VideoAtlas-K5AБ

Ультразвуковая модель К5:

аденоматозный узловой зоб (К5-А) и гиперцеллюлярные аденомы (К5-Б)

 

Патоморфология

      Морфологически аденоматозные узлы представляют собой особую разновидность узлового зоба, в отличие от которого имеют более мономорфное и функционально более активное гиперцеллюлярное строение (содержат участки микрофолликулярного, солидного строения, нередко оксифильноклеточные изменения), они окружены неотчетливой, очень тонкой прерывистой капсулой. Вместе с тем, как и при узловом зобе, в этих узлах часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии и кистозная трансформация. Можно сказать, что аденоматозные узлы являются неким «промежуточным звеном» между узловым зобом и гиперцеллюлярными фолликулярными аденомами (микрофолликулярного, солидного или трабекулярного строения), входящих в группу фолликулярных неоплазий.

 

Эхография

     У прооперированных больных ультразвуковая модель К5 (n=108) патоморфологически соответстствовала той же группе доброкачественных образований, что и модель К1 - узловому зобу, аденоматозному узловому зобу и фолликулярным аденомам.

     При ультразвуковом диагнозе «аденоматозный узловой зоб» (К5-А) патоморфологически в большинстве случаев верифицированы узловой зоб (30.0%) и аденоматозные узлы (27.0%), фолликулярные аденомы составили 37.0%, в 2 случаях (6.0%) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно; при ультразвуковом диагнозе «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б) фолликулярные аденомы составили большинство – 55.6%, аденоматозные узлы – 44.4%, наличие узлового зоба и злокачественных опухолей не отмечено. Таким образом, в целом, при модели К5 совпадение ультразвукового диагноза с результатом ПТГИ составило 95%.

     Как было отмечено выше, у двух больных мы неверно оценили принадлежность к этому симптомокомплексу образований с близкими, но, как показал детальный ретроспективный анализ предоперационной видеозаписи, иными ультразвуковыми характеристиками, соответствующих другой ультразвуковой модели. Таким образом, ложноотрицательная оценка этих узлов была связана не с ошибкой («дефектом») диагностической модели как таковой, а с ошибкой выбора модели. В обоих случаях мы столкнулись с достаточно редкими разновидностями кистозных карцином (папиллярной и фолликулярной).

     В отличие от изоэхогенных кистозных образований «группы узлового зоба», при гипоэхогенных кистозных узлах модели К5 отмечается преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани – микрофолликулярное, солидное или смешанное микрофолликулярно-солидное. Морфологически во всех узлах выявляюся геморрагические и некротические изменения, кистозная трансформация и коллоид. Склеротические изменения и кальцификаты наблюдаются в редких случаях.

     Состав ультразвукового симптомокомплекса К5 отличается от модели К1 только наличием гипоэхогенной ткани узлов.

     Снижение эхогенности может быть любого вида - диффузным или неравномерным, степень гипоэхогенности чаще умеренная, но может быть и выраженная. По сравнению с изоэхогенными кистозными узлами, отмечается более развитая васкуляризация ткани, что эхографически выражается в большей численности линейных васкулярных структур и выраженности гидрофильной границы. В отличие от узлового зоба, даже у мелких (в пределах 1 см) узлов этой группы может наблюдаться четкая гидрофильная граница (капсула образования). При цветной допплерографии определяется преимущественно умеренный капсулярный и/или внутриузловой кровоток.

     Наиболее частые образования, соответствующие составу ультразвукового симптомокомплекса при первичном приеме – аденоматозные узлы (К5-А). Эхографически - это кистозные образования чаще мелких или средних размеров (10 - 30 мм), умеренно или неравномерно сниженной эхогенности, могут иметь гидрофильную границу, нередко множественные.

     Характерной особенностью данных узлов является также наличие эхосигнала «хвост кометы», который может определяться не только в пределах кистозных участков, но и на фоне тканевой части образований. При патоморфологическом исследовании наличие коллоида отмечается в ткани 2/3 аденоматозных узлов.

    Крупные образования симптомокомплекса (более 3 см), иногда занимающие всю долю железы (К5-Б), в 90% случаев представляют собой гиперцеллюлярные фолликулярные аденомы (чаще микрофолликулярно-сóлидного строения, в том числе Б-клеточные) с участками кровоизлияний или некроза.

     Необходимо подчеркнуть, что разделение узлов комплекса № 5 на группы А и Б, как и изоэхогенных кистозных образований модели К1, достаточно условно. Морфологически аденоматозные узлы и гиперцеллюлярные аденомы такие же «близкие родственники», как узловой зоб и «простые» аденомы : могут выявляться мелкие аденомы (составляют треть группы А) и крупные аденоматозные узлы (10% группы Б).

 

более подробно ультразвуковые характеристики модели (Атлас 4.2.2.1.)

 

Пункционная биопсия

     При ТАПБ узлов модели К5, по сравнению с группой «узлового зоба», правильные доброкачественные результаты наблюдались меньше – они составили около 75% (90% при модели К1), из них 52.7% утвердительные доброкачественные и 21.6% неинформативные. Кроме этого, в два раза чаще получены неопределенные (18.9% по сравнению с 9.5%) и существенно чаще ложноположительные (5.4% по сравнению с 1.2%) результаты. Таким образом, при цитологической диагностике данной группы доброкачественных узлов уже около 25% составили заключения (по сравнению с 10% при модели К1), послужившие основанием для хирургического вмешательства (неопределенные – 18.9% и ложноположительные – 5.4%).     

     Как было отмечено выше, особенностью морфологического строения аденоматозных узлов является то, что они чаще имеют микрофолликулярное, сóлидное или смешанное строение, нередко с оксифильноклеточными изменениями, иногда с очаговой папиллярной гиперплазией (подразумевается незлокачественная папиллярная гиперплазия). Нельзя исключить, что указанные морфологические характеристики аденоматозных узлов цитологически могут быть расценены как признаки, настораживающие в плане злокачественности этих образований.

     Наличие злокачественных опухолей, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствовали комплексу № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые имитировали ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов, а также достаточно сложное для ТАПБ - преимущественно гиперцеллюлярное морфологическое строение ткани этих образований, данный ультразвуковой симптомокомплекс, в отличие от изоэхогенных кистозных узлов модели К1, не может быть с полной уверенностью отнесен в разряд доброкачественных. Образования модели К5, на наш взгляд, занимают промежуточное положение между «группой узлового зоба» и «фолликулярными неоплазиями», и судя по всему, представляют собой их первый эшелон. Оценка характера данных узлов требует чрезвычайно внимательного исследования и крайне осторожных выводов, в том числе результатов цитологического исследования. Несмотря на то, что примерно в 25% случаев, как было отмечено выше, результаты ТАПБ этих доброкачественных образований могут стать причиной оперативного вмешательства, она, тем не менее, должна быть рекомендована всем больным с подобными узлами. Такой вывод основан на том факте, что при возможном ошибочном выборе данной модели при редких кистозных карциномах цитологическое исследование может правильно установить злокачественность.

 

Видеоматериал

 

Аденоматозный узловой зоб (К5-А)

  1. Аденоматозный узел
  2. Аденоматозный узел
  3. Микрофолликулярная аденома
  4. Микрофолликулярная аденома и узловой зоб
  5. Множественные аденоматозные узлы
  6. Аденоматозный узел

 

Гиперцеллюлярная аденома (К5-Б)

  1. Микрофолликулярная аденома
 

 

просмотров (12270)