Ультразвуковая модель К1:

узловой зоб (К1-А) и «простые» аденомы (К1-Б)

(группа узлового зоба)

 

 

Патоморфология

     Узловой зоб (узловая гиперплазия, гиперпластические узлы) относят к категории очаговых гиперпластических процессов (класс 7 согласно Гистологической классификации опухолей), т.е. истинной опухолью не является. Узловой зоб - наиболее распространенная форма очаговой патологии щитовидной железы. Гистологически узловой зоб обычно имеет гетерогенное строение - смешанное макрофолликулярное, нормофолликулярное, с участками микрофолликулярного и сóлидного. В этих образованиях часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии, кистозная трансформация. Наличие капсулы не характерно.     

     Фолликулярная аденома является доброкачественной инкапсулированной опухолью щитовидной железы, состоящей из клеток фолликулярного эпителия. В структуре доброкачественной узловой патологии она занимает второе место после узлового зоба. Фолликулярные аденомы подразделяются на макрофолликулярные (коллоидные), нормофолликулярные (простые), микрофолликулярные (фетальные) и сóлидные/трабекулярные (эмбриональные).

     Коллоидные и простые фолликулярные аденомы (далее - «простые) отличаются от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более мономорфным гистологическим строением. Значительная часть «простых» аденом сопровождается теми же дегенеративными изменениями, что и узловой зоб. Количество жидкости в них может широко варьировать – от незначительных кистозных изменений до практически полной кистозной трансформации узла. Для макрофолликулярных аденом характерно наличие кистозных полостей с содержанием коллоида. При гистологическом исследовании эти аденомы зачастую невозможно отличить от узлового зоба.

     Таким образом, морфологически узловой зоб и макро-/нормофолликулярные («простые) аденомы являются достаточно «близкими родственниками». Согласно результатам современных морфологических исследований, эти новообразования представляют собой аналогичный патологический процесс.

 

 

Эхография

     У прооперированных больных ультразвуковая модель К1 (n=307) патоморфологически соответстствовала только доброкачественным образованиям - «простого» (макро-, нормофолликулярного) и гетерогенного (макро-нормо-микрофолликулярного) строения : узловому зобу (47.6%), аденоматозному узловому зобу (30.6%) и фолликулярным (преимущественно «простым») аденомам (21.8%).

     Хотя точная эхографическая дифференциация узлов модели К1 на узловой зоб / аденоматозные узлы / фолликулярные аденомы, как и при цитологическом исследовании, была возможна не во всех случаях, патоморфологически их доброкачественность подтверждена в 100%, что, с нашей точки зрения, является наиболее важным клиническим результатом.

     Эта ультразвуковая модель является наиболее частой из всех, которые выявляюся у больных с узловой патологией щитовидной железы.

     Все образования, составившие ультразвуковой комплекс, содержат кистозные полости, обусловленные преимущественно кистозной трансформацией и наличием коллоида, меньше - геморрагическими и некротическими изменениями. Характер роста узлов неинвазивный, ткань большинства из них окружена тонкой капсулой. Примерно 10% образований содержит фиброзно-склеротические участки, значительно реже кальцификаты. Степень васкуляризации узлов такая же, как ткани неизмененной щитовидной железы.

     Ультразвуковые признаки образований комплекса обусловлены «простым» строением их ткани. Такая ткань в функциональном отношении находится наиболее близко к ткани неизмененной щитовидной железы. Рост «простых» узлов, обусловленный различными факторами, при неизмененной васкуляризации их ткани неизменно приводит к ишемии и дегенерации, что выражается в образовании кистозных полостей с различным содержимым. Наличие кистозных изменений не зависит от длительности процесса, они наблюдаются уже на самых ранних стадиях развития этих узлов (начальные этапы узлообразования). Склеротические изменения характерны для более крупных образований, наиболее часто – аденом гетерогенного строения и наблюдаются, в основном, при длительно существующем заболевании. Относительное содержание гиперцеллюлярной ткани (микрофолликулярной, сóлидной, оксифильноклеточной) в этих образованиях незначительно.

     Обязательный состав ультразвукового симптомокомплекса № 1 :

1) правильная форма;

2) изоэхогенная ткань;

3) гидрофильная (К1-Б) или «кистозная» (К1-А) граница;

4) наличие кистозных полостей, кроме «периферической»;

5) отсутствие гиперэхогенных включений; допустимы единичные объемные с акустической тенью и без акустической тени (крупные кальцификаты и фиброзно-склеротические участки, характерные для длительно существующих образований этой группы или возникшие в результате ТАПБ);

6) отсутствие васкулярных структур; допустимо наличие тонких линейных.

     По наличию гидрофильной границы ультразвуковой симптомокомплекс № 1 подразделен на две подгруппы – А («узловой зоб») и Б («простые аденомы»). Образования группы А, фактически и представляющие собой «узловой зоб», как таковой, составляют подавляющее большинство узлов, выявляемых при первичном приеме больных. Чаще это изоэхогенные узлы небольших размеров (могут быть множественными), с различной степенью кистозной дегенерации и отсутствием четкой границы от окружающей ткани железы (визуально граница узлов очерчена кистозными полостями – «кистозная» граница). Деление модели К1 на группы А и Б условно – при многоузловом зобе обычно определяются образования обеих групп. Как было отмечено выше, даже при окончательном патогистологическом исследовании иногда не представляется возможным точно дифференцировать «узловой зоб» и «простые» аденомы.

     Примерно в половине случаев узлов модели К1 в пределах их кистозных полостей наблюдается единичный или множественные эхосигналы «хвост кометы». «Хвост кометы», особенно множественные эхосигналы, нередко ошибочно трактуются как «кальцификаты» («микрокальцинаты»). Этот визуальный элемент морфологически связан с наличием в полостях узлов коллоидного содержимого. С нашей точки зрения, «хвост кометы» можно расценивать как подтверждающий признак доброкачественности узлов (коллоидные узлы), поскольку наличие этого признака в кистозных участках злокачественных новообразований в нашем исследовании не наблюдалось.

 

более подробно ультразвуковые характеристики модели (Атлас 4.2.2.1.)

 

Пункционная биопсия

     При ТАПБ узлов модели К1 доброкачественные результаты составили почти 90%, из них 69.2% утвердительные доброкачественные и 20.1% неинформативные, которые, согласно результатам наших исследований, также можно расценивать как преимущественно доброкачественные (около 95%).

     Как было отмечено выше, узловой зоб и макро-/нормофолликулярные («простые) аденомы имеют очень близкое морфологическое строение. По этой причине ТАПБ не позволяет точно дифференцировать указанные образования между собой, в большинстве случаяв ограничиваясь объединенным доброкачественным цитологическим заключением «узловой зоб».

     Вместе с тем, при цитологической диагностике этих доброкачественных узлов примерно в 10% случаев были получены результаты, которые послужили основанием для оперативного лечения : неопределенные – 9.5% и ложноположительные – 1.2%, что в точности согласуется с данными, приведенными Ю.М. Божком в «Атласе цитологической диагностики новообразований щитовидной железы» (10% ошибочных результатов при узловом зобе).

     Учитывая этот факт, с клинической точки зрения есть все основания сделать один немаловажный вывод : узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», вне зависимости от размеров, на наш взгляд, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер точнее определяется с помощью современной эхографии. Как показывают результаты наших исследований, это единственная ультразвуковая модель, точная оценка которой дает возможность практически во всех случаях правильно предполагать доброкачественность узлов щитовидной железы.

     С нашей точки зрения, обязательную пункционную биопсию этих узлов необходимо проводить в двух случаях: 1) при направлении больного на оперативное лечение в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур шеи и 2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом, что является формальным условием для проведения этой процедуры.

     Поскольку у большинства больных данная группа узлов не требует оперативного лечения, в тоже время встречается достаточно часто - до 30% у лиц в возрасте старше 40 лет, при этом составляет подавляющее большинство в структуре очаговой патологии щитовидной железы (около 90%), правильная оценка их характера с помощью эхографии позволяет не только существенно снизить нагрузку на кабинет пункционной биопсии, но и, что более важно, избежать оперативного вмешательства у значительной части больных с одиночными узлами и многоузловым зобом.

     Основания для хирургического вмешательства при доброкачественных узлах, показанных ниже, были связаны, в основном, с ошибочными и неопределенными результатами ТАПБ, симптомами компрессии окружающих органов шеи, а также недостаточно строгим отбором больных для оперативного лечения, что наблюдалось, к сожалению, еще несколько лет назад. 

 

 

Видеоматериал

Узловой зоб (К1-А)

  1. Узловой зоб (коллоидный узел)
  2. Узловой зоб (коллоидный узел)
  3. Узловой зоб
  4. Узловой зоб
  5. Многоузловой зоб
  6. Узловой зоб
  7. Узловой зоб (коллоидный узел)
  8. Узловой зоб
  9. Многоузловой зоб

 

«Простая» аденома (К1-Б)

  1. «Простая» аденома
  2. «Простые» аденомы
  3. «Простая» аденома
  4. «Простая» аденома
  5. «Простая» (коллоидная) аденома
  6. «Простая» аденома
  7. «Простые» аденомы на фоне аутоиммунного тиреоидита
  8. «Простая» аденома на фоне аутоиммунного тиреоидита
  9. «Простая» аденома
  10. «Простая» аденома на фоне аутоиммунного тиреоидита
  11. «Простая» аденома
  12. «Простая» аденома
  13. «Простая» аденома
 

 

просмотров (24665)