Журн. „ Новости медицины и фармации”, 2007, № 17

 

 

  Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук 

  

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко  

АМН Украины, 04114, г. Киев 

  

Стратегия и тактика лечения больных

с узловой патологией щитовидной железы 

Часть V: клинический протокол 

 

     Настоящий цикл работ, посвященный одной большой и чрезвычайно актуальной теме, а именно вопросам стратегии и тактики лечения больных с узловой патологией щитовидной железы подходит к завершению. В нем мы попытались показать современные достижения в этой области ведущих эндокринологических клиник мира, а также представить результаты собственных многолетних исследований, проведенных в Институте эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины. 

     Цикл открыли статьи, в которых были рассмотрены основные моменты этиологии, патогенеза, эпидемиологии, морфологического строения и биологического поведения различных типов новообразований щитовидной железы [1, 2]. Было показано, что узлы щитовидной железы широко распространены, они встречаются у 5 – 10 % населения мира. Так, массовые обследования населения Германии показали, что у лиц в возрасте старше 45 лет тиреоидные узлы встречаются примерно у 40 % женщин и 30 % мужчин. По данным клиники Mayo (США), узловая патология щитовидной железы имеется примерно у 100 миллионов жителей этой страны, а ежегодно в США выявляется до 300.000 первичных больных с этим заболеванием. При ультразвуковом исследовании тиреоидные узлы выявляются более чем у 50 % лиц в возрасте старше 50 лет. Вместе с тем, только 5 % узлов щитовидной железы являются злокачественными. 

     Доказано, что щитовидная железа является одним из органов, наиболее чувствительных к канцерогенному воздействию ионизирующего облучения. Молодой возраст – один из основных факторов радиочувствительности. Степень риска возникновения тиреоидного рака высокая, если возраст на момент облучения составляет менее 15 лет. Вследствие длительного латентного периода развития опухолей, лица, подвергнутые воздействию ионизирующего излучения в детском возрасте, должны наблюдаться в течение всей жизни. 

     Не вызывает сомнений, что при любой форме тиреоидного рака, а также при подозрении на него необходимо хирургическое лечение. Можно с уверенностью утверждать, что альтернативных терапевтических подходов при этой патологии не существует. Вместе с тем, дискуссионным остается вопрос об объеме оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы – радикальный или органосохраняющий. Во II части работы [2] нами были рассмотрены различные точки зрения по этой проблеме, приведены веские аргументы в пользу того, что при всех типах тиреоидных карцином, вне зависимости от их размеров, необходимо полное удаление щитовидной железы. Кроме этого, лечение дифференцированного рака щитовидной железы предусматривает также обязательное проведение в послеоперационном периоде радиойоддиагностики, радиойодтерапии и супрессивной терапии. 

     Основным вопросом, который волнует заболевшего раком щитовидной железы и близким ему людей, вопрос, точный ответ на который позволяет врачу правильно выбрать тактику лечения и наблюдения, является прогноз. Каков же прогноз при этом заболевании, от чего он зависит, какими факторами определяется, какие из них зн?чимые, а какие второстепенные, какие сочетания факторов являются благоприятными, а какие - наоборот ? Мы попытались это проанализировать также во II части цикла. Процент излеченности больных раком щитовидной железы очень высокий и долгосрочный прогноз для них, в целом, довольно благоприятный. Тем не менее, для некоторых больных существует вероятность рецидива заболевания и даже смертельного исхода. Результаты исследований позволили определить риск возникновения рецидива и летального исхода на основе прогностических факторов. Этих факторов много и они тесно взаимосвязаны. Исследования показали, что только многофакторный анализ позволяет наиболее точно определить прогноз при раке щитовидной железы. Нами были рассмотрены наиболее известные комплексные системы оценки прогностических факторов, такие как AGES, AMES, MACIS и др., предложенные ведущими эндокринологическими клиниками мира. Показано, что такие факторы, как гистологический тип опухоли, экстратиреоидная инвазия, отдаленное метастазирование, возраст больного, радикальность оперативного лечения, локально-регионарное рецидивирование и лечебно-диагностическое использование радиойода являются наиболее зн?чимыми, другие имеют меньшее прогностическое значение. Несомненно также и то, что одним из важнейших факторов прогноза в отношении долгосрочной выживаемости больных раком щитовидной железы является своевременно поставленный диагноз. Раннее выявление новообразований и точная дифференциальная диагностика карцином с доброкачественными узлами позволяют устранить злокачественный процесс на начальных стадиях его развития, еще при возможном отсутствии распространения опухоли за пределы железы, регионарного и отдаленного метастазирования, присоединения других неблагоприятных признаков, в дальнейшем несомненно благоприятно сказывается на продолжительности жизни больного.что в дальнейшем, безусловно, положительно сказывается на продолжительности жизни больного. 

     С другой стороны, необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественной узловой патологии несут неоправданный риск осложнений, которые могут привести к пожизненной инвалидности больных, в том числе и молодых людей. Необходимо отметить, что тактика лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы и по сей день является чрезвычайно острой проблемой. В III части работы было показано и доказано, что, за редкими исключениями, доброкачественные узлы щитовидной железы не требуют оперативного лечения [3]. По этой причине чрезвычайно важной клинической задачей является точная дооперационная диагностика новообразований. 

     Значительный прогресс в области ультразвукового и цитологического исследований, отмеченный в последнее десятилетие, дает возможность качественно улучшить действующий клинический алгоритм лечения и наблюдения больных с узловой патологией щитовидной железы. Современные диагностические возможности этих методов достаточны, чтобы в подавляющем большинстве случаев правильно установить диагноз. Суммарный диагностический потенциал эхографии и пункционной биопсии превышает 99% [4], поэтому в настоящее время в мировой практике ключевая роль в дооперационной диагностике и дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы отводится исключительно этим двум методам и именно на их результатах основаны показания к оперативному лечению больных, которые были подробно обсуждены также в III части цикла. Ими являются (по результатам ТАПБ) : 1) рак, 2) подозрение на рак, 3) «фолликулярная неоплазия», а также 4) наличие крупного доброкачественного образования (образований) с симптомами механического сдавления окружающих структур [3]. В остальных случаях хирургическое лечение не показано. 

     Конкретные ультразвуковые и цитологические критерии, на которых основаны показания к оперативному лечению больных, были темой обсуждения IV части работы [5]. Поскольку современная стратегия лечения больных с узловой патологией щитовидной железы основывается на совместной и равноправной клинической оценке результатов обоих методов, в этом разделе мы детально рассмотрели клиническое значение и врачебную тактику при всех 4 категориях цитологических диагнозов – 1) доброкачественных, 2) злокачественных (подозрение на злокачественность), 3) неопределенных (фолликулярная неоплазия) и 4) неинформативных. При этом каждая категория ТАПБ была проанализирована в комплексе с результами ультразвуковой оценки этих новообразований. 

    Настоящий раздел является завершающим, в нем, в виде детального клинического протокола наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы мы подведем итог всему изложенному ранее материалу.

 

Клинические протоколы 

       Ниже мы рассмотрим три клинических протокола при узловой патологии щитовидной железы, а именно : 1) предложенный совместно Американской и Итальянской Ассоциациями Эндокринологов; 2) разработанный и используемый как стандартный в нашем Институте; 3) наш новый вариант, который в последние годы также применяется в клинической практике (рис. 1 - 3). 

     Необходимо отметить ряд немаловажных обстоятельств, касающихся всех упомянутых протоколов. Каждый из них является системным рабочим документом, главное предназначение которого - помочь специалисту при принятии ответственного решения в той или иной клинической ситуации. Хотя представленные протоколы разработаны независимо друг от друга, основаны на разных источниках информации и методах ее анализа, обращает на себя внимание тот факт, что их алгоритмы во многом совпадают, особенно это касается ключевых, принципиальных моментов диагностики и тактики лечения больных. Вместе с тем, в некоторых деталях протоколы отличаются существенно. Кроме этого, что вполне естественно, представленные в них рекомендации могут дать ответ не во всех возможных клинических ситуациях. Поэтому, с нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом работы с любым из выбранных протоколов будет использование его информации лишь в сочетании с собственным клиническим опытом, учетом местных условий и возможностей учреждения, а также индивидуальных особенностей больного.  

 Рис. 1. Клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, предложенный совместно Американской и Итальянской Ассоциациями Эндокринологов (AACE/AME).

  

 Рис. 2. Действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины. Прим. * - пояснение в тексте. 

 

 Рис. 3. Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.

 

     Совместный клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Американской и Итальянской Ассоциаций Эндокринологов (AACE/AME Guidelines) 

      Американо-итальянский протокол (далее – АИП) [6] представлен в 2006 г. специалистами ведущих эндокринологических клиник США и Италии (рис. 1). АИП был разработан преимущественно на основе системного анализа информации ряда общеизвестных интернет-ресурсов, содержащих обширные базы данных научной медицинской литературы, главным образом MEDLINE (США). Большой коллектив авторов, являющихся известными в мире специалистами в области патологии щитовидной железы, создал, безусловно, качественный, заслуживающий внимания документ. 

     Основные принципы АИП. Согласно положениям протокола, узловая патология щитовидной железы широко распространена. У населения Северной Америки частота пальпируемых тиреоидных узлов составляет 3 – 7 %; она превышает 50 % по данным ультразвукового или аутопсийного исследований. Подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными. 

     Клиническое значение тиреоидных узлов, за исключением редких случаев сдавления окружающих структур шеи или гиперфункции, главным образом заключается в необходимости исключить наличие злокачественного образования, которые составляют около 5 % всех узлов щитовидной железы. По причине широкой распространенности узловой патологии щитовидной железы ни с экономической точки зрения, ни с медицинской нет необходимости направлять всех или даже большинство больных с тиреоидными узлами на полное исследование их структуры и функции. Таким образом, важной клинической задачей является разработка и следование надежной, экономически обоснованной стратегии диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы.   

     Введение в клиническую практику высокочувствительных методов определения тиреотропного гормона (ТТГ), широкое применение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) и наличие высокоразрешающей эхографии значительно улучшили качество диагностики новообразований щитовидной железы. 

     У большинства больных узловая патология не проявляется клинически, лишь в некоторых случаях может наблюдаться затруднение глотания, нарушение голосовой функции, ощущение давления, боль, симптомы гипертиреоза или гипотиреоза. Отсутствие клинических симптомов не исключает наличие злокачественного процесса, по этой причине важна оценка факторов риска рака щитовидной железы. 

     Клинические факторы, которые увеличивают степень риска рака щитовидной железы : 

- предшествующее облучение области головы и шеи; 

- наличие в семье медуллярной карциномы или синдрома МЭН2; 

- возраст < 20 или > 70 лет; 

- мужской пол; 

- пальпаторно плотная консистенция, нечеткие границы и фиксация узла; 

- нарушение голосовой функции, затрудение глотания и кашель; 

- шейная аденопатия. 

     Ультразвуковое исследование щитовидной железы не следует использовать в качестве скриннингового метода, тем не менее, всем пациентам, у которых выявлены пальпируемые узлы, а также при наличии известных факторов риска (рак щитовидной железы в семье у близких родственников, синдром МЭН2, воздействие ионизирующего излучения в детском возрасте, регионарная шейная лимфаденопатия с подозрением на злокачественность) его проведение необходимо. 

     ТАПБ рекомендуется при размерах узлов > 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования.  

     Ультразвуковые характеристики узла, подозрительные в отношении наличия злокачественного образования: 

- гипоэхогенность; 

- нечеткие границы; 

- микрокальцификаты; 

- хаотическая внутриузловая васкуляризация; 

- более вертикальная, чем горизонтальная ориентация; 

- ригионарная шейная лимфаденопатия с признаками злокачественности. 

     Сочетание как минимум двух подозрительных ультразвуковых признаков соответствует примено 90% тиреоидных карцином. 

     ТАПБ является надежным и безопасным методом исследования, диагностическая точность метода составляет 95%; цитологические препататы должны интерпретироваться только опытным специалистом. Результаты пункционной биопсии подразделяются на: 1) доброкачественные (отрицательные); 2) злокачественные (положительные); 3) подозрительные (неопределенные или фолликулярные неоплазии) и 4) неинформативные. 

     При доброкачественном результате ТАПБ больным рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется. Такой подход обусловлен тем, что лечение тироксином приводит к уменьшению размера узлов лишь у незначительной части больных; при его отмене в большинстве случаев наблюдается возобновление роста узлов. Кроме этого, длительное применение L-тироксина у женщин после наступления менопаузы, а также пожилых больных может быть связано с развитием остеопороза и аритмий. L-тироксин назначется в случаях сопутствующего гипотиреоза, он может быть также рекомендован больным, проживающих в йоддефицитных областях. 

     Эффективным методом лечения доброкачественных кистозных образований является склеротерапия этанолом (введение 96 % спирта в полость узла), являющимся альтернативой оперативному вмешательству. С помощью этого метода уменьшение размера узлов более, чем на 50 % по сравнению с исходным достигается почти у 90 % больных. 

     При большом зобе с симптомами механического сдавления окружающих структур применяется как хирургическое вмешательство, так и лечение с помощью радиойода.  

     При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию. При фолликулярных неоплазиях некоторые исследователи используют сцинтиграфию с целью идентификации «горячего» узла, который может быть фолликулярной аденомой, однако подавляющее большинство таких узлов являются «холодными» и подлежат оперативному лечению.    

     При неинформативных результатах ТАПБ (кистозная жидкость, кровь, коллоид, единичные группы клеток фолликулярного эпителия), которые чаще всего наблюдаются в случаях кистозно-трансформированных узлов, рекомендуется повторная биопсия. При повторной ТАПБ примерно в 50 % случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.    

     Определение сывороточного ТТГ является лучшим начальным лабораторным тестом оценки функции щитовидной железы, в зависимости от результатов которого далее проводится исследование свободного тироксина (Т4св), если уровень ТТГ низкий или антител к пероксидазе (АТПО), если ТТГ высокий. При низком уровне ТТГ определенную диагностическую информацию может дать радиоизотопное исследование. Рутинное определение сывороточного кальцитонина не рекомендуется.

  

     Действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины  

     В том виде, в котором протокол представлен на рис. 2 (далее – действующий протокол), используется нами уже примерно на протяжении последних 10 лет. Необходимо отметить, что в отличие от АИП, его клинический алгоритм составлен главным образом на основе результатов собственных многолетних научных исследований ультразвуковых, цитологических, патоморфологических и клинических особенностей различных типов новообразований щитовидной железы, в том числе проведенных в рамках различных совместных международных проектов по изучению тиреоидной патологии. В нашем протоколе учтены также достижения в этих областях ведущих зарубежных эндокринологических центров. 

     В Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины (ИЭОВ) ежегодно проводиться более 30.000 ультразвуковых исследований щитовидной железы, до 2000 пункционных биопсий узлов и более 1000 оперативных вмешательств по поводу различной патологии щитовидной железы. Таким образом, имеется не только полный замкнутый цикл диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы с четкой обратной связью дооперационного и операцинного этапов - такой объем исследований и оперативных вмешательств позволил за эти годы проверить и достаточно объективно оценить каждый элемент клинического алгоритма нашего протокола. Нельзя сказать, что в настоящее время он нас уже полностью удовлетворяет, поскольку результаты последних исследований позволяют предложить, с нашей точки зрения, более оптимальный вариант (рис. 3), однако его основные принципы и алгоритмическая структура, без сомнения, в полной мере соответствуют самым современным представлениям и требованиям в области диагностики и лечения новообразований щитовидной железы, протокол прошел серьезную клиническую проверку и это дает все основания рекомендовать его к использованию в профильных лечебных учреждениях.    

     Основные принципы нашего действующего протокола практически по всем позициям идентичны АИП, что можно объяснить аналогичными современными подходами к  диагностике и лечению узловой патологии щитовидной железы. Вместе с тем, имеется ряд отличий, обусловленных местными условиями Украины, а также собственным научным и практическим опытом. 

     Первое. Прежде всего, это отностится к показаниям для ультразвукового исследования щитовидной железы. Учитывая события 1986 г. (аварию на ЧАЭС), мы не ограничиваем эти показания. Особенно это относится к тем жителям Украины, возраст которых на момент аврарии на ЧАЭС соствлял от 0 до 18 лет, т. е. наиболее чувствительных к канцерогенному воздействию ионизирующего облучения и составляющих группу риска в отношении развития рака щитовидной железы.   

     Второе. На наш взгляд, значение ТТГ не может лежать в основе дальнейшей оценки новообразований (рис. 1), поскольку результатами исследований доказано, что карциномы щитовидной железы развиваются как при его повышенном уровне (снижение функции при аутоиммунном тиреоидите), так и сниженном значении (повышение функции при диффузном токсическом зобе), хотя в последнем случае это происходит значительно реже. 

     Третье. Несколько десятилетий назад перспективным считался метод сцинтиграфии щитовидной железы с помощью радиофармпрепаратов. При этом выявляли т. н. «холодные» узлы, которые не накапливали изотоп, «теплые» - слабо накапливающие и «горячие» - активно накапливающие радиофармпрепарат. Доминировала точка зрения, что «холодные» узлы – это рак или «предрак», а теплые и горячие – в этом отношении не опасны (рис. 1). Однако, с течением времени выяснилось, что далеко не все «холодные» узлы являются раковыми, а злокачественными могут быть «теплые» и даже «горячие». Более того, этот метод исследования связан с дополнительной лучевой нагрузкой на щитовидную железу, что противопоказано жителям Украины, в особенности, детям. Таким образом, в современных условиях радионуклидная сцинтиграфия не может быть методом диагностики и оме этого, радионуклидная сцинтиграфия связана с дополнительной лучевой нагрузкой на щитовидную железу, что противопоказано жидифференциальной диагностики новообразований щитовидной железы. В настоящее время мы используем этот метод только в послеоперационном периоде у больных раком щитовидной железы. 

     Четвертое. В отношении рассмотренных выше клинических факторов, которые увеличивают степень риска рака щитовидной железы. Мы считаем, что клинически определить злокачественность узла практически невозможно – она обычно распознается на поздних этапах, в большинстве случаев - уже по наличию регионарных и отдаленных метастазов. Необходимо отметить, что точка зрения авторов АИП примерно такая же - они отмечают низкую диагностическую точность пальпации как метода исследования в целом, при этом подчеркивают высокий уровень разночтений данных физикального исследования не только между разными врачами, но и при повторных осмотрах одним и тем же специалистом.         

     Пятое. Что касается ультразвуковых характеристик узла, подозрительных в отношении наличия злокачественного образования. 

     Как уже было рассмотрено ранее, на наш взгляд, «вчерашним днем» эхографии щитовидной железы можно назвать достаточно распространенный подход в оценке характера узла путем сопоставления его ультразвуковых признаков с определенным набором «критериев злокачественности». Такими критериями являются ультразвуковые признаки, наличие которых, по мнению авторов, наиболее характерно для злокачественных опухолей щитовидной железы. В зависимости от точки зрения исследователей, группа «критериев злокачественности» может включать различные ультразвуковые признаки. Например, по мнению авторов АИП, критериями злокачественности тиреоидного образования являются : 1) гипоэхогенность ткани; 2) нечеткие границы; 3) наличие микрокальцификатов; 4) хаотическая васкуляризация; 5) более вертикальная, чем горизонтальная ориентация и 6) увеличение регионарных лимфоузлов. 

     Безусловно, при оценке характера узла на основании сопоставления с ультразвуковыми признаками, которые статистически наблюдаются преимущественно или только при злокачественных новообразованиях, диагностическая точность исследования значительно повышается - практически до 100 %. Вместе с тем, оценка злокачественности узлов по «механическому» набору разрозненных ультразвуковых характеристик имеет один существенный, можно сказать, фатальный недостаток – очень низкую чувствительность или «охват» новообразований, т. е. они соответствуют лишь небольшой части реальных злокачественных опухолей. Так, если сопоставить отмеченные выше «критерии злокачественности» с ультразвуковыми характеристиками новообразований у прооперированных больных, то, действительно, они соответствуют только карциномам (100%), но всего лишь 40 % от их числа, а не 90 %, как утверждают авторы АИП. 

     Низкая чувствительность «критериев злокачественности», с нашей точки зрения, не позволяет использовать этот принцип оценки характера узлов практически, поскольку остается открытым вопрос о трактовке ультразвуковых признаков оставшейся, б?льшей части злокачественных опухолей (60 %), не попадающих под эти «критерии», а также о том, существуют ли «критерии доброкачественности» узлов щитовидной железы, которых значительно больше, чем карцином.   

     Таким образом, попытки оценки характера новообразований щитовидной железы по отдельно взятому ультразвуковому признаку или в соответствии с некой группой «критериев злокачественности» не привели и, на наш взгляд, не могут привести к желаемому результату, что подтверждается многочисленными отрицательными выводами исследований с такой методологией. 

     Согласно результатов наших исследований [4, 5], при анализе узлов необходимо учитывать 6 основных ультразвуковых характеристик, которые позволяют их описать и оценить наиболее полно и точно : 1) форму, 2) эхогенность, 3) границу, а также наличие или отсутствие 4) кистозных полостей; 5) гиперэхогенных включений и 6) васкулярных структур. Разновидности указанных ультразвуковых характеристик составляют отдельные ультразвуковые признаки. Нами установлено наличие более 40 отдельных ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы. Каждый ультразвуковой признак имеет четко обозначенные визуальные критерии и конкретную морфологическую основу. 

     Согласно результатов анализа более тысячи прооперированных больных, мы также выявили, что комплексные ультразвуковые признаки 7 наиболее распространенных типов новообразований щитовидной железы составляют 10 основных ультразвуковых моделей, из которых две соответствуют только доброкачественным  узлам, три – как доброкачественным, так и злокачественным, а пять – только злокачественным опухолям. 

     Определяющие ультразвуковые признаки образований I группы – правильная форма и наличие кистозных полостей [4, 5]. В зависимости от эхогенности ткани, делятся на две подгруппы : изоэхогенные (К1) и гипоэхогенные (К5). Группа соответствует только доброкачественным образованиям – узловому зобу, «простым» аденомам и аденоматозным узлам. Эти образования хорошо выявляются на дооперационном этапе и при отсутствии симптомов механического сдавления окружающих структур не требуют оперативного лечения. 

     Определяющие признаки опухолей II или смешанной группы - правильная форма, отсутствие кистозных изменений и наличие гидрофильной границы. Они также подразделяются на изо- (К2) и гипоэхогенные (К6). Группа включает инкапсулированные гиперцеллюлярные фолликулярные опухоли – так называемые «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно. Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования группы не представляется возможным. Результаты пункционной биопсии этих опухолей также нередко ошибочны. Точный диагноз устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу. Группу фолликулярных неоплазий составляют фолликулярные аденомы, фолликулярные карциномы и инкапсулированные папиллярные карциномы. Поскольку на дооперационном этапе точно установить характер этих опухолей невозможно, а частота злокачественности в группе К6 достигает 50 %, диагноз «фолликулярная неоплазия» является несомненным показанием к оперативному лечению. 

     III группа соответствует неинкапсулированным злокачественным опухолям. Эти узлы имеют неправильную форму, их также можно подразделить на две основные подгруппы – изоэхогенные (К3, К4, К10-Б) и гипоэхогенные (К7-9). Изоэхогенные карциномы составляют около 40 %, они главным образом представлены папиллярными карциномами фолликулярного и типичного папиллярного гистологического строения. Большинство гипоэхогенных карцином имеют преимущественно смешанное гистологическое строение, наиболее выражена степень снижения эхогенности при опухолях с?лидного типа. Наличие карциномы является абсолютным показанием к оперативному лечению.    

     Проверка проспективной диагностической точности выявленных ультразвуковых моделей показала, что она не уступает диагностический точности ТАПБ, которая в нашем исследовании превысила 95 %. Более того, ультразвуковая оценка доброкачественности кистозно-измененных узлов, не требующих оперативного лечения и составляющих подавляющее большинство узловой патологии щитовидной железы, несомненно, точнее цитологического исследования, результаты которого в этих случаях преимущественно малоинформативные (кровь, коллоид). Согласно нашим результатам, совместная диагностическая точность ультразвукового и цитологического исследований в дооперационной оценке характера узлов составила более 99 %, что превысило показатели каждого из методов в отдельности. Мы полностью разделяем точку зрения тех исследователей, которые считают, что УЗИ и ТАПБ дополняют друг друга. Учитывая суммирование диагностического потенциала этих методов, с нашей точки зрения, наиболее оптимальным, наиболее точным вариантом оценки характера узлов, соответственно и решении вопроса о необходимости оперативного лечения, является совместный и равноправный  учет результатов эхографии и пункционной биопсии. 

     Таким образом, в настоящее время при решении вопроса о необходимости пункционной биопсии выявленного узла (рис. 2) мы учитываем не только его размер, но и ультразвуковые признаки, считая, что изоэхогенные кистозные образования размером до 1 см, соответствующие УЗ-модели К1, не требуют ТАПБ. В остальных случаях выполняется пункционная биопсия. При неиформативных результатах цитологического исследования мы также учитываем ультразвуковые характеристики образований: с нашей точки зрения, узлы доброкачественной модели К1 не нуждаются в повторной биопсии. 

     В отношении необходимости пункционной биопсии т.н. «растущих узлов». Здесь необходимо отметить два существенных момента. Первый. Оценка роста образования в абсолютных цифрах (напр., «увеличился на 5 мм»), на наш взгляд, может вводить в заблуждение, поскольку чаще всего вариабельность размеров узлов в пределах нескольких миллиметров связана не с истинным ростом или уменьшением образований, а является обычной ошибкой метода ультразвуковой диагностики, которая, как было рассмотрено ранее [3], значительно больше выражена при исследовании больного разными врачами и/или с помощью разных типов ультразвуковых аппаратов. И второе, более важное. Как установлено в результате современных исследований, рост доброкачественных узлов обусловлен их биологическими (генетическими) особенностями. Имеется ввиду, что генетические факторы лежат не только в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), но также определяют скорость его роста и размер. Действительно, сложно себе представить, что узел возникает сразу же величиной в несколько сантиметров. Безусловно, он развивается из группы (клона) клеток и постепенно растет, пока не достигнет генетически обозначенного «конечного» размера. В момент выявления (первичной диагностики) образование еще может находится в процессе роста и вполне естественно, что он становится больше при повторных исследованиях. 

     Многолетние наблюдения больных с доброкачественными узлами показывают, что в момент первичной диагностики большинство узлов уже прекратило свой рост. При последующих обследованиях их размеры остаются прежними на протяжении неопределенно длительного времени. М?ньшая часть узлов постепенно растет и далее, обычно увеличиваясь на 2 - 5 мм, реже на 5 - 10 мм в год. Этот процесс может продолжаться в течение несколько лет, затем их рост, как правило, прекращается. Каким именно будет конечный размер растущего доброкачественного узла – предугадать невозможно. Невозможно также повлиять на этот процесс и назначением L-тироксина. Единственным нехирургическим высокоэффективным методом, который в большинстве случаев прекращает жизненный цикл узла, является склеротерапия этанолом. 

     Поскольку гипотеза о возможной злокачественной трансформации растущих доброкачественных узлов, в том числе и «быстро», результатами целенаправленных исследований этого явления не подтверждена, стоит разделить точку зрения ведущих мировых специалистов, что «рост узла не является доказательством его злокачественного перерождения». Как отмечено выше авторами АИП, «пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования». Растущие узлы, имеющие убедительные доброкачественные характеристики, к указанным категориям не относятся. Их рост является естественным процессом, он не должен быть причиной радикального изменения врачебной тактики и панических настроений у пациентов. Детально проблема «растущих» узлов рассмотрена в части III настоящего цикла [3]. 

     Все остальные положения нашего действующего протокола идентичны АИП (рис. 2). Если при ТАПБ вывлена злокачественность или подозрение на злокачественность, а также в случаях непределенных результатов (фолликулярные неоплазии) рекомендуется оперативное лечение. Проведение сцинтиграфии узлов группы фолликулярных неоплазий, как было рассмотрено выше, мы считаем нецелесообразным. Объем оперативного вмешательства определяется на основании результатов ТАПБ и/или интраоперационного экспресс-гистологического исследования (ЭГИ) : при злокачественности, вне зависимости от размера образования, выполняется тиреоидэктомия; при доброкачественных результатах, а также фолликулярных неоплазиях проводится органосохраняющая операция. Если при окончательном патоморфологическом исследовании доброкачественный результат ЭГИ меняется на злокачественный, а также в случаях установления злокачественности фолликулярной неоплазии рекомендуется повторное оперативное вмешательство с целью окончательной тиреоидэктомии. Больные с высокодифференцированными карциномами (папиллярными и фолликулярными) после операции следуют стандартному протоколу послеоперационного клинического контроля, включающего обязательную радиойоддиагностику, радиойодтерапию и супрессивную терапию (см. раздел «Клинический протокол послеоперационного наблюдения больных дифференцированным раком щитовидной железы»).  

  

     Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины  

     Этот вариант протокола (далее – новый протокол)  имеет отличия от действующего лишь в части дооперационной диагностики (рис. 3). Ключевую роль в основе предлагаемых изменений играет ультразвуковая модель доброкачественных узлов К1, которая, наряду с другими моделями новообразований щитовидной железы, была подробно рассмотрена нами в предыдущих разделах.   

     Учитывая как ретроспективные, так и проспективные результаты наших исследований ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы, имеются все основания для существенного изменения алгоритма действующего протокола : узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», включающая узловой зоб (гиперпластические узлы) и «простые» аденомы, вне зависимости от их размеров, на наш взгляд, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер точнее определяется с помощью современной эхографии. 

     С нашей точки зрения, ТАПБ этих узлов необходимо проводить в двух случаях: 1) при направлении больного на оперативное лечение (в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур); 2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом.     

     Как было отмечено ранее, симптомокомплекс К1 имеет очень высокую визуальную чувствительность («узнаваемость» узлов) и это имеет чрезвычайно важное практическое значение, поскольку, как показывают результаты, это единственная ультразвуковая модель, правильная оценка которой при соответствующем техническом оснащении (наличии высококачественного стационарного ультразвукового оборудования), а также, что не менее важно, подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики дает возможность практически во всех случаях точно предполагать доброкачественность новообразований щитовидной железы. Поскольку данная группа узлов не требует оперативного лечения, в тоже время встречается достаточно часто - до 30 % у лиц в возрасте старше 40 лет, при этом составляет подавляющее большинство в структуре очаговой патологии щитовидной железы, правильная оценка их характера с помощью эхографии позволит существенно снизить нагрузку на кабинет пункционной биопсии, а также, что более важно, избежать оперативного вмешательства у значительной части больных с одиночными узлами и большинства с многоузловым зобом.     

     При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, ТАПБ должна быть рекомендована во всех случаях. Все остальные положения нового варианта нашего протокола идентичны действующему. 

     См. также «Показания к оперативному лечению», «Склеротерапия этанолом доброкачественных узлов щитовидной железы» и «Клинический протокол послеоперационного наблюдения больных дифференцированным раком щитовидной железы».

  

Литература 

  1. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть I : основные типы новообразований // Ліки України. – 2004, № 10.
  2. Матящук С. И., Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 2. Клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз // Журн. Ліки Укр. – № 11-12/2004 – 1-3/2005.
  3. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 3. Показания к оперативному лечению. Дискуссия // Журн. Ліки Укр. – № 4, 7-10/2005.
  4. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. Изд. 2-е. – К.: “КВІЦ”, 2004. - 382 с.
  5. Матящук С. И., Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 4. Клиническая оценка результатов эхографии и пункционной биопсии // Журн. Нов. мед. и фармац. – 2007. – Т 206, № 2. – С. 22-23.
  6. Charib H., Papini E., Valcavi R. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. – 2006. – Vol. 12, # 1. – Р. 63-102. 
 

 

просмотров (14456)