VideoAtlas-K3-K4

Злокачественные ультразвуковые модели

В отличие от рассмотренных выше доброкачественной и смешанной групп, злокачественные ультразвуковые модели, которые составляют преимущественно неинкапсулированные злокачественные опухоли, более разнообразны, что обусловлено значительно бóльшим спектром их гистологического строения, характера роста, вариантов инкапсуляции и состава структурных элементов.          

Визуальная чувствительность («узнаваемость», возможность выявления) различных ультразвуковых моделей злокачественных опухолей значительно отличается. Так, гипоэхогенные карциномы наиболее «распознаваемы», особенно при наличии множественных гиперэхогенных структур и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, в то время как изоэхогенные карциномы, составляющие более 20% злокачественных опухолей щитовидной железы, нередко представлены всего 2 - 3 визуальными элементами, что требует особо внимательной оценки ультразвуковых признаков, а также наличия ультразвуковых аппаратов высокого класса.

Все злокачественные ультразвуковые модели формируются на основе сочетания двух основных ультразвуковых характеристик : 1) формы (правильная или неправильная) и 2) эхогенности ткани (изоэхогенные и гипоэхогенные). В зависимости от наличия или отсутствия, а также степени выраженности других ультразвуковых элементов, можно выделить ряд ультразвуковых моделей тиреоидных карцином, которые в определенной степени отражают их некоторые гистологические разновидности.

Карциномы правильной формы составляют около 15% злокачественных новообразований, они в большинстве случаев представлены инкапсулированными опухолями – папиллярными (преимущественно фолликулярным вариантом), фолликулярными и медуллярными карциномами. Эти опухоли были рассмотрены ранее в разделе 3.2. «Смешанные ультразвуковые модели (фолликулярные неоплазии)» (К2 и К6).

Карциномы неправильной формы составляют около 85% карцином, они также, как образования доброкачественной и смешанной групп, в зависимости от эхогенности ткани подразделяются на две основные группы - изоэхогенные и гипоэхогенные.

Изоэхогенная группа, с учетом степени сохранности формы, включает образования с сохранением контура (К3) и бесформенные (К4) (3.3.1.). В эту группу можно отнести и модель К10-Б – «кистозный» вариант папиллярной карциномы (3.3.2.).

 Гипоэхогенная группа, в зависимости от степени выраженности и характера снижения эхогенности подразделяется на образования с выраженным (К9) (3.3.4.) и умеренным равномерным или неравномерным снижением эхогенности. Последние, с учетом степени сохранности формы, подразделяется на два вида : с сохранением контура (К7) и бесформенные (К8) (3.3.3.).  

 

Изоэхогенные образования неправильной формы: 

ультразвуковые модели К3 и К4

Патоморфология

Изоэхогенные узлы неправильной формы составили 21% карцином. Эта ультразвуковая модель соответствовала только папиллярным карциномам, ее трем гистологическим вариантам, примерно поровну - фолликулярного, типичного папиллярного и смешанного фолликулярно-папиллярного строения.

Инкапсуляция или частичная инкапсуляция опухолей определялась в большинстве случаев (более 50%) при сохранении контура образований (К3) и менее чем в 20% при бесформенных узлах (К4). Наличие или отсутствие собственной капсулы опухоли существенно влияло на частоту поражения регионарных лимфатических узлов. Так, регионарное метастазирование наблюдалось у 1/3 больных с карциномами комплекса № 3 и у 2/3 при комплексе № 4.

Морфологически в структуре ткани изоэхогенных карцином наиболее часто отмечались участки склероза (2/3), псаммомные тельца (40%), кальцификаты (25%), а также признаки инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды (15%).

 

Эхография

Из всех узлов щитовидной железы эти образования имеют самую низкую визуальную чувствительность, их выявление требует особо внимательной оценки ультразвуковых признаков, которую в некоторых случаях целесообразно дополнить пальпаторным исследованием железы (обычно наличие узла «каменистой» плотности).

Состав ультразвуковых признаков комплекса № 3 (n=59) : 1) неправильная форма с сохранением контура; 2) изоэхогенная ткань; 3) нечеткая граница (любой вид); 4) отсутствие кистозных полостей; 5) наличие гиперэхогенных включений (любых, преимущественно ярких точечных), реже их отсутствие; 6) наличие васкулярных структур (преимуществено извитых).

Состав комплекса № 4 (n=44) отличается отсутствием какой-либо формы образований и их очерченности от окружающей ткани железы, бóльшей выраженностью гиперэхогенных включений - любых комбинаций с наличием ярких точечных, а также многочисленностью извитых васкулярных структур. 

более подробно ультразвуковые характеристики модели (Атлас 4.2.2.3.) 

Регионарное метастазирование верифицировано при ПТГИ у трети больных с карциномами комплекса № 3 и у 2/3 - при комплексе № 4. Эхографически пораженные лимфоузлы имели характерные признаки злокачественности.  

признаки злокачественности регионарных лимфатических узлов
(Атлас 4.2.1.7.)

Проспективно образования моделей К3 и К4 оценивались нами как «папиллярная карцинома». Ультразвуковой комплекс злокачественности К4 патогистологически подтвержден во всех случаях, при этом папиллярная карцинома составила 100%. При модели К3 папиллярная карцинома составила 92%, 4% - медуллярная карцинома и 2% - фолликулярная карцинома. У одного больного (2%) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно при узловом зобе (ПТГИ - узловой зоб; результат дооперационной ТАПБ узла – «Б-клеточная опухоль»).

Анализ этого случая показал, что искаженные ультразвуковые характеристики доброкачественного узла, такие как неправильная форма и наличие массивных гиперэхогенных включений, имитирующие злокачественную модель К3, на наш взгляд, были обусловлены предшествующей ТАПБ образования. Как было отмечено ранее, в некоторых случаях после проведения пункционной биопсии ультразвуковые признаки доброкачественных, особенно кистозно-измененных узлов (К1), могут значительно искажаться, имитируя визуальные характеристики злокачественных опухолей. Это связано с элиминацией жидкости из кистозных полостей, что приводит к деформации формы образований, а также развитию в них массивного склероза, который эхографически выражается в возникновении крупных гиперэхогенных структур с интенсивными акустическими тенями. Учитывая изложенное, во избежание возможной ложноположительной оценки доброкачественных узлов (на визуальные характеристики карцином пункционная биопсия не оказывает влияния) ультразвуковые признаки новообразований щитовидной железы целесообразнее анализировать до выполнения ТАПБ или обязательно принимать во внимание факт ее проведения.

Необходимо также отметить, что имитировать снижение эхогенности изоэхогенных карцином могут множественные извитые васкулярные структуры и обилие гиперэхогенных включений с акустическими тенями. Наличие таких структурных элементов в ткани образований может привести к трактовке этих узлов как гипоэхогенных.

 

Пункционная биопсия

Цитологическое исследование изоэхогенных карцином позволило точно установить их злокачественность в 92.9% случаев; неопределенные результаты составили 3.5%, неинформативные – 1.2% и ошибочные (неподтвержденная доброкачественность) – 2.4%.

Необходимо отметить, что эта группа злокачественных опухолей была единственной, при которой наблюдались ложноотрицательные результаты цитологического исследования (ошибочный диагноз доброкачественности). Такие результаты ТАПБ были связаны главным образом с фолликулярным вариантом папиллярной карциномы.

Таким образом, на дооперационном этапе изоэхогенные карциномы были правильно диагностированы в подавляющем большинстве случаев : эхографически - более чем в 99% (К4 – 100%), цитологически – в 92.9%.  

Поскольку в настоящее время вопрос о необходимости оперативного лечения больных решается на основании результатов ТАПБ, цитологическое подтверждение ультразвуковых признаков злокачественности узла необходимо в любом случае. Однако здесь следует отметить, что около 7% карцином данной группы, как показано выше, при цитологическом исследовании точно выявить не представлялось возможным – получены неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты.

  

Видеоматериал

 

Изоэхогенная карцинома с сохранением формы (К3)

  1. Папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант
  2. Папиллярная карцинома, фолликулярный вариант
  3. Папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант на фоне хронического тиреоидита
  4. Папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант
  5. Папиллярная карцинома смешанного папиллярно-фолликулярного строения
  6. Папиллярная карцинома, фолликулярный вариант на фоне хронического тиреоидита
  7. Папиллярная карцинома, фолликулярный вариант вариант

 

Изоэхогенная карцинома без сохранения формы (К4)

  1. Папиллярная карцинома, фолликулярный вариант, метастазы в регионарные лимфоузлы
  2. Папиллярная карцинома смешанного папиллярно-фолликулярного строения и узловой зоб
  3. Папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант
  4. Папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант
  5. Папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант, метастазы в регионарные лимфоузлы
  6. Папиллярная карцинома, оксифильноклеточная, смешанного фолликулярно-солидного строения
 

 

просмотров (8388)