Журн. „ Новости медицины и фармации”, 2007, №№ 2 - 6

 

 

Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук

 

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко

АМН Украины, 04114, г. Киев

 

Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. 

 

Часть IV: клиническая оценка результатов

 

эхографии и пункционной биопсии.

 

     Нами и другими исследователями показано и доказано, что одним из важнейших факторов долгосрочного прогноза у больных раком щитовидной железы является своевременно поставленный диагноз. Точная дифференциальная диагностика карцином с доброкачественными узлами и раннее выявление злокачественных новообразований позволяют проводить лечение на начальных стадиях развития, еще при возможном отсутствии распространения опухоли за пределы железы, регионарного и отдаленного метастазирования, присоединения других неблагоприятных факторов, в дальнейшем несомненно благоприятно сказывается на продолжительности жизни больного.что в дальнейшем, безусловно, положительно сказывается на продолжительности жизни больного [1]. Вместе с тем, необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественной узловой патологии могут сопровождаться операционными осложнениями, которые иногда приводят к пожизненной инвалидности больных [2]. С этой точки зрения чрезвычайно важное значение имеет точная дооперационная диагностика новообразований. Сегодня во всем мире она основана исключительно на двух методах исследований – эхографии и пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ), именно их результаты определяют дальнейшую оперативную или консервативную стратегию лечения больных.

     К сожалению приходиться констатировать, что «показания» к оперативному лечению, с которыми приходиться сталкиваться в повседневной практике, зачастую не только не имеют каких-либо вразумительных клинических обоснований, но и откровенно надуманы. Приходиться сталкиваться с большим количеством неоправданных оперативных вмешательств у больных с доброкачественной узловой патологией. В этой связи в предыдущих публикациях нами была проведена детальная дискуссия по этой проблеме и приведены четкие показания к оперативному лечению больных, принятыми ведущими эндокринологическими клиниками мира [2].

     Настоящая работа является логическим продолжением предыдущей части, в ней будут подробно рассмотрены конкретные результаты эхографии и пункционной биопсии, на основании которых определяются показания к оперативному вмешательству. Ниже будет изложен достаточно «сухой» и «скучный» материал, но, на наш взгляд, он может быть интересен тем специалистам, кто в свой работе с больными хотел бы руководствоваться здравым смыслом, принятыми международными нормами и точно клинически оценивать результаты ультразвукового и цитологического исследований.

     Следуя по «стопам обследования больного», мы рассмотрим две возможные клинические ситуации. В первой (традиционной) при ультразвуковом исследовании у условного больного будет выявлен узел (без эхографической оценки характера), затем выполнена пункционная биопсия. В этой части мы проанализируем все категории результатов ТАПБ – 1) доброкачественную, 2) злокачественную, 3) неопределенную и 4) неинформативную, приведем наиболее частые формулировки цитологических заключений при каждой категории, рассмотрим их проспективное значение (заключения ТАПБ и чему они соответствуют после операции патоморфологически), обсудим также ошибочные (ложноотрицательные и ложноположительные) результаты метода.

     В основе второй клинической ситуации лежат результаты наших исследований в области ультразвуковой диагностики тиреоидных опухолей, она также имеет место в повседневной практике. В этом случае эхографически узел не только будет вывлен, но и оценен в соответствии с ультразвуковыми моделями новообразований щитовидной железы [3]. В данной части работы мы рассмотрим проспективное значение каждой из 10 ультразвуковых моделей (УЗ-модель и чему она соответствует патоморфологически), приведем также результаты пункционной биопсии этих новообразований.

     Особое внимание в работе будет уделено анализу сильных и слабых сторон ультразвукового и цитологического исследований, а также совместной клинической оценке их результатов.

 

Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследований

     В 2000 – 2005 гг. нами проведены исследования, при которых комплексные ультразвуковые признаки 1022 опухолей щитовидной железы (541 доброкачественной и 481 злокачественной) были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ). Обследовано 717 больных (172 мужчин и 545 женщин) в возрасте от 7 до 79 лет, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы. Мы оценивали комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных : узлового зоба (УЗ – 186), аденоматозных узлов (АУЗ – 175), фолликулярных аденом (ФА – 180), фолликулярных (ФК – 19), папиллярных (ПК – 436), медуллярных (МК – 24) и анапластических (АК – 2) карцином. Проанализированы также результаты 635 предоперационных ТАПБ этих новообразований.

     Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковом сканере Toshiba SSA-350A (Япония) с использованием датчика частотой 10 МГц и системы цветового доплеровского картировния кровотока. Цитологическое исследование пункционного материала выполнено в лаборатории функциональной диагностики (руководитель группы цитологов – вед. научн. сотр. – Ю. М. Божок). Патогистологическое исследование удаленных новообразований проведено в лаборатории морфологии эндокринной системы (руководитель – проф. Т. И. Богданова).

     Диагностическую точность дооперационной оценки характера новообразований ультразвукового и цитологического исследований проверяли путем их сопоставления с результатами послеоперационного ПТГИ.

     Категории диагнозов и статистический анализ. Категории диагнозов, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности методов УЗИ и ТАПБ определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [4].

     Диагнозы УЗИ и ТАПБ, совпадающие с данными ПТГИ, относили к категории истинно положительных (ИП – правильно установленная злокачественность) и истинно отрицательных (ИО – правильно установленная доброкачественность), а противоположные данным ПТГИ – к ложно положительным (ЛП), когда диагноз злокачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена доброкачественность) и ложно отрицательным (ЛО), когда диагноз доброкачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена злокачественность). Кроме того, выделяли две категории результатов : неопределенные – характер новообразований данным методом определить не представлялось возможным (напр., «фолликулярная неоплазия») и неинформативные – заключения ТАПБ при недостаточном количестве клеточного материала для цитологического исследования.

     Диагностические показатели эхографии и пункционной биопсии рассчитывали по следующим формулам (неопределенные и неинформативные результаты не учитываются) :

 

Чувствительность = 100 * ИП / (ИП + ЛО),

Специфичность = 100 * ИО / (ИО + ЛП),

Диагнстическая точность = 100 * (ИП + ИО) / ИП + ИО + ЛП + ЛО).

 

Результаты и их обсуждение

     Пункционная биопсия (ретроспективный анализ). Основные показатели метода представлены в табл. 1. Правильный цитологический диагноз (ИП + ИО) был установлен в 502 случаях из 635 (79.05%), общая диагностическая точность ТАПБ составила 94.54%. В остальных 133 случаях (20.95%) : 1) цитологически определить характер узлов не представлялось возможным в 16.38% - получены неопределенные (7.40%) и неинформативные (8.98%) результаты; 2) ошибочная оценка узлов составила 4.56%, в том числе ложно положительная - 2.83% и ложно отрицательная - 1.73%.

     Злокачественные опухоли. Цитологическое исследование точно определило характер 91.84% злокачественных новообразований (ИП), при этом уровень ложно отрицательных результатов («пропущенная» злокачественность) составил только 1.73% (ЛО). Наиболее высокая диагностическая точность (ДТ) отмечена при папиллярных карциномах (97.66%), которая несколько превысила соответствующий показатель (96.43%) интраоперационного экспресс-гистологического исследования (табл. 2).

 

Таблица 1.

 

Основные показатели проспективной оценки новообразований щитовидной железы

цитологического, ультразвукового и экспресс-гистологического исследований

Верифицировано новообразований всего - 1022,

из них выполнено исследований -

злокачественные (481) / доброкачественные (541) -

ТАПБ

635

(342 / 292)

УЗИ1

495

(261 / 234)

ЭКС-Б

438

(230 / 208)

Общие диагностические показатели методов (n, %)

Истинно положительные (подтвержденная злокачестенность)

315 (91.84%2)

213 (81.61%)

196 (85.22%)

Истинно отрицательные (подтвержденная доброкачественность)

187 (64.04%3)

192 (82.05%)

129 (62.02%)

Ложноположительные (неподтвержденная злокачестенность)

18 (2.83%)

1 (0.20%)

3 (0.68%)

Ложноотрицательные (неподтвержденная доброкачественность)

11 (1.73%)

2 (0.40%)

9 (2.05%)

Неопределенные («фолликулярная неоплазия»)

47 (7.40%)

87 (17.58%)

101 (23.06%)

Неинформативные

57 (8.98%)

-

-

      Общая чувствительность = ИП / (ИП + ЛО)

96.63%

99.07%

95.61%

      Общая специфичность = ИО /  (ИО + ЛП)

91.22%

99.48%

97.73%

Общая диагностическая точность = (ИП+ИО) / (ИП+ИО+ЛП+ЛО)

94.54%

99.26%

96.44%

Примечания: 1 - проспективный этап исследования; 2 – правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных злокачественных новообразований; 3 – правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных доброкачественных новообразований.

 

Таблица 2.

 

Диагностическая точность методов при различных типах новообразований

Патоморфологический диагноз

Всего

ТАПБ (n/ДТ)

УЗИ (n/ДТ)

ЭКС-Б (n/ДТ)

Узловой зоб

186 (34.38%1)

1003

98.44%4

98

98.95%

77

100.00%

Аденоматозный узловой зоб

175 (32.35%)

175

94.00%

49

100.00%

53

94.87%

Фолликулярная аденома

180 (33.27%)

117

84.62%

87

100.00%

78

96.15%

Папиллярная карцинома

436 (90.64%2)

308

97.66%

240

99.51%

214

96.43%

Фолликулярная карцинома

19 (3.95%)

13

50.00%

10

50.00%

11

75.00%

Медуллярная карцинома

24 (4.99%)

20

94.74%

11

100.00%

5

80.00%

Анапластическая карцинома

2 (0.42%)

2

100.00%

0

-

0

-

Примечания: 1 – от числа доброкачественных новообразований; 2 – от числа злокачественных новообразований; 3 – количество исследований (n); 4 – диагностическая точность (%).

 

     Диагностические показатели ТАПБ, а также наиболее частые варианты заключений цитологического исследования при папиллярных карциномах представлены в табл. 3. Заключения, встречающиеся менее 5 раз, не приведены. Формулировки ТАПБ систематизированы по принципу убывания частоты случаев и представлены в том виде, в каком они изложены в истории болезни. Поскольку всего вариантов цитологических заключений более 60, некоторые из них объединены в близкие по значению группы.

 

Таблица 3.

 

Результаты ТАПБ при папиллярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 436, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 308 (70.6%)

Диагностические показатели ТАПБ

n, %

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

292 (94.81%)

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

7 (2.27%)

Неинформативных

2 (0.65%)

Неопределенных

7 (2.27%)

      Диагностическая точность 

97.66%

Заключения ТАПБ при папиллярной карциноме (n=304)

Формулировка

n, %

1

папиллярная карцинома щитовидной железы

107 (34.7%)

2

подозрение на карциному щитовидной железы

90 (29.2%)

3

карцинома щитовидной железы (элементы карциномы щитовидной железы)

80 (26.0%)

4

нельзя исключить злокачественность

15 (4.9%)

5

трудно дифференцировать аденому / карциному (опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле)

7 (2.3%)

6

может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и (или) атипии (+ наличие микрофолликулярных структур)

5 (1.6%)

 

     Как показывают приведенные данные, у больных папиллярным раком щитовидной щитовидной железы пункционная биопсия точно выявила без малого 95% этих опухолей (табл. 3., ИП – п.п. 1 – 4) с очень высокой диагностической точностью - почти 98%. Это несколько превысило диагностические показатели других методов : УЗИ - 85.4% и 99.5%, ЭКС-Б - 88.3% и 96.4%, соответственно. Необходимо отметить, что относительно м?ньшая выявляемость папиллярных карцином последними обусловлена тем, что некоторые разновидности папиллярного рака, особенно инкапсулированные формы с фолликулярным типом гистологического строения (до 15% папиллярных карцином) близки по морфологическому строению к фолликулярным аденомам, что значительно затрудняет их дифференциальную диагностику. Вследствие этого частота неопределенных эхографических и экспресс-гистологических результатов (фолликулярная неоплазия) при папиллярных карциномах существенно превышает таковую при цитологическом исследовании (табл. 3., п. 5) :  ТАПБ – 2.3%, ЭКС-Б – 8.4% и УЗИ – 14.2%.

     Учитывая также низкий уровень ошибочных (ЛО – 2.3%) и неинформативных (0.6%) результатов ТАПБ, можно с уверенностью утверждать, что пункционная биопсия является лучшим предварительным (до этапа окончательной диагностики при ПТГИ) методом оценки характера папиллярных карцином.

     Фолликулярная карцинома была выявлена у 19 прооперированных больных, что составило 3.95% от числа злокачественных опухолей. Напомним, что морфологически фолликулярная карцинома является высокодифференцированной инкапсулированной гиперцеллюлярной фолликулярной злокачественной опухолью щитовидной железы, она практически ничем не отличается от фолликулярной аденомы подобного гистологического строения. Как показывают результаты, именно при таких разновидностях опухолей наблюдается наибольшее число расхождений данных дооперационного цитологического и окончательного патогистологического исследований в определении их доброкачественности или злокачественности. Это не связано с квалификацией цитологов, а является одним из ограничений ТАПБ как метода диагностики. В мировой практике эти опухоли определяются как «серая зона» пункционной биопсии или «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе, в том числе эхографически, а также при интраоперационном экспресс-гистологическом исследовании практически невозможно. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу [3].

 

Таблица 4.

Результаты ТАПБ при фолликулярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 19, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 13

Диагностические показатели ТАПБ

n

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

3

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

3

Неинформативных

1

Неопределенных

6

      Диагностическая точность 

50.00%

Заключения ТАПБ при фолликулярной карциноме (n=13)

Формулировка

n

1

аденоматозный узел

3

2

трудно дифференцировать аденому / карциному

3

3

подозрение на карциному щитовидной железы

2

4

карцинома щитовидной железы

1

5

неинформативный результат

1

6

может соответствовать аденоматозному узлу, фолликулярный эпителий с признаками атипии, наличием микрофолликулярных структур

1

7

опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле

1

8

наличие микрофолликулярных структур

1

 

     Наши результаты подтверждают невозможность точной дооперационной диагностики фолликулярных карцином (см. табл. 2., табл. 4.). Как показано в табл. 2., примерно у половины больных с этими опухолями при ТАПБ получены неопределенные результаты (пп. 2, 6-8), в остальных случаях – поровну правильные (пп. 3, 4) и ошибочные (п. 1). Диагностическая точность пункционной биопсии фолликулярных карцином составила только 50%, аналогичный результат получен и с помощью эхографии (см. табл. 2). Диагностическая точность интраоперационной экспресс-биопсии этих опухолей несколько превысила показатели ТАПБ и УЗИ, составив 75%, в то же время она оказалась самой низкой при этом методе исследования по сравнению его оценкой других типов доброкачественных и злокачественных новообразований.

     Медуллярная карцинома была выявлена в 24 случаях, что составило 4.99% от числа злокачественных опухолей у прооперированных больных. Диагностические показатели ТАПБ а также варианты заключений цитологического исследования при этих опухолях представлены в табл. 5.

 

Таблица 5.

Результаты ТАПБ при медуллярной карциноме

Верифицировано ПТГИ - 24, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 20

Диагностические показатели ТАПБ

n

Истинно положительных (подтвержденная злокачественность)

18

Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность)

1

Неинформативных

1

Неопределенных

0

      Диагностическая точность 

94.74%

Заключения ТАПБ при медуллярной карциноме (n=20)

Формулировка

n

1

медуллярная карцинома

15

2

подозрение на карциному щитовидной железы

2

3

элементы карциномы щитовидной железы

1

4

узловой зоб

1

5

неинформативный результат

1

 

     Как показывают приведенные данные, в 18 случаях (90%) ТАПБ правильно установила злокачественность этих опухолей (табл. 5., ИП : пп. 1 – 3), при этом в подавляющем большинстве из них диагноз медуллярной карциномы был установлен точно (п. 1). Два случая, из которых в одном наблюдался ложноотрицательный (п. 4), в другом - неинформативный результаты были связаны с малым (менее 1 см) размером опухолей. Необходимо отметить, что хотя диагностическая точность ТАПБ при медуллярной карциноме составила 94.74%, что оказалось ниже соответствующего показателя эхографии (см. табл. 2), пункционная биопсия является лучшим методом диагностики этих опухолей.  Такой вывод основан на том, что при ультразвуковом исследовании в половине случаев медуллярные карциномы были оценены как «фолликулярные неоплазии» (неопределенная категория, которая не входит в формулу расчета диагностической точности метода), при ТАПБ таких результатов не наблюдалось; у остальных больных эхографически предполагалось наличие злокачественного образования, а при цитологическом исследовании в 75% случаев точно установлено какого именно. 

     Анапластическая карцинома была выявлена у 2 больных (0.2% от числа злокачественных опухолей). В обоих случаях цитологическое исследование правильно установило злокачественность этих опухолей («карцинома щитовидной железы» и «медуллярная карцинома»).

     Доброкачественные узлы. Выявляемость доброкачественной узловой патологии при ТАПБ составила 64.04%, что оказалось ниже соответствующего показателя эхографии (82.05%), но несколько превысило результат экспресс-биопсии (истинно отрицательные результаты – см. табл. 1). Высокая диагностическая точность цитологического исследования отмечена в оценке характера всех типов доброкачественных новообразований (см. табл. 2). Так, при узловом зобе она составила 98.44%, аденоматозном узловом зобе – 94.0%, фолликулярных аденомах 84.62%. В то же время, цитологическое исследование не позволяло точно дифференцировать указанные типы доброкачественных новообразований между собой, что обусловлено некоторыми особенностями их морфологического строения. На наш взгляд, целесообразно их вкратце напомнить, поскольку это может облегчить понимание результатов цитологического исследования.

 Узловой зоб (узловая гиперплазия, гиперпластические узлы) относят к категории очаговых гиперпластических процессов (класс 7 согласно Гистологической классификации опухолей). Узловой зоб является наиболее распространенной формой очаговой патологии щитовидной железы. Гистологически узловой зоб обычно имеет гетерогенное строение - смешанное макрофолликулярное, нормофолликулярное, с участками микрофолликулярного и сóлидного. В этих образованиях часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии, кистозная трансформация. Наличие капсулы не характерно. Узлы мономорфного строения, нередко с оксифильноклеточными изменениями, очагами некроза, окруженные непрерывной капсулой, свидетельствуют о наличии аденоматозного узлового зоба.

Фолликулярная аденома является доброкачественной инкапсулированной опухолью щитовидной железы, состоящей из клеток фолликулярного эпителия. В структуре доброкачественной узловой патологии она занимает второе место после узлового зоба. Фолликулярная аденома отличается от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более мономорфным гистологическим строением, иным, чем строение окружающей тиреоидной ткани. Фолликулярные аденомы подразделяются на макрофолликулярные (коллоидные), нормофолликулярные (простые), микрофолликулярные (фетальные) и сóлидные/трабекулярные (эмбриональные). Часть фолликулярных аденом сопровождается теми же дегенеративными изменениями, что и узловой зоб. Количество жидкости в аденомах может широко варьировать – от незначительных кистозных изменений до практически полной кистозной трансформации узла. Для макрофолликулярных аденом характерно наличие кистозных полостей с содержанием коллоида. При гистологическом исследовании эти аденомы зачастую невозможно отличить от узлового зоба. Нормофолликулярные аденомы также нередко содержат участки кистозной трансформации. В центре микрофолликулярных аденом могут определяться очаги кровоизлияний и некротические изменения. Аденомы сóлидного или трабекулярного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов (гиперцеллюлярные аденомы). В этих аденомах чаще, чем в других подтипах, обнаруживаются участки, представленные оксифильными клетками. Если 70 - 80% опухоли состоит из оксифильных клеток, ее выделяют в особую подгруппу оксифильноклеточных или онкоцитарных аденом. В строении фолликулярных аденом нередко наблюдается определенная гетерогенность – наличие участков различного гистологического строения (нормо - микрофолликулярное, микрофолликулярно - сóлидное и др.) [3]. Таким образом, морфологически узловой зоб, аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы являются достаточно «близкими родственниками». По этой причине цитологическое исследование не позволяет точно дифференцировать указанные образования между собой, в большинстве случаяв ограничиваясь заключением «узловой зоб» (см. табл. 6 – 8).

Таблица 6.

Результаты ТАПБ при узловом зобе

Верифицировано ПТГИ - 186, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 100 (53.8%)

Диагностические показатели ТАПБ

n, %

Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность)

63 (63.0%)

Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность)

1 (1.0%)

Неинформативных

27 (27.0%)

Неопределенных

9 (9.0%)

      Диагностическая точность 

98.44%

Заключения ТАПБ при узловом зобе (n=100)

Формулировка

n, %

1

узловой зоб (кистозно-измененный узел, может соответствовать узловому зобу)

57 (57.0%)

2

неиформативный результат (кровь, коллоид, недостаточно материала для исследования) 

27 (27.0%)

3

узловой зоб (может соответствовать узловому зобу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации

5 (5.0%)

4

опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле

3 (3.0%)

5

наличие микрофолликулярных структур

3 (3.0%)

6

узловой зоб (может соответствовать узловому зобу) + фолликулярный эпителий с признаками атипии

3 (3.0%)

7

аденоматозный узел

1 (1.0%)

8

подозрение на карциному щитовидной железы

1 (1.0%)

     Узловой зоб выявлен в 186 случаях (34.38% от числа доброкачественных образований у прооперированных больных). Диагностические показатели ТАПБ и варианты заключений цитологического исследования при УЗ представлены в табл. 6. Точная оценка характера гиперпластических узлов с помощью пункционной биопсии была возможной в 63% случаев (ИО, пп. 1, 3, 7). Обращает на себя внимание низкий уровень ошибочной диагностики (ЛП - 1%), а также достаточно высокий процент неинформативных результатов (27%), которые в основном были связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Необходимо подчеркнуть, что из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков.

     Результаты показывают, что ультразвуковое исследование узлового зоба (n=98) имеет преимущество перед цитологическим : при такой же диагностической точности (98.95%) и уровене ошибочных результатов (ЛП - 1%), частота неопределенных заключений эхографии (фолликулярная неоплазия) составила только 3% по сравнению с 36% (в сумме) неопределенных и неинформативных результатов ТАПБ (подробно результаты УЗИ будут рассмотрены ниже). Наиболее высокая диагностическая точность оценки гиперпластических узлов наблюдалась с помощью интраоперационной экспресс-биопсии (n=77, 100%), однако при этом следует отметить 10% частоту неопределенных заключений.

     Аденоматозный узловой зоб верифицирован в 175 случаях (32.35% доброкачественных новообразований у прооперированных больных). Диагностические показатели ТАПБ и варианты цитологических заключений представлены в табл. 7. Правильная оценка доброкачественности аденоматозных узлов с помощью пункционной биопсии была возможной в таком же числе случаев (62.67%), как и при узловом зобе  (ИО, пп. 1, 3, 5); точный диагноз (п. 5) составил только 5.33%. По сравнению с узловым зобом, несколько чаще наблюдались неопределенные (13.33% - пп. 4, 7-9) и меньше - неинформативные (20%) результаты, отмечается также более высокий уровень ошибочной диагностики (ЛП - 4%, п. 6). Необходимо отметить, что особенностью морфологического строения аденоматозных узлов является то, что они чаще имеют микрофолликулярное, с?лидное или смешанное строение, нередко с оксифильноклеточными изменениями, иногда с очаговой папиллярной гиперплазией (имеется ввиду незлокачественная папиллярная гиперплазия). Нельзя исключить, что указанные морфологические характеристики аденоматозных узлов цитологически могут быть расценены как признаки, настораживающие в плане злокачественности этих образований.

     Ультразвуковая оценка аденоматозных узлов (n=49), как и при узловом зобе, имела преимущество : ошибочных результатов не отмечено (ДТ=100% - см. табл. 2), частота неопределенных заключений составила 6% по сравнению с 33% (в сумме) неопределенных и неинформативных результатов ТАПБ.

 

Таблица 7.

Результаты ТАПБ при аденоматозном узловом зобе

Верифицировано ПТГИ - 175, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 75 (42.9%)

Диагностические показатели ТАПБ

n, %

Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность)

47 (62.67%)

Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность)

3 (4.00%)

Неинформативных

15 (20.00%)

Неопределенных

10 (13.33%)

      Диагностическая точность 

94.00%

Заключения ТАПБ при аденоматозном узловом зобе (n=75)

Формулировка

n, %

1

узловой зоб (кистозно-измененный узел, может соответствовать узловому зобу)

37 (49.33%)

2

неиформативный результат (кровь, коллоид, недостаточно материала для исследования) 

15 (20.00%)

3

узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации

6 (8.00%)

4

трудно дифференцировать аденому / карциному

5 (6.67%)

5

аденоматозный узел

4 (5.33%)

6

подозрение на карциному щитовидной железы (нельзя исключить злокачественность)

3 (4.0%)

7

узловой зоб (может соответствовать узловому зобу) + фолликулярный эпителий с признаками атипии

2 (2.67%)

8

опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле

2 (2.67%)

9

наличие микрофолликулярных структур

1 (1.33%)

 

     Снижение диагностической точности экспресс-гистологического исследования аденоматозных узлов (n=53) до 94.87% было обусловлено наличием 3.77% ложноположительных результатов («папиллярная карцинома»). Частота неопределенных результатов ЭКС-Б при этих образованиях (фолликулярная неоплазия) составила 26.42% (третье место после фолликулярной аденомы – 66.67% и фолликулярной карциномы – 63.64%), а точный диагноз («аденоматозный узел») был установлен только в 9.43% случаев. 

     Фолликулярная аденома выявлена в 180 случаях (33.27% доброкачественных новообразований у прооперированных больных). Диагностические показатели и варианты заключений ТАПБ при фолликулярных аденомах представлены в табл. 8. Правильная цитологическая оценка доброкачественности этих опухолей составила 65.81% (ИО, пп. 1, 2, 6, 8), что примерно соответствует таковой при узловом зобе и аденоматозных узлах. Точный цитологический диагноз «фолликулярная аденома» (п. 6), как при аденоматозных узлах, отмечен только в 5.98%, а основным диагнозом ТАПБ при фолликулярных аденомах (более половины истинно отрицательных результатов) был также «узловой зоб».

 

 

Таблица 8.

 

Результаты ТАПБ при фолликулярной аденоме

Верифицировано ПТГИ - 180, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 117 (65.0%)

Диагностические показатели ТАПБ

n, %

Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность)

77 (65.81%)

Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность)

14 (11.97%)

Неинформативных

11 (9.40%)

Неопределенных

15 (12.82%)

      Диагностическая точность 

84.62%

Заключения ТАПБ при фолликулярной аденоме (n=117)

Формулировка

n, %

1

узловой зоб (кистозно-измененный узел, может соответствовать узловому зобу)

48 (41.03%)

2

узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу, фолликулярной аденоме) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации

18 (15.38%)

3

подозрение на карциному щитовидной железы (нельзя исключить злокачественность)

14 (11.97%)

4

неиформативный результат (кровь, коллоид, недостаточно материала для исследования) 

11 (9.40%)

5

узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу, фолликулярной аденоме) + фолликулярный эпителий с признаками атипии (и пролиферации)

7 (5.98%)

6

аденома щитовидной железы (может соответствовать аденоме щитовидной железы)

7 (5.98%)

7

наличие микрофолликулярных структур

4 (3.42%)

8

аденоматозный узел (может соответствовать аденоматозному узлу)

4 (3.42%)

9

трудно дифференцировать аденому / карциному

2 (1.71%)

10

опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле

2 (1.71%)

 

     По сравнению с узловым зобом и аденоматозными узлами при ФА в 2 раза меньше наблюдались неинформативные результаты (9.4%). Это обусловлено относительно м?ньшей «склонностью» (частотой и степенью) фолликулярных аденом к кистозной трансформации, благодаря чему значительно повышаются шансы при пункционной биопсии получить из этих опухолей необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования. Неопределенные результаты (12.82% - пп. 5, 7, 9, 10) наблюдались примерно в таком же числе случаев, как при узловом зобе и аденоматозных узлах. По сравнению с последними обращает на себя внимание б?льшая частота ошибочных заключений ТАПБ (ЛП - 11.97%, п. 3), которые в основном были связаны с гиперцеллюлярными аденомами, входящими в группу фолликулярных неоплазий. Как было отмечено выше, точная дооперационная диагностика этих образований крайне затруднительна.

 

 

 

     Ультразвуковая оценка фолликулярных аденом (n=87), как и в случаях других типов доброкачественных узлов, оказалась несколько точнее : ошибочных результатов не отмечено (ДТ=100% - см. табл. 2), при этом точный диагноз «фолликулярная аденома» превысил 40%, однако частота неопределенных заключений (фолликулярная неоплазия) составила также 40%, т. е. почти у боловины эхографически оценить характер этих опухолей не представлялось возможным. Как было отмечено выше, при экспресс-гистологическом исследовании фолликулярных аденом наблюдалась самая высокая частота неопределенных результатов (66.67%). 

     Выше нами были рассмотрены ретроспективные результаты ТАПБ – приведены общие диагностические показатели метода при узловой патологии щитовидной железы, диагностические возможности пункционной биопсии при различных типах доброкачественных и злокачественных новообразований, а также варианты заключений цитологического исследования, которые были использованы в реальной медицинской документации.

     Однако, на наш взгляд, с клинической точки зрения значительно важнее знать не то, что было при том или ином типе уже удаленного образования (хотя и немаловажно для представления об объекте исследования в целом), а то, что может быть, т. е. конкретное проспективное значение различных заключений ТАПБ, поскольку именно на этом основываются стратегия и тактика дальнейшего лечения больных. Проспективное значение результатов пункционной биопсии будет темой обсуждения следующей части настоящей работы.      

     Пункционная биопсия (проспективный анализ). Как было отмечено ранее, для клинициста важно знать проспективное (дооперационное) значение результата пункционной биопсии, поскольку это определяет стратегию лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. В табл. 9 представлены варианты цитологических заключений по результатам 635 биопсий различных типов тиреоидных новообразований. Поскольку нами установлено более 60 вариантов заключений ТАПБ, некоторые из них объединены в близкие по значению группы. Текст цитологических заключений представлен практически в том виде, в каком он изложен в истории болезни. Таблица составлена по принципу увеличения частоты злокачественности, с учетом количества случаев : от наиболее доброкачественного (п. 1) - до наиболее злокачественного (п. 18). В соответствии с частотой злокачественных новообразований, которые после операции верифицированы при ПТГИ, цитологические заключения условно подразделены нами на 3 группы : преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 – 33%, п.п. 1 - 9); неопределенные (34 – 66%, п.п. 10 - 12) и преимущественно злокачественные (67 – 100%, п.п. 13 - 18).

     Преимущественно доброкачественные. В повседневной клинической практике эндокринологам и хирургам наиболее часто приходиться сталкиваться именно с этой группой заключений цитологического исследования. Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу» - пп. 3, 4). Результаты показывают, что такой подход оправдан и в случаях заключений «узловой зоб, фолликулярный эпителий с признаками пролиферации (и атипии)» (п. 1). Здесь особо необходимо подчеркнуть разницу между указанной доброкачественной формулировкой и заключением «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия» (п. 11), которая относится к неопределенной категории ТАПБ (фолликулярная неоплазия). В первом случае имеется утвердительный доброкачественный цитологический диагноз («узловой зоб») и, как показано в таблице, все эти новообразования после операции при ПТГИ верифицированы как доброкачественные (поровну узловой зоб/аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы), во втором – характеристика узла цитологически не определена («узел») и в половине таких случаев патоморфологически установлен диагноз папиллярной карциномы.  

     В доброкачественную группу результатов ТАПБ можно отнести и встречающиеся реже заключения других клиник, такие как «аденома щитовидной железы» или «может соответствовать аденоме ЩЖ» (п. 2). «Некоторые медицинские центры гордятся цитопатологами, которые могут правильно дифференцировать фолликулярную карциному от фолликулярной аденомы; эти уникальные убеленные сединами полубоги патологической анатомии покинули общество простых смертных ради одиночества с микроскопом. Большинство цитопатологов в вышеупомянутых случаях могут написать лишь «фолликулярная неоплазия» или «подозрение на малигнизацию»» [Т. Майкл, «Секреты эндокринологии», 1998]. В нашем Институте цитологический термин «аденома» также не употребляется, поскольку, он, как было отмечено выше, является прерогативой окончательного патогистологического исследования.

     Как показано в таблице, при цитологическом заключении «узловой зоб» (п. 4) в 3 случаях патоморфологически были выявлены злокачественные опухоли – 2 папиллярные и медуллярная карциномы (2.4% ложноотрицательных результатов). Анализ показал, что в этих случаях пункционная биопсия столкнулась с достаточно редкими разновидностями злокачественных новообразований, входящих в группу фолликулярных неоплазий (инкапсулированные папиллярные карциномы, фолликулярный вариант и мелкоклеточная медуллярная карцинома с?лидного строения) – опухолей, точная цитологическая диагностика которых затруднительна. Ультразвуковая оценка этих опухолей во всех случаях была неопределенной (фолликулярная неоплазия).  

     Поскольку общая диагностическая точность ТАПБ в нашем исследовании составила 94.54% (см. табл. 1), неинформативные результаты с частотой доброкачественности 94.3%, с нашей точки зрения, также можно расценивать как доброкачественные. Как показано в табл. 9 (п. 5), при неинформативной пункционной биопсии («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») примерно в 50% случаев верифицирован узловой зоб, 25% - аденоматозные узлы, 15% - фолликулярные аденомы, 5.7% составили злокачественные опухоли. Как было рассмотрено выше, неинформативные результаты ТАПБ при доброкачественных узлах в подавляющем большинстве случаев связаны с наличием в них массивного кистозного компонента. Необходимо подчеркнуть, что согласно полученных нами результатов во всех случаях неинформативной пункционной биопсии доброкачественных узлов их эхографическая оценка была точной.

 

 

Таблица 9.

Проспективное значение результатов ТАПБ (n=635)

Цитологические заключения

n (д/з, %)1

Результаты ПТГИ2

УЗ

АУЗ

ФА

ФК

ПК

МК

АК

преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 – 33 %)

1) УЗ+ф.э.3 с призн. пролиф. (и атипии)

25 (100/0)

7

5

13

-

-

-

-

2) аденома ЩЖ

16 (100/0)

4

4

8

-

-

-

-

3) может соотв. кистозно-измен. узлу

8 (100/0)

2

3

3

-

-

-

-

4) узловой зоб (кистозно-измен. узел)

125 (97.6/2.4)

51

30

41

-

2

1

-

5) неинформативный результат

53 (94.3/5.7)

28

14

8

1

1

1

-

6) наличие микрофолликул. структур

14 (85.7/14.3)

3

1

8

1

1

-

-

7) ф. э. с признаками пролиферации

7 (85.7/14.3)

-

2

4

-

1

-

-

8) аденоматозный узел

16 (81.2/18.8)

1

6

6

2

1

-

-

9) опухоль из клеток Ашкин.-Гюртле

13 (76.9/23.1)

3

2

5

1

2

-

-

неопределенные (частота злокачественных 34 – 66%)

10) трудно дифференир. аден./карцин.

14 (57.7/42.3)

-

5

3

3

3

-

-

11) ф.э. с призн. пролифер. и атипии

7 (57.7/42.3)

-

1

3

-

3

-

-

12) микрофолликул. стр-ры + атипия

4 (50.0/50.0)

-

-

2

1

1

-

-

преимущественно злокачественные (частота злокачественных 67 – 100%)

13) нельзя исключ. злокачественность

23 (30.0/70.0)

-

1

6

-

15

1

-

14) подозрение на карциному ЩЖ

104 (10.6/89.4)

1

2

8

2

90

1

-

15) медуллярная карцинома

16 (0/100)

-

-

-

-

-

15

1

16) карцинома ЩЖ

40 (0/100)

-

-

-

1

38

-

1

17) элементы карциномы ЩЖ

43 (0/100)

-

-

-

-

42

1

-

18) папиллярная карцинома ЩЖ

107 (0/100)

-

-

-

-

107

-

-

     Примечания : 1 – всего, доброкачественные / злокачественные, (%);  2 – узловой зоб (УЗ), аденоматозный узловой зоб (АУЗ), фолликулярная аденома (ФА) – доброкачественная группа; фолликулярная (ФК), папиллярная (ПК), медуллярная (МК) и анапластическая (АК) карциномы – злокачественная группа новообразований; 3 – фолликулярный эпителий.

 

     Анализ неинформативных результатов при карциномах (3 случая) показал, что их можно расценивать таким образом лишь условно, учитывая высокие требования к диагностике в нашем Институте. Во всех этих случаях неинформативный результат получен при биопсии отдельных очагов многофокусной карциномы, в то время как в других участках опухоли, а также пораженных регионарных лимфатических узлах злокачественная опухоль при цитологическом исследовании была выявлена точно.  

     Как показано в табл. 9, в следующей группе заключений ТАПБ (пп. 6 – 9) прогрессивно увеличивается частота злокачественных опухолей – от 14.3% до 23.1%. Такая частота злокачественности уже не позволяет оценивать данные формулировки как доброкачественные, но и в группу «жестких» фолликулярных неоплазий (пп. 10 – 12), в которой частота карцином составляет 40 – 50%, что является несомненным показанием к оперативному лечению, на наш взгляд, их также включать нецелесообразно. С клинической точки зрения такие случаи можно считать «мягкими» фолликулярными неоплазиями и расценивать как относительное показание к оперативному лечению, в том числе и заключение «аденоматозный узел» (п. 8). В качестве альтернативы хирургическому лечению этим больным необходимо предложить более тщательное клиническое наблюдение. Результаты показывают, что в большинстве указанных случаев (примерно 2/3) определяющую диагностическую информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования.

     Неопределенные результаты. В пп. 10 – 12 табл. 9 представлены заключения цитологического исследования, которые трактуются как «фолликулярная неоплазия». Поскольку частота злокачественности в группе фолликулярных неоплазий достигает 50%, такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» являются несомненным показанием к оперативному лечению. Согласно  результатам патогистологического исследования указанных новообразований, в 32% были верифицированы фолликулярные аденомы, в 28% - папиллярные карциномы, в 24% - аденоматозные узлы и в 16% - фолликулярные карциномы. Сложность дифференциальной диагностики этих опухолей подтверждается и результатами других методов исследований : диагноз интраоперационной экспресс-биопсии в 70% был также неопределенным («фолликулярная неоплазия»), в 20% правильно установлена доброкачественность, в 10% - злокачественность. Подобные результаты получены и при ультразвуковом исследовании : в 67% случаев они были оценены как «фолликулярная неоплазия», в 23% правильно определена доброкачественность, в 10% - злокачественность. Как показывают приведенные данные, в отличие от группы преимущественно доброкачественных результатов ТАПБ, при неопределенных результатах цитологического исследования эхография способна предоставить дополнительную диагностическую информацию только в 1/3 случаев.

     Преимущественно злокачественные. Заключения цитологического исследования, приведенные в пп. 13 – 18 табл. 9, являются абсолютным показанием к оперативному лечению. Формулировки ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» (пп. 13, 14) еще оставляют шансы на доброкачественность опухоли (30% и 10.6%, соответственно), поэтому условно их можно отнести к последнему эшелону группы фолликулярных неоплазий; при утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса (пп. 15 – 18), как показывают результаты, таких шансов нет. Поскольку первые (подозрение на злокачественность, n=127) являются показанием к оперативному лечению, в случаях верифицированной доброкачественности данных опухолей (n=18, 14.2%) результаты цитологического исследования расцениваются как ложноположительные. При таких результатах ТАПБ диагноз экспресс-гистологического исследования был неопределенным («фолликулярная неоплазия») в 70% случаев, правильно установлена доброкачественность – в 30%; эхографическая оценка этих новообразований была неопределенной в 80%, правильно установлена доброкачественность – в 20%. Это подтверждает принадлежность цитологических заключений пп. 13 и 14 к группе фолликулярных неоплазий, хотя и с очень высокой вероятностью злокачественности (70 – 90%).

     При утвердительных заключениях ТАПБ о наличии злокачественности (пп. 15 – 18), что во всех случаях подтверждено патогистологически, результаты эхографии и экспресс-биопсии были следующими : ошибочных не отмечено, неопределенные (фолликулярная неоплазия) при эхографии составили 12.3%, экспресс-гистологическом исследовании – 1.5%. В 2.1% случаев цитологическое исследование правильно установило злокачественность, в то время как результаты УЗИ и ЭКС-Б были неопределенными. Обращает на себя внимание информативность цитологического заключения о наличии «папиллярной карциномы щитовидной железы» (п. 18) : во всех случаях этот диагноз в точности был подтвержден патогистологически.

     Таким образом, с клинической точки зрения все результаты ТАПБ проспективно можно подразделить по «рейтингу» или вероятности доброкачественности / злокачественности (ВД/ВЗ) на следующие категории :

1) максимальная вероятность доброкачественности – более 98% (пп. 1 – 4);

2) вероятно доброкачественные – ВД до 95% (п. 5);

3) предположительно доброкачественные – ВД более 80% (пп. 6 – 9);

4) неопределенные – ВД / ВЗ составляет примерно 50%  (пп. 10 – 12);

5) вероятно злокачественные – ВЗ более 85% (пп. 13 и 14); 

6) максимальная вероятность злокачественности – ВЗ = 100% (пп. 15 – 18).

     Группу фолликулярных неоплазий составляют 50% формулировок цитологического исследования – от п. 6 до п. 14 (категории 3 – 5). 

    При результатах ТАПБ, соответствующих 1 и 2 категорий оперативное лечение не требуется. При категории 3 рекомендовано оперативное лечение или тщательное клиническое наблюдение. Дополнительная диагностическая информация при данных категориях может быть получена с помощью эхографической оценки новообразований. Результаты цитологического исследования категорий 4 – 6 являются строгим показанием к оперативному лечению (категории 5 и 6 – абсолютным).

     В этой части работы мы рассмотрим вторую клиническую ситуацию, в основе которой лежат результаты наших исследований в области ультразвуковой диагностики тиреоидных опухолей. Она также имеет место в повседневной практике, при этом эхографически узел не только вывляется, но и оценивается в соответствии с ультразвуковыми моделями (симптомокомплексами – К) новообразований щитовидной железы [3]. Ниже будут приведены результаты ретроспективного и проспективного анализа каждой из ультразвуковых моделей, а также данные пункционной биопсии этих новообразований.

 Продолжение в следующей статье

 

 

просмотров (9992)