильной формы (К10-Б, n=15). 

     Ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов соответствовали только комплексу К10-А (6 из 14), остальную часть образований этой подгруппы составили папиллярные карциномы, ультразвуковые признаки которых ничем не отличались от узлового зоба.

     Комплекс К10-Б соответствовал только папиллярным карциномам. Эхографически опухоли имели вид крупных (занимающих б?льшую часть доли железы) бесформенных узлов, с нечеткой границей и наличием массивной кистозной полости, в пределах которой в виде внутреннего пальцевидного выроста определялась изоэхогенная тканевая часть образования. Во всех случаях в тканевой части опухоли визуализировались множественные яркие точечные гиперэхогенные включения, а также определялся повышенный кровоток. Примерно у половины больных выявлено поражение регионарных лимфатических узлов.

     При цитологическом исследовании (n=13) узлов комплекса К10-А карциномы (n=7) выявлены во всех случаях («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «элементы карциномы ЩЖ»). При узловом зобе (n=6) наблюдались неопределенные («фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии»,  «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле») – 3, неинформативные – 2 и ложноположительный («подозрение на карциному ЩЖ») результаты.

     При цитологическом исследовании (n=12) опухолей комплекса К10-Б их злокачественность точно установлена в 100% случаев («папиллярная карцинома ЩЖ», «подозрение на карциному ЩЖ», «элементы карциномы ЩЖ», «карцинома ЩЖ»).

     В проспективном исследовании узлы группы А оценивались нами неопределенно – как «образование с наличием периферической кистозной полости» и относились во II (смешанную) группу симптомокомплексов; группы Б – как «папиллярная карцинома». Ультразвуковой диагноз «папиллярная карцинома» у всех больных был подтвержден патоморфологически.    

      Как показывают результаты, с помощью ТАПБ злокачественные опухоли ультразвуковой модели «образования с наличием периферической кистозной полости» (К10-А и К10-Б) были выявлены во всех случаях. Учитывая этот факт, всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, следует рекомендовать пункционную биопсию.

     Необходимо также отметить, что ультразвуковая модель К10-Б соответствует описанному другими исследователями, т. н., «кистозному варианту» папиллярной карциномы [3]. На наш взгляд, ультразвуковой симптомокомплекс имеет достаточно характерные отличительные особенности, что позволило во всех случаях правильно оценить злокачественность этих карцином при дооперационном (проспективном) ультразвуковом исследовании, которое будет темой обсуждения следующей части настоящей работы. 

 

Ультразвуковое исследование (проспективный анализ)

     Основные категории проспективных диагнозов УЗИ составили три группы : доброкачественная, неопределенная и злокачественная. Вместе с тем, как было установлено нами в результате ретроспективного этапа исследования, преимущественное соответствие некоторых ультразвуковых моделей определенным морфологическим типам новообразований позволило более подробно подразделить указанные проспективные категории (см. табл. 10, табл. 11). Так, согласно доброкачественным ультразвуковым моделям (I группа), узлы щитовидной железы оценивались нами как «узловой зоб» (комплекс № 1-А), «простая аденома» (К1-Б), «аденоматозный узловой зоб» (К5-А) и «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б); согласно злокачественным ультразвуковым моделям (III группа) – как «папиллярная карцинома» (ПК), которая, в свою очередь, была подразделена на 4 вида : «смешанного строения» (К7, К8), «фолликулярный вариант» (К3), «с?лидный вариант» (К9) и «типичный папиллярный вариант» (К4 и К10-Б). Неопределенную категорию (II группа - «фолликулярные неоплазии») составили образования, соответствующие ультразвуковым моделям К2 и К6. Узлы правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости (К10-А) также оценивались неопределенно.   

     Полученный нами результат проспективного ультразвукового исследования совпал с ретроспективным о соответствии ультразвуковых моделей узлов определенному типу опухоли или группе близких по морфологическому строению типов новообразований.     

     Общие диагностические показатели метода. Правильный дооперационный ультразвуковой диагноз - доброкачественность или злокачественность (ИП + ИО) был установлен в 81.82% случаев (405 из 495 исследованных новообразований, см. табл. 1); неопределенный диагноз, когда эхографически оценить характер узлов не представлялось возможным, составил 17.58%; ошибочные результаты эхографии (ЛП + ЛО) получены при оценке 0.60% новообразований (3 случая). Общая диагностическая точность ультразвукового исследования в дооперационной оценке характера узлов щитовидной железы составила 99.26%.

     Доброкачественные ультразвуковые модели (табл. 11, I группа) позволили правильно выявить 82.05% доброкачественных узлов (192 из 234, см. табл. 1, истинно отрицательные результаты), что существенно превысило соответствующие показатели ТАПБ (64.04%) и ЭКС-Б (62.02%). В остальных случаях (17.95%) : 1) ультразвуковые признаки доброкачественных образований соответствовали эхографическим моделям смешанной группы и оценивались неопределенно - как «фолликулярная неоплазия» (17.1%); 2) у двух больных доброкачественная ультразвуковая модель (табл. 11, К5-А) была выбрана ошибочно при фолликулярной и папиллярной карциномах (0.85% ложноотрицательных результатов), что было связано с неточной оценкой отдельных ультразвуковых признаков указанных злокачественных новообразований, соответственно неправильному проспективному выбору комплексной ультразвуковой модели.

     В целом, полученный показатель общей специфичности эхографии, составивший 99.48% (см. табл. 1), который характеризует правильность оценки доброкачественности узлов щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности доброкачественных ультразвуковых моделей, а также их соответствии определенным морфологическим типам новообразований.

     Ультразвуковой симптомокомплекс № 1 (табл. 11, К1-А и К1-Б). Как показано в таблице, при ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» (К1-А) патоморфологически в большинстве случаев был также верифицирован узловой зоб – 65.6%, аденоматозные узлы составили 27.8%, фолликулярные аденомы – 6.6%, злокачественных опухолей не выявлено; при ультразвуковом диагнозе «простая аденома» (К1-Б) фолликулярные аденомы составили большинство – 46.1%, их «близкий родственник» узловой зоб – 40.0%, аденоматозные узлы – 13.9%, наличие злокачественных опухолей также не установлено.

     Таким образом, эхографическая оценка доброкачественности узлов модели К1 патоморфологически была подтверждена в 100% случаев, что, с нашей точки зрения, является наиболее важным клиническим результатом.

     При ТАПБ узлов симптомокомплекса К1 доброкачественные результаты составили почти 90%, из них 69.2% утвердительные доброкачественные и 20.1% неинформативные (табл. 11), которые, как было рассмотрено выше, также можно расценивать как доброкачественные. Вместе с тем, при цитологической диагностике этих доброкачественных образований примерно в 10% случаев были получены результаты, которые послужили основанием для оперативного лечения (неопределенные – 9.5% и ложноположительные – 1.2%).     

 

 

Таблица 11.

Проспективное1 значение результатов УЗИ (n=495)

Диагноз УЗИ

УЗ-комплекс

Результат ТАПБ2 (%)

Результат ПТГИ3 (%)

добр.

злок.

н/о

н/и

УЗ

АУЗ

ФА

ФК

ПК

МК

АК

I группа – доброкачественные

УЗ4

К1-А

69.2

1.26

9.5

20.1

65.6

27.8

6.6

-

-

-

-

ФА (пр)

К1-Б

40.0

13.9

46.1

-

-

-

-

АУЗ

К5-А

52.7

1.4 +

5.46

18.9

21.6

30.0

27.0

37.0

37

37

-

-

ФА (гип)

К5-Б

-

44.4

55.6

-

-

-

-

II группа – смешанные (фолликулярные неоплазии)

ФН

К2

59.0

24.0 +

2.06

15.0

-

20.0

18.3

38.4

5.0

15.0

3.3

-

К6

28.0 +

10.05

32.0 +

12.06

14.0

4.0

2.2

15.2

37.0

10.1

29.0

6.5

-

К10-А

-

57.1 +

7.16

21.4

14.4

42.9

-

-

-

57.1

-

-

III группа – злокачественные

ПК (фв)

К3

2.45

92.9

3.5

1.2

2.07

-

-

2.0

92.0

4.0

-

ПК (тпв)

К4

-

-

-

-

100

-

-

К10-Б

-

100

-

-

-

-

-

-

100

-

-

ПК (см)

К7

-

96.3

3.1

0.6

-

-

-

-

97.0

3.0

-

К8

ПК (с?л)

К9

-

100

-

-

-

-

-

-

93.1

6.9

-8

Примечания. 1 – оценка характера узла до оперативного вмешательства; 2 – категории результатов ТАПБ : доброкачественные, злокачественные, неопределенные, неинформативные; 3 – заключение окончательного патогистологического исследования : УЗ – узловой зоб, АУЗ – аденоматозный узловой зоб, ФА – фолликулярная аденома, ФК – фолликулярная карцинома, ПК – папиллярная карцинома, МК – медуллярная карцинома, АК – анапластическая карцинома; 4 – дооперационный диагноз УЗИ : УЗ – узловой зоб, ФА (пр) – «простая» аденома, АУЗ – аденоматозный узловой зоб, ФА (гип) – гиперцеллюлярная аденома, ФН – фолликулярная неоплазия, ПК (фв) – папиллярная карцинома, фолликулярный вариант, ПК (тпв) – папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант, ПК (см) – папиллярная карцинома, смешанный вариант, ПК (сол) – папиллярная карцинома, с?лидный вариант; 5 – ошибочный диагноз доброкачественности  (ложноотрицательный результат); 6 - ошибочный диагноз злокачественности  (ложноположительный результат); 7 – ошибчный выбор ультразвуковой модели; 8 – в проспективном исследовании не наблюдались.

 

    Учитывая этот факт, с клинической точки зрения есть все основания сделать один немаловажный вывод : узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», на наш взгляд, не требуют пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью современной эхографии. При соответствующем техническом оснащении (наличии высококачественного стационарного ультразвукового оборудования), а также, что не менее важно, подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики это дает возможность практически во всех случаях точно предполагать доброкачественность новообразований щитовидной железы. Поскольку данная группа узлов не требует оперативного лечения, в тоже время встречается достаточно часто - до 30% у лиц в возрасте старше 40 лет, при этом составляет подавляющее большинство в структуре очаговой патологии щитовидной железы, правильная оценка их характера, с нашей точки зрения, позволит избежать оперативного вмешательства у значительной части населения - более 70% больных с одиночными узлами и подавляющее большинство с многоузловым зобом.     

     Ультразвуковой симптомокомплекс № 5 (табл. 11, К5-А и К5-Б). В проспективном исследовании ультразвуковая модель соответствовала той же группе доброкачественных образований, что и описанная выше - узловому зобу, аденоматозному узловому зобу и фолликулярным аденомам. В отличие от изоэхогенных кистозных образований, при гипоэхогенных кистозных узлах патоморфологически отмечалось преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани новообразований.

     При ультразвуковом диагнозе «аденоматозный узловой зоб» (табл. 11, К5-А) патоморфологически в большинстве случаев верифицированы фолликулярные аденомы – 37.0%, узловой зоб составил 30.0%, аденоматозные узлы – 27.0%, в 2 случаях (6.0%) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно; при ультразвуковом диагнозе «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б) фолликулярные аденомы составили большинство – 55.6%, аденоматозные узлы – 44.4%, наличие узлового зоба и злокачественных опухолей не отмечено. Таким образом, в целом при модели К5 совпадение ультразвукового диагноза с результатом ПТГИ составило 95%.

     Обращает на себя внимание, что при ТАПБ узлов симптомокомплекса К5, по сравнению с группой «узлового зоба», правильные доброкачественные результаты наблюдались меньше – они составили около 75% (90% при модели К1), из них 52.7% утвердительные доброкачественные и 21.6% неинформативные (табл. 11). Кроме того, в два раза чаще получены неопределенные (18.9% по сравнению с 9.5%) и существенно чаще ложноположительные (5.4% по сравнению с 1.2%) результаты. Таким образом, при цитологической диагностике данной группы доброкачественных узлов уже около 25% составили заключения (по сравнению с 10% при модели К1), послужившие основанием для хирургического лечения (неопределенные – 18.9% и ложноположительные – 5.4%).     

     Наличие злокачественных опухолей, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствовали комплексу № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая достаточно сложное для ТАПБ - преимущественно гиперцеллюлярное морфологическое строение ткани этих образований, а также наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые имитировали ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов, данный ультразвуковой симптомокомплекс, в отличие от изоэхогенных кистозных узлов модели К1, не может быть с полной уверенностью отнесен в разряд доброкачественных. Образования модели К5, на наш взгляд, занимают промежуточное положение между «группой узлового зоба» и «фолликулярными неоплазиями», и судя по всему, представляют собой их первый эшелон. Оценка характера данных узлов требует чрезвычайно внимательного исследования и крайне осторожных выводов, в том числе результатов цитологического исследования. Однако, несмотря на то, что примерно в 25% случаев, как было рассмотрено выше, результаты ТАПБ этих доброкачественных образований могут стать причиной оперативного вмешательства, она, тем не менее, должна быть рекомендована всем больным с подобными узлами. Такой вывод основан на том, что в отмеченных двух случаях ошибочных заключений УЗИ при модели К5-А результат ТАПБ у одного больного был неопределенным, а у второго – правильно вывлена карцинома. 

     Смешанные ультразвуковые модели (табл. 11, II группа) включили те узлы, оценить характер которых эхографически не представляется возможным. Как было отмечено выше, неопределенный диагноз ультразвуковой диагноз (фолликулярная неоплазия) составил 17.58% от общего числа исследованных образований.

     Ультразвуковой симптомокомплекс № 2 (табл. 11, К2). Проспективно узлы этой модели оценивались нами неопределенно - как фолликулярные неоплазии, поскольку результаты ретроспективного этапа исследования показали, что аналогичные ультразвуковые признаки, соответствующие модели К2, могут наблюдаться как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях. Как показано в табл. 11, проспективно этот симптомокомплекс преимущественно соответствовал доброкачественным новообразованиям (76.7%), из них в большинстве случаев при ПТГИ верифицированы фолликулярные аденомы (38.4%), меньше узловой зоб (20.0%) и аденоматозные узлы (18.3%). В 23.3% случаев такие же ультразвуковые характеристики наблюдались при злокачественных опухолях – папиллярных (15.0%), фолликулярных (5.0%) и медуллярных (3.3%) карциномах.

     Результаты проспективного исследования подтвердили, что эхографически оценивать характер новообразований модели К2 не представляется возможным, при этих узлах можно говорить только о вероятности доброкачественности / злокачественности, которая составляет примерно 3 : 1.  

     ТАПБ позволила точно определить характер 83% данных образований (табл. 11, К2), из них подтвержденная доброкачественность составила 59%, подтвержденная злокачественность – 24%. Неопределенные результаты получены в 15% случаев, ошибочные (неподтвержденная злокачественность) – только в 2%. Ложноотрицательных (неподтвержденная доброкачественность) и неинформативных результатов не наблюдалось.

 

     Таким образом, учитывая достаточно высокую точность оценки характера этих опухолей с помощью цитологического исследования (более 80%), всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, необходимо рекомендовать пункционную биопсию, на основании результатов которой и определять необходимость оперативного лечения.

     Ультразвуковой симптомокомплекс № 6 (табл. 11, К6). Образования этой модели также оценивались нами как фолликулярные неоплазии. Проспективно комплекс включил примерно поровну доброкачественные (54.4%), из них преимущественно фолликулярные аденомы (37.0%), меньше аденоматозные узлы (15.2%) и значительно меньше узловой зоб (2.2%), а также злокачественные новообразования (45.6%), из них чаще выявлялись папиллярные (29.0%), реже фолликулярные (10.1%) и медуллярные (6.5%) карциномы. 

     Как и в случаях модели К2, эхографически оценивать характер этих узлов не представляется возможным, но вероятность доброкачественности / злокачественности образований комплекса К6 составляет уже примерно 1 : 1.

     Цитологическое исследование, по сравнению с комплексом К2, позволило точно установить характер новообразований модели К6 только в 60.0% случаев (табл. 11), из них подтвержденная злокачественность составила 32.0%, подтвержденная доброкачественность – 28.0%. Неопределенные результаты получены в 14.0% случаев, неинформативные – в 4.0% (из них верифицированы три доброкачественных и одно злокачественное новообразования).

     Данные показывают, что именно при этой группе тиреоидных опухолей наблюдалась наибольшая частота ошибочных заключений ТАПБ, которая составила 22.0%, в том числе неподтвержденная злокачественность – 12.0% и неподтвержденная доброкачественность – 10.0%.

     Поскольку эхографически дифференцировать доброкачественность или злокачественность этих опухолей не представляется возможным, в то же время цитологическое исследование, хотя и с достаточно высокой частотой ошибочных результатов, все же точно определило характер более половины (60%) опухолей данной группы (медуллярных карцином – 100%), пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с подобными ультразвуковыми характеристиками узлов. При этом с клинической точки зрения важно знать, что, за исключением медуллярных карцином, результаты ТАПБ могут быть ошибочными примерно в 20% случаев - поровну, как в одну (ошибочная оценка доброкачественности), так и в другую (ошибочная оценка злокачественности) сторону, а в остальных 20% - неопределенными, реже неинформативными с высокой частотой злокачественности. Как было отмечено ранее, это не связано с квалификацией специалистов. В мировой практике подобные опухоли определяются как «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно, поэтому такое заключение является общепринятым показанием к оперативному лечению. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании.

     Ультразвуковые модели злокачественности (табл. 11, III группа) позволили точно выявить 81.61% карцином (213 из 261, см. табл. 1, истинно положительные результаты), что близко к результатам ЭКС-Б (85.22%), но несколько ниже показателя ТАПБ (91.84%). В остальных случаях (18.39%) : 1) ультразвуковые признаки злокачественных опухолей были оценены как «фолликулярная неоплазия» (18.01%), поскольку соответствовали смешанным ультразвуковым моделям; 2) у одного больного ультразвуковая модель карциномы (табл. 11, К3) была выбрана ошибочно при узловом зобе (0.38% ложноположительных результатов). Отмеченный ошибочный результат был связан с искажением ультразвуковых характеристик доброкачественного узла из-за сопутствующего хронического тиреоидита. Здесь необходимо отметить, что правильная форма доброкачественных образований, особенно кистозно-изменных узлов «группы узлового зоба» (табл. 11, К1-А, К1-Б), физически предствляющих собой достаточно мягкую ткань, которая по плотности идентична ткани неизмененной щитовидной железы, в некоторых случаях может быть деформирована физически более плотной, неоднородной фиброзно-измененной окружающей тиреоидной тканью, развивающейся при хроническом тиреоидите. Это обстоятельство, так же как и возможное изменение ультразвуковых характеристик доброкачественных образований после проведения ТАПБ, необходимо обязательно принимать во внимание при оценке характера узлов щитовидной железы.  

     Показатель общей чувствительности эхографии, составивший 99.07% (см. табл. 1), который характеризует правильность оценки злокачественности новообразований щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности ультразвуковых моделей различных типов тиреоидных карцином.

     Ультразвуковые симптомокомплексы №№ 3 и 4 (табл. 11, К3, К4). Проспективно образования модели К3 оценивались нами как «папиллярная карцинома, фолликулярный вариант», К4 – «папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант». Предположение морфологического подтипа этих опухолей было основано на результатах ретроспективного этапа исследования. Ультразвуковой комплекс злокачественности К4 патогистологически подтвержден во всех случаях, при этом папиллярная карцинома составила 100%. При модели К3 папиллярная карцинома составила 92%, 4% - медуллярная карцинома и 2% - фолликулярная карцинома. Как было отмечены выше, у одного больного (2%) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно при узловом зобе.

     Цитологическое исследование изоэхогенных карцином позволило точно установить их злокачественность в 92.9% случаев; неопределенные результаты составили 3.5%, неинформативные – 1.2% и ошибочные (неподтвержденная доброкачественность) – 2.4%.

     Таким образом, на дооперационном этапе изоэхогенные карциномы были правильно диагностированы в подавляющем большинстве случаев : эхографически - более чем в 99% (К4 – 100%), цитологически – в 92.9%.

     Поскольку в настоящее время вопрос о необходимости оперативного лечения больных решается на основании результатов ТАПБ, цитологическое подтверждение ультразвуковых признаков злокачественности узла необходимо в любом случае. Однако здесь следует отметить, что около 7% карцином данной группы при цитологическом исследовании точно выявить не представлялось возможным – получены неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты.

     Ультразвуковые симптомокомплексы №№ 7 и 8 (табл. 11, К7, К8). Проспективно эти образования оценивались как «папиллярная карцинома смешанного строения». Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность – верифицировано 97% папиллярных и 3% медуллярных карцином.

     Цитологическое исследование карцином комплексов К7 и К8 позволило точно установить злокачественность в 96.3% случаев, неопределенные результаты составили 3.1%, неинформативные – 0.6%, ошибочных не отмечено.

     Как показывают результаты, при пункционной биопсии злокачественность этих опухолей выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако их эхографическая оценка оказалась точнее. Необходимо отметить, что ультразвуковые характеристики симптомокомплексов К7 и К8 в полной мере соответствуют всем «традиционным» «критериям злокачественности» узлов щитовидной железы. Согласно нашим наблюдениям, эти модели карцином наиболее «узнаваемы», они лучше других правильно оцениваются как злокачественные при ультразвуковом обследовании больных.

     

     Ультразвуковой симптомокомплекс № 9 (табл. 11, К9). Узлы этой модели оценивались нами как «папиллярная карцинома, с?лидный вариант». Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность (93% папиллярных и 7% медуллярных карциномы). При пункционной биопсии карцином комплекса К9 злокачественность также выявлена в 100% случаев.

     Таким образом, на дооперационном этапе карциномы группы К9 как цитологически, так и эхографически были точно диагностированы у всех больных.

     Однако необходимо отметить, что согласно нашим наблюдениям, в редких случаях, особенно при наличии небольшого (до 1 см) однородного гипоэхогенного участка в ткани щитовидной железы имитировать ультразвуковые признаки карцином модели К9 может воспалительный очаг, возникающий на самых ранних стадиях развития аутоиммунного тиреоидита. ТАПБ в большинстве таких случаев позволяет правильно установить диагноз. Кроме этого, при наблюдении в динамике (через 3 – 6 мес) в процесс обычно вовлекается уже вся ткань щитовидной железы, что эхографически выражается в характерной для аутоиммунного тиреоидита ультразвуковой картине.    

    Ультразвуковой симптомокомплекс № 10 (табл. 11, К10-А и К10-Б). В проспективном исследовании узлы модели К10-А оценивались неопределенно – как «образование с наличием периферической кистозной полости» и относились во II (смешанную) группу симптомокомплексов; комплекса К10-Б – как «папиллярная карцинома».    

     Примерно в половине случаев при комплексе К10-А верифицирован узловой зоб, остальную часть образований этой подгруппы составили папиллярные карциномы, ультразвуковые признаки которых ничем не отличались от доброкачественных узлов.     Комплекс К10-Б соответствовал только папиллярным карциномам. Ультразвуковой диагноз «папиллярная карцинома» у всех больных был подтвержден патоморфологически.

     Цитологическое исследование узлов комплекса К10-А точно выявило карциномы во всех случаях; при узловом зобе этой модели наблюдались неопределенные, неинформативные и ложноположительный результаты. ТАПБ опухолей комплекса К10-Б правильно выявила злокачественность в 100% случаев.

      Как показывают результаты, с помощью пункционной биопсии злокачественные опухоли ультразвуковой модели «образования с наличием периферической кистозной полости» (К10-А и К10-Б) были выявлены во всех случаях. Учитывая этот факт, всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, следует рекомендовать пункционную биопсию. Необходимо также отметить, что ультразвуковая модель К10-Б имеет достаточно характерные отличительные особенности, что позволило во всех случаях правильно оценить злокачественность этих образований в проспективном ультразвуковом исследовании.

 

Заключение

     Представленный материал основан на результатах многолетнего исследования, главной целью которого было получить ответ на вопрос – можно ли с помощью эхографии оценивать доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы. Благодаря совместной работе с высококвалифицированными цитологами, хирургами и патоморфологами нашего Института, особенно на начальном, ретроспективном этапе исследования, нами были подробно изучены визуальные особенности отдельных ультразвуковых признаков узлов и определена их морфологическая основа. Это позволило выявить комплексные ультразвуковые модели, которые соответствуют конкретным типам доброкачественных и злокачественных  новообразований щитовидной железы, а также проверить их диагностическую точность в проспективном исследовании, основные результаты которого представлены в настоящей работе.

   Полученные данные убедительно показывают, что клиническая роль и место современной эхографии в системе предоперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы уже не должна сводиться только к выявлению узлов, определению их количества, размеров и локализации. На большой проверочной группе наблюдений нами доказано, что современная высокоразрешающая эхография позволяет точно оценить доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы примерно в таком же числе случаев (см. табл. 1, ИП + ИО = 81.82%), как и цитологическое исследование (табл. 1, ИП + ИО = 79.05%), при этом общая диагностическая точность УЗИ не только не уступает, но даже несколько превышает таковую при ТАПБ. Этот факт объясняется значительно б?льшими возможностями эхографии в правильной оценке характера доброкачественных, особенно  кистозноизмененных узлов, составляющих подавляющее большинство в структуре узловой патологии щитовидной железы, при которых результаты цитологического исследования преимущественно неинформативные. Вместе с тем, нельзя не отметить более высокие диагностические возможности пункционной биопсии в выявлении злокачественных опухолей (см. табл. 1, ИП ТАПБ=91.84% по сравнению с ИП УЗИ=81.64%), что обусловлено значительно меньшим процентом неопределенных результатов этого метода, главным образом при исследовании тиреоидных карцином, входящих в группу фолликулярных неоплазий (см. табл. 1, ТАПБ – 7.40%, УЗИ – 17.58%).  

 

     Эхография и цитологическое исследование – каждый из этих методов имеет свои «сильные» и «слабые» стороны. Как нами показано, «слабые» строны одного метода вполне могут быть компенсированы диагностическими возможностями другого, поэтому их не следует противопоставлять, они не конкурируют - они дополняют друг друга и их совместное использование позволяет установить наиболее точный диагноз. Клинически необходимо учитывать суммирование диагностического потенциала УЗИ и ТАПБ, который, даже с учетом неинформативных и неопределенных результатов, достигает практически 100%. С нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом дооперационной оценки характера новообразований щитовидной железы, соответственно и решении вопроса о необходимости оперативного лечения больных, является совместный учет результатов этих методов.

     В этой связи нам представляется целесообразным внести изменения в действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, который в настоящее время основан исключительно на результатах цитологического исследования. Клинический протокол наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы будет темой обсуждения заключительной части работы.

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

  1. Матящук С. И., Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 2. Клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз // Журн. Ліки Укр. – № 11-12/2004 – 1-3/2005.
  2. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 3. Показания к оперативному лечению. Дискуссия // Журн. Ліки Укр. – № 4, 7-10/2005.
  3. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. Изд. 2-е. – К.: “КВІЦ”, 2004. - 382 с.
  4. Burch H. B., Burman K. D., Reed H. L. et al. Fine needle aspiration of thyroid nodules. Determinants of insufficiency rate and malignancy yield at thyroidectomy // Acta Cytol. – 1996. – 40, 6. – Р. 1176-1183.

 

 

 

 

 

 

просмотров (4652)