Журн. „Ліки України”, 2004, № 10

 

 

С. И. Матящук, Е. В. Эпштейн

 

 

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко

 

АМН Украины, 04114, г. Киев

 

Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы.

 

Часть I: основные типы новообразований.

 

 

Существенный прогресс в области ультразвукового и цитологического исследований, отмеченный в последнее десятилетие, привел к значительному совершенствованию алгоритма диагностики заболеваний щитовидной железы [1]. Можно с уверенностью сказать, что сегодня мы достигли такого уровня качества дооперационной диагностики и дифференциальной диагностики тиреоидных опухолей, который не уступает ведущим клиникам мира.

В этой связи чрезвычайно актуальной стала проблема лечения больных с выявленной узловой патологией. Протоколы лечения и наблюдения за этими больными систематизированы и представлены в многочисленных работах. Тем не менее, можно отметить различные подходы разных групп исследователей к решению этой проблемы. По некоторым вопросам отмечается единодушное мнение специалистов, другие, наоборот, остаются спорными.

Этот цикл работ будет посвящен одной большой теме, а именно вопросам стратегии и тактики лечения больных с доброкачественной и злокачественной узловой патологией щитовидной железы. Мы приведем последние результаты исследований в этой области и рекомендации ведущих эндокринологических клиник мира, постараемся представить глубокий анализ литературных данных, а также результаты собственных исследований, проведенных в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.

Цикл откроют статьи, в которых будут рассмотрены основные моменты этиологии, патогенеза, эпидемиологии, морфологического строения и биологического поведения различных типов новообразований щитовидной железы.

Поскольку стратегия лечения больных с узловой патологией щитовидной железы главным образом основывается на результатах дооперационной пункционной биопсии (ТАПБ), считаем необходимым подробно рассмотреть клиническое значение и тактику специалистов при всех категориях цитологических диагнозов – 1) доброкачественных, 2) злокачественных (подозрение на злокачественность), 3) неопределенных (фолликулярная неоплазия) и 4) неинформативных.

Чрезвычайно серьезной проблемой является тактика лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы. Если при злокачественной опухоли, безусловно, необходимо оперативное лечение, то при доброкачественных узлах вопросы дальнейшей тактики лечения требуют серьезного обсуждения. Здесь очень важно четко знать все аргументы «за» и «против» оперативного или консервативного лечения. Этой проблеме посвящено большое число исследований, она многократно обсуждалась на различных форумах, эти материалы также будут изложены на страницах журнала. Будут представлены также данные других исследователей и собственные результаты авторов о методах терапевтического (альтернативного) лечения доброкачественных узлов щитовидной железы, в частности, по использованию метода склерозирующей терапии.

Не вызывает сомнений, что при любой форме тиреоидного рака, а также при подозрении на него необходимо хирургическое вмешательство. Можно с уверенностью сказать, что альтернативных терапевтических подходов при этой патологии не существует. Вместе с тем, дискуссионным остается вопрос об объеме операции при дифференцированном раке щитовидной железы – радикальный или органосохраняющий. Каждый подход имеет своих сторонников, и в пользу каждого можно найти достаточно веские аргументы. В настоящем цикле работ будут рассмотрены различные точки зрения по этой проблеме.

Современный протокол лечения дифференцированного рака щитовидной железы предусматривает проведение в послеоперационном периоде радиойоддиагностики, радиойодтерапии и супрессивной терапии. Эти вопросы будут рассмотрены максимально подробно, в том числе мы приведем собственные результаты по многолетнему наблюдению и лечению в послеоперационном периоде больных молодого возраста, прооперированных по поводу тиреоидных карцином.

Кроме указанных основных тем, будут рассмотрены также и другие проблемы, связанные с лечением больных с узловой патологией щитовидной железы.

 

Вероятные причины возникновения опухолей щитовидной железы

В результате эпидемиологических исследований отечественных и зарубежных специалистов выявлены следующие основные факторы риска возникновения опухолей щитовидной железы : радиационное облучение железы в детском возрасте [2, 3, 4, 5], чрезмерная гормональная стимуляция со стороны гипофиза, вызванная недостаточным поступлением йода с водой и пищей [6, 7, 8], а также наследственная предрасположенность [6, 9]. Следует подчеркнуть, что предшествующее внешнее облучение области шеи в детстве является единственным внешним фактором, в отношении которого четко установлена зависимость возникновения рака щитовидной железы [9].

Исследования в области молекулярной биологии позволили лучше понять механизмы опухолевого роста в тканях щитовидной железы. Пролиферация нормальных фолликулярных клеток щитовидной железы контролируется извне факторами роста, которые, действуя на мембранные рецепторы, запускают различные каскады внутриклеточной передачи сигнала. Опухолевый рост является следствием необратимого нарушения работы этих каскадов регуляции, которое может возникнуть либо при возрастании активности механизмов стимуляции, либо при потере активности ингибиторов. Моноклональный характер большинства доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы предполагает, что за их возникновение ответственны молекулярные нарушения. Речь идет об активизации онкогена или об инактивации антионкогена. Некоторые генетические аномалии, такие как точечные мутации и перестройки, были обнаружены в генах RAS, GSP, TSHR, RET, TRK и описаны различными исследователями [10, 11, 12]. Была показана взаимосвязь этих мутаций с определенными гистологическими типами тиреоидных опухолей. В результате исследований также выявлено, что первопричиной развития опухолей щитовидной железы всех гистологических типов является мутация гена RAS. Другие генетические аномалии, возникающие вследствие нестабильности генома, обусловленной мутацией RAS, определяют гистологический тип опухоли и необходимы для ее прогрессирующего роста [9]. Из генов-супрессоров (антионкогенов) наиболее существенное место отводится гену р53, потеря супрессивных свойств и мутации в определенных кодонов которого тесно связаны с поздними этапами тиреоидного канцерогенеза, а именно со снижением дифференцировки опухоли [6].

Щитовидная железа является одним из наиболее чувствительных органов к канцерогенному воздействию ионизирующей радиации. Эпидемиологические исследования показали, что чувствительность к канцерогенному влиянию ионизирующей радиации максимальна в первые годы жизни, а затем быстро снижается с возрастом [2, 5]. Коэффициент поглощения радиойода у новорожденных детей в 2 раза выше, чем у остальных возрастных групп, что значительно увеличивает риск поражения органа. При одинаковых дозовых нагрузках щитовидная железа новорожденных облучается в 25 раз больше, чем взрослых, а среднетканевая доза облучения тела новорожденных оказывается в 22 раза выше по сравнению со взрослыми. Дозы внутреннего облучения у детей более старшего возраста находятся между этими крайними значениями : поглощенные дозы щитовидной железой ребенка в возрасте 1 года в 8 раз выше, чем у взрослого, у детей в возрасте 5, 10 и 15 лет – соответственно в 3.3, 2.5 и 1.3 раза выше [2].

Относительный риск заболевания раком щитовидной железы после облучения области шеи в раннем детском возрасте в дозе 1 Гр составляет 7.7 [9]. Согласно данных комиссии ЕС, в результате Чернобыльской аварии доза облучения щитовидной железы в Украине у 79% детей была равной или менее 0.3 Гр, у 10.5% детей равнялась от 0.3 до 1 Гр и у 10.5% детей была выше 1 Гр [13]. Здесь уместно привести результаты группового анализа семи исследований у детей, подвергнутых внешнему облучению - увеличение степени риска развития рака щитовидной железы отмечалось уже при дозе 0.1 Гр [14].

Процесс канцерогенеза является многоэтапным феноменом. После повреждения гена требуется несколько делений клетки для накопления повреждений и начала клонального размножения. Поэтому канцерогенное действие ионизирующей радиации проявляется в меньшей степени, если рост ткани закончен на момент облучения : тиреоциты взрослого человека делятся очень редко (время удвоения – 8 лет). Напротив, рост щитовидной железы у детей, связанный с развитием организма, после радиационного воздействия может привести к накоплению многих повреждений генома и развитию клона аномальных клеток [9, 5].

Минимальный латентный период между облучением и появлением первых признаков развития рака щитовидной железы составляет 5 – 10 лет, однако риск развития тиреоидных карцином после облучения сохраняется на протяжении 50 лет [2, 4]. В настоящее время общепризнано, что рак щитовидной железы, связанный с предшествующим радиационным воздействием, является папиллярной карциномой. Однако, в отдаленные сроки после облучения, особенно дозами свыше 2 Гр, могут обнаруживаться также до 5% фолликулярных и анапластических карцином [2].

Таким образом, радиационный фактор играет определяющую роль в развитии злокачественных опухолей щитовидной железы, особенно у детей. Увеличение заболеваемости раком щитовидной железы у детей Украины впервые было отмечено через 4 года после Чернобыльской катастрофы. Начиная с 1990 г. наблюдается достоверное увеличение заболеваемости раком щитовидной железы у детей до 15 лет по сравнению с доаварийным периодом : в 1986 – 1990 гг. – в 2.2 раза, в 1991 – 1995 гг. – 7.7 раза, а в 1996 г – в 10.8 раза. Проведенный в рамках международных научных проектов сравнительный анализ карцином щитовидной железы детей Украины, Беларуси и Великобритании («контрольная» необлученная группа) подтвердил на уровне международной экспертизы достоверное увеличение частоты постчернобыльских папиллярных карцином, выявил их существенные возрастные, половые и патоморфологические особенности [2].

Выраженный рост заболеваемости раком щитовидной железы у детей Украины и Беларуси, сохраняющийся до настоящего времени, к сожалению, подтвердил всю серьезность последствий для пострадавшего населения. Следует также обратить внимание на сведения о постепенном возрастании у детей после Чернобыльской катастрофы и доброкачественной узловой тиреоидной патологии [6].

Учитывая, что авария на Чернобыльской АЭС, как по спектру выделенных радионуклидов, так и по характеру медицинских последствий резко отличается от предшествующих радиационных катастроф в мире, исследования частоты, географического распределения и клинико-морфологических характеристик постчернобыльских тиреоидных карцином будут сохранять свою актуальность еще многие и многие годы. В 1992 г. в лаборатории морфологии эндокринной системы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины создан и поддерживается в настоящее время специальный клинико-морфологический Регистр случаев рака щитовидной железы у детей и подростков Украины, а в 1996 г. с помощью международного сообщества в Институте открыто специальное отделение клинической радиологии, где проводиться постоянный комплексный лечебно-диагностический контроль (в т. ч. радиойоддиагностика, радиойодтерапия) за детьми, которые прооперированы по поводу рака щитовидной железы. До 2001 года – это были наблюдения за детьми, в последующие годы – уже за подростками и взрослыми, облученными в детском возрасте и на всю жизнь сохранившими печальное звание «дети Чернобыля».

Частота возникновения тиреоидных узлов более высокая в регионах с недостатком йода в продуктах питания по сравнению с теми областями, где поступление йода с пищей достаточное [8, 15]. Предполагается, что частота возникновения рака щитовидной железы также более высокая в районах с недостаточным поступлением йода в организм [16], но это предположение нуждается в подтверждении. Тем не менее, в регионах с недостаточным поступлением йода в организм и где наблюдается высокий уровень эндемичного зоба, чаще отмечается гистологически верифицированный фолликулярный и недифференцированный рак по сравнению с районами с нормальным поступлением йода в организм, где преобладает папиллярный рак. К тому же, как установлено в результате исследований, употребление йода с профилактической целью приводит к увеличению процентного отношения папиллярного рака и снижению частоты фолликулярного и недифференцированного. Это согласуется с тем фактом, что частота папиллярного рака значительно доминирует в областях с повышенным поступлением йода в организм [9].

Роль других факторов питания, не связанных с поступлением йода в организм, не установлена. Также не установлено никакой связи между развитием рака щитовидной железы и курением. Никакие лекарства, даже те, которые оказывают влияние на функционирование щитовидной железы, не повышают фактор риска развития рака щитовидной железы [9].

Генетическая предрасположенность. Примерно 3% больных с дифференцированными раками щитовидной железы имеют родственника с подобными типами рака. Изучение таких семейных случаев может позволить выявить факторы предрасположенности. В настоящее время ведутся исследования по выявлению возможных генов предрасположенности. Данные нескольких эпидемиологических исследований предполагают наличие семейной предрасположенности к развитию рака щитовидной железы после облучения ионизирующей радиацией в детстве.

Семейная или наследственная форма наблюдается в 20 – 30% случаев медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) [17]. Она передается посредством аутосомного доминантного гена и почти у 100% носителей этого гена имеется предрасположенность к развитию медуллярной карциномы. Медуллярный рак щитовидной железы передается либо изолированным образом (наследственный МРЩЖ), либо как компонента синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2а или 2б типа [9]. При синдроме МЭН 2а, который является семейным, у больных помимо медуллярной карциномы могут обнаруживаться феохромоцитома и гиперплазия паращитовидных желез с сопутствующей С-клеточной гиперплазией и гиперплазией мозгового вещества надпочечников. Синдром МЭН 2б, в отличие от синдрома МЭН 2а, может не являться семейным заболеванием. Приблизительно у 50% больных с этим синдромом медуллярная карцинома развивается в результате спонтанных мутаций. При синдроме МЭН 2б медуллярная карцинома также сочетается с С-клеточной гиперплазией, феохромоцитомой и гиперплазией мозгового вещества надпочечников. Кроме этого, у больных могут быть множественные невромы слизистых оболочек, ганглионевомы пищеварительного тракта и нарушения в скелетных мышцах, причем невромы и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как диарея, могут проявляться за много лет до развития медуллярной карциномы. Считается, что медуллярная карцинома, ассоциированная с этим синдромом, отличается более агрессивным поведением и менее благоприятным прогнозом [6].

При форме МЭН 2а, которая составляет более 90% всех случаев МЭН, пик частоты возникновения опухоли приходится на 20 – 30 лет. При форме МЭН 2б медуллярная карцинома возникает в более раннем возрасте, она является более агрессивной формой рака, при ней лишь очень небольшое число больных живут более 20 лет. В противоположность этому, клинически диагностируемые некоторые формы наследственного МРЩЖ имеют более медленный характер развития и пик частоты их возникновения приходится на 40 – 60 лет [9].

Из клеток фолликулярного эпителия могут происходить два основных типа карцином : папиллярная и фолликулярная. Эти два типа новообразований отличаются строением, молекулярно-биологическими характеристиками, а также клиническим поведением. Кроме того, в щитовидной железе обнаруживают медуллярные и анапластические карциномы. Последние могут развиваться из предшествующих им папиллярных, фолликулярных или медуллярных опухолей [18]. Известны неэпителиальные новообразования, развивающиеся из лимфоидных клеток (лимфома щитовидной железы) или, что более редко, из волокнистой соединительной ткани (саркомы щитовидной железы). Указанные типы опухолей легли в основу Гистологической классификации опухолей щитовидной железы.

 

Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы

Морфологическая верификация новообразований щитовидной железы проводится в соответствии с Международной гистологической классификацией ВОЗ 2-го пересмотра [19], согласно которой выделяют 7 основных классов опухолей и опухолеподобных заболеваний щитовидной железы :

1.          Эпителиальные опухоли

 1.1.         Доброкачественные

 1.1.1.      Фолликулярная аденома :

 -       макрофолликулярная

 -       нормофолликулярная

 -       микрофолликулярная

 -       трабекулярная и солидная

 1.1.2.      Другие

 1.2.         Злокачественные

 1.2.1.      Фолликулярная карцинома :

 -       минимально инвазивная

 -       широко инвазивная

 -       оксифильноклеточный вариант

 -       светлоклеточный вариант

 1.2.2.      Папиллярная карцинома :

 -       папиллярная микрокарцинома

 -       инкапсулированный вариант

 -       диффузно-склерозирующий вариант

 -       оксифильноклеточный вариант

 1.2.3.      Медуллярная карцинома :

 -       смешанная медуллярно-фолликулярная карцинома

 1.2.4.      Недифференцированная (анапластическая) карцинома

 1.2.5.      Другие карциномы

 

2.          Неэпителиальные опухоли :

 -       саркома щитовидной железы

 -       злокачественная гемангиоэндотелиома

 

3.          Злокачественная лимфома

 4.          Смешанные опухоли

 5.          Вторичные опухоли

 6.          Неклассифицированные опухоли

 7.          Опухолеподобные изменения

 

 

Основные типы новообразований щитовидной железы

У больных, проопериванных по поводу узловой патологии щитовидной железы, при окончательном патоморфологическом исследовании в подавляющем большинстве случаев выявляют 7 типов новообразований, из них доброкачественные - 1) узловой зоб, 2) аденоматозный узловой зоб и 3) фолликулярную аденому, а также злокачественные - 4) фолликулярную, 5) папиллярную, 6) медуллярную и 7) анапластическую карциномы [20].

Узловой зоб (узловая гиперплазия, гиперпластические узлы). Узловой зоб относят к категории очаговых гиперпластических процессов (класс 7 согласно гистологической классификации опухолей). Узловой зоб является наиболее распространенной формой очаговой патологии щитовидной железы. Гистологически узловой зоб обычно имеет гетерогенное строение - смешанное макрофолликулярное, нормофолликулярное, с участками микрофолликулярного и сoлидного. В этих образованиях часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии, кистозная трансформация. Наличие капсулы не характерно. Узлы мономорфного строения, нередко с оксифильноклеточными изменениями, очагами некроза, окруженные непрерывной капсулой, свидетельствуют о наличии аденоматозного узлового зоба [6].

Фолликулярная аденома. Фолликулярная аденома является доброкачественной инкапсулированной опухолью щитовидной железы, состоящей из клеток фолликулярного эпителия. В структуре доброкачественной узловой патологии она занимает второе место после узлового зоба. Фолликулярная аденома отличается от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более мономорфным гистологическим строением, иным, чем строение окружающей тиреоидной ткани. Фолликулярные аденомы подразделяются на макрофолликулярные (коллоидные), нормофолликулярные (простые), микрофолликулярные (фетальные) и сoлидные/трабекулярные (эмбриональные) [6, 21].

Часть фолликулярных аденом сопровождается теми же дегенеративными изменениями, что и узловой зоб. Количество жидкости в аденомах может широко варьировать – от незначительных кистозных изменений до практически полной кистозной трансформации узла [22]. Для макрофолликулярных аденом характерно наличие кистозных полостей с содержанием коллоида. При гистологическом исследовании эти аденомы зачастую невозможно отличить от узлового зоба. Нормофолликулярные аденомы также нередко содержат участки кистозной трансформации. В центре микрофолликулярных аденом могут определяться очаги кровоизлияний и некротические изменения. Аденомы солидного или трабекулярного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов (гиперцеллюлярные аденомы). В этих аденомах чаще, чем в других подтипах, обнаруживаются участки, представленные оксифильными клетками. Если 70 - 80% опухоли состоит из оксифильных клеток, ее выделяют в особую подгруппу оксифильноклеточных или онкоцитарных аденом. В строении фолликулярных аденом нередко наблюдается определенная гетерогенность – наличие участков различного гистологического строения (нормо - микрофолликулярное, микрофолликулярно - солидное и др.) [6]. В отличие от узловой гиперплазии (узлового зоба), для большинства аденом и практически всех токсических аденом характерна повышенная перфузия. Повышенный кровоток наиболее выражен на периферии образования.

Фолликулярная карцинома. Морфологически фолликулярная карцинома является высокодифференцированной инкапсулированной злокачественной опухолью, составляющей в среднем около 25% (5 – 40%, по данным различных авторов) от общего числа злокачественных новообразований щитовидной железы.

Гистологически фолликулярные карциномы подразделяются по степени выраженности инвазивных свойств на минимально инвазивные и широко инвазивные. Минимально инвазивная фолликулярная карцинома характеризуется наличием грибовидных врастаний в капсулу опухоли и/или инвазией в кровеносные сосуды капсулы. Широко инвазивная фолликулярная карцинома отличается признаками массивной инвазии в кровеносные сосуды капсулы опухоли и распространением в окружающую паренхиму железы. По гистологическому строению фолликулярные карциномы практически ничем не отличаются от фолликулярных аденом. Тем не менее, фолликулярная карцинома чаще выявляется в опухолях микрофолликулярно - с?лидного строения, а также в новообразованиях с резко утолщенной или неравномерной по ширине капсулой [6]. В работах Yamashina M. [23] и Gardner H. A. с соавт. [24] также отмечено, что для фолликулярных карцином не характерно макрофолликулярное строение ткани, чаще это микрофолликулярное образование. По мнению исследователей, это служит дифференциально - диагностическим критерием для многих специалистов в определении тактики лечения. Отмечается также наличие у этих опухолей широкой неравномерной фиброзной капсулы (до 4 мм). Фолликулярные карциномы, также как фолликулярные аденомы, могут быть и оксифильноклеточного строения (из клеток Гюртле) [25].

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов для фолликулярной карциномы не характерно, в некоторых случаях опухоль может сопровождаться отдаленными метастазами (кости, легкие). Основанием для установления диагноза «фолликулярная карцинома» является только наличие инвазии в капсулу опухоли, определяемой при окончательном патогистологическом исследовании [6].

Папиллярная карцинома. Папиллярная карцинома является высокодифференцированной, наиболее частой злокачественной опухолью щитовидной железы, составляя в среднем около 60% (40 – 90%, по данным различных авторов) от общего числа злокачественных тиреоидных опухолей. Больные в возрасте старше 40 лет составляют 50% [26].

Морфологически типичная папиллярная карцинома характеризуется двумя основными признаками : наличием папилл и характерными изменениями в ядрах опухолевых клеток. Отличительной особенностью папиллярной карциномы является также наличие псаммомных телец и выраженных фиброзно - склеротических изменений со стороны стромы. Нередко отмечаются признаки лимфоидной инфильтрации опухоли.

По гистологическому строению ткани папиллярная карцинома подразделяется на подтипы (варианты), которые отличаются по своим морфологическим особенностям и биологическому поведению. Выделяют следующие варианты папиллярной карциномы : типичный папиллярный, фолликулярный, солидный и смешанный. К редким вариантам относят диффузно - склерозирующий, оксифильноклеточный, высококлеточный и светлоклеточный [6, 27].

По наличию капсулы опухоли папиллярные карциномы подразделяются на инкапсулированные и неинкапсулированные [6]. Согласно гистологической классификации ВОЗ, опухоли размером менее 1 см расцениваются как микрокарциномы.

В работах Matsuzuka T. с соавт. [28] и Pacini F. с соавт.  [29] отмечается, что в 45 – 70% случаев при папиллярной карциноме патогистологически выявляются микрометастазы в контрлатеральной доле щитовидной железы.

Папиллярная карцинома сопровождается метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов, которые морфологически обнаруживаются, в среднем, у 50% пациентов. Отдаленное метастазирование, главным образом, в легкие, наблюдается относительно редко, у 5 – 7% больных. По данным Shaha A. R. и соавт. [30], частота случаев отдаленного метастазирования при папиллярной карциноме напрямую зависит от ее гистологического строения, будучи наименьшей (10%) при типичном папиллярном строении опухоли и наибольшей (33%) при папиллярной карциноме из клеток Гюртле. Согласно оценкам авторов, в момент первичного обследования примерно у 4% больных с папиллярной карциномой имеются отдаленные метастазы опухоли.

Медуллярная карцинома. Как было отмечено выше, медуллярная карцинома является злокачественной опухолью, которая развивается из парафолликулярных С - клеток и составляет 3 - 12% от числа карцином щитовидной железы. Различают спонтанную (спорадическую) и наследственную (семейную) медуллярную карциному [31].

При морфологическом исследовании в опухоли могут определяться участки папиллярного, гигантоклеточного, мелкоклеточного, оксифильноклеточного и светлоклеточного строения, по преобладанию которых медуллярная карцинома подразделяется на соответствующие подтипы. “Классическая” медуллярная карцинома состоит из полигональных или веретеновидных клеток, сгруппированных в с?лидные структуры. Опухоли различаются по степени развития стромы. Инкапсулированный вариант опухоли встречается редко, медуллярная карцинома характеризуется выраженными инвазивными свойствами, распространяясь в капсулу железы, окружающую тиреоидную ткань и сосуды, чаще лимфатические. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов происходит более чем в 70% случаев [6]. Медуллярная карцинома сопровождается высоким уровнем отдаленного метастазирования (до 35% случаев) [30].

Анапластическая карцинома. Анапластическая карцинома является высокоагрессивной недифференцированной злокачественной опухолью щитовидной железы, составляющей 10 - 13% от числа тиреоидных карцином [32].

Гистологически анапластическая карцинома подразделяется на два основных подтипа : крупноклеточную и мелкоклеточную. Опухоль обычно диффузно инфильтрирует одну или обе доли щитовидной железы и прилежащие структуры шеи. Часто отмечаются участки геморрагий, массивные некрозы, кальцификаты, лимфоидная инфильтрация, а также дополнительные узловые образования, включая частично инкапсулированные более дифференцированные участки, такие, как папиллярного или фолликулярного строения. Как правило, отмечается одно- или двустороннее поражение шейных лимфатических узлов [6]. В работе McIver B. и соавт. [33] подчеркивается, что в момент обследования примерно у половины больных с анапластической карциномой имеются отдаленные метастазы, у 98% - поражение регионарных лимфатических узлов.

Папиллярная, фолликулярная, медуллярная и анапластическая карциномы составляют 98% всех злокачественных новообразований щитовидной железы [34]. Биологическое поведение различных типов тиреоидных карцином будет рассмотрено в следующей работе.

 

 

Литература

 

  1. Эпштейн Е. В., Божок Ю. М., Матящук С. И. и др. Дифференциальная диагностика опухолей щитовидной железы : прошлое, настоящее и будущее // Ліки України. – 2004, т. 84-85, № 7-8. – С. 46-49.
  2. Тронько Н. Д., Богданова Т. И. Рак щитовидной железы у детей Украины (последствия Чернобыльской катастрофы). - К.: Чернобыльинтеринформ, 1997. - 200с.
  3. Acharya S., Sarafoglou K., LaQuaglia M. et al. Thyroid neoplasms after therapeutic radiation for malignancies during childhood or adolescence // Cancer. – 2003. – 97, № 10. – Р. 2397-2403.
  4. Kikuchi S., Perrier N. D., Ituarte P. et al. Latency period of thyroid neoplasia after radiation exposure // Ann. Surg. – 2004. – 239, № 4. – P. 536-543.
  5. Faggiano A., Coulot J., Bellon N. et al. Age-dependent variation of follicular size and expression of iodine transporters in human thyroid tissue // J. Nucl. Med. – 2004. – 45, № 2. – Р. 232-237.
  6. Богданова Т. И., Козырицкий В. Г., Тронько Н. Д. Патология щитовидной железы у детей (атлас). К.: Чернобыльинтеринформ. - 2000.- 158 с.
  7. Krohn K., Stricker I., Emmrich P. et al. Cold thyroid nodules show a marked increase in proliferation markers // Thyroid. – 2003. – 13, № 6. – Р. 569-575.
  8. Niedziela M., Korman E., Breborowicz D. et al. A prospective study of thyroid nodular disease in children and adolescents in western Poland from 1996 to 2000 and the incidence of thyroid carcinoma relative to iodine deficiency and the Chernobyl disaster // Pediatr. Blood Cancer. – 2004. – 42, № 1. – P. 84-92.
  9. Шлюмберже М., Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы. Paris, «Nucleon». – 1999. – 345 c.
  10. Wynford-Thomas D. Molecular genetics of thyroid cancer // Trends Endocrinol. Metab. – 1993. - № 4. – P. 224-231.
  11. Van Sandre J., Parma J., Tonac-Chera M. et al. Genetic basis of endocrine disease. Somatic and germline mutations of the TSH receptor gene in thyroid diseases // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1995. - № 80. – P. 2577-2585.
  12. Fugazzola L., Pierotti M. A. Vigano E. et al. Molecular and biochemical analysis of RET/PTC4, a novel oncogenic rearrangement between RET and ELE1 genes in a post-Chernobyl-papillary thyroid cancer // Oncogene. – 1996. - № 13. – P. 1093-1097.
  13. Karaoglou A., Desmet G., Kelly G. N. et al. The radiological consequences of the Chernobyl accident // Publication EUR 16544 EN of the Comission of the European Communities, Brussels-Luxemburg, 1996.
  14. Sali D., Cardis E., Sztanyk L. et al. Cancer consequences of the Chernobyl accident in Europe outside the former USSR: a review // Int. J. Cancer. – 1996. - № 67. – P. 343-352.
  15. Galanti M. R., Sparen P., Karlson A. et al. Is residence in areas of endemic goiter a risk factor for thyroid cancer? // Int. J. Cancer. – 1995.- № 61. – P. 615-621.
  16. Belfiore A., Giuffrida D., La Rosa G. L. et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age and multinodularity // Am. J. Med. – 1992. - № 93. – P. 363-369.
  17. Moley JF. Medullary thyroid carcinoma // Curr. Treat. Options Oncol. – 2003. – 4, № 4. – P. 339-347.
  18. Shimizu K. Oncogenic emergency and treatment in thyroid disease // Nippon Geka Gakkai Zasshi. – 2004. – 105, № 4. – P. 266-270.
  19. Hedinger Chr., Williams E. K., Sobin L. H. Histological typing of thyroid tumors.-WHk, 2nd Edn. Berlin: Springer.-1988.- 66 p.
  20. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. Изд 2-е. – К.: “КВІЦ”, 2004. - 382 с.
  21. Rubin E., Farber J. Pathology. – Philadelphia: J. B. Lippincott Comp., 1994. - 1578 p.
  22. Widala E., Zych F., Marusa T. Ultrasonic diagnosis of cold thyroid nodules // Endokrynol. Pol. – 1993. – 44, № 4. – Р. 435-444.
  23. Yamashina M. Follicular neoplasms of the thyroid. Total circumferential evaluation of the fibrous capsule // Am. J. Surg. Pathol. – 1992. – 16, № 4. – Р. 392-400.
  24. Gardner H. A., Ducatman B. S., Wang H. H. Predictive value of fine-needle aspiration of the thyroid in the classification of follicular lesions // Cancer. – 1993. - 71, № 8. – Р. 2598-2603.
  25. Franssila K. O., Ackerman L. V., Brown C. L. et al. Follicular carcinoma // Semin. Diagn. Pathol. – 1985. – 2, № 2. – Р. 101-122.
  26. Cao X. X., Gao L. X., Wu X. et al. Clinicopathologic analysis of 487 thyroid tumors // Chung Hua Chung Liu Tsa Chih. – 1987. – 9, № 5. – Р. 362-364.
  27. Sywak M., Pasieka J. L., Ogilvie T. A review of thyroid cancer with intermediate differentiation // J. Surg. Oncol. – 2004. – 86, № 1. – P. 44-54.
  28. Matsuzuka T., Matsuura H., Hasegaga Y. et al. Distribution of intraglandular metastatic foci in the contralateral lobe of papillary thyroid carcinoma // Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. – 2000. – 103, № 10. – Р. 1150-1154.
  29. Pacini F., Elisei R., Capezzone M. et al. Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy with no difference in low- and high-risk patients // Thyroid. – 2001. – 11, № 9. – Р. 877-881.
  30. Shaha A. R., Ferlito A. Rinaldo A. Distant metastases from thyroid and parathyroid cancer // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec. – 2001. – 63, № 4. – Р. 243-249.
  31. Gorman B., Charboneau J. W., James E. M. et al. Medullary thyroid carcinoma: role of high-resolution US //  Radiology. – 1987. – 162, № 1 Pt 1. – Р. 147-150.
  32. Sakamoto A., Kasai N., Sugano H. Poorly differentiated carcinoma of the thyroid. A clinicopathologic entity for a high-risk group of papillary and follicular carcinomas // Cancer. - 1983. – 52, № 10. Р. - 1849-1855.
  33. McIver B., Hay I. D., Giuffrida D. F. et al. Anaplastic thyroid carcinoma: a 50-year experience at a single institution // Surgery.– 2001. – 130, № 6. – Р. 1028-1034.
  34. Gimm O. Thyroid cancer // Cancer Lett. – 2001. – 163, № 2. – Р. 143-156.
 

 

просмотров (12665)