Журн. „Ліки України”, 2005, №№ 4, 7 -10

 

Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук

 

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко

 

АМН Украины, 04114, г. Киев

 

Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. 

 

Часть III: показания к оперативному лечению. Дискуссия.


В современной эндокринологии выбор стратегии лечения больных с узловой патологией щитовидной железы является чрезвычайно острой, актуальной и еще далеко не решенной проблемой. Хотя клинические протоколы лечения и наблюдения этих больных систематизированы и представлены в многочисленных работах, тем не менее, можно отметить различные, иногда и противоположные точки зрения специалистов о показаниях к оперативному лечению. По некоторым вопросам наблюдается единодушное мнение, другие, наоборот, остаются крайне спорными. На наш взгляд, в основе нерешенности проблемы лежат два основных фактора : 1) различный состав и качество методов диагностики, которые используются в предложенных протоколах и 2) различное отношение клиницистов к необходимости оперативного лечения доброкачественных узлов.

Большинство клинических протоколов наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы разработано более 10 лет назад. Практически все они, наряду с ультразвуковым исследованием и пункционной биопсией, предусматривают также использование сцинтиграфии с I-131 или Tc 99m [1, 2]. Как было показано ранее, по причине низкой диагностической точности в настоящее время этот метод исследования в большинстве эндокринологических клиник уже не используется или применяется очень ограничено [3]. Более того, он связан с дополнительной лучевой нагрузкой на щитовидную железу, что, на наш взгляд, противопоказано жителям Украины, в особенности, детям. Поэтому мы отказались от сцинтиграфии как метода дооперационной диагностики узловой патологии более 10 лет назад и в настоящее время используем его только в послеоперационном периоде у больных раком щитовидной железы.

Обращает также на себя внимание и тот факт, что в опубликованных клинических протоколах роль ультразвукового исследования, на наш взгляд, уже не соответствует современным достижениям этого метода. В подавляющем большинстве протоколов она сводится к примитивной оценке объемных образований щитовидной железы как «простые кисты», «сложные кисты», «солидные узлы» и т. п., т. е. используется еще первая ультразвуковая классификация узлов 30-летней давности [4], несостоятельность которой уже давно доказана на практике [5].

 

В предыдущей части работы было показано, что долгосрочный прогноз у больных раком щитовидной железы, в целом, довольно благоприятный. Однако, поскольку для некоторых из них существует вероятность рецидива заболевания и смертельного исхода, то ни у кого уже не вызывает сомнений, что при любой форме тиреоидного рака, а также при подозрении на него необходимо адекватное оперативное лечение. Можно с уверенностью сказать, что альтернативных терапевтических подходов при этом заболевании в настоящее время не существует.

Вместе с тем, тактика лечения доброкачественной узловой патологии и по сей день является острой проблемой, затрагивающей не только и не столько научные дискуссии, сколько практическое здравоохранение, в основном, постсоветского пространства, в том числе и отечественное. На наш взгляд, читателю стоит оценить глубину научной мысли российских военных врачей, со всей армейской прямотой изложенной на страницах «Военно-медицинского журнала» : «Таким образом, узловые образования щитовидной железы на фоне аутоиммунного тиреоидита являются абсолютными показаниями для оперативного лечения» [6]. Здесь уместно привести мнения по этому поводу одних из ведущих эндокринологов мира, авторитетных специалистов в области заболеваний щитовидной железы – проф. Л. Бравермана (Массачусетский Университет, США) и проф. М. Шлюмберже (Институт Густава Росси, Франция). «Вероятность злокачественности одиночных узлов щитовидной железы не превышает 10% и, скорее всего, ближе к 5%. Тем не менее, поскольку возможность рака все же существует, некоторые клиницисты, особенно хирурги, рекомендуют удалять все узлы без исключения. Другие же, особенно эндокринологи, придерживаются более консервативного подхода, стремясь избежать ненужных операций» [2]. «Следует отметить, что оперативное удаление всех клинически выявленных узлов щитовидной железы будет сопровождаться развитием осложнений у определенного количества пациентов, тем более, что часть операций проводится неопытными хирургами, и, к тому же, стоимость такого количества хирургических вмешательств будет чрезвычайно высока. В то же время мы знаем, что лишь незначительная часть тиреоидных узлов является раком, поэтому необходим строгий отбор пациентов для хирургического лечения» [1]. Мы полностью разделяем эту точку зрения, поскольку необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественных узлах несут неоправданный риск осложнений, которые могут привести к пожизненной инвалидности больных, в том числе и молодых людей.

Таким образом, чрезвычайно важной клинической задачей является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, поскольку это определяет стратегию дальнейшего лечения больных. Значительный прогресс в области ультразвукового и цитологического исследований, отмеченный в последнее десятилетие, дает возможность качественно улучшить действующий клинический алгоритм лечения и наблюдения больных с узловой патологией щитовидной железы. Современные диагностические возможности этих методов уже были частично рассмотрены нами в предыдущих работах, они достаточно велики, чтобы в подавляющем большинстве случаев правильно установить диагноз. Напомним, что суммарный диагностический потенциал эхографии и пункционной биопсии превышает 99% [7], поэтому в современной мировой практике ключевая роль в дооперационной диагностике и дифференциальной диагностике новообразований щитовидной железы отводится исключительно этим двум методам и именно на их результатах основаны показания к оперативному лечению больных.

Поскольку стратегия лечения больных с узловой патологией щитовидной железы  главным образом основывается на результатах ТАПБ, считаем целесообразным обсудить клиническое значение и тактику специалистов при всех категориях цитологических диагнозов – 1) доброкачественных, 2) злокачественных (подозрение на злокачественность), 3) неопределенных (фолликулярная неоплазия) и 4) неинформативных. Каждую категорию цитологических заключений мы рассмотрим в комплексе с результами ультразвуковой оценки этих новообразований.

Показания к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы в целом, а также конкретные ультразвуковые и цитологические критерии, на которых они основаны, будут темой обсуждения этой работы.

 

 

Показания к оперативному лечению

В современной мировой практике общепринятыми показаниями к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы являются (по результатам ТАПБ) :

  1. рак,
  2. подозрение на рак,
  3. «фолликулярная неоплазия», а также
  4. наличие крупного доброкачественного образования (образований) с симптомами механического сдавления окружающих структур [8, 9, 10, 11, 12].

 

В остальных случаях хирургическое лечение больных не показано. Необходимо подчеркнуть, что злокачественная категория ТАПБ (рак или подозрение на рак) является абсолютным показанием к оперативному лечению [13]. Неопределенная категория цитологического исследования, включающая образования группы «фолликулярных неоплазий», большинством клиницистов также расценивается как несомненное показание к операции [14, 15], поскольку точная диагностика этих новообразований возможна только при окончательном патогистологическом исследовании, а частота злокачественности в этой группе составляет примерно 30%. Неинформативные результаты (преимущественно кровь, коллоид) в основном связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Некоторые клиницисты в этих случаях рекомендуют проведение повторной биопсии [16], хотя, согласно нашим наблюдениям, а также данных ряда других исследователей, эффективность этой процедуры невелика. Из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков. Согласно собственным результатам, подавляющее большинство этих узлов (более 96%) являются доброкачественными (узловой зоб и «простые» аденомы) [7]. С нашей точки зрения, это позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные, но более точные клинические данные, как будет показано ниже, можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования. Доброкачественная категория пункционной биопсии предполагает консервативные методы лечения (L-тироксин, склеротерапия этанолом крупных кистозно-измененных узлов) или, что более оправдано при отсутствии изменений гормонального статуса, просто долгосрочное клиническое наблюдение, включающее периодические (каждые 6 – 12 мес) осмотры эндокринолога, исследование гормонов щитовидной железы и эхографию [17]. Повторные осмотры, особенно показатели ультразвукового исследования (размеры узла, объем и структура ткани железы и др.), имеют большое значение в оценке динамики заболевания, поэтому для уменьшения роли субъективного фактора, которая может выражаться в определенной противоречивости трактовки данных, с нашей точки зрения, их наиболее оптимально проводить у одних и тех же специалистов.

У небольшой части больных с доброкачественными узлами, особенно, при наличии очень крупного образования или многоузловым (конгломератным, загрудинным) зобом могут наблюдаться симптомы механического сдавления окружающих структур – трахеи, пищевода или паралич голосовых связок. В таких случаях большинство клиницистов отдает предпочтение оперативному лечению. Хирургическое удаление крупных доброкачественных узлов, имеющих внешние признаки на передней поверхности шеи, иногда проводится и по настоятельному требованию больных, в основном, женского пола, где главное значение имеют исключительно косметические соображения [18].

К сожалению приходиться констатировать, что в нашей системе здравоохранения подавляющее большинство оперативных вмешательств при доброкачественных узлах проводится вовсе не по указанным выше причинам. «Настоятельное требование» некоторых врачей, состоящее, как правило, из серии традиционных «магических заклинаний» - «быстро растет, их становится больше, перерождение, рак, метастазы и …», могут убедить в необходимости операции любого пациента (не хочется называть его больным). Попробуем более внимательно рассмотреть эти «аргументы», поскольку каждому из нас приходится практически ежедневно сталкиваться с ними в своей работе с больными.

«А вдруг это все равно рак ?». Аргументация этой точки зрения, на наш взгляд, в полной мере изложена упомянутыми выше российскими военными врачами : «Нерешенность проблемы ранней дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ, отсутствие точной методики дооперационной морфологической верификации диагноза привели к тому, что значительная часть исследователей рассматривает необходимость проведения операции при узловом зобе с онкологических позиций, считая показанием к хирургическому лечению невозможность с абсолютной уверенностью исключить рак ЩЖ на этапе обследования» [6]. Нельзя не согласиться с утверждением авторов, что при отсутствии точной (или качественной ?) дооперационной диагностики невозможно исключить рак, особенно, с абсолютной уверенностью. Какой же из этого следует «вывод» – только один : поскольку до операции в любом случае невозможно установить истинный характер образования, то все больные с узловой патологией должны быть прооперированы (на всякий случай).

Действительно, методов, которые обеспечивают 100% диагностической точности в определении характера узлов в настоящее время не существует. На наш взгляд, их и не может быть даже теоретически, поскольку математически всегда имеется вероятность ошибки. Исследования проводят люди, а людям, как говорится, свойственно ошибаться, особенно, при недостаточном опыте. В силу объективных и субъективных причин определенная часть ложноположительных и ложноотрицательных результатов неизменно наблюдается при всех методах диагностики, и не только дооперационных (УЗИ, ТАПБ), но и интраоперационной экспресс-биопсии, и даже при окончательном патогистологическом исследовании. Бывают случаи, когда консультативный пересмотр стекол ТАПБ, а иногда и патогистологических препаратов меняет диагноз доброкачественности или злокачественности на противоположный.

Развитие науки и техники не стоит на месте. Перспективные научные исследования, основанные на современных технологиях, открывают принципиально новые возможности в оценке характера узлов щитовидной железы. Не сравнить диагностическую точность эхографии и цитологии сегодня, которая уже достигла 99%, с той, которая была еще десятилетие назад. Новые диагностические возможности цифровых ультразвуковых сканеров последнего поколения, оснащенных высокочастотными датчиками и системами исследования кровотока, позволяют изучать и оценивать ультразвуковые признаки тиреоидных новообразований на качественно ином уровне. Кардинальное улучшение качества цитологической диагностики может быть достигнуто при прямом определении способности живых клеток опухолей к инвазивному росту in vitro [19]. В результате проведенных нами исследований уже разработана современная технология получения таких клеток из материала пункционных биопсий всех типов доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, которая готова к практическому применению. На сегодняшний день имеются реальные основания довести совместную диагностическую точность ультразвукового и цитологического исследований в дооперационной оценке характера узлов щитовидной железы практически до 100%. Таким образом, утверждения об «отсутствии современных точных методик дооперационной верификации диагноза», с нашей точки зрения, не имеют под собой достаточно веской аргументации, особенно, по отношению к специализированным эндокринологическим центрам, имеющих необходимую материально-техническую базу и высококвалифицирован-ных опытных специалистов. Зададим себе риторический вопрос : нужно ли на всякий случай ампутировать руку, если на ней появилась «бородавка», но мы не умеем определить ее характер? Может быть, все же стоит посоветоваться со специалистом?

Посмотрим на другой аспект этой проблемы. Как мы уже знаем, узлы щитовидной железы широко распространены. По статистическим данным, они встречаются у 5 - 10% населения мира [20]. Массовые обследования населения Германии показали, что у лиц в возрасте старше 45 лет тиреоидные узлы имеются примерно у 40% женщин и 30% мужчин [21]. Близкие цифры приводятся и американскими специалистами [22]. При ультразвуковом исследовании узловая патология щитовидной железы выявляется более чем у 50% людей в возрасте старше 50 лет [23]. Вместе с тем, только 5% узлов являются злокачественными [11].

Теперь представим себе социально-экономические последствия (для любого государства), если абсолютным показанием к оперативному лечению больных будет просто факт наличия узла (не имеет значения какого). При таком подходе щитовидная железа будет прооперирована примерно у трети населения. Посчитаем стоимость хирургического лечения миллионов людей, медикаментов, добавим также, как минимум, 5% частоты неизбежных операционных осложнений (повреждение возвратных нервов, гипопаратиреоз) [24], 10% частоты развития послеоперационного гипотиреоза при гемитиреоидэктомии и более 90% после субтотальной резекции железы [25], которые приводят к стойкой инвалидности больных и необходимости пожизненного приема лекарств, в том числе и дорогостоящих. Реально ли все это с практической точки зрения, уже не говоря о какой-либо медицинской целесообразности?

По данным клиники Mayo (США), узловая патология щитовидной железы имеется примерно у 100 миллионов жителей этой страны. Как подчеркивают американские специалисты, точная дооперационная диагностика, основанная на эхографии и цитологическом исследовании, позволяет избегать ненужных операций значительной части больных с доброкачественными узлами, что ежегодно экономит стране около 500 миллионов долларов [26]. В большинстве стран Евросоюза отношение к этой проблеме такое же. Так, в Голландии нехирургическая стратегия лечения доброкачественных узлов экономит государству в среднем 3300 евро на одного больного [27]. Во Франции благодаря эхографии и пункционной биопсии до 70% больных с одиночными узлами не направляются на оперативное лечение [28].

Как показывают приведенные данные, в большинстве развитых стран мира результаты ультразвукового и цитологического исследований являются четкой основой для определения стратегии лечения больных с узловой патологии щитовидной железы. Поскольку подавляющее большинство узлов являются доброкачественными и не требуют оперативного лечения, строгий отбор больных, направляемых на хирургическое лечение на основании результатов этих методов, не только препятствует искусственной инвалидизации значительной части населения, но и позволяет экономить при этом существенные материальные средства.

«Узел может переродиться и стать злокачественным». В работе Wynford-Thomas D. с соавт. [29] развитие фолликулярного рака из аденомы исследовалось в экспериментах на крысах. Как утверждают авторы,  изначально доброкачественные опухоли становились смешанными с дорокачественными и злокачественными элементами и затем «перерождались» в чисто злокачественные опухоли. В учебнике «Патологическая анатомия» для студентов медицинских вузов (Москва, 1995; Харьков, 1999, перевод издания на украинский язык), который используется при обучении наших будущих врачей, в категоричной форме утверждается : «Рак щитовидной железы развивается чаще всего из предшествующей аденомы» [30]. Вывод напрашивается сам собой, такой же, как и в предыдущем случае : поскольку все аденомы – это будущие карциномы, а до операции цитологически отличить аденому от узлового зоба практически невозможно, то всех больных с узлами щитовидной железы, без исключения, необходимо оперировать (на всякий случай).

Чтобы получить ответ на вопрос, который, безусловно, имеет принципиально важное значение – развивается ли рак щитовидной желелы de novo или из предшествующих доброкачественных образований, в различных странах проведены глубокие клинические и морфологические исследования по всестороннему изучению этой проблемы, в том числе по многолетнему наблюдению больных с доброкачественными узлами, лиц, облученных в детском возрасте, а также, особенно в последние годы, и в области молекулярной биологии (изучение генетических изменений при различных типах опухолей).

Американские специалисты провели исследование, целью которого было изучение временного интервала (латентного периода) возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы у больных, облученных в детском возрасте [31]. Авторами установлено, что злокачественные опухоли возникали значительно раньше доброкачественных. Так, средний латентный период развития карцином составил 30 лет, доброкачественных опухолей – 38 лет. Наиболее рано возникали фолликулярные карциномы (в среднем через 20 лет), затем папиллярные карциномы (через 28 лет), папиллярные микрокарциномы (через 34 года) и, в последнюю очередь, фолликулярные аденомы (через 36.5 лет). На наш взгляд, эти результаты ставят под сомнение предположение о развитии рака щитовидной железы из доброкачественных опухолей.

Различными группами ученых проведен также ряд фундаментальных клинических исследований по многолетнему (10 - 20 лет) наблюдению больных с доброкачественной узловой патологией. Во всех работах отмечается, что изменение доброкачественной категории цитологического исследования на злокачественную при повторных биопсиях узлов наблюдается крайне редко и составляет менее 1% [32, 33].

Kuma K. и соавт. [34] более 10 лет наблюдали большую группу неоперированных больных с доброкачественными результатами пункционной биопсии. По мнению авторов, наиболее впечатляющим результатом оказался факт уменьшения в размере или полного «исчезновения» более 40% узлов. У 21% больных с одиночными образованиями и у 23% с многоузловым зобом отмечен рост узлов, однако, за исключением только одного случая (0.9%), результат их повторной ТАПБ также, как и всех нерастущих узлов, был доброкачественным. На основании полученных данных исследователи пришли к выводу, что доброкачественные образования остаются таковыми в течение длительного времени и не требуют какого-либо лечения за исключеним тех случаев, когда они продолжают расти. По мнению авторов, эти узлы имеют определенный риск злокачественности.

В аналогичном исследовании Merceron R. с соавт. [17] у 3 больных из 311 (0.9%) при повторной биопсии (через 1, 2 и 5 лет) выявили карциномы, у остальных результат цитологического исследования не изменился. Авторы обращают внимание на то, что в этих случаях наблюдалось «изменение ультразвуковых признаков узлов». Учитывая этот факт, они предложили такую схему наблюдения больных с первичной доброкачественной ТАПБ : каждые 6 – 12 мес - клинический осмотр, раз в 1 - 2 года - ультразвуковое исследование, повторная ТАПБ узлов, ультразвуковые признаки которых изменились.

Таким образом, результаты долгосрочного наблюдения больных с доброкачественными узлами также свидетельствуют не в пользу гипотезы об их трансформации в карциномы, поскольку доброкачественные образования и остаются таковыми в течение неопределенно длительного времени. Вместе с тем, остается «тень сомнения» в отношении узлов, «которые растут» и у которых  «изменились ультразвуковые признаки». С нашей точки зрения, изменение результата повторной пункционной биопсии растущего узла с доброкачественного на злокачественный вовсе не означает его «перерождения», поскольку первичная ТАПБ этого образования, еще при его небольших размерах, могла быть и ложноотрицательной (ошибочной). Как было показано нами ранее, неинформативные и ложноотрицательные (невыявленная злокачественность) результаты цитологического исследования составляют 40 - 70% при узлах небольших размеров (0.5 - 1 см), что является одним из ограничений этого метода диагностики [3, 7].

«Изменение» ультразвуковых признаков узлов (растущих карцином) также вполне объяснимо, поскольку чем больше размер опухоли, тем более отчетливо визуализируются все элементы ее ультразвукового строения (эхогенность, форма, граница и др. признаки). Особенно это относится к очень мелким, но диагностически чрезвычайно важным составным частям карцином, таким как псаммомные тельца (эхографически точечные гиперэхогенные включения), солидной ткани в зонах инвазивного роста (гипоэхогенные участки),  интра- и перинодулярным сосудам (линейные или древовидные анэхогенные структуры с кровотоком при ЦД-исследовании), которые при небольшом размере опухоли (до 1 см) могут четко не визуализироваться на фоне окружающей ткани железы. Возможное отсутствие у растущей карциномы (еще микрокарциномы) полного набора ультразвуковых признаков, который обычно имеется при более крупном размере опухоли, эхографически может иммитировать наличие доброкачественного узла, а пункционная биопсия этого небольшого образования, как отмечено выше, могла быть и ложноотрицательной.

Необходимо также подчеркнуть, что при многолетнем наблюдении многих тысяч больных какого-либо изменения ультразвуковых признаков доброкачественных узлов без видимых причин мы не наблюдали. В некоторых случаях после проведения пункционной биопсии ультразвуковые признаки доброкачественных образований, особенно с наличием массивного кистозного компонента, действительно, могут значительно искажаться, иммитируя характеристики злокачественных опухолей. Это связано с элиминацией жидкости из кистозных полостей, что приводит к деформации формы узлов, а также развитию в них массивного склероза, который эхографически выражается в возникновении крупных гиперэхогенных структур с интенсивными акустическими тенями. При проведении ультразвукового исследования после ТАПБ необходимо учитывать это обстоятельство.

Результаты последних исследований в области молекулярной биологии доказывают значительные генетические отличия доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы [35, 36]. Согласно результатов Segev D. и соавт. [37], «эволюционная» теория развития опухолей щитовидной железы (неизмененная тиреоидная ткань – аденома – высокодифференцированная карцинома – анапластическая карцинома) в части трансформации аденом в карциномы не подтверждена. В работе Barden C. и соавт. [38] показано, что генетический профиль фолликулярных аденом и фолликулярных карцином  имеет существенные отличия по экспрессии 105 генов. Значительную разницу в экспрессии генов доброкачественных и злокачественных опухолей установили также Finley D. с соавт. [39] при исследовании молекулярного профиля типичной формы папиллярной карциномы, фолликулярного варианта папиллярной карциномы, фолликулярной карциномы, фолликулярной аденомы и гиперпластических узлов (узлового зоба). Более того, результаты ряда исследований показали, что существенно отличается не только генетический профиль доброкачественных и злокачественных опухолей в целом, но и их отдельных разновидностей. Так, в работе Brauer V. с соавт. [40] описаны индивидуальные генетические особенности многоузлового зоба, а Aldred M. и соавт. [41] выявили значительные отличия в экспрессии генов папиллярных и фолликулярных карцином.

Как показывают результаты этих исследований, доброкачественность и злокачественность опухолей щитовидной железы обусловлены генетическими факторами, а трансформация доброкачественных узлов в рак не подтверждена. Зададим себе еще один риторический вопрос: «станет ли негром тот, кто родился белым, или наоборот?». На наш взгляд, поскольку доброкачественные узлы не «перерождаются» в злокачественные, с ними люди могут прожить всю жизнь, не опасаясь каких-либо последствий для своего здоровья. Напомним лишь о первоочередной роли точной диагностики и важности наблюдения в динамике, поскольку наличие доброкачественной узловой патологии вовсе не исключает возникновение карциномы de novo, также, как и у любых других людей.

«Нужно оперировать, потому что узел растет». Рост узла, особенно «быстрый», многие клиницисты связывают с его «перерождением» и расценивают как показание к оперативному лечению [42]. Некоторые исследователи утверждают, что вероятность «озлокачествления» больше в растущих образованиях размером 3 см и более [43]. «Строгим показанием» к хирургическому лечению считается также увеличение размера узла на фоне лечения L-тироксином. Объясняют это тем, что, «левотироксин уменьшает размеры доброкачественных узлов, особенно если они не достигают 3 см» [44, 45], в то время как «злокачественные, по всей вероятности, будут продолжать расти и это имеет некоторое диагностическое значение» [42].

Следует отметить, что в приведенных работах нам так и не удалось найти какой-либо аргументации или хотя бы объяснения, почему именно рост узла – это признак его «перерождения». Анализ доступной литературы также не дал ответ на этот вопрос. Вместе с тем, если последовательно проследить ссылки авторов подобных работ на публикации, то оказывается (не учитывая ссылки друг на друга), что большинство из них основаны на исследованиях 30- 40-летней давности, т. е. выполненных в тот период времени, когда точная инструментальная диагностика заболеваний щитовидной железы, как таковая, еще отсутствовала. Отсутствие точной диагностики, на наш взгляд, вполне могло привести к значительному искажению результатов исследований, соответственно и необъективным выводам. Сказанное подтверждает тот факт, что внедрение в клиническую практику новых точных методов диагностики незамедлительно отразилось на результатах последующих исследований. Приведем один характерный пример. Так, Kuma K. и соавт. [46] в течение 15 лет наблюдали группу больных с одиночными узлами (по данным пальпации). Согласно результатам этого исследования, при пункционной биопсии (пальпаторной) рак был выявлен в 26.3% случаев растущих узлов и в 6.4% узлов, размер которых не менялся. Авторы пришли к выводу, что вероятность злокачественности растущих узлов значительно выше. Через 2 года эти же исследователи опубликовали другую работу той же направленности [34], но уже с использованием ультразвуковой диагностики. В этом исследовании, как было отмечено выше, злокачественность растущих узлов составила только 0.9%. Такая разница в показателях (26.3% против 0.9%) в аналогичных исследованиях тех же авторов, с нашей точки зрения, может быть обусловлена только одним фактором – изменением их подхода к самому понятию «узел щитовидной железы», т. е. его оценке не как симптома клинического (пальпаторного), а как явления инструментального (ультразвукового). В предыдущих работах нами было показано, что чувствительность пальпации составляет только около 50% при выявлении узлов размером более 2 см, а при их размерах до 10 мм она близка к нулю. В то же время, ультразвуковая оценка количества, размеров и локализации объемных образований щитовидной железы достигает практически 100%. [7]. Этим вполне можно объяснить 30-кратную разницу в злокачественности «пальпаторных» и «ультразвуковых» узлов, поскольку эхография позволяет выявить и оценить рост подавляющего большинства образований (широкая выбока), в то время как пальпаторно они выявляются в значительно меньшем числе случаев (узкая выборка), в основном крупные или более плотные, а мелкие, которых большинство, остаются «за кадром». Несложно подсчитать, что если к числу пальпируемых узлов добавить все «пропущенные», то процентное отношение злокачественных опухолей в растущих узлах значительно уменьшится (до 1%), что и подтверждается результатами указанных исследований, а также аналогичными показателями рассмотренных ниже работ.

Кроме этого, в группе пальпируемых узлов соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей может быть изменено в пользу злокачественных и по еще одной простой причине : пальпаторно (физически) большинство карцином являются очень плотными («каменистой» плотности) хрящеподобными образованиями (за счет наличия обширных фиброзно-склеротических участков, кальцификатов), поэтому они относительно легко выявляются на фоне мягкой окружающей ткани щитовидной железы. В то же время физические свойства доброкачественных узлов мало чем отличаются от неизмененной тиреоидной ткани (близкое фолликулярное строение), что существенно затрудняет их пальпаторную диагностику, особенно при небольших размерах. По этим причинам карцинома и доброкачественный узел тех же размеров имеют разные шансы быть выявленными при пальпаторном исследовании, которых значительно больше у злокачественной опухоли.

Таким образом, с научной точки зрения судить о злокачественной трансформации растущих узлов, на наш взгляд, можно лишь на основе анализа их максимально широкой выборки (различных типов, размеров), а не только узкой группы пальпируемых узлов. Это возможно только с помощью ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Несомненно, что результаты таких исследований имеют очень важное клиническое значение, а поскольку проблема не решена, изучение растущих узлов щитовидной железы продолжается и в настоящее время. Посмотрим на результаты последних работ.

С целью изучения клинического поведения доброкачественных узлов Alexander E. и соавт. [47] провели ретроспективный анализ 5-летнего наблюдения большой группы больных с доброкачественными результатами ТАПБ, состоящих на учете в Центре узловой патологии щитовидной железы (Бостон, США). Ростом узла авторы считали увеличение его размера по данным эхографии более чем на 15% по сравнению с исходным. Исследователи установили, что большинство доброкачественных узлов (до 90%) продолжали расти, при этом в течение 5 лет их размер увеличился, в среднем, на 70%. При повторной биопсии растущих узлов злокачественность составила только 1% (оценена ими как «пропущенная» ранее). На основании полученных результатов авторы пришли к заключению, что большинство доброкачественных узлов щитовидной железы растут и это не является признаком их злокачественной трансформации. К таким же выводам пришли и другие американские исследователи. В работе Blum M. и соавт. [48] особо акцентируется внимание на том, что злокачественность, которая в редких случаях определяется при повторных ТАПБ, является не следствием трансформации растущих доброкачественных узлов, а «пропущенной» при первичной биопсии.

На наш взгляд, интересное исследование провели Costante G. и соавт. [49]. Итальянские ученые исследовали характер роста доброкачественных узлов у женщин после наступления менопаузы, т. е. той части населения, у которой узловая патология щитовидной железы встречается наиболее часто. Согласно результатам авторов, в течение 5-летнего клинического наблюдения двух групп больных (получавших и не получавших лечение L-тироксином) размеры более 80% узлов не изменились. В то же время, как уменьшение, так и увеличение размеров образований наблюдалась в обеих группах : на фоне лечения уменьшилось 13.9% узлов, увеличилось 2.3%; при его отсутствии уменьшилось 2.6% узлов, увеличилось 5.3%. Авторы пришли к выводу, что у женщин после наступления менопаузы большинство доброкачественных узлов не растет. Поскольку разница в росте узлов как при лечении L-тироксином, так и его отсутствии оказалась несущественной, они считают, что большинство этих больных не нуждаются в каком-либо лечении.

К применению левотироксина при доброкачественных узлах щитовидной железы относятся по-разному, и не только из-за сомнительного эффекта такой терапии, но и из-за возможных неблагоприятных последствий [2]. Споры по поводу способности тиреоидных гормонов уменьшать размеры узлов щитовидной железы свидетельствуют о недостаточном изучении этого вопроса. Для получения объективных данных необходимы тщательно контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода. Результаты немногих таких исследований не позволяют прийти к определенному мнению, поскольку одним авторам не удалось доказать эффективность супрессивной терапии левотироксином [50, 51], другие утверждают, что он уменьшает размеры узлов, особенно, если они не достигают 3 см [52, 53]. Решая вопрос о целесообразности назначения L-тироксина больным с доброкачественными узлами, необходимо индивидуально учитывать целый ряд факторов, что будет темой обсуждения отдельной работы.

Японские специалисты провели ретроспективное исследование [54], в котором они сравнили скорость роста доброкачественных узлов и папиллярных карцином размером менее 20 мм. Результаты показали, что в течение длительного времени наблюдения (2 года и более) она не отличалась. Авторы пришли к выводу, что скорость роста узлов щитовидной железы не может служить критерием дифференциальной диагностики доброкачествен-ных и злокачественных новообразований.

Здесь необходимо отметить, что «критериев роста» узлов щитовидной железы существует примерно столько же, сколько и авторов публикаций, где они приводятся. В основном у разных исследователей отличаются процент увеличения или уменьшения узла по отношению к исходному и промежуток времени, через который предлагается проводить контрольное (повторное) обследование, при этом одни специалисты рекомендуют оценивать изменение объема узла, в то время как другие – его максимального размера (размеров). Однако в повседневной работе обычно приходится сталкиваться с оценкой изменения размера узла в абсолютных цифрах (уменьшился на 2 мм, увеличился на 5 мм и т. п.), что для многих клиницистов, а также больных служит наиболее веским «критерием» эффективности лечения и/или биологического поведения («перерождения») образования.

В работе Gallo M. и соавт. [55] подчеркивается, что в повторные ультразвуковые измерения размеров узлов, которые выполняюся в обычной повседневной практике, должны оцениваться клиницистами очень осторожно, особенно при принятии решения о направлении больного на оперативное лечение «по причине роста образования». Мы полностью разделяем точку зрения авторов, что эндокринологи, которые не без оснований считают эхографию наиболее точным методом измерения объема щитовидной железы и узлов, принимая ее результат в качестве «золотого стандарта», должны быть и в полной мере осведомлены об ограничениях и возможных ошибках этого метода исследования. Особенно это относиться к тем случаем, когда повторные исследования выполняются разными врачами и/или с помощью разных типов ультразвуковых приборов.

Для определения объема щитовидной железы в мировой практике наиболее широко применяется предложенный в 1981 г. J. Brunn метод [56], основанный на стандартной геометрической формуле для вычисления объема вращающегося эллипсоида (?/6 х А х В х С, где А, В и С – три взаимноперпендикурных размера) [7]. Объем доли щитовидной железы и узла определяется одинаково, поэтому с уверенностью можно утверждать, что все погрешности и ошибки измерений будут аналогичными.

По данным J. Brunn, максимальная погрешность метода при определении объема щитовидной железы составляет примерно 16% (базовая погрешность). Согласно результатам исследования группы экспертов ВОЗ [57], погрешность при исследовании на разных типах ультразвуковых аппаратов составляет 15.2%, разными специалистами (только опытными) – 25.6%. Нами также проводится исследование по оценке ультразвуковой морфометрии щитовидной железы и тиреоидных новообразований (Е. А. Шелковой). Предварительный анализ результатов показывает близкие величины погрешностей - 15% и 30%, соответственно. Смело прибавляем эти цифры к базовой погрешности метода.

Отметим еще одно немаловажное обстоятельство. В отличие от контура щитовидной железы, который обычно четко очерчен от окружающих структур шеи, внешнюю границу некоторых узлов установить достаточно сложно. Особенно это касается наиболее частого вида доброкачественных образований – гиперпластических узлов (узлового зоба), морфологическое строение которых близко к строению ткани неизмененной щитовидной железы, но они не имеют собственной капсулы. Такие морфологические особенности узлового зоба обуславливают его эхографические признаки – чаще это изоэхогенное образование на фоне изоэхогенной ткани железы, при этом четкая граница между тканью узла и железы отсутствует. В этих случаях внешние контуры узлов можно определить только благодаря наличию в их ткани кистозных (анэхогенных) полостей [7]. Указанное обстоятельство существенно затрудняет точную локализацию границы гиперпластических узлов, что может еще больше увеличивать погрешность измерений (нередко измеряют не весь узел, а только кистозные полости).

Таким образом, при повторных обследованиях больного (в течение одного дня)  разными специалистами, на разных типах ультразвуковых приборов, с учетом других факторов, которые увеличивают погрешность измерений узлов, разница в показателях может достигать 50% и более. С клинической точки зрения, такие расхождения в определении объема узла у того же больного лишают смысла повторные исследования, поскольку не позволяют эндокринологу объективно оценить динамику заболевания. Ультразвуковой объем узла, который вычисляется посредством трех измерений, имеет самую большую погрешность, поэтому этот показатель, на наш взгляд, не может служить критерием в оценке роста или уменьшения образования.

Исследования показывают, что общая погрешность значительно меньше при использовании одного (максимального) размера узла. В работе James K. и соавт. [58] проведен анализ стандартного критерия ВОЗ, который используется в онкологии при оценке эффективности цитотоксических препаратов. Согласно этому критерию, препарат считается эффективным, если сумма двух размеров сферической (эллипсоидной) опухоли – максимального и наибольшего, перпендикулярного к максимальному, уменьшается на 50% и более. По результам исследования 569 больных с различными типами опухолей авторами доказано, что достаточной является оценка опухоли только по одному измерению – ее максимальному размеру, который должен отличаться от исходного на 30%. Изменение максимально размера опухоли на 30% и более было предложено авторами в качестве нового критерия оценки ее роста или уменьшения при повторном исследовании.

Согласно нашим данным, суммарное морфометрическое отклонение одного (максимального) размера узла при повторном исследовании того же больного (в течение одного дня) разными врачами (только опытными) с помощью разных типов ультразвуковых приборов (линейные и секторные датчики) не превышает 10%, что вполне приемлемо при оценке роста образования по критерию К. James. Повторные (контрольные) ультразвуковые исследования больных с доброкачественной узловой патологией, с нашей точки зрения, целесообразно проводить не чаще одного раза в 6 мес, оптимально – один раз в год, при этом достоверным изменением размера узла считать его увеличение или уменьшение не менее чем на 1/3 от исходного.

Оценка роста образования в абсолютных цифрах, например, увеличился на 5 мм, на наш взгляд, может вводить в заблуждение, поскольку такое изменение узла с исходным размером 10 мм или 50 мм будет означать разную скорость роста. В первом случае рост узла составит 50%, что клинически может оцениваться как «быстрый», и вероятнее всего, оставит больному мало шансов избежать операции, в то время как во втором – только 10% и будет расцениваться как «медленный». Однако значительно чаще вариабельность размеров узлов в пределах нескольких миллиметров связана не с истинным ростом или уменьшением образований, а является обычной ошибкой метода, которая больше выражена, как было отмечено выше, при исследовании больного разными врачами или с помощью разных типов ультразвуковых аппаратов. При этом наблюдается закономерность : чем больше размер узла – тем больше отличаются результаты. В случаях крупных образований, занимающих б?льшую часть доли железы, их диапазон может варьировать в пределах 1 см и более. Кроме этого, нередко, особенно при исследовании линейным датчиком, крупный узел полностью не помещается в полосу сканирования и его полюса остаются за пределами визуализируемой зоны. Это значительно затрудняет точную локализацию верхушек образования, что также может приводить к достаточно большой погрешности измерений.

На наш взгляд, заслуживает внимания и еще один фактор, который существенно влияет на размер узлов, но обычно не учитывается при повторных обследованиях больных. Как было отмечено выше, пункционная биопсия доброкачественных узлов, особенно крупных, с наличием массивного кистозного компонента, может значительно изменить их ультразвуковые признаки. В такой же мере аспирация кистозной жидкости узла может изменить и его размер. Guney E. и соавт. [59] исследовали размеры доброкачественных узлов до ТАПБ, непосредственно после нее, а также через 1 мес и 6 мес. Авторы установили, что после биопсии размеры узлов уменьшились примерно у 80% больных, из них у 75% в пределах 10%, у 25% - более чем на 50% от исходного. По их мнению, необходимо отмечать размер образования непосредственно после проведения ТАПБ, и именно его учитывать при дальнейшем наблюдении больных. С нашей точки зрения, отмечать размер узла после биопсии действительно необходимо, однако его использование в качестве исходного при повторных исследованиях может привести к ошибочной оценке динамики заболевания. Причина заключается в том, что большинство кистозно-измененных узлов достаточно быстро (в течение нескольких месяцев) вновь накапливают кистозную жидкость (если не ввести этанол), при этом они также быстро увеличиваются и в размерах, примерно до исходных (до ТАПБ). При повторных исследованиях в этот период времени может сложиться ложное впечатление о быстром росте «кисты, которая снова накапливает жидкость». Это явление может быть в основе популярного мифа о том, что «пункция приводит к перерождению доброкачественных узлов», по причине которого некоторые больные (и даже врачи) необоснованно отказываются от проведения ТАПБ.

Существует мнение, что «киста, которая снова накапливает жидкость после полной аспирации» - это признак злокачественной опухоли. Так, Abbas G. и соавт. [60] провели ретроспективный анализ данных 1189 прооперированных больных. Из них у 34 (2.8%) до операции определялась «киста, которая снова накапливала жидкость», при этом результат ТАПБ у всех был доброкачественным. После операции у 4 (12%) больных установлен диагноз папиллярная карцинома. Авторы приходят к заключению, что «все доброкачественные кисты, которые снова накапливают жидкость, особенно размером более 3 см, необходимо оперировать, потому что в них выявляется высокая частота злокачественности». Несложно заметить подмену понятий, когда обычные ложноотрицательные результаты пункционной биопсии (невыявленнная злокачественность), которые достаточно часто (до 30%) наблюдаются в случаях кистозных папиллярных карцином, особенно при неадекватной методике цитологического исследования этих опухолей, выдаются авторами за характерный признак злокачественной опухоли - «киста, которая снова накапливает жидкость».

Необходимо отметить, что получению адекватного пункционного материала из новообразований щитовидной железы препятствует, в основном, два фактора - интенсивное кровообращение в их ткани и кистовидная дегенерация узлов. Из-за чрезмерного разбавления кровью или кистозной жидкостью пункционный материал становится непригодным для цитологического исследования. Поэтому, для обеспечения эффективности ТАПБ необходимо иметь возможность контроля наличия достаточного для исследования количества клеток в пунктатах, что может быть обеспечено непосредственно в процессе выполнения биопсии у больного. Для этого нами был разработан простой способ быстого определения информативности пунктатов, основанный на методе оптического контрастирования клеток на высушенных мазках. Внедрение такого способа в практику нашей клиники позволило значительно снизить количество неадекватных биопсий, в том числе и кистозных папиллярных карцином [3]. «Кистозный вариант» папиллярной карциномы имеет также и характерные ультразвуковые признаки. В работе Hatabu H. и соавт. [61] ультразвуковой симптомокомплекс этой опухоли описывается как преимущественно кистозное образование неправильной формы, диаметром 1.5 - 6 см, с пальцевидным тканевым выростом в кистозную полость. Тканевой вырост обычно содержит множественные точечные гиперэхогенные эхосигналы, свидетельствующие о наличии кальцификатов. Авторы подчеркивают, что наличие "кальцифицированного узла в кисте" - специфичный признак кистозной папиллярной карциномы. Патогистологическое исследование этих опухолей выявило, что пальцевидный тканевой компонент, выступающий в просвет кисты, и является карциномой как таковой [62]. Согласно данным Meko J. B. и соавт. [63], кистозный вариант папиллярной карциномы составляет около 15% узлов щитовидной железы, содержащих массивный кистозный компонент. Примерно в трети случаев этого варианта карциномы результат аспирационного цитологического исследования может быть ложноотрицательным. В нашем исследовании «кистозный вариант» папиллярной карциномы составил 3.5% (11 случаев) от числа  папиллярных карцином и на дооперационном этапе был точно выявлен у всех больных [7].

Таким образом, с клинической точки зрения важно знать, что после ТАПБ кистозно-измененный доброкачественный узел может значительно уменьшиться в размере, затем также быстро увеличиться до исходного, а редкий «кистозный вариант» папиллярной карциномы имеет достаточно характерные ультразвуковые и цитологические признаки, которые позволяют точно выявлять этот тип опухоли на дооперационном этапе.

По мнению Blum M. и соавт. [48], рост доброкачественных узлов обусловлен их биологическими (генетическими) особенностями. Имеется ввиду, что генетические факторы лежат не только в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), но также определяют скорость его роста и размер. Действительно, сложно себе представить, что узел возникает сразу же величиной в несколько сантиметров. Безусловно, он развивается из группы (клона) клеток и постепенно растет, пока не достигнет генетически обозначенного «конечного» размера. Достигнув определенной величины, узел может «дать о себе знать» клинически, что заставляет больного обратиться к врачу. В этот момент образование еще может находится в процессе роста.

Наши многолетние наблюдения тысяч больных с доброкачественными узлами показывают, что в момент первичной диагностики большинство узлов уже прекратило свой рост. При последующих обследованиях их размеры остаются прежними на протяжении неопределенно длительного времени. Мы наблюдаем многих таких больных (разного возраста, с разными размерами узлов) уже на протяжении 10 лет и более.

Меньшая часть узлов постепенно растет и далее, обычно увеличиваясь на 2-5 мм, реже на 5-10 мм в год. Этот процесс может продолжаться в течение несколько лет, затем их рост, как правило, прекращается. Каким именно будет конечный размер растущего доброкачественного узла – предугадать невозможно. Наблюдения показывают, что самую низкую скорость роста и меньшие конечные размеры (чаще 1/3 доли железы и менее) можно отметить в случаях «простых» кистозно-измененных узлов (узлового зоба). Аденоматозные узлы растут несколько быстрее, но, как и узловой зоб, обычно не достигают большой величины (не более 1/2 доли). «Простые» аденомы растут медленно, но могут быть достаточно большими (1/2 доли и более), особенно коллоидные (макрофолликулярные), которые нередко ошибочно трактуют как «кисты» и пытаются опорожнить с помощью тонкоигольной аспирации содержимого, чаще безуспешно, поскольку эти образования вновь быстро накапливают коллоид. Наиболее быстрый рост и самые большие размеры (у некоторых больных более 10 см) мы наблюдали при гиперцеллюлярных (микрофолликулярных, микрофолликулярно-солидных) аденомах.

Как показывают приведенные данные, гипотеза о возможной злокачественной трансформации растущих доброкачественных узлов, в том числе и «быстро», результатами целенаправленных исследований этого явления учеными разных стран мира не подтверждена. Мы полностью разделяем точку зрения проф. М. Шлюмберже, что «… рост узла не является доказательством его злокачественного перерождения» [1].

Возникает еще один риторический вопрос : «должна ли вырасти сыроежка до своего размера, и превращается ли она, если растет, в мухомор ?». Мифы из прошлого очень живучи. Существуя в форме ортодоксальных позиций некоторых ученых, они, как инфекционное заболевание, «заражают» страницы научных журналов и монографий, диссертационных работ, трибуны научных конференций, передаются практическим врачам и больным. С нашей точки зрения, от них есть только одно лекарство – это знания, основанные на достижениях настоящей науки, современные результаты которой уже убедительно показали всю несостоятельность перечисленных выше «аргументов». Однако первое место в их «хит-параде», на наш взгляд, по-праву может принадлежать высказыванию одного из сотрудников нашего Института, которое приведено ниже.

«Доброкачественный узел все равно лучше удалить, чтобы больной не нервничал». К этому высказыванию можно было бы отнестись как к удачной шутке, если бы оно вполне серьезно не прозвучало с трибуны одной из последних научных конференций. Подобное иногда приходилось слышать и ранее. «Аргумент» основан на том, что больной постоянно думает о «проблеме», о том, что «узел может переродиться» и это создает для него хроническую стрессовую ситуацию («все время нервничает»), которая неблагоприятно отражается на его здоровье. Действительно, попробуем использовать весь арсенал перечисленных выше «аргументов» и посмотрим, сколько больных с доброкачественными узлами будут «нервничать», ну а «особо нервных» прооперируем. Вероятнее всего, что в результате «убеждения» количество оперативных вмешательств будет равно количеству больных с узловой патологией. Безусловно, одной надуманной проблемой для больного станет меньше, но что можно вполне реально получить в замен – об этом ниже.

Рассмотренные выше «аргументы» за оперативное лечение одиночных доброкачественных узлов вполне успешно применяються и у больных с нетоксическим многоузловым зобом. Кроме этого, при многоузловом зобе, который в диагностическом плане является более сложной патологией, нередко используется и ряд дополнительных «научных фактов», обосновывающих необходимость хирургического лечения этого заболевания.

«При многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы». В работе Bron L. P. и соавт. [64] приведены результаты 15-летнего опыта тиреоидэктомии при доброкачественной патологии щитовидной железы Сиднейского Института рака головы и шеи (Австралия). Наряду с диффузным токсическим зобом и токсическим многоузловым зобом, одним из показаний к тотальному удалению щитовидной железы авторы считали наличие многоузлового эутиреоидного (нетоксического) зоба, по причине которого за указанное время ими было прооперировано 639 больных. Злокачественные инсиденталомы («случайно» выявленные карциномы) при патогистологическом исследовании были обнаружены у 4.6% больных. Исследователи пришли к заключению, что тотальная тиреоидэктомия при доброкачественной патологии щитовидной железы «имеет важное значение, особенно в тех случаях, когда в процесс вовлечены обе доли» (!?). Аналогичный вывод приводится и в работе бразильских специалистов, выявивших карциномы у 16.6% из 456 больных, прооперированных по поводу нетоксического многоузлового зоба в их клинике за 10 лет [65]. В работе Gandolfi P. P. и соавт. [66] представлен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения около 100 больных многоузловым зобом, проведенного за 7 лет в больнице г. Санремо (Италия). Согласно данным авторов, злокачественные инсиденталомы были обнаружены у 13.7% больных. Поэтому, по мнению исследователей, «многоузловой зоб более не может рассматриваться как вероятно доброкачественное заболевание». Кроме этого, авторы пришли к выводу, что «факторами риска развития карциномы щитовидной железы являются ионизирующая радиация, наличие аденомы и многоузловой зоб» (?). К более глобальным выводам приходят другие итальянские специалисты. На основании результатов оперативного лечения 137 больных, выполненных за 11 лет (!), Perri S. и соавт. [67] утверждают, что «показанием к тиреоидэктомии при многоузловом зобе является вероятность наличия карциномы в остальной ткани железы», поэтому «сегодня тиреоидэктомия может быть рекомендована как рутинный метод лечения всех заболеваний щитовидной железы».

Таким образом, следуя логике авторов приведенных работ, можно сделать «вывод»: поскольку вероятность наличия карциномы в ткани железы существует в любом случае, а заболевание щитовидной железы (при желании) можно найти у любого человека, то показанием к операции на щитовидной железе (лучше сразу же тиреоидэктомии - «чтобы не было рецидивов») является само наличие щитовидной железы.

К сожалению, мы не советуем читателю расценивать это как шутку, поскольку и в нашей системе здравоохранения (по вполне понятным причинам) значительно выгоднее сделать операцию, чем приложить максимум усилий, чтобы ее избежать (если думать о больном). На наш взгляд, отсутствие авторитетных отечественных публикаций, в том числе и официальных методических рекомендаций для эндокринологов с четко обозначенными показаниями к оперативному лечению больных с заболеваниями щитовидной железы, независимого профессионального контроля за действиями специалистов и эффективной правовой системы возмещения ущерба за намеренно причиненный вред для здоровья, а также безальтернативность выбора врача и неосведомленность большинства людей уже давно привели к созданию порочных «теневых схем» направления больных («клиентов») в ряд специализированных центров, деятельность которых в полной мере соответствует «фирменному» девизу: «Показание к операции на щитовидной железе – это наличие щитовидной железы!».

Учитывая широкую распространенность заболеваний щитовидной железы, в том числе и у молодых людей, подавляющее большинство которой является доброкачественной и не требует оперативного лечения, проблема необоснованных хирургических вмешательств (имея ввиду медицинские показания) уже давно остро стоит на повестке дня. Этот вопрос в который раз обсуждался и на одной из последних конференций эндокринологов Украины, которая проводилась в нашем Институте, однако, на наш взгляд, он нуждается в решении на государственном уровне. Мы надеемся, что новое руководство страны найдет возможность обратить на него внимание.

Теперь рассмотрим результаты действительно серьезных исследований (не 100 операций за 10 лет), проведенных ведущими мировыми клиниками и попытаемся получить ответ на вопрос: является ли на самом деле многоузловой зоб фактором, который способствует возникновению карциномы? Ответ на этот вопрос является принципиально важным, поскольку если это так, то всем больным с многоузловым зобом показана тиреоидэктомия, если нет – то это заболевание можно расценитать как доброкачественную патологию, которая не требует оперативного лечения (при отсутствии симптомов сдавления окружающих органов).

Специалистами клиники Майо (США) был проведен системный анализ результатов собственных исследований, данных, приведенных в центральных англоязычных научных медицинских журналах, а также монографиях, опубликованных за 15-летний период и посвященных изучению инсиденталом щитовидной железы [68]. Цель работы заключалась в оценке распространенности и частоты злокачественности этих образований. Согласно обобщенным результатам авторов, инсиденталомы щитовидной железы, в целом, как доброкачественные, так и злокачественные, при аутопсийных исследованиях выявляются в 30 – 60% случаев, ультразвуковых – в 13 – 50%, случайной выборке обследованных людей – в 19 – 67 %. Частота злокачественности инсиденталом составляет 0.45 – 13% (3.9% в среднем).

Для оценки частоты «скрытых» карцином, «сопутствующих» доброкачественной узловой патологии, Mori I. и соавт. [69] провели анализ результатов хирургического лечения 1044 больных, прооперированных (за один год!) в клинике Kuma (г. Кобе, Япония). Согласно данным авторов, у 7.2% больных, которым была проведена операция по поводу доброкачественных узлов, выявлены также злокачественные инсиденталомы.

Rios A. и соавт. [70] исследовали факторы риска, которые могут быть ассоциированы с возникновением «скрытых» карцином при нетоксическом многоузловом зобе. Анализ результатов оперативного лечения 672 больных показал, что главным фактором риска развития злокачественных инсиденталом, которые были выявлены авторами в 8.8% случаев, является облучение области шеи в детском возрасте. Авторы пришли к заключению, что риск возникновения карцином щитовидной железы не связан с наличием в ней доброкачественных узлов. Необходимо подчеркнуть, что такой вывод авторов согласуется с результатами многих других исследователей, которые были рассмотрены нами ранее [71], а именно – радиационное воздействие на тиреоидную ткань в детском возрасте является единственным фактором, в отношении которого четко установлена зависимость возникновения рака щитовидной железы.

В работе Carpi A. и соавт. [72], специалистов одной из ведущих европейских эндокринологических клиник (г. Пиза, Италия), особо подчеркивается, что частота «скрытых» карцином, выявляемых при оперативном лечении больных (1.8 – 10%) не превышает таковую при аутопсийных исследованиях (2.7 – 24%). По мнению авторов, которое мы полностью разделяем, «эти данные доказывают, что наличие заболевания щитовидной железы не является фактором риска возникновения «скрытой» карциномы (за исключением С-клеточной гиперплазии в редких случаях синдрома МЭН 2б)».

Как показывают результаты этих исследований, частота «скрытых» карцином, выявляемых как при наличии могоузлового зоба, так и отсутствии доброкачественных узлов, одинакова. Этот факт убедительно доказывает, что многоузловой зоб не является фактором риска развития злокачественных новообразований щитовидной железы, поэтому утверждение о том, что «при многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы», на наш взгляд, является спекулятивным и с клинической точки зрения необоснованным.

Другой серьезный аспект проблемы заключается в том, что «… многоузловой зоб особенно часто встречается у лиц пожилого возраста, в связи с чем необходимо учитывать опасность оперативного вмешательства у таких больных, отягощенных многими сопутствующими заболеваниями; это особенно справедливо в отношении загрудинного зоба, требующего более сложного хирургического вмешательства» [2]. Кроме этого, при многоузловом зобе наиболее частым видом оперативного вмешательства является тиреоидэктомия или удаляется большая часть железы, что в любом случае приводит к развитию гипотиреоза и обуславливает необходимость пожизненной заместительной терапии L-тироксином. Поскольку введение тиреоидных гормонов может сопровождаться рядом неблагоприятных эффектов, включая влияние на состояние скелета и сердца, а основная масса больных с многоузловым зобом – это пожилые люди, потенциальная опасность такого лечения существенно возрастает.

Таким образом, доброкачественный характер нетоксического многоузлового зоба, что является самым главным, а также ряд других немаловажных факторов определяют стратегию лечения больных с этим зоболеванием, которая ничем не отличается от рассмотренных ранее принципов лечения больных с одиночными доброкачественными узлами: «Вообще говоря, лиц с бессимптомным эутиреоидным многоузловым зобом, у которых рак исключен, можно оставлять под наблюдением с ежегодной тщательной пальпацией и определением уровня ТТГ в сыворотке. При неуверенности в результатах пальпации можно использовать УЗИ» [2].

В этой части нашей дискуссии «научные» аргументы за оперативное лечение больных с доброкачественными узлами уже исчерпаны, однако «ставить точку» еще преждевременно.

«При многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия» (без аргументации). Имеется множество работ, особенно из Турции, Австралии и некоторых клиник Италии, в которых целесообразность оперативного лечения больных с доброкачественными узлами, в том числе и многоузловым зобом даже не обсуждается, т. е. хирургическое лечение этих заболеваний считается само собой разумеющимся («общепринятым») [73]. Необходимо однако отметить, что и при таком подходе не наблюдается единого мнения. Основная дискуссия в этих работах разворачивается вокруг вопроса о том, что же лучше сделать – лобэктомию, субтотальную резекцию долей или все-таки полное удаление щитовидной железы [74, 75], поскольку, как утверждают Koyuncu A. и соавт. [76] : «Объем тиреодэктомии при лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы все еще остается противоречивым». Несложно догадаться, чему именно отдается предпочтение : «В нашей клинике почти тотальная тиреоидэктомия является принципиальным методом лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы» (не только узлов) - не без гордости заявляют другие турецкие специалисты [77].

Часть сторонников радикального лечения многоузлового зоба исходит из «гуманных» соображений, хотя приводимая ими аргументация, на наш взгляд, весьма своеобразна. Попробуем проследить логику авторов некоторых таких публикаций.

«… – чтобы не было рецидивов». В работе Romano G. и соавт. [78] констатируется, что «узловые образования щитовидной железы являются наиболее частым видом эндокринной патологии у населения» (согласны, общеизвестный факт). Следующий тезис: «Хирургическое лечение больных показано при узловой дегенерации ткани железы или малоэффективности медикаментозного лечения, а также сочетании обоих факторов» (?). «При узлах щитовидной железы, как одиночных, так и множественных, предпочтительным хирургическим методом лечением является тиреоидэктомия, в соответствии с другими авторами» (ссылка на подобные работы). Далее: «Целью тотальной тиреоидэтомии является предотвращение рецидива узлов» (логично, поскольку узлу рецидивировать не в чем). И, в завершение логической цепи: «Поскольку вопрос о виде оперативного лечения - тиреоидэктомия или лобэктомия в случаях одиночных узлов все еще остается открытым, на основании своего опыта мы предпочитаем первое. При многоузловом зобе, безусловно, необходима тиреоидэктомия» (убедительно, чтобы рецидива не было наверняка). Морфологическое «обоснование» необходимости тиреоидэктомии при многоузловом зобе приведено в работе Ciuni S. и соавт. [79]. На основании результатов оперативного лечения 534 больных «авторами показано, что при многоузловом зобе наблюдается большой процент случаев, когда в процесс вовлечена вся ткань железы. Во многих областях казалось бы непораженной тиреоидной ткани при микроскопическом исследовании обнаруживаются участки, имеющие тенденцию к узлообразованию. Такие признаки заболевания свидетельствуют о том, что при отсутствии лечения оно будет рецидивировать». В подтверждение этому в работе Basili G. и соавт. [80] приводятся клинические «доказательства». В течение 15 лет авторы наблюдали 58 больных (!) с многоузловым зобом, которым была проведена нерадикальная операция (частичная резекция железы). Согласно результатам этого исследования, у 36.2% больных в дальнейшем не наблюдалось признаков рецидива узлов, у 60.3% вновь отмечена узловая трансформация остаточной ткани железы. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что «за редкими исключениями, при многоузловом зобе, без сомнения, поражается практически вся ткань железы, поэтому тотальная тиреоидэктомия является наиболее оптимальным методом лечения этого заболевания, даже в тех случаях, когда процесс ограничен только одной долей, а эутиреоидный статус легко достигается с помощью соответствующей заместительной терапии».

Теперь предположим, что после нерадикальной операции по поводу многоузлового зоба в остаточной ткани железы вновь возникли те же доброкачественные узлы («рецидив»). Понятно, что необходимость повторной операции уже не обсуждается, поскольку «это само собой разумеется». Но что же «беспокоит» авторов публикаций?

«… – чтобы не было повторной операции, при которой большая частота осложнений». Как «гуманно» рассуждают Csaky G. и соавт. [81], «после традиционного вида операций при доброкачественных узлах (энуклеация или субтотальная резекция), может возникнуть рецидив заболевания. Повторная операция по поводу рецидива узлового зоба имеет высокий риск осложнений, таких как стойкий гипопаратиреоз и повреждение возвратного нерва. Вот почему при доброкачественной патологии щитовидной железы многие специалисты рекомендуют сразу же выполнять тиреоидэктомию». Аналогичной точки зрения придерживаются Sandonato L. и соавт. [82]. Они сравнили частоту операционных осложнений в двух группах больных, которым была проведена тотальная тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба. Согласно данным авторов, у больных первой группы, которым тиреоидэктомия выполнена как первичный метод лечения, частота осложнений была значительно меньше, чем во второй группе, где тиреоидэктомия проведена по причине рецидива узлов после нерадикальной первичной операции (субтотальной резекции железы).

Ну а тех, кто все еще сомневается в необходимости радикального лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы, можно пристыдить отсутствием прогрессивного мышления и несовременными научными взглядами : «Тотальная тиреоидэктомия является логическим методом лечения многих пациентов с заболеваниями щитовидной железы, включая тех больных, у которых в патологический процесс вовлечены обе доли железы и у которых имеется высокий риск рецидива, как при доброкачественном многоузловом зобе. В прежние времена риск осложнений при обширном оперативном вмешательстве и последующие проблемы адекватной гормональной заместительной терапии удерживали хирургов от проведения тотальной тиреоидэктомии. Однако, поскольку мы уже вошли в XXI столетие, то без всяких сомнений уверены, что технические аспекты безопасной тотальной тиреоидэктомии уже решены, а заместительная гормональная терапия и послеоперационное наблюдение легко доступны и точны. В будущем тотальная тиреоидэктомия, вероятнее всего, будет все чаще выполняться при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы» - с оптимизмом смотрят в будущее австралийские специалисты [83].

А теперь, уважаемый читатель, вернемся к началу нашей дискуссии (к разделу «А вдруг это все равно рак?»), и еще раз внимательно посмотрим, какая часть населения останется без щитовидной железы и что из этого будет следовать при таком «логичном,  убедительном, гуманном и современном» подходе к делу.

С нашей точки зрения, чтение приведенных выше и им подобных публикаций, с одной стороны, невольно создает ощущение присутствия в театре абсурда, где средневековый суд инквизиции подробно и красочно обсуждает то, каким именно образом лучше казнить подсудимого, даже не рассматривая вопрос о его виновности или невиновности. В то же время, если посмотреть на проблему с другой стороны и сложить в одно целое все «аргументы», которые были приведены в настоящей работе, то, на наш взгляд, четко вырисовывается вполне логичная, хорошо приспособленная к реальной жизни «бизнес-Система» с упомянутым выше «фирменным» девизом своей деятельности : «Показание к операции на щитовидной железе – это наличие щитовидной железы !».

Конечно же, мы отдаем себе отчет в том, что в настоящее время, к сожалению, реально противодействовать этой Системе крайне сложно, поскольку ее «питающая среда» находится не только в медицинской, но и социальной плоскости, являясь порочным наследием нашего прошлого общества – смесью тотальной бедности, безотвественности, безконтрольности, элементарного невежества и отсутствия уважительного отношения к человеческой Личности. Поскольку Система использует больного исключительно как «расходный материал» (материальный источник), ей не нужна качественная диагностика, напротив, она является ее главным врагом. При наличии узла, «не важно какого, потому что он в любом случае переродиться, поэтому в пункции нет необходимости» (буквальное выражение врача одной из областных больниц) значительно проще и выгоднее убедить «клиента» в необходимости операции, чем отказаться от соблазна ненужного хирургического вмешательства, но, тем самым, сохранить человеку здоровье и, как это нередко бывает, не оставить его один на один с серьезными послеоперационными проблемами.

Безусловно, второй путь значительно сложнее и труднее, поскольку он предполагает наличие целого ряда очень непростых условий и прежде всего - коллектива высококвалифицированных опытных специалистов. Помимо этого, необходимо также высококачественное оборудование, современные методики исследований и еще многое, многое другое, что в большинстве своем создается «кровью и потом» годами и даже десятилетиями. Ну а самое главное – это, конечно же, должен быть иной стереотип мышления в отношении к больному человеку. Можно не сомневаться в том, что окажись на месте обычного больного сам сторонник радикализма или его близкий родственник, а это вполне может случиться с каждым, обязательно вспомнится уже достаточно подзабытая в наше время главная заповедь Врача – «Не навреди!».

Итак, наша дискуссия о необходимости оперативного лечения больных с доброкачественной патологией щитовидной железы подходит к завершению, поскольку уже рассмотрены почти все имеющиеся аргументы и контраргументы «за» и «против» такой тактики лечения. С нашей точки зрения, современные научные и клинические данные убедительно доказывают нецелесообразность хирургического вмешательства у подавляющего большинства этих больных. Казалось бы, здравый смысл должен возобладать, однако, к сожалению, как это нередко бывает, можно начать «за здравие», а закончить «за упокой». Прислушаемся к проникновенному совету проф. Т. Майкла [84] («за здравие»): «Узлы, которые при ТАПБ определяются как злокачественные, должны быть удалены хирургически. Узлы с оценками «подозрение на малигнизацию» или «фолликулярная неоплазия» также подлежат резекции, поскольку до 20% из них оказываются злокачественными. Если узлы доброкачественные, осуществляется наблюдение за их размерами или за появлением обструктивных симптомов; сомнительна целесообразность применения ингибирующих доз экзогенного тиреоидного гормона из-за риска развития остеопороза». Тем не менее, далее («за упокой»): «Врачу приходиться встречаться с больными, которые предпочитают хирургическую резекцию узла даже при заключении о доброкачественности процесса, полученном при ТАПБ. Наш совет в таких случаях: никогда не становитесь преградой между готовым к работе хирургом и больным, который решился на операцию, зная обо всех ее возможных осложнениях. Ложно-отрицательные результаты ТАПБ отмечаются в 1–6%; при вскрытии обнаруживаются до 35% случаев клинически нераспознанных папиллярных карцином щитовидной железы; обе ситуации, будучи выявленными, могут стать у некоторых больных причиной недоверия к медицине в целом». Таким образом, автор предлагает больному самостоятельно сделать выбор, при этом на одну чашу весов положен риск возможных осложнений оперативного лечения, на другую – «аргументы» «А вдруг это все равно рак?» и «…необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы». Поскольку последние были подробно рассмотрены нами выше, остановимся на первом, а именно на осложнениях хирургического вмешательства. На наш взгляд, было бы наивно полагать, что при «убеждении» за оперативное лечение содержимое этой чаши весов каким-либо образом обсуждается с нашими больными - чтобы не «спугнуть клиента» об этом обычно стараются не говорить. Однако мы считаем, что наши больные, как и их американские «коллеги», при принятии важного для себя решения о дальнейшем «общении» с «готовым к работе хирургом» также имеют полное право «знать обо всех возможных осложнениях» такого выбора.

 

Осложнения оперативного лечения

В работе Tartaglia F. и соавт. [85] осложнения оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, на наш взгляд, удачно подразделены на : значимые-минимальные; ранние-поздние; преходящие-стойкие. Ими являются: 1) преходящий или стойкий гипопаратиреоз (приводящий к нарушению обмена кальция), 2) преходящее (парез) или стойкое (паралич) повреждение возвратного нерва (нарушение голосовой функции), 3) гематома, требующая повторного хирургического вмешательства, 4) раневая инфекция и 5) дисфагия (нарушение глотания). К отдаленному последствию хирургического вмешательства относится 6) послеоперационный гипотиреоз, который развивается из-за недостаточности гормонов щитовидной железы в организме в результате удаления функциональной тиреоидной ткани [86]. При отсутствии или неадекватной заместительной терапии он обычно возникает через несколько недель после операции и нередко, чаще через несколько месяцев, может усугубляться развитием послеоперационного (вторичного) аутоиммунного (хронического) тиреоидита, который еще больше снижает функцию остаточной ткани щитовидной железы.

Авторы многих публикаций акцентируют внимание на том, что частота операционных осложнений зависит от опыта хирургов. В этих работах сравниваются показатели частоты осложнений в различные периоды деятельности хирургических отделений. Так, турецкие специалисты Kotan C. и соавт. [87] провели анализ частоты операционных осложнений у 68 больных, сравнив показатели начального периода работы своего отделения (1998 - 1999 гг) и, как считают авторы, периода, когда они уже приобрели опыт хирургических вмешательств при заболеваниях щитовидной железы (1999 – 2000 гг). Сопоставление результатов первого и второго периода работы отделения показало, что : преходящий гипопаратиреоз наблюдался у 31% больных по сравнению с 26%; стойкий – у 19% по сравнению с 4%, соответственно. Преходящее повреждение возвратного нерва в первый период наблюдалось – у 15% больных, стойкое – у 4%,  во второй период таких осложнений не отмечено. Авторы пришли к выводу, что риск операционных осложнений минимизируется при повышении опыта хирургов и улучшении хирургической техники. Zarnegar R. и соавт. [88] (Калифорнийский Университет, США) также считают, что при операциях на щитовидной железе более благоприятный исход в отношении частоты осложнений опыт и техника хирургов являются определяющими. Вместе с тем, авторы особо подчеркивают, что ни одно оперативное вмешательство не может быть выполнено без риска осложнений. Сказанное подтверждают результаты исследований Rosato L. и соавт. [24], которые, на наш взгляд, заслуживают внимания. Проведен анализ частоты и структуры операционных осложнений у 14.934 больных (!), прооперированных по поводу тиреоидной патологии в различных клиниках Италии за 5 лет (эта страна является одной из ведущих в мире в области диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы). Тотальная тиреоидэктомия была выполнена у 64.3% больных, субтотальная – у 14.8% и лобэктомия – у 20.9%. Согласно результатам исследования, осложнения оперативного лечения составили : преходящий гипопаратиреоз - 8.3%, стойкий - 1.7%; парез возвратного нерва - 2%, паралич (с частичной потерей голосовой функции) - 1% и диплегия (двусторонний паралич возвратных нервов с полной потерей голосовой функции) - 0.4%;  повреждение верхнего гортанного нерва - 3.7%, дисфагия (нарушение глотания) - 1.4%; гематома – 1.2%, раневая инфекция – 0.3%; летальных исходов по причине оперативного вмешательства не отмечено. В работе обращено внимание на достаточно большую частоту повреждения возвратных нервов (нарушение голосовой функции), что в дальнейшем может значительно изменить социальную жизнь больного (профессии, основанные на общении с людьми – преподаватели, врачи, артисты и др.). Отмечно также, что хотя стойкий гипопаратиреоз и является серьезным послеоперационным осложнением, в то же время он хорошо компенсируется соответствующей терапией препаратами кальция, однако в некоторых клинических ситуациях это осложнение достаточно сложно контролировать, особенно у лиц молодого возраста и беременных. В заключение авторы подчеркивают, что риск осложнений оперативного лечения заболеваний щитовидной железы всегда необходимо принимать во внимание, хирург должен очень тщательно оценивать все «за» и «против» операции, руководствоваться точными показаниями к оперативному лечению, а также в полной мере обязан информировать больного о возможных последствиях хирургического вмешательства.

Zambudio A. и соавт. [89] провели анализ факторов риска операционных осложений у 301 больного с многоузловым зобом. Группу обследованных больных составили пациенты с двусторонним многоузловым зобом, без предшествующих оперативных вмешательств на щитовидной железе, прооперированных (тотальная тиреоидэктомия) только опытными хирургами. Согласно представленным данным, операционные осложнения наблюдались в 21% случаев, из них гипопаратиреоз составил 9.6%, повреждение возвратного нерва – 8.6%, повреждение верхнего гортанного нерва – 1.3%, гематома – 1% и раневая инфекция – 0.3%. При дальнейшем клиническом наблюдении необратимость осложнений установлена у 3 больных (1%), из них два случая составил стойкий гипопаратиреоз и один – паралич возвратного нерва. Результаты исследования показали, что тотальная тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба, даже выполненная опытными хирургами в условиях специализированного эндокринологического отделения, примерно в 1% случаев неизменно сопровождается стойкими операционными осложнениями, при этом гипертиреоз и загрудинное распространение зоба являются независимыми факторами риска (относительный риск (ОР) - 2.5 и 1.5, соответственно).

Thomusch O. и соавт. [90] провели анализ факторов риска операционных осложнений у 7266 больных, прооперированных в различных клиниках Германии по поводу доброкачественной патологии щитовидной железы. Авторы подразделили хирургические клиники страны на три категории : с большим количеством операций (> 150 в год), где выполнено 69% хирургических вмешательств у обследованных больных, средним  (50 – 150) – 27% и малым (< 50) – 4%. Результаты исследования показали, что независимыми факторами риска таких осложнений как паралич возвратного нерва и стойкого гипопаратиреоза являются : больший объем удаленной ткани железы, повторная операция по поводу рецидива узлов и меньшая категория хирургического центра (ОР - 2.1, 3.4 и 1.5, соответственно). В другой работе этих же исследователей проанализированы факторы риска возникновения послеоперационного гипопаратиреоза при билатеральном (обе доли) хирургическом вмешательстве на щитовидной железе [91]. Это исследование включило данные оперативного лечения 5846 больных с доброкачественной и злокачественной тиреоидной патологией, представленных 45 клиниками Германии. Показано, что преходящий гипопаратиреоз наблюдался у 7.3% больных, стойкий – у 1.5%. Проведенный анализ подтвердил, что независимыми факторами риска возникновения преходящего гипопаратиреоза являются : тотальная тиреоидэктомия (ОР - 4.7), диффузный токсический зоб (ОР – 1.9) и рецидивный зоб (ОР – 1.7); стойкого – тотальная тиреоидэктомия (ОР – 11.4), интраоперационное невыявление паращитовидных желез или идентификация и сохранение только одной паращитовидной железы (ОР – 4.1), а также наличие диффузного токсического зоба (ОР – 2.4). Сделаны выводы, что на частоту возникновения стойкого послеоперационного гипопаратиреоза значительно больше оказывают влияние объем резекции (удаленной ткани) щитовидной железы и техника (опыт, умение) хирургов, чем тип тиреоидной патологии. Исследователи также подчеркивают, что во время операции должны быть идентифицированы и сохранены как минимум две паращитовидные железы, а такие виды оперативного вмешательства как тотальная тиреоидэктомия и хирургическое лечение диффузного токсического зоба требуют специальной подготовки и большого опыта врачей.

Послеоперационный гипопаратиреоз подразделяется на преходящий (обратимый) и стойкий (стабильный), которые, по данным различных исследований, наблюдаются примерно у 12–15% и 1–4% больных, соответственно [64, 65, 85, 92, 93].

Гипопаратиреоз характеризуется развитием гипокальциемии, обусловленной дефицитом (значительным снижением уровня) паратгормона (ПТГ), при этом содержание сывороточного кальция падает ниже нормальных пределов (2.1 – 2.5 ммоль/л; для ионизированного Са++ - ниже 1.05 – 1.35 ммоль/л). Дифференциальный диагноз преходящего и стойкого гипопаратиреоза основан на повторных (через 6 мес) исследованиях уровня паратгормона. Если  в течение 12 мес уровень ПТГ не восстанавливается (иногда могут активироваться дистопированные паращитовидные железы, напр. в перикарде, печени др. локализации), делается вывод о стабильном гипопаратиреозе [18, 94]. Стабильный гипопаратиреоз возникает вследствие удаления всех паращитовидных желез или нарушения их кровоснабжения во время операции, он является зн?чимым послеоперационным осложнением, требующим пожизненного приема препаратов кальция [95], а также периодических (как минимум, каждый месяц) исследований уровня ионизированного кальция в крови и его коррекцию.

Клиническая картина гипопаратиреоза может варьировать от асимптоматических лабораторных изменений до угрожающих жизни клинических состояний, она обусловлена гипокальциемией, самыми частыми проявлениями которой являются следующие:

  • нарушения нервной системы : тетания (симптом Труссо – судорога мышц кисти через 2-3 мин после пережатия плеча жгутом или манжетой тонометра; симптом Хвостека – судорога лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед наружным слуховым проходом), парестезия, ларингоспазм, бронхоспазм, спазмы кишечника, гиперрефлексия, судороги, эпилептические припадки, обмороки, нарушения памяти, психоз, паркинсонизм;
  • офтальмологические нарушения : развитие катаракты, отек зрительных нервов;
  • нарушения сердечно-сосудистой системы : сердечная недостаточность, резистентная к сердечным гликозидам, аритмии, артериальная гипотония, не устраняемая вазопрессорными средствами;
  • поражения соединительной ткани : экзостозы и очаги обызвествления в мягких тканях, околосуставные отложения солей кальция, сопровождаемые хондрокальцинозом и псевдоподагрой [96].

Необходимо отметить, что больные могут и не подозревать о симптомах вследствие их постепенного развития и осознают аномалии только тогда, когда самочувствие улучшается в процессе лечения препаратами кальция [84]. Отсутствие адекватного клинического наблюдения и соответствующего лечения стабильного гипопаратиреоза приводит к дальнейшему падению уровня кальция, которое не совместимо с жизнью.

Повреждение возвратного нерва (нервов) является наиболее частым видом осложнения оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, оно, как и гипопаратиреоз, может быть обратимым (парез) и необратимым (паралич, плегия), а также односторонним и двусторонним. Это операционное осложнение приводит к нарушению работы голосовых связок, и, соответственно, нарушению голосовой функции, степень которой зависит от степени повреждения нервов - от незначительных изменений (охриплости голоса) до его полной потери. Как подчеркивают Hartl D. M. и соавт. [97], повреждение возвратных нервов при операциях на щитовидной железе наблюдаются даже у очень опытных хирургов, особенно в случаях повторных хирургических вмешательств. По мнению исследователей, это осложнение не является угрожающим для жизни и подавляющее большинство больных достаточно толерантно его переносит, вместе с тем, по причине нарушения голоса оно может значительно ухудшить качество их жизни, а кроме этого, в редких случаях быть причиной такого серьезного осложнения, как аспирационная пневмония. Аторы считают, что спонтанное восстановление голосовой функции с или без полного восстановления движения голосовых связок может происходить благодаря спонтанной реиннервации этих структур при росте аксонов нервных клеток, а также некоторым другим неврологическим феноменам. Если голосовая функция не восстанавливается в течение 12 мес, изменения считаются необратимыми [18]. Интраоперационные повреждения возвратных нервов, по данным различных авторов, составляют : парез – 1.88 – 4.24%, паралич – 0.35 – 2.54% случаев [64, 65, 85, 92, 98, 99, 100].

В работе Chiang F. Y. и соавт. [101] представлены результаты исследования повреждения возвратных нервов у 521 больного, которым была выполнена тиреоидэктомия по поводу доброкачественной и злокачественной патологии щитовидной железы. Согласно данным авторов, это осложнение наблюдалось у 37 больных (7.1%), из них у 35 (94.6%) отмечено полное восстановление голосовой функции, которое продолжалось от 3 дней до 4 мес. (31 день в среднем). Частота преходящего/стойкого повреждения возвратных нервов нервов при различных видах тиреоидной патологии составила : 4.0% / 0.2% у больных с доброкачественными заболеваниями; 2.0% / 0.7% при карциномах; 12.0% / 1.1% при диффузном токсическом зобе (болезни Грейвса) и 10.8% / 8.1% при повторной операции, соответственно. В подобном исследовании Jamski J. и соавт. [102] проведен анализ повреждения возвратных нервов у 2137 больных, прооперированных по поводу доброкачественной патологии щитовидной железы. Показано, что на третий день после операции у 8.9% больных наблюдался паралич возвратных нервов различной степени, из них при последующем клиническом наблюдении в течение от 6 мес. до 3 лет у 78% отмечено полное восстановление голосовой функции. Процесс восстановления продолжался от нескольких недель до 2 лет (6 мес. в среднем). Вместе с тем, у 1.9% прооперированных больных повреждение возвратных нервов оказалось необратимым.

Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный длительным стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме или снижением их эффекта на тканевом уровне. Послеоперационный гипотиреоз развивается в результате хирургического удаления «критического» объема функциональной тиреоидной ткани, что при отсутствии адекватной заместительной терапии приводит к недостатку тиреоидных гормонов (Т4 и Т3). В работе Mann B. и соавт. [86] приведены результаты исследования минимального объема остаточной ткани щитовидной железы, который еще может сохранять эутиреоидный статус организма. Данные обследования большой группы больных, прооперированных по поводу доброкачественной узловой патологии показали, что такой объем у взрослых составляет около 10 мл (7.3 – 9.8); при остаточном объеме железы ниже этих значений требуется пожизненная заместительная терапия, поскольку при отсутствии лечения развивается гипотиреоз. Следует отметить, что если полученный авторами показатель сопоставить с возрастными нормами объема щитовидной железы [7], то он будет соответствовать примерно ее половине. Из этого следует, что остаточный объем щитовидной железы (при неизмененной ткани), составляющий менее половины индивидуальной возрастной нормы для данного больного (не исходного дооперационного объема), вероятнее всего, уже не способен обеспечить эутиреоидный статус организма, что требует пожизненной заместительной терапии L-тироксином. Такой вывод подтверждается и исследованиями Kononenko S. N. [25]. Были проанализированы результаты хирургического лечения 2307 больных, прооперированных по поводу различных видов узловой патологии щитовидной железы. Показано, что после частичной резекции железы частота возникновения гипотиреоза составила 7.9%, в то время как после гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции уже – 92.4%, при этом вторичный (послеоперационный) хронический тиреоидит развился у 24.3% больных.

Поскольку гормоны щитовидной железы влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям. Этот синдром является поздним осложнением оперативного лечения, в соответствии с классификацией [96] его относят к первичному (тирогенному) гипотиреозу (вторичный гипотиреоз возникает при заболеваниях аденогипофиза (дефицит ТТГ) или гипоталамуса (дефицит тиреолиберина); периферический гипотиреоз обусловлен резистентностью тканей-мишеней к Т4 и Т3, вызванной генетическими дефектами рецепторов).

По степени тяжести послеоперационный гипотиреоз подразделяют на: латентный или субклинический - повышение ТТГ до 4 – 20 мЕ/л при нормальном Т4, манифестный -гиперсекреция ТТГ (более 20 мЕ/л и снижение Т4) и тяжелый или осложненный (сердечная недостаточность, выпот в серозные полости). Выделяют также три клинические формы этого синдрома : легкую (некоторое замедление движений, мышления, речи, одутловатость лица, брадикардия, трудоспособность сохранена); среднюю (все клинические проявления, трудоспособность ограничена) и тяжелую (крайние проявления симптомов, больные нетрудоспособны).

Клиническая картина гипотиреоза развивается постепенно, при этом нарушается функция практически всех органов и систем организма. Это может выражаться в многочисленной клинической симптоматике, из которой наиболее заметными являются следующие патологические проявления:

  • нервная система: нарушение памяти, сонливость, заторможенность, депрессия, появление фобий, полинейропатия, парестезия, снижение слуха;
  • сердечно-сосудистая система: брадикардия (у молодых больных с анемией – тахикардия), перикардиальный выпот, кардиомегалия, сердечная недостаточность;
  • желудочно-кишечный тракт: снижение аппетита, склонность к запорам, метеоризм, гипо- или ахлоргидрия, нередко в сочетании с аутоиммунным гастритом, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь, гепатомегалия, боль в правом подреберье, особенно после физических нагрузок, асцит (жидкость содержит большое количество белка);
  • почки: снижение экскреции воды (обусловлено гипонатриемией);
  • система дыхания: снижение частоты дыхания, склонность к бронхитам и пневмониям, ослабление вентиляторных реакций на гипоксию и гиперкапнию (при тяжелом гипотиреозе из-за гиповентиляции альвеол и задержки углекислого газа может возникнуть тяжелая гиперкапния), плевральный выпот (содержит много белка);
  • опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, выпот в полостях суставов, гипотиреоидная миопатия (мышечные спазмы, ригидность мышц, болезненность при пальпации, тяжело открывать рот, разжимать кулаки);
  • система крови: анемия (обычно нормоцитарная; наличие мегалобластов указывает на сопутствующий аутоиммунный гастрит);
  • кожа и волосы: кожа сухая, холодная, желтоватая, не собирается в складки, на локтях шелушится; накапливающаяся в коже и подкожной клетчатке гиалуроновая кислота вызывает задержку натрия и воды, что приводит к развитию характерных слизистых отеков – микседемы (периорбитальные отеки, отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания); лицо одутловатое, с грубыми чертами, бледно-желтое; волосы сухие, ломкие, теряют блеск, выпадают и плохо растут (волосы в подмышечных впадинах и на лобке могут отсутствовать), скудное оволосение тела, возможно облысение; брови редкие, часто наблюдается выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога);
  • обмен веществ и энергии: увеличение массы тела (несмотря на отсутствие аппетита, но ожирение не характерно), увеличение размера обуви, гипотермия, гиперхолестеринемия и ранний атеросклероз;
  • рост и развитие: у детей наблюдается задержка роста (обусловлена не только дефицитом Т4 и Т3, но и соматотропного гормона, секреция которого регулируется тиреоидными гормонами), эпифизарные зоны роста остаются открытыми;
  • половая система: у девочек может наблюдаться задержка полового развития или изолированная задержка менархе; у женщин характерны меноррагии, часто на фоне ановуляторных циклов, менструации могут быть скудными или прекращаются (ослабление секреции гонадотропных гормонов), возникновение гиперпролактинемии (ослабление ингибирующего действия гормонов щитовидной железы на секрецию пролактина), которая приводит к галакторее и аменорее - указанные нарушения могут быть причиной бесплодия; у мужчин часто возникает импотенция [96, 103, 104, 105, 106].

Лечение гипотиреоза во всем мире одинаковое, оно проводится по общепринятым стандартным схемам и заключается в назначении заместительной терапии L-тироксином (синтетический аналог Т4). Основная цель лечения – добиться эутиреоидного статуса организма, т. е., улучшения состояния больного, исчезновения клинических признаков гипотиреоза и нормализации гормональных показателей. Наиболее показательным в оценке эффективности лечения является исследование уровня ТТГ (тиреотропного гормона) в крови, нормальные значения котрого должны находиться в пределах 0.17 – 4 мЕ/л.

Замещающая доза L-тироксина у больных молодого возраста составляет 2 – 2.5 мкг/кг/сут, она назначается с самого начала лечения. При адекватной терапии постепенно, в течение нескольких недель улучшается состояние больного, а полный терапевтический эффект (эутиреоз) чаще достигается через 2 – 3 мес. Эффективность лечения оценивают по клинической картине и гормональным показателям, при этом Т4 в крови обычно нормализуется через несколько суток, Т3 - через 2 – 4 нед., а ТТГ снижается до нормальных значений через 6 – 8 нед. При отсутствии лечебного эффекта увеличивают дозу левотироксина на 12 – 25 мкг/сут. через каждые 4 нед. Больным среднего возраста при отсутствии сопутствующих заболеваний назначают дозу 1.5 – 2 мкг/кг/сут. Наличие ИБС или хронических заболеваний легких требует особой осторожности, лечение таких больных начинают с низких доз левотироксина (25 – 50 мкг/сут.), постепенно увеличивая дозировку на 25 мкг/сут. в месяц, ориентируясь на клиническую картину. Также поступают и в отношении больных пожилого возраста, корректируя дозу каждые 2 мес [96].

При отсутствии заместительной терапии или неправильном лечении гипотиреоз достигает своей конечной стадии – гипотиреоидной комы, при которой без проведения интенсивных лечебных мероприятий умирают практически все больные.

Послеоперационный гипотиреоз также, как и первичный гипотиреоз другой этиологии, хорошо поддается лечению, однако для успешной терапии необходим ряд условий, из которых наиболее важное значение имеют клиническое наблюдение больного квалифицированными специалистами, а также организованности и серьезного отношения к процессу лечения самого больного. В работе Roberts C. G. и соавт. [105] подчеркивается, что неадекватная заместительная терапия является достаточно частым явлением в клинической практике, особенно назначение субоптимальных (недостаточных) доз, приводящих к развитию гипотиреоза, а также ятрогенный гипертиреоз (передозировка L-тироксина), который, даже субклинический, может быть причиной возникновения аритмий и остеопороза. Согласно результатам исследования Mann B. и соавт. [86], после резекции щитовидной железы только 62% больных соблюдали схему послеоперационной заместительной терапии; у 34% больных, кто ее не придерживался, развился гипотиреоз, а у 22% на фоне лечения L-тироксином возник ятрогенный субклинический гипертиреоз. В работе специалистов Гарвардского Университета (Бостон, США), исследовавших адекватность заместительной терапии у амбулаторных больных, приведен еще более низкий показатель – только 56% из них следовали назначенной схемы лечения [107]. По данным авторов, клинические проявления неадекватного лечения (гипо- и гипертиреоз) в основном были связаны с низким качеством врачебного наблюдения и отмечены главным образом у больных из менее обеспеченных слоев общества.

Таким образом, послеоперационный гипотиреоз является серьезным осложнением оперативного лечения патологии щитовидной железы. Так же, как и первичный гипотиреоз любой другой этиологии, он может быть достаточно многоликим, в том числе и моносимптомным, особенно у больных пожилого возраста. Подкрадываясь незаметно, гипотиреоз может постепенно создать массу проблем со здоровьем, практически «развалить» весь организм, и далеко не все больные подозревают и вовремя осознают, что это непосредственно связано с перенесенной ранее операцией на щитовидной железе, особенно в тех нередких случаях, когда, к сожалению, человек оставлен с ним один на один. Здесь уместно буквально процитировать совет одного из наших уважаемых хирургов, который при выписке был дан больной, прооперированной им по поводу доброкачественного узла: «Вы сами регулируйте дозу тироксина – по самочувствию». Что ж, остается только посочувствовать таким больным, послеоперационная жизнь которых будет основана на «клиническом самонаблюдении». Можно не сомневаться, что это будет напоминать времена года - наступивший гипотиреоз через эутиреоз сменит гипертиреоз, затем наоборот, и так далее (с соответствующими последствиями). Сколь долго это может продолжаться? На наш взгляд, при таком экстремальном «лечении» (самолечении) вряд ли есть смысл спрашивать : «Кукушка, кукушка, а сколько мне жить?».

К сожалению, это наша повседневная реальность и все то, о чем шла речь в настоящей работе, остается крайне злободневным. Мы думаем, что актуальность рассмотренных проблем сохранится еще неопределенно длительное время. Такой «оптимизм» основан на повседневном общении со многими больными с банальными доброкачественными узлами, приезжающими в нашу Лабораторию из разных уголков Украины, которые по счастливой случайности избежали участи общения с «готовыми к работе хирургами» и ссылаясь на них, упоминают все те же, уже хорошо знакомые нам с Вами «аргументы и факты». Как видно, Система работает четко и конкретно, как конвейер : нашли узел (не важно какой, а бывает и не узел) – на стол! («потому что если максимум в течение месяца и именно у нас не сделать операцию – можно писать завещание» - буквальное выражение врача одного из коммерческих медицинских центров г. Львова). Однако такая постановка вопроса большинство больных вовсе не устраивает и они пытаются найти другое решение проблемы. И тут открывается широкое поле деятельности для тех, кто предлагает «альтернативу» - многочисленных «колдунов» и «шаманов», которые, к сожалению, еще и активно рекламируются на некоторых известных телеканалах, а также другой парамедицинской публики, наперебой предлагающей самую разнообразную «панацею от всех болезней», в том числе и для «рассасывания узлов в щитовидке». Особенно грустно становиться от того, что в роли таких колдунов нередко выступают дипломированные врачи - эндокринологи, хирурги, фармакологи, из которых кто-то рекламирует очередное «волшебное» зелье (последнюю разработку «китайского профессора» Ла Пша На Уш?, к тому же далеко не дешевую), другой – свой «Центр супервысокоточной компьютерной диагностики и лечения всех болезней» (где за определенную плату можно найти любое заболевание и его же излечить) и т. п. Умелая манипуляция сознанием людей нередко достигает своей цели - многие больные этому верят, но несложно догадаться, к чему может привести подобная «игра в наперстки», где ставка - свое здоровье, а может быть и жизнь. Так что же делать нашему «бедному» больному, который, как в фильме ужасов, загнан в угол, где с одной стороны подступает маньяк с топором, шепчущий «Ох и люблю я это дело!» (любимое выражение одного из наших хирургов, потирающего руки в предвкушении операции), а с другой – колдун с колбой ядовитого зелья? Вопрос риторический.

Но не хотелось бы заканчивать на столь пессимистичной ноте, поскольку все-таки есть у нас и настоящая точная диагностика и очень опытные, высококвалифицированные эндокринологи и хирурги, думающие прежде всего о больном, поэтому считаем целесообразным еще раз повторить показания к оперативному лечению. Мы знаем, что основную читателькую аудиторию журнала составляют врачи, поэтому обращаемся непосредственно к ним. Уважаемый доктор, представим себе вполне реальную ситуацию, что у Вас (не дай Бог) «нашли какой-то узел в щитовидке» и с этого момента Вы стали нашим обычным пациентом – растерянным, очень напуганным и не знающим что и как ему делать. Прежде всего, не паникуйте и успокойтесь, напомним, что злокачественных узлов всего 5%, из них действительно опасных для жизни также примерно 5%, т. е. вероятность серьезной ситуации составляет не более 0.25%. Далее, очень важно точно установить характер узла, поскольку это будет определять необходимость оперативного лечения. Повторим еще раз, что в современной цивилизованной мировой практике показания к операции основаны исключительно на результатах пункционной биопсии (ТАПБ) узлов (утверждение о том, что пункция приводит к перерождению узлов не соответствует действительности, это один из намеренно созданных популярных мифов), ими являются:

  1. рак (карцинома);
  2. подозрение на рак;
  3. «фолликулярная неоплазия»;
  4. наличие крупного доброкачественного образования (образований) с симптомами механического сдавления окружающих структур.

Как показывают результаты наших последних исследований, что будет темой обсуждения последующих публикаций, очень ценную, иногда и решающую диагностическую информацию можно получить благодаря современным достижениям эхографии [7], особенно при сомнительных и неинформативных результатах пункционной биопсии. В остальных случаях хирургическое лечение не показано, и если кто-то пытается Вас «убедить» с помощью традиционных «аргументов» знайте, что Вас обманывают. Весь набор этих «магических заклинаний» был подробно рассмотрен в настоящей работе выше, однако на наш взгляд, все же стоит их перечислить еще раз, и так:

  • «А вдруг это все равно рак?» («До операции исключить рак с абсолютной уверенностью все равно невозможно»);
  • «Узел может переродиться и стать злокачественным» («Вы молодая женщина, Вам еще предстоит рожать, а после родов узел может переродиться»; «В пункции нет необходимости, потому что узел в любом случае переродится»; «Ну и что, что он доброкачественный, ведь у Вашего отца был рак»; «Ну и что, что он доброкачественный, ведь Вы из Чернобыльской зоны»);
  • «Нужно оперировать, потому что узел растет» («… он увеличился на 5 мм»; «…он стал больше 3 см»);
  • «Узел все равно лучше удалить, чтобы больной не нервничал»;
  • «При многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы».

Основная цель настоящей работы заключалась в том, чтобы попытаться объяснить и по возможности убедить, что за редкими исключениями доброкачественные узлы щитовидной железы не требуют оперативного лечения и именно для этого нужна точная диагностика новообразований. Сегодня во всем мире она основана исключительно на двух методах исследований – эхографии и пункционной биопсии, диагностические возможности которых были подробно описаны нами в предыдущих работах [3, 7]. Главной же темой обсуждения последующих публикаций будут показания к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы, основанные на конкретных результатах этих методов.

 

 

Литература

 

  1. Шлюмберже М., Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы. Paris, «Nucleon». – 1999. – 345 c.
  2. Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ.  – М.: Медицина, 2000. – 432 c.
  3. Эпштейн Е. В., Божок Ю. М., Матящук С. И. и др. Дифференциальная диагностика опухолей щитовидной железы : прошлое, настоящее и будущее // Ліки України. – 2004, т. 84-85, № 7-8. – С. 46-49.
  4. Friggieri A., Biondi C., Bonadimani F. Echotomography of cold thyroid nodules // Radiol. Med. – 1980. – 66, № 6. – Р. 379-386.
  5. de los Santos E. T., Keyhani-Rofagha S., Cunningham J. J. et al. Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions // Arch. Intern. Med. – 1990. – 150, № 7. – Р. 1422-1427.
  6. Беляев Л. Б., Скоробогатов В. М., Середа А. В. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в сочетании с хроническим аутоиммунным тиреоидитом // Военно-медицинский журнал. – 2004. – № 4.  – С. 24-27.
  7. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. Изд. 2-е. – К.: “КВІЦ”, 2004. - 382 с.
  8. Belfiore A., La Rosa G. L. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 2001. – 30, № 2. – Р. 361-400.
  9. Lawrence W. Jr., Kaplan B. J. Diagnosis and management of patients with thyroid nodules // J. Surg. Oncol. – 2002. – 80, № 3. – Р. 157-170.
  10. Makowska U., Grzesiuk W. Diagnosis and treatment of thyroid nodules // Przegl. Lek. – 2002. – 59, № 10. – Р. 859-861.
  11. Welker M. J., Orlov D. Thyroid nodules // Am. Fam. Physician. – 2003. – 67, № 3. – Р.559-566.
  12. Weiss R. E., Lado-Abeal J. Thyroid nodules: diagnosis and therapy // Curr. Opin. Oncol. – 2002. – 14, № 1. – Р.46-52.
  13. Morgan J. L., Serpell J. W., Cheng M. S. Fine-needle aspiration cytology of thyroid nodules: how useful is it?// ANZ J. Surg.– 2003. – 73, № 7. – Р. 480-483.
  14. Kim E. S., Nam-Goong I. S., Gong G. et al. Postoperative findings and risk for malignancy in thyroid nodules with cytological diagnosis of the so-called "follicular neoplasm" // Korean J. Intern. Med. – 2003. – 18, № 2. – Р.94-97.
  15. Miller B., Burkey S., Lindberg G. et al. Prevalence of malignancy within cytologically indeterminate thyroid nodules // Am. J. Surg. – 2004. – 188, № 5. – Р. 459-462.
  16. Chow L. S., Gharib H., Goellner J. R. et al. Nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration cytology : management dilemmas // Thyrod. – 2001. – 11, № 12. – Р. 1147-1151.
  17. Merceron R. E., Cordray J. P., Nys P. M. et al. Results of ultrasonographic and cytologic follow-up of 311 initially non-suspicious thyroid nodules // Ann. Endocrinol. (Paris). – 1997. – 58, № 6. – Р.463-468.
  18. Prades J. M., Dumollard J. M., Timoshenko A. et al. Multinodular goiter : surgical management and histopathological findings // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. – 2002. – 259, №4. – Р.217-221.
  19. Bozhok Y. M., Khoruzhenko A. I., Nikonenko A. G. Primari cell cultures of fine needle aspirates from human thyroid tumors // Эксп. Онкол. – 1997. – Т. 19, № 2. – С. 157-161.
  20. Castro M. R., Gharib H. Thyroid nodules and cancer. When to wait and watch, when to refer //  Postgrad. Med. – 2000. – 107, № 1. – Р. 113-116, 119-120, 123-124.
  21. Reiners C., Schumm-Draeger P. M., Geling M. et al. Thyroid gland ultrasound screening (Papillon Initiative). Report of 15 incidentally detected thyroid cancers // Internist (Berl). – 2003. – 44, № 4. – Р.412-419.
  22. Castro M. R., Gharib H. Thyroid fine-needle aspiration biopsy : progress, practice, and pitfalls // Endocr. Pract. – 2003. – 9, № 2. – Р. 128-136.
  23. McCaffrey T. V. Evaluation of the thyroid nodule // Cancer Control. – 2000. – 7, № 3. – Р. 223-228.
  24. Rosato L., Avenia N., Bernante P. et al. Complications of thyroid surgery : analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years // World J. Surg.– 2004. – 28, № 3. Р. 271-276.
  25. Kononenko S. N. Surgical tactics in benign nodal lesions of the thyroid // Khirurgiia (Mosk). – 2001. - № 11. – Р. 24-27.
  26. Gharib H. Changing trends in thyroid practice : understanding nodular thyroid disease //  Endocr. Pract. – 2004. – 10, № 1. – Р. 31-39.
  27. Hooft L., Hoekstra O. S., Boers M. et al. Practice, efficacy and costs of thyroid nodule evaluation : a retrospective study in a Dutch university hospital // Thyroid. – 2004. – 14, № 4. – Р. 287-293.
  28. Leenhardt L., Menegaux F., Franc B. et al. Selection of patients with solitary thyroid nodules for operation // Eur. J. Surg. – 2002. – 168, № 4. – Р. 236-241.
  29. Wynford-Thomas D., Stringer B., Williams E. Dissociation of growth and function in the rat during prolonged goitrogen administration // Acta Endocrinol (Copenh). – 1982. – 101. – Р. 210-216.
  30. Струков А. І., Сєров В. В. Патологічна анатомія. Підручник для студ. мед. вузів /Пер. з російської мови  4-го вид., стереотипне вид. – Х.: Факт, 1999. – 864 c.
  31. Kikuchi S., Perrier N. D., Ituarte P. et al. Latency period of thyroid neoplasia after radiation exposure // Ann. Surg. – 2004. – 239, № 4. – Р. 536-543.
  32. Liel Y., Ariad S., Barchana M. Long-term follow-up of patients with initially benign thyroid fine-needle aspirations // Thyroid. – 2001. – 11, № 8. – Р. 775-778.
  33. Chehade J.M., Silverberg A. B., Kim J. et al. Role of repeated fine-needle aspiration of thyroid nodules with benign cytologic features // Endocr. Pract. – 2001. – 7, № 4. – Р. 237-243.
  34. Kuma K., Matsuzuka F., Yokozawa T. et al. Fate of untreated benign thyroid nodules : results of long-term follow-up // World J. Surg. – 1994. – 18, № 4. – Р. 495-498.
  35. Takenaka Y., Inohara H., Yoshii T. et al. Malignant transformation of thyroid follicular cells by galectin-3 // Cancer Lett. -  2003. – 195, № 1. – Р. 111-119.
  36. Finley D. J., Arora N., Zhu B. et al. Molecular profiling distinguishes papillary carcinoma from benign thyroid nodules //J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – 89, № 7. – Р. 3214-3223.
  37. SegevD. L., UmbrichtC., ZeigerM. A. Molecularpathogenesisofthyroidcancer // Surg. Oncol. –2003. – 12, № 2. – Р. 69-90.
  38. Barden C. B., Shister K. W., Zhu B. et al. Classification of follicular thyroid tumors by molecular signature: results of gene profiling // Clin. CancerRes. – 2003. – 9, № 5. – Р. 1792-1800.
  39. Finley D. J., Zhu B., Barden C. B. et al. Discrimination of benign and malignant thyroid nodules by molecular profiling // Ann. Surg. – 2004. – 240, № 3. – Р. 425-436.
  40. Brauer V. F., Paschke R. Molecular aetiology of nodular goitre - consequences for therapy ? // Zentralbl. Chir. – 2004. – 129, № 5. – Р. 356-362.
  41. Aldred M. A., Huang Y., Liyanarachchi S. et al. Papillary and follicular thyroid carcinomas show distinctly different microarray expression profiles and can be distinguished by a minimum of five genes // J. Clin. Oncol. –2004. – 22, № 17. – Р. 3531-3539.
  42. Ashcraft M. W., Van Herle A. J. Management of thyroid nodules. I. History and physical examination, blood tests, x-ray tests and ultrasonography // Head. Neck Surg. – 1981. – Vol. 3. – Р. 216-230.
  43. Alexopoulou O., Beguin C., Buysschaert M. et al. Predictive factors of thyroid carcinoma in non-toxic multinodular goiter // Acta Clin. Belg. – 2004. – 59, № 2. – Р. 84-89.
  44. Celani M. F., Mariani M., Mariani G. On  the usefulness of levothyroxone suppressive therapy in the medical treatment of benign solitary, solid or predominately solid thyroid nodules // Acta Endocrinol. – 1990. – Vol. 123. – Р. 603-608.
  45. Cheung P., Lee J., Boey J. H. Thyroxine suppressive therapy of benign solitary thyroid nodules: a prospective randomized study // World J. Surg. – 1989. – Vol. 13. – Р. 818-822.
  46. Kuma K., Matsuzuka F., Kobayashi A. et al. Outcome of long standing solitary thyroid nodules //World J. Surg. – 1992. – 16, № 4. – Р. 583-587.
  47. Alexander E. K., Hurwitz S., Heering J. P. et al. Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules // Ann. Intern. Med. – 2003. – 138, № 4. – Р. 315-318.
  48. Blum M., Hussain M. A. Evidence and thoughts about thyroid nodules that grow after they have been identified as benign by aspiration cytology // Thyroid. – 2003. – 13, № 7. – Р. 637-641.
  49. Costante G., Crocetti U., Schifino E. et al. Slow growth of benign thyroid nodules after menopause: no need for long-term thyroxine suppressive therapy in post-menopausal women // J. Endocrinol. Invest. – 2004. – 27, № 1. – Р. 31-36.
  50. Charib H., James E. M., Charboneau J. W. et al. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: a double-blind controlled clinical study // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 316. – Р. 764-770.
  51. Reverter J. L., Lucas A., Salinas I. et al. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules // Clin. Endocr. – 1992. – Vol. 36. – Р. 25-28.
  52. LaRosa G. L., Lupo L., Guiffurida D. et al. Levothyroxine and potassium iodide are both effective in treating benign solitary solid cold nodules of the thyroid // Ann. Intern. Med. – 1995. – Vol. 122. – Р. 1-8.
  53. Morita T., Tamai H., Oshima A. et al. Changes in serum thyroid hormone, thyrotropine and thyroglobulin concentrations during thyroxine therapy in patients with solitary thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 1989. – Vol. 69. – Р. 227-230.
  54. Asanuma K., Kobayashi S., Shingu K. et al. The rate of tumour growth does not distinguish between malignant and benign thyroid nodules // Eur. J. Surg. – 2001. – 167, № 2. – Р. 102-105.
  55. Gallo M., Pesenti M., Valcavi R. Ultrasound thyroid nodule measurements: the "gold standard" and its limitations in clinical decision making // Endocr. – 2003. – 9, № 3. – Р. 194-199.
  56. Brunn J., Block U., Ruf G. et al. Volumetric analysis of thyroid lobes by real-time ultrasound //  Dtsch. Med. Wochenschr. – 1981. – 106, № 41. – Р. 1338-1340.
  57. Zimmermann M. B., Molinari L., Spehl M. et al. Toward a consensus on reference values for thyroid volume in iodine-replete schoolchildren: results of a workshop on inter-observer and inter-equipment variation in sonographic measurement of thyroid volume //Eur. J. Endocrinol. – 2001. – 144, № 3. – Р. 213-220.
  58. James K., Eisenhauer E., Christian M. et al. Measuring response in solid tumors: unidimensional versus bidimensional measurement //J. Natl. Cancer Inst. –. – 91, № 6. – Р. 523-528.
  59. Guney E., Ozgen A. G., Kabalak T. Is the effect of fine-needle aspiration biopsy on the thyroid nodule volume important to evaluate the effectiveness of suppression therapy ? // J. Endocrinol. Invest. – 2003. – 26, № 7. – Р. 651-654.
  60. Abbas G., Heller K. S., Khoynezhad A. et al. The incidence of carcinoma in cytologically benign thyroid cysts //Surgery. – 2001. – 130, № 6. – Р. 1035-1038.
  61. Hatabu H., Kasagi K., Yamamoto K. et al. Cystic papillary carcinoma of the thyroid gland: a new sonographic sign //  Clin. Radiol. – 1991. – 43, № 2. – Р. 121-124.
  62. Hiromura T. Ultrasonography of cystic thyroid nodules: sonographic-pathologic correlation //  Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. – 1994. – 54, № 6. – Р. 500-509.
  63. Meko J. B., Norton J. A. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration // Surgery. – 1995. – 118, № 6. – Р. 996-1003.
  64. Bron L. P., O'Brien C. J. Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland // Br. J. Surg.– 2004. – 91, № 5. – Р. 569-574.
  65. Friguglietti C. U., Lin C. S., Kulcsar M. A. Total thyroidectomy for benign thyroid disease // Laryngoscope. – 2003. – 113, № 10. – Р. 1820-1826.
  66. Gandolfi P. P., Frisina A., Raffa M. et al. The incidence of thyroid carcinoma in multinodular goiter: retrospective analysis // Acta Biomed Ateneo Parmense. – 2004. – 75, № 2. – Р. 114-117.
  67. Perri S., Mariani G., Trunfio A. et al. Total thyroidectomy in the surgical treatment of thyroid disease a retrospective clinical study // Minerva Endocrinol. – 2001. – 26, № 2. – Р. 41-51.
  68. Tan G. H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // Ann. Intern.. – 1997. – 126, № 3. – Р. 226-231.
  69. Mori I., Miyauchi A., Kuma S. et al. Thyroid nodular lesion: analysis of cancer risk based on Kuma Hospital experience //Pathol. Int. – 2003. – 53, № 9. – Р. 579-583.
  70. Rios A., Rodriguez J. M., Canteras M. et al. Risk factors for malignancy in multinodular goiters // Eur. J. Surg. Oncol. – 2004. – 30, № 1. – Р. 58-62.
  71. Матящук С. И., Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 1. Основные типы новообразований// Журн. Ліки Укр. – 2004. – Т. 87, № 10. – С. 34-39.
  72. Carpi A., Nicolini A., Casara D. et al. Nonpalpable thyroid carcinoma: clinical controversies on preoperative selection //Am. J. Clin. Oncol. – 2003. – 26, № 3. – Р. 232-235.
  73. Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique // ANZ J. Surg. – 2003. – 73, № 9. – Р. 761-768.
  74. Dener C. Complication rates after operations for benign thyroid disease // Acta Otolaryngol. – 2002. – 122, № 6. – Р. 679-683.
  75. Zaraca F., Di Paola M., Gossetti F. et al. Benign thyroid disease: 20-year experience in surgical therapy // Chir. Ital. – 2000. – 52, № 1. – Р. 41-47.
  76. Koyuncu A., Dokmetas H. S., Turan M. et al. Comparison of different thyroidectomy techniques for benign thyroid disease // Endocr. J. – 2003. – 50, № 6. – Р. 723-727.
  77.  Acun Z., Comert M., Cihan A. et al. Near-total thyroidectomy could be the best treatment for thyroid disease in endemic regions // Arch. Surg. – 2004. – 139, № 4. – Р. 444-447.
  78. Romano G., Luna E., Cocchiara G. et al. The surgical treatment of nodular thyroid lesions: our experience. Analysis of 462 cases //G. Chir. – 2004. – 25, № 1-2. – Р. 23-26.
  79. Ciuni S., Catalano F., Fimognari D. et al. Total versus subtotal thyroidectomy for multiple node goiter: experience with 350 surgically treated cases // G. Chir. – 2000. – 21, № 8-9. – Р. 335-338.
  80. Basili G., Biagini C., Manetti A. et al. Risk of recurrence following partial thyroidectomy for benign lesions. Report of 58 patients 15-25 years after surgery // Minerva Chir. – 2003. – 58, № 3. – Р. 321-329.
  81. Csaky G., Takacs I., Veres L. et al. Early results after minimal lobectomy for benign nodular goiter // Magy Seb. – 2002. – 55, № 4. – Р. 268-271.
  82. Sandonato L., Graceffa G., Cipolla C. et al. Benign diseases of the thyroid : indications for surgical treatment and the current role of total thyroidectomy // Chir. Ital. – 2003. – 55, № 2. – Р. 179-187.
  83. Gough I. R., Wilkinson D. Total thyroidectomy for management of thyroid disease // World J. Surg. – 2000. – 24, № 8. – Р. 962-965.
  84. Майкл Т., МакДермотт. Секреты эндокринологии. Пер. с англ. – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998. – 416 c.
  85. Tartaglia F., Sgueglia M., Muhaya A. et al. Complications in total thyroidectomy: our experience and a number of considerations //  Chir. Ital. – 2003. – 55, № 4. – Р. 499-510.
  86. Mann B., Schmale P., Stremmel W. Thyroid morphology and function after surgical treatment of thyroid diseases // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. – 1996. – 104, № 3. – Р. 271-277.
  87. Kotan C., Kosem M., Algun E. et al. Influence of the refinement of surgical technique and surgeon's experience on the rate of complications after total thyroidectomy for benign thyroid disease //Acta Chir. Belg. – 2003. – 103, № 3. – Р. 278-281.
  88. Zarnegar R., Brunaud L., Clark O. H. Prevention, evaluation, and management of complications following thyroidectomy for thyroid carcinoma // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. – 2003. – 32, № 2. – Р. 483-502.
  89. Zambudio A. R., Rodriguez J., Riquelme J. et al. Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery // Ann. Surg. – 2004. – 240, № 1. – Р. 18-25.
  90. Thomusch O., Machens A., Sekulla C. et al. Multivariate analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery: prospective multicenter study in Germany // World J. Surg. – 2000. – 24, № 11. – Р. 1335-1341.
  91. Thomusch O., Machens A., Sekulla C. et al. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients // Surgery. – 2003. – 133, № 2. – Р. 180-185.
  92. Berecz J., Bende S., Papp L. et al. Changing trends in the treatment of nodular thyroid disease - own experience // Magy Seb. – 2003. – 56, № 6. – Р. 219-224.
  93. Bellantone R., Lombardi C. P., Bossola M. et al. Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526cases // World J. Surg. – 2002. – 26, № 12. – Р. 1468-1471. 
  94. Pisanu A., Piu S., Cois A. et al. Hypocalcemia following total thyroidectomy: early factors predicting long-term outcome // G. Chir.– 2005. – 26, № 4. – Р. 131-134.
  95. Pallotti F., Seregni E., Ferrari L. et al. Diagnostic and therapeutic aspects of iatrogenic hypoparathyroidism // Tumori. – 2003. – 89, № 5. – Р. 547-549.
  96. Лавин Н. Эндокринология. Пер. с англ. – М.: Практика, 1999. – 1128 c.
  97. Hartl D. M., Travagli J. P., Leboulleux S. et al. Clinical review: Current concepts in the management of unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis after thyroid surgery // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2005. – 90, № 5. – Р. 3084-3088. 
  98. Ardito G., Revelli L., D'Alatri L. et al. Revisited anatomy of the recurrent laryngeal nerves // Am. J. Surg.– 2004. – 187, № 2. – Р. 249-253.
  99. Robertson M. L., Steward D. L., Gluckman J. L. et al. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury ? // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2004. – 131, № 5. – Р. 596-600.
  100. Hebenstreit H., Papadi H., Konrad G. et al. Change of surgical treatment in benign thyroid gland diseases - influence of surgical management on perioperative complications // Acta Med. Austriaca. – 2000. – 27, № 2. – Р. 45-48.
  101. Chiang F. Y., Lee K. W., Huang Y. F. et al. Risk of vocal palsy after thyroidecitomy with identification of the recurrent laryngeal nerve // Kaohsiung J. Med. Sci. – 2004. – 20, № 9. – Р. 431-436.
  102. Jamski J., Jamska A., Graca M. et al. Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery // Przegl. Lek. – 2004. – 61, № 1. – Р. 13-16.
  103. Krassas G. E., Perros P. Thyroid disease and male reproductive function // J. Endocrinol. Invest. – 2003. – 26, № 4. – Р. 372-380.
  104. Lakatos P. Thyroid hormones: beneficial or deleterious for bone?// Calcif. Tissue Int. – 2003. – 73, № 3. – Р. 205-209.
  105. Roberts C. G., Ladenson P. W. Hypothyroidism // Lancet. – 2004. – Vol. 363(9411). – Р. 793-803.
  106. LeGrys V. A., Hartmann K., Walsh J. F. The clinical consequences and diagnosis of hypothyroidism // Clin. Lab. Sci. – 2004. – 17, № 4. – Р. 203-208.
  107. Stelfox H. T., Ahmed S. B., Fiskio J. et al. An evaluation of the adequacy of outpatient monitoring of thyroid replacement therapy // J. Eval. Clin. Pract. –. – 10, № 4. – Р. 525-530.

 

 

 

просмотров (43671)