Показания к ТАПБ узлов щитовидной железы
 
Журн. "Ліки України" – 2011. – Т. 157, № 6. – С. 61-70.
 
С. И. Матящук, Ю. Н. Найда, Е. А. Шелковой
Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко
АМН Украины, 04114, г. Киев

Показания к пункционной биопсии (ТАПБ)
узлов щитовидной железы

       Содержание

1.     Цель ТАПБ

2.     Методика

3.     Осложнения

4.     Противопоказания

5.     Диагностическая точность ТАПБ

   5.1.         Ретроспективный анализ результатов ТАПБ

   5.2.         Проспективный анализ результатов ТАПБ

   5.3.         Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

   5.4.         Выводы

6.     Показания к ТАПБ

7.     Клиническая оценка результатов ТАПБ

8.     Мифы о ТАПБ

Заключение

Литература

 

Со второй половины 70-х годов в клиническую практику вошел метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием пункционного материала (ТАПБ). Благодаря технической простоте, дешевизне и высокой информативности в определении морфологического характера большинства узлов, метод стал определяющим в предоперационной диагностике опухолей щитовидной железы и основой для планирования тактики лечения [1]. По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (исключив неинформативные и неопределенные результаты) составляет, в среднем, 90—95 % [2, 3]. Согласно результатов ряда исследований, наибольшую диагностическую точность цитологическое исследование имеет при папиллярной карциноме, достигая показателей 95 — 98 % [4]. В конце 70-х годов пункционная биопсия широко рекомендуется как первичный клинический метод исследования узловой патологии щитовидной железы [5].

Однако, широкое применение пункционной биопсии выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, основные ограничения ТАПБ связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо идентифицируются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки. Вместе с тем, метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне. Неинформативные и ложноотрицательные результаты (3 — 20 %) [6, 7, 8, 9], особенно, при узлах небольших размеров, диаметром от 0.5 до 1 см (40 — 70 %) [10, 11], образованиях с массивной кистозной дегенерацией, в том числе «кистозных» карциномах (12 — 30%) [12, 13, 14, 15], обширном фиброзе и кальцификатах в ткани узла, невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы (фолликулярных неоплазий), в том числе оксифильноклеточных (Б-клеточных) опухолей [16, 17, 18], относительно низкая диагностическая точность при фолликулярном варианте папиллярной карциномы (25 — 67%) [19, 20] — основные ограничения цитологической диагностики новообразований щитовидной железы.

В работе Ono T. и соавт. [21] отмечается, что общий уровень неинформативности ТАПБ при различной узловой патологии составляет, в среднем, 25.8 %. Согласно результатов McHenry C. R. и соавт. [22], проводивших целенаправленное исследование «неинформативных» биопсий (по результатам как минимум двух повторных ТАПБ), их общий уровень при различной узловой патологии составляет около 25 %, из которых 9 % — это злокачественные опухоли.

«Подозрительные» результаты цитологического исследования, например, такие, как «наличие микрофолликулярных структур», также не являются заключительными, частота злокачественности этих новообразований составляет 20 — 30 % [23, 24]. Как «подозрение на злокачественность» трактуется бόльшая часть цитологического материала (58.8 %) при фолликулярном варианте папиллярной карциномы [25]. Сопоставление результатов цитологического и патогистологического исследований при различных разновидностях папиллярной карциномы показало, что цитологически не представляется возможным определить точный гистологический вариант папиллярной карциномы [26]. В работе Maior N. и Tsodikova L. B. [27] отмечается также сложность дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей и аденоматозных узлов.

Качество результатов пункционной биопсии во многом зависит от подготовки персонала, осуществляющего процедуру, и квалификации цитолога. Неумелый забор материала — пункция неизмененной ткани может быть в тех случаях, когда ТАПБ выполняет неопытный персонал и при узлах небольших размеров [28]. Другими авторами также подчеркивается, что репрезентативность цитологического материала во многом зависит от размера образования. По мнению большинства исследователей, минимальный размер узла, рекомендуемый для пункционной биопсии под контролем эхографии, равен 5 мм [29].

В работе MacDonald L. и Yazdi H. M. [30] приводятся показатели уровня неадекватных биопсий, которые существенно отличаются между различными группами врачей их клиники: 22 % у опытных специалистов, по сравнению с 45 % у начинающих. В зависимости от квалификации цитолога, диапазон уровня ложно отрицательной диагностики злокачественных новообразований щитовидной железы может изменяться в пределах 2 — 5 % [28]. Исследования Baloch Z. W. и соавт. [31] также подтверждают зависимость результата цитологического исследования от субъективного фактора: общая диагностическая точность цитологического исследования при узловой патологии щитовидной железы вне специализированных лечебных учреждений составила 73 %, в то время как в профильных — 85 %.

Данные специального исследования, когда цитолог не знал источник пункционного материала (образование или неизмененная ткань), показали, что неизмененная тиреоидная ткань цитологически может быть интерпретирована как микрофолликулярное образование (56 %), смешанное макромикрофолликулярное образование (7 %), опухоль из клеток Гюртле (2 %) и папиллярная карцинома (2 %) — результаты, которые приводят к рекомендации оперативного лечения [7].

Таким образом, результаты приведенных исследований свидетельствуют о наличии как «сильных» сторон метода, так и определенных ограничений его диагностических возможностей.

В этой работе мы попытаемся дать собственную, по возможности, максимально обьективную и всестороннюю оценку метода ТАПБ, не преувеличивая его возможности, как большинство эндокринологов, но и не преуменьшая их, как рассмотрено ниже, поступают хирурги некоторых эндокринологических центров, где наблюдается чрезмерная хирургическая активность в отношении оперативного лечения доброкачественных узлов. С нашей точки зрения, такой подход позволит наиболее точно выбирать тактику лечения больных с узловой патологией щитовидной железы.

Ниже представлен материал, который основан, главным образом, на результатах собственных научных исследований и более, чем 20-летнего опыта использования метода в повседневной клинической практике, приведены также данные современной мировой литературы. Некоторая часть представленного материала уже была опубликована в ряде других наших работ, в тексте на них имеются ссылки. Тем не менее, учитывая чрезвычайную актуальность проблемы, нерешенность и злободневность рассматриваемых вопросов, для удобства целостного восприятия поставленной темы мы сочли целесообразным привести их еще раз. Для тех читателей, кто хотел бы ознакомиться лишь с основными положениями статьи — они приведены в ее заключительной части, в разделе «Заключение».

1. Цель ТАПБ

Современная ТАПБ — это высокоинформативный и единственный морфологический метод оценки характера новообразований щитовидной железы на дооперационном этапе. Она проводится с одной целью — определение доброкачественности или злокачественности узла. Именно от этого будет зависеть, необходимо больному оперативное лечение или нет.

2. Методика

Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной иньекции — она малотравматична, малоболезненнна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуды пациентам можно принимать пищу.

Пункционная биопсия проводится следующим образом (см. также раздел «Фото, видеоматериалы», видеосюжет «Пункционная биопсия (ТАПБ) узлов щитовидной железы»): под контролем ультразвукового аппарата врач определяет точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем, также, как при обычной внутримышечной иньекции, тонкой иглой (21G) он прокалывает кожу и под контролем изображения на мониторе аппарата вводит ее непосредственно в ткань узла. После этого врач делает иглой несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем игла извлекается, а полученный пункционный материал переносится из канала иглы на несколько предметных стекол. Цитолог, глядя в микроскоп, оценивает количество и качество взятого клеточного материала и решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла делается еще 2 — 3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.

В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10 — 20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование, результат которого, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1 — 7 дней.

3. Осложнения

Как правило, пункционная биопсия не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Чаще всего наблюдается небольшая подкожная гематома (синяк) в месте пункции. В редких случаях у некоторых пациентов во время или перед проведением биопсии может быть кратковременное обморочное состояние, обусловленное психоэмоциональным фактором (чрезмерная боязнь процедуры). Такие осложнения, как асептическое воспаление или внутритканевая гематома наблюдаются крайне редко.

4. Противопоказания

Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. В некоторых случаях проведение пункционной биопсии требует внутривенного наркоза у детей младшего возраста и больных с психическими заболеваниями. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-судистыми заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.

5. Диагностическая точность ТАПБ

Материал этого раздела является той доказательной базой, на основе которой проведена клиническая оценка метода и определены показания к его проведению. Раздел состоит из 4 частей, в нем подробно приведены конкретные результаты эхографии и пункционной биопсии, на основании которых определяются показания к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы. Для сравнительной оценки представлены также данные интраоперационной экспресс-биопсии (ЭКС-Б).

В первой, ретроспективной части, приведены общие диагностические показатели методов ТАПБ, УЗИ и ЭКС-Б, а также их диагностические показатели и наиболее частые варианты заключений при основных типах доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, которые верифицированны после операции при окончательном патогистологическом исследовании (ПТГИ).

Во второй, проспективной части, рассмотрено дооперационное диагностическое значение конкретных заключений ТАПБ, т. е. какому именно типу новообразований щитовидной железы соответствовали те или иные формулировки цитологического исследования в сравнении с результатами ПТГИ прооперированных больных.

В третьей части рассмотрено совместное проспективное диагностическое значение комплексных ультразвуковых моделей узлов щитовидной железы и результатов их пункционной биопсии. С нашей точки зрения, эта часть является наиболее значимой, поскольку в повседневной клинической практике именно оценка ультразвуковых характеристик узлов является первичной и определяющей при решении вопроса о необходимости проведения ТАПБ. Поскольку комплексные ультразвуковые модели новообразований щитовидной железы имеют самостоятельное диагностическое значение по данным ПТГИ, с клинической точки зрения важно знать, какие результаты ТАПБ могут наблюдаться при той или иной ультразвуковой модели узла и какую тактику лечения больных оптимально выбирать в этих случаях. В четвертой части приведены основные положения этого раздела.

В течение последних 10 лет нами проведены исследования, при которых комплексные ультразвуковые признаки 1022 опухолей щитовидной железы (541 доброкачественной и 481 злокачественной) были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ). Обследовано 717 больных (172 мужчин и 545 женщин) в возрасте от 7 до 79 лет, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы. Оценивались комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных: узлового зоба (УЗ — 186), аденоматозных узлов (АУЗ — 175), фолликулярных аденом (ФА — 180), фолликулярных (ФК — 19), папиллярных (ПК — 436), медуллярных (МК — 24) и анапластических (АК — 2) карцином. Проанализированы результаты 635 предоперационных ТАПБ этих новообразований. Здесь необходимо отметить, что в настоящее время в процессе анализа находится еще примерно столько же случаев различной узловой патологии. По завершении анализа данных статистический материал этой работы будет обновлен.

Диагностическую точность дооперационной оценки характера новообразований ультразвукового, цитологического и экспресс-гистологического исследований проверяли путем их сопоставления с результатами послеоперационного ПТГИ.

Категории диагнозов и статистический анализ. Категории диагнозов, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности методов УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [32].

Диагнозы УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б совпадающие с данными ПТГИ, относили к категории истинно положительных (ИП — правильно установленная злокачественность) и истинно отрицательных (ИО — правильно установленная доброкачественность), а противоположные данным ПТГИ — к ложно положительным (ЛП), когда диагноз злокачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена доброкачественность) и ложно отрицательным (ЛО), когда диагноз доброкачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена злокачественность). Кроме того, выделяли две категории результатов: неопределенные — характер новообразований данным методом определить не представлялось возможным (напр., «фолликулярная неоплазия») и неинформативные — заключения ТАПБ при недостаточном количестве клеточного материала для цитологического исследования.

Диагностические показатели эхографии и пункционной биопсии рассчитывали по следующим формулам (неопределенные и неинформативные результаты в них не учитываются):

Чувствительность = 100 * ИП / (ИП + ЛО),

Специфичность = 100 * ИО / (ИО + ЛП),

Диагнстическая точность = 100 * (ИП + ИО) / ИП + ИО + ЛП + ЛО).

5.1. Ретроспективная оценка результатов ТАПБ

Основные показатели метода представлены в табл. 1. Правильный цитологический диагноз (ИП + ИО) был установлен в 502 случаях из 635 (79.05%), общая диагностическая точность ТАПБ составила 94.54%.

В остальных 133 случаях (20.95%): 1) цитологически определить характер узлов не представлялось возможным в 16.38% — получены неопределенные (7.40%) и неинформативные (8.98%) результаты; 2) ошибочная оценка узлов составила 4.56%, в том числе ложно положительная — 2.83% и ложно отрицательная — 1.73%.

Злокачественные опухоли. При цитологическом исследовании точно определен характер 91.84% злокачественных новообразований (ИП), при этом уровень ложно отрицательных результатов («пропущенная» злокачественность) составил только 1.73% (ЛО). Наиболее высокая диагностическая точность (ДТ) отмечена при папиллярных карциномах (97.66%), которая несколько превысила соответствующий показатель (96.43%) интраоперационного экспресс-гистологического исследования (табл. 2).

Таблица 1.
Основные показатели проспективной оценки новообразований щитовидной железы цитологического, ультразвукового и экспресс-гистологического исследований
Верифицировано новообразований всего — 1022,  из них выполнено исследований — злокачественные (481) / доброкачественные (541)ТАПБ 635  (342 / 292)УЗИ1495  (261 / 234)ЭКС-Б 438  (230 / 208)
Общие диагностические показатели методов (n, %)
Истинно положительные (подтвержденная злокачестенность) 315 (91.84%2) 213 (81.61%) 196 (85.22%)
Истинно отрицательные (подтвержденная доброкачественность) 187 (64.04%3) 192 (82.05%) 129 (62.02%)
Ложноположительные (неподтвержденная злокачестенность) 18 (2.83%) 1 (0.20%) 3 (0.68%)
Ложноотрицательные (неподтвержденная доброкачественность) 11 (1.73%) 2 (0.40%) 9 (2.05%)
Неопределенные («фолликулярная неоплазия») 47 (7.40%) 87 (17.58%) 101 (23.06%)
Неинформативные 57 (8.98%) - -
Общая чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) 96.63% 99.07% 95.61%
Общая специфичность = ИО / (ИО + ЛП) 91.22% 99.48% 97.73%
Общая диагностическая точность = (ИП+ИО) / (ИП+ИО+ЛП+ЛО) 94.54% 99.26% 96.44%

Примечания:1 — проспективный этап исследования;2 — правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных злокачественных новообразований;3 — правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных доброкачественных новообразований.

Таблица 2.
Диагностическая точность методов при различных типах новообразований
Патоморфологический диагнозВсегоТАПБ (n/ДТ)УЗИ (n/ДТ)ЭКС-Б (n/ДТ)
Узловой зоб 186 (34.38%1) 1003 98.44%4 98 98.95% 77 100.00%
Аденоматозный узловой зоб 175 (32.35%) 75 94.00% 49 100.00% 53 94.87%
Фолликулярная аденома 180 (33.27%) 117 84.62% 87 100.00% 78 96.15%
Папиллярная карцинома 436 (90.64%2) 308 97.66% 240 99.51% 214 96.43%
Фолликулярная карцинома 19 (3.95%) 13 50.00% 10 50.00% 11 75.00%
Медуллярная карцинома 24 (4.99%) 20 94.74% 11 100.00% 5 80.00%
Анапластическая карцинома 2 (0.42%) 2 100.00% 0 - 0 -

Примечания:  — от числа доброкачественных новообразований; 2 — от числа злокачественных новообразований; 3 — количество исследований (n); 4 — диагностическая точность (%).

Диагностические показатели ТАПБ, а также наиболее частые варианты заключений цитологического исследования при папиллярных карциномах представлены в табл. 3. Заключения, встречающиеся менее 5 раз, не приведены. Формулировки ТАПБ систематизированы по принципу убывания частоты случаев и представлены практически в том виде, в каком они изложены в истории болезни. Поскольку всего вариантов цитологических заключений более 60, некоторые из них объединены в близкие по значению группы.

Как показывают приведенные данные, у больных папиллярным раком щитовидной железы пункционная биопсия точно выявила без малого 95% этих опухолей (табл. 3., ИП — п. п. 1 — 4) с очень высокой диагностической точностью — почти 98%. Это несколько превысило диагностические показатели других методов (табл. 3.1, 3.2): УЗИ — 85.4% и 99.5%, ЭКС-Б — 88.3% и 96.4%, соответственно.

Таблица 3.
Результаты ТАПБ при папиллярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 436, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ — 308 (70.6%)
Диагностические показатели ТАПБ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 292 (94.8%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 7 (2.3%)
Неинформативных 2 (0.6%)
Неопределенных 7 (2.3%)
Диагностическая точность 97.66%
Заключения ТАПБ при папиллярной карциноме (n=304)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома щитовидной железы 107 (34.7%)
2 подозрение на карциному щитовидной железы 90 (29.2%)
3 карцинома щитовидной железы (элементы карциномы щитовидной железы) 80 (26.0%)
4 нельзя исключить злокачественность 15 (4.9%)
5 трудно дифференцировать аденому / карциному (опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле) 7 (2.3%)
6 может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и (или) атипии (+ наличие микрофолликулярных структур) 5 (1.6%)
Таблица 3.1.
Результаты проспективного УЗИ при папиллярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 436, из них выполнено (имеются данные) УЗИ — 240 (55.0%)
Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 205 (85.4%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 1 (0.4%)
Неопределенных 34 (14.2%)
Диагностическая точность 99.5%
Заключения проспективного УЗИ при папиллярной карциноме (n=240)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома смешанного строения 97 (40.4%)
2 папиллярная карцинома, фолликулярный вариант 46 (19.2%)
3 папиллярная карцинома, типичный вариант 34 (14.2%)
4 фолликулярная неоплазия 34 (14.2%)
5 папиллярная карцинома, солидный вариант 27 (11.3%)
6 аденоматозный узловой зоб 1 (0.4%)
7 медуллярная карцинома 1 (0.4%)
Таблица 3.2.
Результаты экспресс-гистологического исследования при папиллярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 436, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б — 214 (49.1%)
Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 189 (88.3%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 7 (3.3%)
Неопределенных 18 (8.4%)
Диагностическая точность 96.4%
Заключения ЭКС-Б при папиллярной карциноме (n=214)
Формулировка n, %
1 папиллярная карцинома щитовидной железы 170 (79.4%)
2 карцинома щитовидной железы 19 (8.9%)
3 фолликулярная неоплазия 18 (8.4%)
4 признаков злокачественности не выявлено 6 (2.8%)
5 аденоматозный узел 1 (0.5%)

Необходимо отметить, что относительно мéньшая выявляемость папиллярных карцином при УЗИ и ЭКС-Б обусловлена тем, что некоторые разновидности папиллярного рака, особенно инкапсулированные формы с фолликулярным типом гистологического строения (до 15% папиллярных карцином) близки по морфологическому строению к фолликулярным аденомам, что значительно затрудняет их дифференциальную диагностику. Вследствие этого частота неопределенных эхографических и экспресс-гистологических результатов (табл. 3, п. 5, табл. 3.1, 3.2, п. «фолликулярная неоплазия») при папиллярных карциномах существенно превышает таковую при цитологическом исследовании: ТАПБ — 2.3%, ЭКС-Б — 8.4% и УЗИ — 14.2%.

Учитывая также низкий уровень ошибочных (ЛО — 2.3%) и неинформативных (0.6%) результатов ТАПБ (табл. 3), можно с уверенностью утверждать, что пункционная биопсия является лучшим предварительным методом (до этапа окончательной диагностики при ПТГИ) выявления папиллярных карцином.

Фолликулярная карцинома была выявлена у 19 прооперированных больных, что составило 3.95% от числа злокачественных опухолей. Напомним, что морфологически фолликулярная карцинома является высокодифференцированной инкапсулированной гиперцеллюлярной фолликулярной злокачественной опухолью щитовидной железы, она практически ничем не отличается от фолликулярной аденомы подобного гистологического строения. Как показывают результаты, именно при таких разновидностях опухолей наблюдается наибольшее число расхождений данных дооперационного цитологического и окончательного патогистологического исследований в определении их доброкачественности или злокачественности. Повторим, что это не связано с квалификацией цитологов, а является одним из ограничений ТАПБ как метода диагностики. В мировой практике эти опухоли определяются как «серая зона» пункционной биопсии или «фолликулярные неоплазии» — новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе, в том числе эхографически, а также при интраоперационном экспресс-гистологическом исследовании практически невозможно. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу [33].

Таблица 4.
Результаты ТАПБ при фолликулярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 19, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ — 13 
Диагностические показатели ТАПБ n
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 3
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 3
Неинформативных 1
Неопределенных 6
Диагностическая точность 50.00%
Заключения ТАПБ при фолликулярной карциноме (n=13)
Формулировка n
1 аденоматозный узел 3
2 трудно дифференцировать аденому / карциному 3
3 подозрение на карциному щитовидной железы 2
4 карцинома щитовидной железы 1
5 неинформативный результат 1
6 может соответствовать аденоматозному узлу, фолликулярный эпителий с признаками атипии, наличием микрофолликулярных структур 1
7 опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле 1
8 наличие микрофолликулярных структур 1

Наши результаты подтверждают невозможность точной дооперационной диагностики фолликулярных карцином (см. табл. 2, табл. 4). Как показано в табл. 4, примерно у половины больных с этими опухолями при ТАПБ получены неопределенные результаты (пп. 2, 6—8), в остальных случаях — поровну правильные (пп. 3, 4) и ошибочные (п. 1). Диагностическая точность пункционной биопсии фолликулярных карцином составила только 50%, аналогичный результат получен и с помощью эхографии (табл. 4.1). Диагностическая точность интраоперационной экспресс-биопсии этих опухолей несколько превысила показатели ТАПБ и УЗИ, составив 75%, в то же время она оказалась самой низкой для этого метода исследования по сравнению его оценкой других типов доброкачественных и злокачественных новообразований (табл. 4.2).

Таблица 4.1.
Результаты проспективного УЗИ при фолликулярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 19, из них выполнено (имеются данные) УЗИ — 10 (52.6%)
Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 1 (10.0%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 1 (10.0%)
Неопределенных 8 (80.0%)
Диагностическая точность 50.0%
Заключения проспективного УЗИ при фолликулярной карциноме (n=10)
Формулировка n, %
1 фолликулярная неоплазия 8 (80.0%)
2 аденоматозный узловой зоб 1 (10.0%)
3 папиллярная карцинома, фолликулярный вариант 1 (10.0%)
Таблица 4.2.
Результаты экспресс-гистологии при фолликулярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 19, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б — 11 (57.9%)
Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 3 (27.3%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 1 (9.1%)
Неопределенных 7 (63.6%)
Диагностическая точность 75.0%
Заключения ЭКС-Б при фолликулярной карциноме (n=11)
Формулировка n, %
1 фолликулярная неоплазия 7 (63.6%)
2 карцинома щитовидной железы 3 (27.3%)
3 признаков злокачественности не выявлено 1 (9.1%)

Медуллярная карцинома была выявлена в 24 случаях, что составило 4.99% от числа злокачественных опухолей у прооперированных больных. Диагностические показатели ТАПБ а также варианты заключений цитологического исследования при этих опухолях представлены в табл. 5.

Таблица 5.
Результаты ТАПБ при медуллярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 24, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ — 20
Диагностические показатели ТАПБ n
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 18
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 1
Неинформативных 1
Неопределенных 0
Диагностическая точность 94.74%
Заключения ТАПБ при медуллярной карциноме (n=20)
Формулировка n
1 медуллярная карцинома 15
2 подозрение на карциному щитовидной железы 2
3 элементы карциномы щитовидной железы 1
4 узловой зоб 1
5 неинформативный результат 1

Как показывают приведенные данные, в 18 случаях (90%) ТАПБ правильно установила злокачественность этих опухолей (табл. 5., ИП: пп. 1 — 3), при этом в подавляющем большинстве из них диагноз медуллярной карциномы был установлен точно (п. 1). Два случая, из которых в одном наблюдался ложноотрицательный (п. 4), в другом — неинформативный результаты были связаны с малым (менее 1 см) размером опухолей.

Необходимо отметить, что хотя диагностическая точность ТАПБ при медуллярной карциноме составила 94.74%, что оказалось выше соответствующего показателя ЭКС-Б, однако ниже результата эхографии (табл. 5.1, 5.2), пункционная биопсия является лучшим методом диагностики этих опухолей. Такой вывод основан на том, что при ультразвуковом исследовании в половине случаев медуллярные карциномы были оценены как «фолликулярные неоплазии» (неопределенная категория, которая не входит в формулу расчета диагностической точности метода), при ТАПБ таких результатов не наблюдалось; у остальных больных эхографически предполагалось наличие злокачественного образования, а при цитологическом исследовании в 75% случаев точно установлено какого именно.

Анапластическая карцинома была выявлена у 2 больных (0.2% от числа злокачественных опухолей). В обоих случаях цитологическое исследование правильно установило злокачественность этих опухолей («карцинома щитовидной железы» и «медуллярная карцинома»).

Таблица 5.1.
Результаты проспективного УЗИ при медуллярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 24, из них выполнено (имеются данные) УЗИ — 11 (63.6%)
Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 7 (63.6%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 0 (0.0%)
Неопределенных 4 (36.4%)
Диагностическая точность 100.0%
Заключения проспективного УЗИ при медуллярной карциноме (n=11)
Формулировка n, %
1 фолликулярная неоплазия 4 (36.4%)
2 медуллярная карцинома 2 (18.2%)
3 папиллярная карцинома, фолликулярный вариант 2 (18.2%)
4 папиллярная карцинома, солидный вариант 2 (18.2%)
5 папиллярная карцинома смешанного строения 1 (9.1%)
Таблица 5.2.
Результаты экспресс-гистологии при медуллярной карциноме
Верифицировано ПТГИ — 24, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б — 5 (20.8%)
Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) 4 (80.0%)
Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) 1 (20.0%)
Неопределенных 0 (0.0%)
Диагностическая точность 80.0%
Заключения ЭКС-Б при медуллярной карциноме (n=5)
Формулировка n, %
1 карцинома щитовидной железы 4 (80.0%)
2 признаков злокачественности не выявлено 1 (20.0%)

Доброкачественные узлы. Выявляемость доброкачественной узловой патологии при ТАПБ составила 64.04%, что оказалось ниже соответствующего показателя эхографии (82.05%), но несколько превысило результат экспресс-биопсии (истинно отрицательные результаты — см. табл. 1). Высокая диагностическая точность цитологического исследования отмечена в оценке характера всех типов доброкачественных новообразований (см. табл. 2). Так, при узловом зобе она составила 98.44%, аденоматозном узловом зобе — 94.0%, фолликулярных аденомах 84.62%. В то же время, цитологическое исследование не позволяло точно дифференцировать указанные типы доброкачественных новообразований между собой, что обусловлено некоторыми особенностями их морфологического строения. На наш взгляд, целесообразно их вкратце напомнить, поскольку это может облегчить понимание результатов цитологического исследования.

Узловой зоб (узловая гиперплазия, гиперпластические узлы) относят к категории очаговых гиперпластических процессов (класс 7 согласно Гистологической классификации опухолей). Узловой зоб является наиболее распространенной формой очаговой патологии щитовидной железы. Гистологически узловой зоб обычно имеет гетерогенное строение — смешанное макрофолликулярное, нормофолликулярное, с участками микрофолликулярного и сóлидного. В этих образованиях часто обнаруживаются очаги некроза, геморрагии, кистозная трансформация. Наличие капсулы не характерно. Узлы мономорфного строения, нередко с оксифильноклеточными изменениями, очагами некроза, окруженные непрерывной капсулой, свидетельствуют о наличии аденоматозного узлового зоба. Фолликулярная аденома является доброкачественной инкапсулированной опухолью щитовидной железы, состоящей из клеток фолликулярного эпителия. В структуре доброкачественной узловой патологии она занимает второе место после узлового зоба. Фолликулярная аденома отличается от узлового зоба наличием четкой непрерывной капсулы и более мономорфным гистологическим строением, иным, чем строение окружающей тиреоидной ткани. Фолликулярные аденомы подразделяются на макрофолликулярные (коллоидные), нормофолликулярные (простые), микрофолликулярные (фетальные) и сóлидные/трабекулярные (эмбриональные). Часть фолликулярных аденом сопровождается теми же дегенеративными изменениями, что и узловой зоб. Количество жидкости в аденомах может широко варьировать — от незначительных кистозных изменений до практически полной кистозной трансформации узла. Для макрофолликулярных аденом характерно наличие кистозных полостей с содержанием коллоида. При гистологическом исследовании эти аденомы зачастую невозможно отличить от узлового зоба. Нормофолликулярные аденомы также нередко содержат участки кистозной трансформации. В центре микрофолликулярных аденом могут определяться очаги кровоизлияний и некротические изменения. Аденомы сóлидного или трабекулярного строения характеризуются высокой клеточностью и сплошным ростом без образования фолликулов (гиперцеллюлярные аденомы). В этих аденомах чаще, чем в других подтипах, обнаруживаются участки, представленные оксифильными клетками (Б-клетками). Если 70 — 80% опухоли состоит из оксифильных клеток, ее выделяют в особую подгруппу оксифильноклеточных или онкоцитарных (Б-клеточных) аденом. В строении фолликулярных аденом нередко наблюдается определенная гетерогенность — наличие участков различного гистологического строения (нормо — микрофолликулярное, микрофолликулярно — сóлидное и др.) [33]. Таким образом, морфологически узловой зоб, аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы являются достаточно «близкими родственниками». По этой причине ТАПБ не позволяет точно дифференцировать указанные образования между собой, в большинстве случаяв ограничиваясь объединенным доброкачественным цитологическим заключением «узловой зоб» (см. табл. 6 — 8).

Таблица 6.
Результаты ТАПБ при узловом зобе
Верифицировано ПТГИ — 186, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ — 100 (53.8%)
Диагностические показатели ТАПБ n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 63 (63.0%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 1 (1.0%)
Неинформативных 27 (27.0%)
Неопределенных 9 (9.0%)
Диагностическая точность 98.44%
Заключения ТАПБ при узловом зобе (n=100)
Формулировка n, %
1 узловой зоб (кистозно-измененный узел, может соответствовать узловому зобу) 57 (57.0%)
2 неиформативный результат (кровь, коллоид, недостаточно материала для исследования) 27 (27.0%)
3 узловой зоб (может соответствовать узловому зобу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации 5 (5.0%)
4 опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле 3 (3.0%)
5 наличие микрофолликулярных структур 3 (3.0%)
6 узловой зоб (может соответствовать узловому зобу) + фолликулярный эпителий с признаками атипии 3 (3.0%)
7 аденоматозный узел 1 (1.0%)
8 подозрение на карциному щитовидной железы 1 (1.0%)

Узловой зоб (УЗ) выявлен в 186 случаях (34.38% от числа доброкачественных образований у прооперированных больных). Диагностические показатели ТАПБ и варианты заключений цитологического исследования при УЗ представлены в табл. 6.

Точная оценка доброкачественного характера гиперпластических узлов с помощью пункционной биопсии была возможной в 63% случаев (ИО, пп. 1, 3, 7). Обращает на себя внимание низкий уровень ошибочной диагностики (ЛП — 1%), а также достаточно высокий процент неинформативных результатов (27%), которые, в основном, были связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Необходимо подчеркнуть, что из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество собственной ткани в этих узлах очень мало. При послеоперационном патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков.

Результаты показывают, что ультразвуковая оценка узлового зоба (n=98) (табл. 6.1) имеет преимущество перед цитологическим: при примерно такой же диагностической точности (98.95%) и уровене ошибочных результатов (ЛП — 1%), частота неопределенных заключений эхографии (фолликулярная неоплазия) составила только 3% по сравнению с 36% (в сумме) неопределенных и неинформативных результатов ТАПБ. Наиболее высокая диагностическая точность оценки гиперпластических узлов наблюдалась с помощью интраоперационной экспресс-биопсии (n=77, 100%) (табл. 6.2), однако при этом следует отметить 13% уровень неопределенных заключений.

Таблица 6.1.
Результаты проспективного УЗИ при узловом зобе
Верифицировано ПТГИ — 186, из них выполнено (имеются данные) УЗИ — 98 (52.7%)
Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 94 (95.9%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 1 (1.0%)
Неопределенных 3 (3.1%)
Диагностическая точность 98.95%
Заключения проспективного УЗИ при узловом зобе (n=98)
Формулировка n, %
1 узловой зоб 59 (60.2%)
2 простая аденома 26 (26.5%)
3 аденоматозный узловой зоб 9 (9.2%)
4 фолликулярная неоплазия 3 (3.1%)
5 папиллярная карцинома, фолликулярный вариант 1 (1.0%)
Таблица 6.2.
Результаты экспресс-гистологического исследования при узловом зобе
Верифицировано ПТГИ — 186, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б — 77 (41.4%)
Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 67 (87.0%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 0 (0.0%)
Неопределенных 10 (13.0%)
Диагностическая точность 100.0%
Заключения ЭКС-Б при узловом зобе (n=77)
Формулировка n, %
1 признаков злокачественности не выявлено 39 (50.7%)
2 узловой зоб 28 (36.3%)
3 фолликулярная неоплазия 9 (11.7%)
4 аденоматозный узел 1 (1.3%)

Аденоматозный узловой зоб (АУЗ) верифицирован в 175 случаях (32.35% доброкачественных новообразований у прооперированных больных). Диагностические показатели ТАПБ и варианты цитологических заключений представлены в табл. 7. Правильная оценка доброкачественности аденоматозных узлов с помощью пункционной биопсии была возможной в таком же числе случаев (62.7%), как и при узловом зобе (ИО, пп. 1, 3, 5); точный диагноз (п. 5) составил только 5.3%. По сравнению с узловым зобом, несколько чаще наблюдались неопределенные (13.3% — пп. 4, 7—9) и меньше — неинформативные (20%) результаты, отмечается также более высокий уровень ошибочной диагностики (ЛП — 4%, п. 6). Напомним, что особенностью морфологического строения аденоматозных узлов является то, что они чаще имеют микрофолликулярное, сóлидное или смешанное строение, нередко с оксифильноклеточными изменениями, иногда с очаговой папиллярной гиперплазией (имеется ввиду незлокачественная папиллярная гиперплазия). Нельзя исключить, что указанные морфологические характеристики аденоматозных узлов цитологически могут быть расценены как признаки, настораживающие в плане злокачественности этих образований.

Ультразвуковая оценка аденоматозных узлов (n=49), как и при узловом зобе, имела преимущество: ошибочных результатов не отмечено (табл. 7.1), частота неопределенных заключений составила 6% по сравнению с 33% (в сумме) неопределенных и неинформативных результатов ТАПБ.

Таблица 7.
Результаты ТАПБ при аденоматозном узловом зобе
Верифицировано ПТГИ — 175, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ — 75 (42.9%)
Диагностические показатели ТАПБ n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 47 (62.7%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 3 (4.0%)
Неинформативных 15 (20.0%)
Неопределенных 10 (13.3%)
Диагностическая точность 94.0%
Заключения ТАПБ при аденоматозном узловом зобе (n=75)
Формулировка n, %
1 узловой зоб (кистозно-измененный узел, может соответствовать узловому зобу) 37 (49.3%)
2 неиформативный результат (кровь, коллоид, недостаточно материала для исследования) 15 (20.0%)
3 узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации 6 (8.0%)
4 трудно дифференцировать аденому / карциному 5 (6.7%)
5 аденоматозный узел 4 (5.3%)
6 подозрение на карциному щитовидной железы (нельзя исключить злокачественность) 3 (4.0%)
7 узловой зоб (может соответствовать узловому зобу) + фолликулярный эпителий с признаками атипии 2 (2.7%)
8 опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле 2 (2.7%)
9 наличие микрофолликулярных структур 1 (1.3%)
Таблица 7.1.
Результаты проспективного УЗИ при аденоматозном узловом зобе
Верифицировано ПТГИ — 175, из них выполнено (имеются данные) УЗИ — 49 (28.0%)
Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 46 (93.9%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 0 (0.0%)
Неопределенных 3 (6.1%)
Диагностическая точность 100.0%
Заключения проспективного УЗИ при аденоматозном узловом зобе (n=49)
Формулировка n, %
1 узловой зоб 25 (51.0%)
2 простая аденома 9 (18.4%)
3 аденоматозный узловой зоб 8 (16.3%)
4 гиперцеллюлярная аденома 4 (8.2%)
5 фолликулярная неоплазия 3 (6.1%)

Снижение диагностической точности экспресс-гистологического исследования аденоматозных узлов (n=53) до 94.9% было обусловлено наличием 3.8% ложноположительных результатов («папиллярная карцинома») (табл. 7.2). Частота неопределенных результатов ЭКС-Б при этих образованиях (фолликулярная неоплазия) составила 26.4% (третье место после фолликулярной аденомы — 66.7% и фолликулярной карциномы — 63.6%), а точный диагноз («аденоматозный узел») был установлен только в 9.4% случаев.

Таблица 7.2.
Результаты ЭКС-Б при аденоматозном узловом зобе
Верифицировано ПТГИ — 175, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б — 53 (30.3%)
Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 37 (69.8%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 2 (3.8%)
Неопределенных 14 (26.4%)
Диагностическая точность 94.9%
Заключения ЭКС-Б при аденоматозном узловом зобе (n=53)
Формулировка n, %
1 признаков злокачественности не выявлено 25 (47.2%)
2 фолликулярная неоплазия 14 (26.4%)
3 узловой зоб 7 (13.2%)
4 аденоматозный узел 5 (9.4%)
5 папиллярная карцинома щитовидной жедезы 2 (3.8%)

Фолликулярная аденома (ФА) выявлена в 180 случаях (33.3% доброкачественных новообразований у прооперированных больных). Диагностические показатели и варианты заключений ТАПБ при фолликулярных аденомах представлены в табл. 8. Правильная цитологическая оценка доброкачественности этих опухолей составила 65.8% (ИО, пп. 1, 2, 6, 8), что примерно соответствует таковой при узловом зобе и аденоматозных узлах. Точный цитологический диагноз «фолликулярная аденома» (п. 6), как при аденоматозных узлах, отмечен только в 6.0%, а основным диагнозом ТАПБ при фолликулярных аденомах (более половины истинно отрицательных результатов) был также «узловой зоб».

Таблица 8.
Результаты ТАПБ при фолликулярной аденоме
Верифицировано ПТГИ — 180, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ — 117 (65.0%)
Диагностические показатели ТАПБ n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 77 (65.8%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 14 (12.0%)
Неинформативных 11 (9.4%)
Неопределенных 15 (12.8%)
Диагностическая точность 84.6%
Заключения ТАПБ при фолликулярной аденоме (n=117)
Формулировка n, %
1 узловой зоб (кистозно-измененный узел, может соответствовать узловому зобу) 48 (41.0%)
2 узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу, фолликулярной аденоме) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации 18 (15.4%)
3 подозрение на карциному щитовидной железы (нельзя исключить злокачественность) 14 (12.0%)
4 неиформативный результат (кровь, коллоид, недостаточно материала для исследования) 11 (9.4%)
5 узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу, фолликулярной аденоме) + фолликулярный эпителий с признаками атипии (и пролиферации) 7 (6.0%)
6 аденома щитовидной железы (может соответствовать аденоме щитовидной железы) 7 (6.0%)
7 наличие микрофолликулярных структур 4 (3.4%)
8 аденоматозный узел (может соответствовать аденоматозному узлу) 4 (3.4%)
9 трудно дифференцировать аденому / карциному 2 (1.7%)
10 опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле 2 (1.7%)

По сравнению с узловым зобом и аденоматозными узлами при ФА в 2 раза меньше наблюдались неинформативные результаты (9.4%). Это обусловлено относительно мéньшей «склонностью» (частотой и степенью) фолликулярных аденом к кистозной трансформации, благодаря чему значительно повышаются шансы при пункционной биопсии получить из этих опухолей необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования. Неопределенные результаты (12.8% — пп. 5, 7, 9, 10) наблюдались примерно в таком же числе случаев, как при узловом зобе и аденоматозных узлах. По сравнению с последними обращает на себя внимание больше случаев ошибочных заключений ТАПБ (ЛП — 12.0%, п. 3), которые, в основном, были связаны с гиперцеллюлярными аденомами, входящими в группу фолликулярных неоплазий. Как было отмечено выше, точная дооперационная диагностика этих образований крайне затруднительна.

Ультразвуковая оценка фолликулярных аденом (n=87), как и в случаях других типов доброкачественных узлов, оказалась несколько точнее: ошибочных результатов не отмечено (табл. 8.1), при этом точный диагноз «фолликулярная аденома» превысил 40%, однако частота неопределенных заключений (фолликулярная неоплазия) составила также 40%, т. е. почти у половины больных эхографически оценить характер этих опухолей не представлялось возможным. Как было отмечено выше, при экспресс-гистологическом исследовании фолликулярных аденом (табл. 8.2) наблюдалась самая высокая частота неопределенных результатов (66.7%).

Таблица 8.1.
Результаты проспективного УЗИ при фолликулярной аденоме
Верифицировано ПТГИ — 180, из них выполнено (имеются данные) УЗИ — 87 (48.3%)
Диагностические показатели УЗИ n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 52 (59.8%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 0 (0.0%)
Неопределенных 35 (40.2%)
Диагностическая точность 100.0%
Заключения проспективного УЗИ при фолликулярной аденоме (n=87)
Формулировка n, %
1 фолликулярная неоплазия 35 (40.2%)
2 простая аденома 30 (34.5%)
3 аденоматозный узловой зоб 11 (12.6%)
4 узловой зоб 6 (6.9%)
4 гиперцеллюлярная аденома 5 (5.8%)
Таблица 8.2.
Результаты ЭКС-Б при фолликулярной аденоме
Верифицировано ПТГИ — 180, из них выполнено (имеются данные) ЭКС-Б — 78 (43.3%)
Диагностические показатели ЭКС-Б n, %
Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) 25 (32.1%)
Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) 1 (1.3%)
Неопределенных 52 (66.7%)
Диагностическая точность 96.2%
Заключения ЭКС-Б при фолликулярной аденоме (n=78)
Формулировка n, %
1 фолликулярная неоплазия 52 (66.7%)
2 признаков злокачественности не выявлено 20 (25.6%)
3 узловой зоб 5 (6.4%)
5 папиллярная карцинома щитовидной жедезы 1 (1.3%)

Выше были рассмотрены ретроспективные результаты ТАПБ — приведены общие диагностические показатели метода при узловой патологии щитовидной железы, диагностические возможности пункционной биопсии при различных типах доброкачественных и злокачественных новообразований, а также варианты заключений цитологического исследования, которые были использованы в реальной медицинской документации. Для сравнительной оценки диагностических возможностей других предварительных методов представлены также данные ультразвукового и экспресс-гистологического исследований.

Однако, на наш взгляд, с клинической точки зрения значительно важнее знать не то, что было при том или ином типе уже удаленного образования (хотя и немаловажно для представления об объекте исследования в целом), а то, что может быть, т. е. конкретное проспективное значение различных заключений ТАПБ, поскольку именно на этом главным образом основываются стратегия и тактика дальнейшего лечения больных. Ниже рассмотрено проспективное значение результатов пункционной биопсии.

5.2. Проспективный анализ результатов ТАПБ

В табл. 9 представлены варианты цитологических заключений по результатам 635 биопсий различных типов тиреоидных новообразований. Поскольку нами установлено более 60 вариантов заключений ТАПБ, некоторые из них объединены в близкие по значению группы. Текст цитологических заключений представлен практически в том виде, в каком он изложен в истории болезни. Таблица составлена по принципу увеличения частоты злокачественности, с учетом количества случаев: от наиболее доброкачественного (п. 1) — до наиболее злокачественного (п. 18). В соответствии с частотой злокачественных новообразований, которые после операции верифицированы при ПТГИ, цитологические заключения условно подразделены на 3 группы: преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 — 33%, п. п. 1 — 9); неопределенные (34 — 66%, п. п. 10 — 12) и преимущественно злокачественные (67 — 100%, п. п. 13 — 18).

Преимущественно доброкачественные. В повседневной клинической практике эндокринологам и хирургам наиболее часто приходиться сталкиваться именно с этой группой цитологических заключений. Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу» — пп. 3, 4). Результаты показывают, что такой подход оправдан и в случаях заключений «узловой зоб, фолликулярный эпителий с признаками пролиферации (и атипии)» (п. 1). Здесь особо необходимо подчеркнуть разницу между указанной доброкачественной формулировкой и заключением «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия» (п. 11), которая относится к неопределенной категории ТАПБ (фолликулярная неоплазия). В первом случае имеется утвердительный доброкачественный цитологический диагноз («узловой зоб») и, как показано в таблице, все эти новообразования после операции при ПТГИ верифицированы как доброкачественные (поровну узловой зоб/аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы), во втором — характеристика узла цитологически не определена («узел») и в половине таких случаев патоморфологически установлен диагноз папиллярной карциномы.

Таблица 9.
Проспективное значение результатов ТАПБ (n=635)
Цитологические заключения n (д/з, %)1 Результаты ПТГИ2
УЗ АУЗ ФА ФК ПК МК АК
преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 — 33 %)
1) УЗ+ф. э.3с призн. пролиф. (и атипии) 25 (100/0) 7 5 13 - - - -
2) аденома ЩЖ 16 (100/0) 4 4 8 - - - -
3) может соотв. кистозно-измен. узлу 8 (100/0) 2 3 3 - - - -
4) узловой зоб (кистозно-измен. узел) 125  (97.6/2.4) 51 30 41 - 2 1 -
5) неинформативный результат 53 (94.3/5.7) 28 14 8 1 1 1 -
6) наличие микрофолликул. структур 14  (85.7/14.3) 3 1 8 1 1 - -
7) ф. э. с признаками пролиферации 7 (85.7/14.3) - 2 4 - 1 - -
8) аденоматозный узел 16  (81.2/18.8) 1 6 6 2 1 - -
9) опухоль из клеток Ашкин.-Гюртле 13  (76.9/23.1) 3 2 5 1 2 - -
неопределенные (частота злокачественных 34 — 66%)
10) трудно дифференир. аден./карцин. 14  (57.7/42.3) - 5 3 3 3 - -
11) ф. э. с призн. пролифер. и атипии 7 (57.7/42.3) - 1 3 - 3 - -
12) микрофолликул. стр-ры + атипия 4 (50.0/50.0) - - 2 1 1 - -
преимущественно злокачественные (частота злокачественных 67 — 100%)
13) нельзя исключ. злокачественность 23  (30.0/70.0) - 1 6 - 15 1 -
14) подозрение на карциному ЩЖ 104  (10.6/89.4) 1 2 8 2 90 1 -
15) медуллярная карцинома 16 (0/100) - - - - - 15 1
16) карцинома ЩЖ 40 (0/100) - - - 1 38 - 1
17) элементы карциномы ЩЖ 43 (0/100) - - - - 42 1 -
18) папиллярная карцинома ЩЖ 107 (0/100) - - - - 107 - -

Примечания: 1 — всего, доброкачественные / злокачественные, (%); 2 — узловой зоб (УЗ), аденоматозный узловой зоб (АУЗ), фолликулярная аденома (ФА) — доброкачественная группа; фолликулярная (ФК), папиллярная (ПК), медуллярная (МК) и анапластическая (АК) карциномы — злокачественная группа новообразований; 3 — фолликулярный эпителий.

В доброкачественную группу результатов ТАПБ можно отнести и встречающиеся реже заключения других клиник, такие как «аденома щитовидной железы» или «может соответствовать аденоме ЩЖ» (п. 2). «Некоторые медицинские центры гордятся цитопатологами, которые могут правильно дифференцировать фолликулярную карциному от фолликулярной аденомы; эти уникальные убеленные сединами полубоги патологической анатомии покинули общество простых смертных ради одиночества с микроскопом. Большинство цитопатологов в вышеупомянутых случаях могут написать лишь „фолликулярная неоплазия“ или „подозрение на малигнизацию“» [Т. Майкл, «Секреты эндокринологии», 1998]. В нашем Институте цитологический термин «аденома» также не употребляется, поскольку, он, как было отмечено выше, является прерогативой окончательного патогистологического исследования.

Как показано в таблице, при цитологическом заключении «узловой зоб» (п. 4) в 3 случаях патоморфологически были выявлены злокачественные опухоли — 2 папиллярные и медуллярная карциномы (2.4% ложно отрицательных результатов). Анализ показал, что в этих случаях пункционная биопсия столкнулась с достаточно редкими разновидностями злокачественных новообразований, входящих в группу фолликулярных неоплазий (инкапсулированные папиллярные карциномы, фолликулярный вариант и мелкоклеточная медуллярная карцинома сóлидного строения) — опухолей, точная цитологическая диагностика которых затруднительна. Ультразвуковая оценка этих опухолей во всех случаях была неопределенной (фолликулярная неоплазия).

Поскольку общая диагностическая точность ТАПБ в нашем исследовании составила 94.5% (см. табл. 1), неинформативные результаты с частотой доброкачественности 94.3%, с нашей точки зрения, также можно расценивать как доброкачественные. Как показано в табл. 9 (п. 5), при неинформативной пункционной биопсии («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») примерно в 50% случаев верифицирован узловой зоб, 25% — аденоматозные узлы, 15% — фолликулярные аденомы, 5.7% составили злокачественные опухоли. Как было рассмотрено выше, неинформативные результаты ТАПБ при доброкачественных узлах в подавляющем большинстве случаев связаны с наличием в них массивного кистозного компонента. Необходимо подчеркнуть, что согласно наших результатов, во всех случаях неинформативной пункционной биопсии доброкачественных узлов их эхографическая оценка была точной.

Анализ неинформативных результатов при карциномах (3 случая) показал, что их можно расценивать таким образом лишь условно, учитывая высокие требования к диагностике в нашем Институте. Во всех этих случаях неинформативный результат получен при биопсии отдельных очагов многофокусной карциномы, в то время как в других участках опухоли, а также пораженных регионарных лимфатических узлах злокачественная опухоль при цитологическом исследовании была выявлена точно.

Как показано в табл. 9, в следующей группе заключений ТАПБ (пп. 6 — 9) прогрессивно увеличивается частота злокачественных опухолей — от 14.3% до 23.1%. Такая частота злокачественности уже не позволяет оценивать данные формулировки как доброкачественные, но и в группу «жестких» фолликулярных неоплазий (пп. 10 — 12), в которой частота карцином составляет 40 — 50%, что является несомненным показанием к оперативному лечению, на наш взгляд, их также включать нецелесообразно. С клинической точки зрения такие случаи можно считать «мягкими» фолликулярными неоплазиями и расценивать как относительное показание к оперативному лечению, в том числе и заключение «аденоматозный узел» (п. 8). В качестве альтернативы хирургическому лечению этим больным необходимо предложить более тщательное клиническое наблюдение. Результаты показывают, что в большинстве указанных случаев (примерно 2/3) определяющую диагностическую информацию можно получить с помощью ультразвуковой оценки характера этих узлов.

Неопределенные результаты. В пп. 10 — 12 табл. 9 представлены заключения цитологического исследования, которые трактуются как «фолликулярная неоплазия». Поскольку частота злокачественности в группе фолликулярных неоплазий достигает 50%, такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» являются несомненным показанием к оперативному лечению. Согласно результатов патогистологического исследования указанных новообразований, в 32% были верифицированы фолликулярные аденомы, в 28% — папиллярные карциномы, в 24% — аденоматозные узлы и в 16% — фолликулярные карциномы. Сложность дифференциальной диагностики этих опухолей подтверждается и результатами других методов исследований: диагноз интраоперационной экспресс-биопсии в 70% был также неопределенным («фолликулярная неоплазия»), в 20% правильно установлена доброкачественность, в 10% — злокачественность. Подобные результаты получены и при ультразвуковом исследовании: в 67% случаев они были оценены как «фолликулярная неоплазия», в 23% правильно определена доброкачественность, в 10% — злокачественность. Как показывают приведенные данные, в отличие от группы преимущественно доброкачественных результатов ТАПБ, при неопределенных результатах цитологического исследования эхография способна предоставить дополнительную диагностическую информацию только в 1/3 случаев.

Преимущественно злокачественные. Заключения цитологического исследования, приведенные в пп. 13 — 18 табл. 9, являются абсолютным показанием к оперативному лечению. Формулировки ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» (пп. 13, 14) еще оставляют шансы на доброкачественность опухоли (30% и 10.6%, соответственно), поэтому условно их можно отнести к последнему эшелону группы фолликулярных неоплазий; при утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса (пп. 15 — 18), как показывают результаты, таких шансов нет. Поскольку первые (пп. 13 и 14 — подозрение на злокачественность, n=127) являются показанием к оперативному лечению, в случаях верифицированной доброкачественности данных опухолей (n=18, 14.2%) результаты цитологического исследования расцениваются как ложноположительные. При таких результатах ТАПБ диагноз экспресс-гистологического исследования был неопределенным («фолликулярная неоплазия») в 70% случаев, правильно установлена доброкачественность — в 30%; эхографическая оценка этих новообразований была неопределенной в 80%, правильно установлена доброкачественность — в 20%. Это подтверждает принадлежность цитологических заключений пп. 13 и 14 к группе фолликулярных неоплазий, хотя и с очень высокой вероятностью злокачественности (70 — 90%).

При утвердительных заключениях ТАПБ о наличии злокачественности (пп. 15 — 18), что во всех случаях подтверждено патогистологически, результаты эхографии и экспресс-биопсии были следующими: ошибочных не отмечено, неопределенные (фолликулярная неоплазия) при эхографии составили 12.3%, экспресс-гистологическом исследовании — 1.5%. Обращает на себя внимание информативность цитологического заключения о наличии «папиллярной карциномы щитовидной железы» (п. 18): во всех случаях этот диагноз в точности был подтвержден патогистологически.

Таким образом, с клинической точки зрения все результаты ТАПБ проспективно можно подразделить по «рейтингу» или вероятности доброкачественности / злокачественности (ВД/ВЗ) на следующие категории (табл. 10):

Таблица 10.
Проспективные категории ТАПБ
Проспективная категория ТАПБ вероятность пп. табл. 9
1 максимальная вероятность доброкачественности ВД более 98% 1 — 4
2 вероятно доброкачественные ВД до 95% 5
3 предположительно доброкачественные ВД более 80% 6 — 9
4 неопределенные ВД/ВЗ 50% 10 — 12
5 вероятно злокачественные ВЗ более 85% 13, 14
6 максимальная вероятность злокачественности ВЗ = 100% 15 — 18

В целом, группу фолликулярных неоплазий составляют около 50% формулировок цитологического исследования — от п. 6 до п. 14 (категории 3 — 5). 

При результатах ТАПБ, соответствующих 1 и 2 категорий оперативное лечение не показано. При категории 3 рекомендовано оперативное лечение или тщательное клиническое наблюдение. Дополнительная диагностическая информация при данных категориях может быть получена с помощью эхографической оценки новообразований. Результаты цитологического исследования категорий 4 — 6 являются строгим показанием к оперативному лечению (категории 5 и 6 — абсолютным).

5.3. Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

В этой части будет рассмотрена клиническая ситуация, в основе которой лежат результаты наших многолетних исследований в области ультразвуковой диагностики тиреоидных опухолей. Она также имеет место в повседневной практике, при этом эхографически узел не только вывляется, но и оценивается в соответствии с ультразвуковыми моделями (симптомокомплексами — К) новообразований щитовидной железы. Ниже будут приведены результаты проспективного анализа каждой из ультразвуковых моделей, а также данные пункционной биопсии этих новообразований.

Основные категории проспективных диагнозов УЗИ составили три группы: доброкачественная, неопределенная и злокачественная (табл. 11). Вместе с тем, как было установлено нами в результате ретроспективного этапа исследования (см. «Атлас ультразвукового исследования щитовидной железы»), преимущественное соответствие некоторых ультразвуковых моделей определенным морфологическим типам новообразований позволило более подробно подразделить указанные проспективные категории. Так, согласно доброкачественным ультразвуковым моделям (I группа), узлы щитовидной железы оценивались нами как «узловой зоб» (комплекс № 1-А), «простая аденома» (К1-Б), «аденоматозный узловой зоб» (К5-А) и «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б); согласно злокачественным ультразвуковым моделям (III группа) — как «папиллярная карцинома» (ПК), которая, в свою очередь, была подразделена на 4 вида: «смешанного строения» (К7, К8), «фолликулярный вариант» (К3), «сóлидный вариант» (К9) и «типичный папиллярный вариант» (К4 и К10-Б). Неопределенную категорию (II группа — «фолликулярные неоплазии») составили образования, соответствующие ультразвуковым моделям К2 и К6. Узлы правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости (К10-А) также оценивались неопределенно.

Таблица 11.
Проспективное1 значение результатов УЗИ (n=495)
Диагноз УЗИУЗ-комплексРезультат ТАПБ2(%)Результат ПТГИ3 (%)
добр. злок. н/о н/и УЗ АУЗ ФА ФК ПК МК АК
группа — доброкачественные
УЗ4 К1-А 69.2 1.26 9.5 20.1 65.6 27.8 6.6 - - - -
ФА (пр) К1-Б 40.0 13.9 46.1 - - - -
АУЗ К5-А 52.7 1.4  + 5.46 18.9 21.6 30.0 27.0 37.0 37 37 - -
ФА (гип) К5-Б - 44.4 55.6 - - - -
II группа — смешанные (фолликулярные неоплазии)
ФН К2 59.0 24.0  + 2.06 15.0 - 20.0 18.3 38.4 5.0 15.0 3.3 -
К6 28.0  + 10.05 32.0  + 12.06 14.0 4.0 2.2 15.2 37.0 10.1 29.0 6.5 -
К10-А - 57.1  + 7.16 21.4 14.4 42.9 - - - 57.1 - -
III группа — злокачественные
ПК (фв) К3 2.45 92.9 3.5 1.2 2.07 - - 2.0 92.0 4.0 -
ПК (тпв) К4 - - - - 100 - -
К10-Б - 100 - - - - - - 100 - -
ПК (см) К7 - 96.3 3.1 0.6 - - - - 97.0 3.0 -
К8
ПК (сóл) К9 - 100 - - - - - - 93.1 6.9 -8

Примечания. 1 — оценка характера узла до оперативного вмешательства; 2 — категории результатов ТАПБ: доброкачественные, злокачественные, неопределенные, неинформативные; 3 — заключение окончательного патогистологического исследования: УЗ — узловой зоб, АУЗ — аденоматозный узловой зоб, ФА — фолликулярная аденома, ФК — фолликулярная карцинома, ПК — папиллярная карцинома, МК — медуллярная карцинома, АК — анапластическая карцинома;  — дооперационный диагноз УЗИ: УЗ — узловой зоб, ФА (пр) — «простая» аденома, АУЗ — аденоматозный узловой зоб, ФА (гип) — гиперцеллюлярная аденома, ФН — фолликулярная неоплазия, ПК (фв) — папиллярная карцинома, фолликулярный вариант, ПК (тпв) — папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант, ПК (см) — папиллярная карцинома, смешанный вариант, ПК (сол) — папиллярная карцинома, сóлидный вариант; 5 — ошибочный диагноз доброкачественности (ложноотрицательный результат); 6 — ошибочный диагноз злокачественности (ложноположительный результат); 7 — ошибчный выбор ультразвуковой модели;  — в проспективном исследовании не наблюдались.

Общие диагностические показатели метода. Правильный дооперационный ультразвуковой диагноз — доброкачественность или злокачественность (ИП + ИО) был установлен в 81.82% случаев (405 из 495 исследованных новообразований, см. табл. 1); неопределенный диагноз, когда эхографически оценить характер узлов не представлялось возможным, составил 17.58%; ошибочные результаты эхографии (ЛП + ЛО) получены при оценке 0.60% новообразований (3 случая). Общая диагностическая точность ультразвукового исследования в дооперационной оценке характера узлов щитовидной железы составила 99.26%.

Доброкачественные ультразвуковые модели (табл. 11, I группа) позволили правильно выявить 82.05% доброкачественных узлов (192 из 234, см. табл. 1, истинно отрицательные результаты), что существенно превысило соответствующие показатели ТАПБ (64.04%) и ЭКС-Б (62.02%). В остальных случаях (17.95%): 1) ультразвуковые признаки доброкачественных образований соответствовали эхографическим моделям смешанной группы и оценивались неопределенно — как «фолликулярная неоплазия» (17.1%); 2) у двух больных доброкачественная ультразвуковая модель (табл. 11, К5-А) была выбрана ошибочно при фолликулярной и папиллярной карциномах (0.85% ложноотрицательных результатов), что было связано с неточной оценкой отдельных ультразвуковых признаков указанных злокачественных новообразований, соответственно неправильному проспективному выбору комплексной ультразвуковой модели.

В целом, полученный показатель общей специфичности эхографии, составивший 99.48% (см. табл. 1), который характеризует правильность оценки доброкачественности узлов щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности доброкачественных ультразвуковых моделей, а также их соответствии определенным морфологическим типам новообразований.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 1 (n=155, табл. 11, К1-А и К1-Б). Как показано в таблице, при ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» (К1-А) патоморфологически в большинстве случаев был также верифицирован узловой зоб — 65.6%, аденоматозные узлы составили 27.8%, фолликулярные аденомы — 6.6%, злокачественных опухолей не выявлено; при ультразвуковом диагнозе «простая аденома» (К1-Б) фолликулярные аденомы составили большинство — 46.1%, их «близкий родственник» узловой зоб — 40.0%, аденоматозные узлы — 13.9%, наличие злокачественных опухолей также не установлено.

Таким образом, эхографическая оценка доброкачественности узлов модели К1 патоморфологически была подтверждена в 100% случаев, что, с нашей точки зрения, является наиболее важным клиническим результатом.

При ТАПБ узлов симптомокомплекса К1 доброкачественные результаты составили почти 90%, из них 69.2% утвердительные доброкачественные и 20.1% неинформативные (табл. 11), которые, как было рассмотрено выше, также можно расценивать как доброкачественные.

Вместе с тем, при цитологической диагностике этих доброкачественных образований примерно в 10% случаев были получены результаты, которые послужили основанием для оперативного лечения (табл. 11, 11.1): неопределенные — 9.5% и ложноположительные — 1.2%. Учитывая этот факт, как уже было отмечено ранее, с клинической точки зрения есть все основания сделать один немаловажный вывод: узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», вне зависимости от размеров, на наш взгляд, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер точнее определяется с помощью современной эхографии (табл. 11, 11.1). Как показывают результаты наших многолетних исследований ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы, это единственная ультразвуковая модель, точная оценка которой при соответствующем техническом оснащении — наличии высококачественного ультразвукового оборудования, а также, что не менее важно, подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики дает возможность практически во всех случаях правильно предполагать доброкачественность узлов щитовидной железы.

Поскольку у большинства больных данная группа узлов не требует оперативного лечения, в тоже время встречается достаточно часто — до 30% у лиц в возрасте старше 40 лет, при этом составляет подавляющее большинство в структуре очаговой патологии щитовидной железы, правильная оценка их характера с помощью эхографии позволяет не только существенно снизить нагрузку на кабинет пункционной биопсии, но и, что более важно, избежать оперативного вмешательства у значительной части больных с одиночными узлами и многоузловым зобом.

С нашей точки зрения, обязательную пункционную биопсию этих узлов необходимо проводить в двух случаях: 1) при направлении больного на оперативное лечение в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур шеи и 2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом, что является формальным условием для проведения этой процедуры.

При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, пункционная биопсия должна быть рекомендована во всех случаях.

Таблица 11.1.
Ошибочные (Ош), неопределенные (ФН) и неинформативные (Н/И) результаты (%) ТАПБ и необходимось ее проведения при различных УЗ-моделях новообразований
УЗ-комплекс УЗД ТАПБ Необходимость ТАПБ ПТГИ д/з (%)
Ош ФН Ош ФН Н/И
группа — доброкачественные
К1-А 0.0 0.0 1.2 9.5  20.1 предпочтительнее УЗ-оценка 100  / 0
К1-Б
К5-А 5.0 0.0  5,4 18.9 21.6 рекомендуется совместно с УЗ-оценкой 100 / 0
К5-Б
II группа — смешанные (фолликулярные неоплазии)
К2 0.0  100.0 2.0 15.0 0.0 рекомендуется 76.7  / 23.3
К6 22.0 14.0 4.0 54.4  / 45.6
К10-А 7.1 21.4 14.4 42.9  / 57.1
III группа — злокачественные
К3 2.0 0.0 2.4 3.5 1.2 рекомендуется совместно с УЗ-оценкой 0 / 100
К4 0.0
К7 0.0 3.1 0.6
К8
К9 0.0 0.0 рекомендуется
К10-Б

Ультразвуковой симптомокомплекс № 5 (n=108, табл. 11, К5-А и К5-Б). В проспективном исследовании ультразвуковая модель соответствовала той же группе доброкачественных образований, что и описанная выше — узловому зобу, аденоматозному узловому зобу и фолликулярным аденомам. В отличие от изоэхогенных кистозных образований, при гипоэхогенных кистозных узлах патоморфологически отмечалось преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани новообразований.

При ультразвуковом диагнозе «аденоматозный узловой зоб» (табл. 11, К5-А) патоморфологически в большинстве случаев верифицированы фолликулярные аденомы — 37.0%, узловой зоб составил 30.0%, аденоматозные узлы — 27.0%, в 2 случаях (6.0%) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно; при ультразвуковом диагнозе «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б) фолликулярные аденомы составили большинство — 55.6%, аденоматозные узлы — 44.4%, наличие узлового зоба и злокачественных опухолей не отмечено. Таким образом, в целом, при модели К5 совпадение ультразвукового диагноза с результатом ПТГИ составило 95%.

Обращает на себя внимание, что при ТАПБ узлов симптомокомплекса К5, по сравнению с группой «узлового зоба», правильные доброкачественные результаты наблюдались меньше — они составили около 75% (90% при модели К1), из них 52.7% утвердительные доброкачественные и 21.6% неинформативные (табл. 11). Кроме этого, в два раза чаще получены неопределенные (18.9% по сравнению с 9.5%) и существенно чаще ложноположительные (5.4% по сравнению с 1.2%) результаты. Таким образом, при цитологической диагностике данной группы доброкачественных узлов уже около 25% составили заключения (по сравнению с 10% при модели К1), послужившие основанием для хирургического вмешательства (неопределенные — 18.9% и ложноположительные — 5.4%).

Наличие злокачественных опухолей, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствовали комплексу № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая достаточно сложное для ТАПБ — преимущественно гиперцеллюлярное морфологическое строение ткани этих образований, а также наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые имитировали ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов, данный ультразвуковой симптомокомплекс, в отличие от изоэхогенных кистозных узлов модели К1, не может быть с полной уверенностью отнесен в разряд доброкачественных. Образования модели К5, на наш взгляд, занимают промежуточное положение между «группой узлового зоба» и «фолликулярными неоплазиями», и судя по всему, представляют собой их первый эшелон. Оценка характера данных узлов требует чрезвычайно внимательного исследования и крайне осторожных выводов, в том числе результатов цитологического исследования. Однако, несмотря на то, что примерно в 25% случаев, как было отмечено выше, результаты ТАПБ этих доброкачественных образований могут стать причиной оперативного вмешательства, она, тем не менее, должна быть рекомендована всем больным с подобными узлами. Такой вывод основан на том, что в отмеченных двух случаях ошибочных заключений УЗИ при модели К5-А результат ТАПБ у одного больного был неопределенным, а у второго — правильно вывлена карцинома.

Смешанные ультразвуковые модели (табл. 11, II группа) включили те узлы, оценить характер которых эхографически не представляется возможным. Как было отмечено выше, неопределенный ультразвуковой диагноз (фолликулярная неоплазия) составил 17.58% от общего числа исследованных образований.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 2 (n=60, табл. 11, К2). Проспективно узлы этой модели оценивались нами неопределенно — как фолликулярные неоплазии, поскольку результаты ретроспективного этапа исследования показали, что аналогичные ультразвуковые признаки, соответствующие модели К2, могут наблюдаться как при доброкачественных, так и злокачественных опухолях. Как показано в табл. 11, проспективно этот симптомокомплекс преимущественно соответствовал доброкачественным новообразованиям (76.7%), из них в большинстве случаев при ПТГИ верифицированы фолликулярные аденомы (38.4%), меньше узловой зоб (20.0%) и аденоматозные узлы (18.3%). В 23.3% случаев такие же ультразвуковые характеристики наблюдались при злокачественных опухолях — папиллярных (15.0%), фолликулярных (5.0%) и медуллярных (3.3%) карциномах.

Результаты проспективного исследования подтвердили, что эхографически оценивать характер новообразований модели К2 не представляется возможным, при этих узлах можно говорить только о вероятности доброкачественности / злокачественности, которая составляет примерно 3: 1.

ТАПБ позволила точно определить характер 83% данных образований (табл. 11, К2), из них подтвержденная доброкачественность составила 59%, подтвержденная злокачественность — 24%. Неопределенные результаты получены в 15% случаев, ошибочные (неподтвержденная злокачественность) — только в 2%. Ложноотрицательных (неподтвержденная доброкачественность) и неинформативных результатов не наблюдалось.

Таким образом, учитывая достаточно высокую точность оценки характера этих опухолей с помощью цитологического исследования (более 80%), всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, необходимо рекомендовать пункционную биопсию, на основании результатов которой и определять необходимость оперативного лечения (см. табл. 11.1).

Ультразвуковой симптомокомплекс № 6 (n=138, табл. 11, К6). Образования этой модели также оценивались нами как фолликулярные неоплазии. Проспективно комплекс включил примерно поровну доброкачественные (54.4%), из них преимущественно фолликулярные аденомы (37.0%), меньше аденоматозные узлы (15.2%) и значительно меньше узловой зоб (2.2%), а также злокачественные новообразования (45.6%), из них чаще выявлялись папиллярные (29.0%), реже фолликулярные (10.1%) и медуллярные (6.5%) карциномы.

Как и в случаях модели К2, эхографически оценивать характер этих узлов не представляется возможным, но вероятность доброкачественности / злокачественности образований комплекса К6 составляет уже примерно 1: 1.

Цитологическое исследование, по сравнению с комплексом К2, позволило точно установить характер новообразований модели К6 только в 60.0% случаев (табл. 11), из них подтвержденная злокачественность составила 32.0%, подтвержденная доброкачественность — 28.0%. Неопределенные результаты получены в 14.0% случаев, неинформативные — в 4.0% (из них верифицированы три доброкачественных и одно злокачественное новообразования).

Данные показывают, что именно при этой группе тиреоидных опухолей наблюдалась наибольшая частота ошибочных заключений ТАПБ, которая составила 22.0%, в том числе неподтвержденная злокачественность — 12.0% и неподтвержденная доброкачественность — 10.0% (табл. 11.1).

Поскольку эхографически дифференцировать доброкачественность или злокачественность этих опухолей не представляется возможным, в то же время цитологическое исследование, хотя и с достаточно высокой частотой ошибочных результатов, все же точно определило характер более половины (60%) опухолей данной группы (медуллярных карцином — 100%), пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с подобными ультразвуковыми характеристиками узлов. При этом с клинической точки зрения важно знать, что, за исключением медуллярных карцином, результаты ТАПБ могут быть ошибочными примерно в 20% случаев — поровну, как в одну (ошибочная оценка доброкачественности), так и в другую (ошибочная оценка злокачественности) сторону, а в остальных 20% — неопределенными, реже неинформативными с высокой частотой злокачественности. Как было отмечено ранее, это не связано с квалификацией специалистов. В мировой практике подобные опухоли определяются как «фолликулярные неоплазии» — новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно, поэтому такое заключение является общепринятым показанием к оперативному лечению. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании.

Ультразвуковые модели злокачественности (табл. 11, III группа) позволили точно выявить 81.61% карцином (213 из 261, см. табл. 1, истинно положительные результаты), что близко к результатам ЭКС-Б (85.22%), но несколько ниже показателя ТАПБ (91.84%). В остальных случаях (18.39%): 1) ультразвуковые признаки злокачественных опухолей были оценены как «фолликулярная неоплазия» (18.01%), поскольку соответствовали смешанным ультразвуковым моделям; 2) у одного больного ультразвуковая модель карциномы (табл. 11, К3) была выбрана ошибочно при узловом зобе (0.38% ложноположительных результатов). Отмеченный ошибочный результат был связан с искажением ультразвуковых характеристик доброкачественного узла по причине сопутствующего хронического тиреоидита. Здесь необходимо отметить, что правильная форма доброкачественных образований, особенно кистозно-изменных узлов «группы узлового зоба» (табл. 11, К1-А, К1-Б), физически предствляющих собой достаточно мягкую ткань, которая по плотности идентична ткани неизмененной щитовидной железы, в некоторых случаях может быть деформирована физически более плотной, неоднородной фиброзно-измененной окружающей тиреоидной тканью, развивающейся при хроническом тиреоидите. Это обстоятельство, так же как и возможное изменение ультразвуковых характеристик доброкачественных образований после проведения ТАПБ, необходимо обязательно принимать во внимание при оценке характера узлов щитовидной железы.

Показатель общей чувствительности эхографии, составивший 99.07% (см. табл. 1), который характеризует правильность оценки злокачественности новообразований щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности ультразвуковых моделей различных типов тиреоидных карцином.

Ультразвуковые симптомокомплексы №№ 3 и 4 (n=103, табл. 11, К3, К4). Проспективно образования модели К3 оценивались нами как «папиллярная карцинома, фолликулярный вариант», К4 — «папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант». Предположение морфологического подтипа этих опухолей было основано на результатах ретроспективного этапа исследования. Ультразвуковой комплекс злокачественности К4 патогистологически подтвержден во всех случаях, при этом папиллярная карцинома составила 100%. При модели К3 папиллярная карцинома составила 92%, 4% — медуллярная карцинома и 2% — фолликулярная карцинома. Как было отмечены выше, у одного больного (2%) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно при узловом зобе.

Цитологическое исследование изоэхогенных карцином позволило точно установить их злокачественность в 92.9% случаев; неопределенные результаты составили 3.5%, неинформативные — 1.2% и ошибочные (неподтвержденная доброкачественность) — 2.4%.

Таким образом, на дооперационном этапе изоэхогенные карциномы были правильно диагностированы в подавляющем большинстве случаев: эхографически — более чем в 99% (К4 — 100%), цитологически — в 92.9%.

Поскольку в настоящее время вопрос о необходимости оперативного лечения больных решается на основании результатов ТАПБ, цитологическое подтверждение ультразвуковых признаков злокачественности узла необходимо в любом случае. Однако здесь следует отметить, что около 7% карцином данной группы при цитологическом исследовании точно выявить не представлялось возможным — получены неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты (см. табл. 11.1).

Ультразвуковые симптомокомплексы №№ 7 и 8 (n=234, табл. 11, К7, К8). Проспективно эти образования оценивались как «папиллярная карцинома смешанного строения». Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность — верифицировано 97% папиллярных и 3% медуллярных карцином.

Цитологическое исследование карцином комплексов К7 и К8 позволило точно установить злокачественность в 96.3% случаев, неопределенные результаты составили 3.1%, неинформативные — 0.6%, ошибочных не отмечено.

Как показывают результаты, при пункционной биопсии злокачественность этих опухолей выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако их эхографическая оценка оказалась точнее (см. табл. 11.1). Необходимо отметить, что ультразвуковые характеристики симптомокомплексов К7 и К8 в полной мере соответствуют всем «традиционным» «критериям злокачественности» узлов щитовидной железы. Согласно нашим наблюдениям, эти модели карцином наиболее «узнаваемы», они лучше других правильно оцениваются как злокачественные при ультразвуковом обследовании больных.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 9 (n=43, табл. 11, К9). Узлы этой модели оценивались нами как «папиллярная карцинома, сóлидный вариант». Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность (93% папиллярных и 7% медуллярных карциномы). При пункционной биопсии карцином комплекса К9 злокачественность также выявлена в 100% случаев.

Таким образом, на дооперационном этапе карциномы группы К9 как цитологически, так и эхографически были точно диагностированы у всех больных (см. табл. 11.1).

Однако необходимо отметить, что согласно нашим наблюдениям, в редких случаях, особенно при наличии небольшого (до 1 см) однородного гипоэхогенного участка в ткани щитовидной железы имитировать ультразвуковые признаки карцином модели К9 может воспалительный очаг, возникающий на самых ранних стадиях развития аутоиммунного тиреоидита. ТАПБ в большинстве таких случаев позволяет правильно установить диагноз. Кроме этого, при наблюдении в динамике (через 3 — 6 мес) в процесс обычно вовлекается уже вся ткань щитовидной железы, что эхографически выражается в характерной для аутоиммунного тиреоидита ультразвуковой картине.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 10 (n=29, табл. 11, К10-А и К10-Б). В проспективном исследовании узлы модели К10-А оценивались неопределенно — как «образование с наличием периферической кистозной полости» и относились во II (смешанную) группу симптомокомплексов; комплекса К10-Б — как «папиллярная карцинома».

Примерно в половине случаев при комплексе К10-А верифицирован узловой зоб, остальную часть образований этой подгруппы составили папиллярные карциномы, ультразвуковые признаки которых ничем не отличались от доброкачественных узлов. Комплекс К10-Б соответствовал только папиллярным карциномам. Ультразвуковой диагноз «папиллярная карцинома» у всех больных был подтвержден патоморфологически.

Цитологическое исследование узлов комплекса К10-А точно выявило карциномы во всех случаях; при узловом зобе этой модели наблюдались неопределенные, неинформативные и ложноположительный результаты. ТАПБ опухолей комплекса К10-Б правильно выявила злокачественность в 100% случаев (см. табл. 11.1).

Как показывают результаты, с помощью пункционной биопсии злокачественные опухоли ультразвуковой модели «образования с наличием периферической кистозной полости» (К10-А и К10-Б) были выявлены во всех случаях. Учитывая этот факт, всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, следует рекомендовать пункционную биопсию. Необходимо также отметить, что ультразвуковая модель К10-Б имеет достаточно характерные отличительные особенности, что позволило во всех случаях правильно оценить злокачественность этих образований в проспективном ультразвуковом исследовании.

5.4. Выводы

Таким образом, за исключением ультразвуковой модели «группы узлового зоба» (см. табл. 11.1, К1), обязательная пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с узловой патологией щитовидной железы.

При этом с клинической точки зрения важно знать, что результаты пункционной биопсии могут быть ошибочными и стать причиной оперативного вмешательства при доброкачественных узлах: в «группе узлового зоба» примерно в 10 % случаев, в группе гипоэхогенных кистозных узлов (К5) — в 25% случаев.

В группе фолликулярных неоплазий пункционная биопсия способна установить точный диагноз: при изоэхогенных (К2, вероятность злокачественности 1: 3) — более, чем в 80% случаев при достаточно низком уровне неопределенных (15%) и ошибочных (2%) результатов; при гипоэхогенных (К6, вероятность злокачественности 1: 1) — примерно в 60% случаев, при низком уровне неопределенных (14%) и неинформативных (4%), но высоком уровне ошибочных (22%) результатов.

В группе изоэхогенных карцином (К3, К4) цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем (93%) большинстве случаев. Тем не менее, при этих образованиях в редких случаях могут наблюдаться неопределенные (3.5%), неинформативные (1.2%) и ошибочные (2.4%) результаты.

В группе гипоэхогенных карцином (К7, К8) цитологическое исследование также позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем (96%) большинстве случаев. В редких случаях при этих узлах могут наблюдаться неопределенные (3.1%) и неинформативные (0.6%) результаты.

При гипоэхогенных карциномах ультразвуковой модели К9, а также «кистозном варианте» папиллярной карциномы (К10 — «образованиях с наличием периферическкой кистозной полости») цитологическое исследование позволяет установить правильный диагноз злокачественности во всех случаях.

Полученные данные убедительно показывают, что клиническая роль и место современной эхографии в системе предоперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы уже не должна сводиться только к выявлению узлов, определению их количества, размеров и локализации. На большой проверочной группе наблюдений нами доказано, что современная высокоразрешающая эхография позволяет точно оценить доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы примерно в таком же числе случаев (см. табл. 1, ИП + ИО = 81.82%), как и цитологическое исследование (табл. 1, ИП + ИО = 79.05%), при этом общая диагностическая точность УЗИ не только не уступает, но даже несколько превышает таковую при ТАПБ. Этот факт объясняется значительно бóльшими возможностями эхографии в правильной оценке характера доброкачественных, особенно кистозноизмененных узлов, составляющих подавляющее большинство в структуре узловой патологии щитовидной железы, при которых результаты цитологического исследования более, чем в 20% случаев неинформативные. Вместе с тем, нельзя не отметить более высокие диагностические возможности пункционной биопсии в выявлении злокачественных опухолей (см. табл. 1, ИП ТАПБ=91.84% по сравнению с ИП УЗИ=81.64%), что обусловлено значительно меньшим процентом неопределенных результатов этого метода, главным образом при исследовании тиреоидных карцином, входящих в группу фолликулярных неоплазий (см. табл. 1, ТАПБ — 7.40%, УЗИ — 17.58%).

Эхография и цитологическое исследование — каждый из этих методов имеет свои «сильные» и «слабые» стороны. Как нами показано, «слабые» строны одного метода вполне могут быть компенсированы диагностическими возможностями другого, поэтому их не следует противопоставлять, они не конкурируют — они дополняют друг друга и их совместное использование позволяет установить наиболее точный диагноз. Клинически необходимо учитывать суммирование диагностического потенциала УЗИ и ТАПБ, который, даже с учетом неинформативных и неопределенных результатов, может достигать практически 100%. С нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом дооперационной оценки характера новообразований щитовидной железы, соответственно и решении вопроса о необходимости оперативного лечения больных, является совместный учет результатов этих методов.

Учитывая вышеизложенное, нам представляется целесообразным предложить некоторые изменения в действующий Клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, который рассмотрен ниже.

6. Показания к ТАПБ

Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы в последний годы существенно пересмотрены. Если еще лет 10 назад считалось, что ТАПБ подлежат все выявленные узлы, то современная точка зрения, которая основана на последних достижениях медицинской науки и практики и представленная в современных Протоколах наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы (рис. 1, 2), предполает проведение пункционной биопсии лишь тех узлов, ультразвуковые характеристи которых «подозрительны» в отношении злокачественности см. также раздел «Публикации», цикл «Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть V).

Согласно положениям приведенных Протоколов, как Международного (рис. 1), так и действующего в нашем Институте (рис. 2), в настоящее время ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования. Сказанное отностится и к многоузловому зобу, при котором рекомендуется пунктировать не преимущественно «доминантные узлы» (самые крупные), как считалось ранее, а лишь те, которые имеют «подозрительные» ультразвуковые признаки, в том числе и «доминантные», если в этом есть необходимость.

Поскольку эхографически под узлом щитовидной железы подразумевают очаговое изменение эхогенности и эхоструктуры ткани органа, размеры которого составляют 5 мм и более, очаговые изменения размером менее 5 мм не следует расценивать как узел, соответственно в таких случаях ТАПБ не показана, рекомендуется только эхографический контроль этих участков (рис. 2).

Новый вариант Протокола имеет отличия от действующего лишь в части дооперационной диагностики (рис. 3). Ключевую роль в основе предлагаемых изменений играет ультразвуковая модель доброкачественных узлов К1, которая, наряду с другими моделями новообразований щитовидной железы, была подробно рассмотрена в предыдущем разделе. С нашей точки зрения, узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», вне зависимости от их размеров, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью современной эхографии. Как было отмечено выше, обязательную ТАПБ этих узлов необходимо проводить в двух случаях: 1) при направлении больного на оперативное лечение (в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур); 2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом.

Рис. 1. Клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, предложенный совместно Американской и Итальянской Ассоциациями Эндокринологов (AACE/AME).
Рис. 2. Действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины. Прим. * — пояснение в тексте.
Рис. 3. Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины.

При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, ТАПБ должна быть рекомендована во всех случаях. Все остальные положения нового варианта Протокола идентичны действующему.

Таким образом, в настоящее время показания к пункционной биопсии определяются главным образом на основании результатов ультразвукового исследования, при этом лучшим вариантом решения вопроса о необходимости ТАПБ, с нашей точки зрения, является коллегиальный учет оценки характера узловой патологии опытным, высококвалифицированным специалистом ультразвуковой диагностики, который видит патологию «своими глазами», т. е. имеет возможность ее первичного анализа, а не использует, как большинство эндокринологов и хирургов лишь описательные заключения УЗИ, являющиеся, в любом случае, достаточно субьективной информацией «second hand». Как показывает практика, наиболее точной оценкой характера узлов щитовидной железы владеют врачи ультразвуковой диагностики специализированных эндокринологических центров, имеющих полный замкнутый цикл диагностики и лечения узловой патологии с непременной обратной связью ультразвукового, цитологического и патоморфологического (послеоперационного) методов исследований. В современных условиях именно в компетенции этих специалистов, в основном, должна находиться область ответственности, связанная с определением критериев о необходимости проведения ТАПБ.

7. Клиническая оценка результатов ТАПБ

Как было рассмотрено ранее, все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории: 1) доброкачественные (отрицательные); 2) злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные); 3) неопределенные (фолликулярные неоплазии) и 4) неинформативные.

Согласно упомянутым выше Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате больным рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется. Такой подход обусловлен тем, что лечение тироксином приводит к уменьшению размера узлов лишь у незначительной части больных; при его отмене в большинстве случаев наблюдается возобновление роста узлов. Кроме этого, длительное применение L-тироксина у женщин после наступления менопаузы, а также пожилых больных может быть связано с развитием остеопороза и аритмий. L-тироксин рекомендуется назначать лишь в случаях сопутствующего гипотиреоза.

Эффективным методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом (введение 96 % спирта в полость узла), являющимся альтернативой оперативному вмешательству. С помощью этого метода уменьшение размера узлов более, чем на 50 % по сравнению с исходным достигается почти у 90 % больных.

При большом зобе с симптомами механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое вмешательство.

При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

При неинформативных результатах ТАПБ (кистозная жидкость, кровь, коллоид, единичные группы клеток фолликулярного эпителия), которые чаще всего наблюдаются в случаях кистозно-трансформированных узлов, рекомендуется повторная биопсия. При повторной ТАПБ примерно в 50 % случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

Здесь необходимо отметить, что наш новый вариант Протокола (рис. 3) при неинформативных результатах ТАПБ, как более оптимальное решение, предусматривает ультразвуковую оценку узла. В случаях кистозных узлов «группы узлового зоба», на наш взгляд, в повторной пункционной биопсии нет необходимости. Такой вывод основан на нескольких факторах: 1) неинформативные результаты, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Согласно нашим наблюдениям, а также данных ряда других исследователей, эффективность повторной пункционной биопсии этих узлов невелика. Из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков. Подавляющее большинство этих узлов (более 96%) являются доброкачественными (узловой зоб и «простые» аденомы). С нашей точки зрения, это позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные, но более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования. Как было показано выше, доброкачественность этих узлов практически во всех случаях правильно оценивается с помощью современной эхографии; 2) в случаях редкого «кистозного варианта» папиллярной карциномы пункционная биопсия точно устанавливает злокачественность этих опухолей при первой же пункции; 3) ТАПБ оказывает на ткань узла определенное травматическое воздействие, что в некоторых случаях вызывает определенные морфологические изменения (дегенеративные, геморрагические или некротические процессы), которые при повторной биопсии могут существенно затруднить цитологическую оценку образования, а в некоторых случаях и привести к ошибочным (ложноположительным) результатам.

Сказанное относится и к необходимости повторной пункционной биопсии т. н. «растущих узлов». Здесь необходимо отметить два существенных момента. Первый. Оценка роста образования в абсолютных цифрах (напр., «увеличился на 5 мм»), на наш взгляд, может вводить в заблуждение, поскольку чаще всего вариабельность размеров узлов в пределах нескольких миллиметров связана не с истинным ростом или уменьшением образований, а является обычной ошибкой метода ультразвуковой диагностики, которая, как было рассмотрено ранее [34], значительно больше выражена при исследовании больного разными врачами и/или с помощью разных типов ультразвуковых аппаратов. И второе, более важное. Как установлено в результате современных исследований, рост доброкачественных узлов обусловлен их биологическими (генетическими) особенностями. Имеется ввиду, что генетические факторы лежат не только в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), но также определяют скорость его роста и размер. Действительно, сложно себе представить, что узел возникает сразу же величиной в несколько сантиметров. Безусловно, он развивается из группы (клона) клеток и постепенно растет, пока не достигнет генетически обозначенного «конечного» размера. В момент выявления (первичной диагностики) образование еще может находится в процессе роста и вполне естественно, что он становится больше при повторных исследованиях.

Многолетние наблюдения больных с доброкачественными узлами показывают, что в момент первичной диагностики большинство узлов уже прекратило свой рост. При последующих обследованиях их размеры остаются прежними на протяжении неопределенно длительного времени. Мéньшая часть узлов постепенно растет и далее, обычно увеличиваясь на 2 — 5 мм, реже на 5 — 10 мм в год. Этот процесс может продолжаться в течение несколько лет, затем их рост, как правило, прекращается. Каким именно будет конечный размер растущего доброкачественного узла — предугадать невозможно. Невозможно также повлиять на этот процесс и назначением L-тироксина. Единственным нехирургическим высокоэффективным методом, который в большинстве случаев прекращает жизненный цикл узла, является склеротерапия этанолом.

Поскольку гипотеза о возможной злокачественной трансформации растущих доброкачественных узлов, в том числе и «быстро», результатами целенаправленных исследований этого явления не подтверждена, стоит разделить точку зрения ведущих мировых специалистов, что «рост узла не является доказательством его злокачественного перерождения». Как отмечено выше авторами АИП, «пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования». Растущие узлы, имеющие убедительные доброкачественные характеристики, к указанным категориям не относятся. Их рост является естественным процессом, он не должен быть причиной радикального изменения врачебной тактики и панических настроений у пациентов. Детально проблема «растущих» узлов рассмотрена в работе [34] см. раздел «Публикации», цикл «Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть III).

В отношении Б-клеточных узлов. Они являются одним из ограничений метода ТАПБ, поскольку в этих случаях цитологически невозможно определить характер узла. Как показывает наш опыт, существенную диагностическую информацию в оценке их характера может дать современная эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа ничем не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.

8. Мифы о ТАПБ

Типичные крайности в отношении к методу пункционной биопсии четко сформулированы в работе нашего коллеги из Донецка: «В клинической практике прослеживаются две основные тенденции по отношению к ТАБ узлов ЩЖ. Врачи-эндокринологи, как правило, получив физикальные или ультразвуковые доказательства наличия узла ЩЖ, однозначно настаивают на его ТАБ вне зависимости от его размера, темпов роста и эхографических характеристик. В таком случае далеко не всегда полученный результат имеет диагностическую и прогностическую ценность и влияет на выбор дальнейшей тактики ведения больного. С другой стороны, в силу сложившейся традиции наличие в ЩЖ пальпируемого образования рассматривается врачами-хирургами как показание к радикальному хирургическому вмешательству. В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился категорический однобокий подход к лечению очаговой тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в ЩЖ, будучи нацелен прежде всего на хирургическую онкопрофилактику: при наличии узла в ЩЖ любой больной должен быть оперирован; абсолютным противопоказанием не может являться ни пожилой и старческий возраст, ни наличие тяжелой сопутствующей патологии. Таким образом, ТАБ узла ЩЖ признается излишней, поскольку больной все равно будет оперирован» (Зубов А. Д. «Целесообразность пункционной биопсии узлов щитовидной железы»).

Здесь уместно привести мнения по этому поводу одних из ведущих эндокринологов мира, авторитетных специалистов в области заболеваний щитовидной железы — проф. Л. Бравермана (Массачусетский Университет, США) и проф. М. Шлюмберже (Институт Густава Росси, Франция). «Вероятность злокачественности одиночных узлов щитовидной железы не превышает 10% и, скорее всего, ближе к 5%. Тем не менее, поскольку возможность рака все же существует, некоторые клиницисты, особенно хирурги, рекомендуют удалять все узлы без исключения. Другие же, особенно эндокринологи, придерживаются более консервативного подхода, стремясь избежать ненужных операций» [35]. «Следует отметить, что оперативное удаление всех клинически выявленных узлов щитовидной железы будет сопровождаться развитием осложнений у определенного количества пациентов, тем более, что часть операций проводится неопытными хирургами, и, к тому же, стоимость такого количества хирургических вмешательств будет чрезвычайно высока. В то же время мы знаем, что лишь незначительная часть тиреоидных узлов является раком, поэтому необходим строгий отбор пациентов для хирургического лечения» [36]. Мнения о клинической роли метода пункционной биопсии ведущих в нашей стране специалистов четко изложены в статье «Хирургия щитовидной железы: за и против» (полную версию работы см. в разделе «Консультации»): «Сегодня общепризнанным в мире и оправданным на практике методом является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы (ТАПБ) под контролем эхографии с последующим цитологическим, а при необходимости — иммуноцитохимическим анализом. В связи с многочисленными вопросами должен подчеркнуть, что ТАПБ является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений методом диагностики... Больные с заключением „узловой зоб“ не нуждаются в оперативном лечении, а только в наблюдении вне зависимости от размеров узла. К сожалению, некоторые хирурги, стремящиеся оперировать больных, прибегают к спекулятивным высказываниям. Приведу некоторые из них: „ваш доброкачественный узел может переродиться в злокачественный с метастазами“; „у вас растущий узел, и его нужно срочно удалить“; „вы молодая женщина, вам придется рожать, а беременность может привести к озлокачествлению узла“. Все эти и подобные высказывания не имеют никаких как научных, так и практических обоснований. В действительности доброкачественный узел не перерождается, а злокачественность в нем может развиться равно как и в неузловой части щитовидной железы. Растущий узел не является показанием к операции, за ним следует наблюдать. Еще раз подчеркиваю, что больные с доброкачественными узлами щитовидной железы нуждаются в наблюдении, а не в оперативном лечении. Ведь операция, выполненная даже опытным хирургом, нередко приводит к серьезным осложнениям (гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез либо паралич гортани и др.). Не следует забывать и об экономических затратах — как государственных, так и личных больного» (член-корр. АМН Украины, зав. отделом лучевой диагностики Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, проф. Е. В. Эпштейн).

«... минимум 70 % больных с узловыми образованиями в щитовидной железе в хирургическом лечении не нуждаются, но, к сожалению, в Украине отмечается в отношении этих больных необоснованно выраженная хирургическая активность, что ведет к росту количества постоперационных осложнений, значительно превышающих по тяжести первичное заболевание: гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез или паралич гортани с потерей голоса и др... следует подчеркнуть, что в Украине с момента внедрения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований щитовидной железы с цитологическим, цитохимическим и иммуноцитохимическим исследованиями пунктатов существует реальная возможность сократить, как и во всех странах мира, количество хирургических вмешательств минимум на 50 — 60 %» (Заведующий отелом общей эндокринной патологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, проф. В. А. Олейник).

«К сожалению, некоторые врачи по-прежнему придерживаются чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другая крайность — проведение излишнего количества малоинформативных исследований, нередко без достаточных оснований, что делает обследование больных достаточно сложным и дорогостоящим... В настоящее время объективные показания к оперативному лечению узловых форм зоба должны быть основаны на результатах цитологического исследования... очаговых поражений щитовидной железы и оценке их реальной онкологической опасности» (Заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, д. м. н. А. Е. Коваленко).

В работе «Показания к оперативному лечению. Дискуссия» [34] нами подробно рассмотрены различного рода мифы, «страшилки» и спекуляции, связанные с показаниями к оперативному лечению больных с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы (см. раздел «Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть III). Учитывая непосредственное отношение этих «аргументов» к методу пункционной биопсии, считаем целесообразным перечислить основные из них еще раз:

 — «А вдруг это все равно рак?» («До операции исключить рак с абсолютной уверенностью все равно невозможно»); 

— «Узел может переродиться и стать злокачественным» («В пункции нет необходимости, потому что узел в любом случае переродится»; «Пункция приводит к перерождению доброкачественных узлов»; «Вы молодая женщина, Вам еще предстоит рожать, а после родов узел может переродиться»; «Ну и что, что он доброкачественный, ведь у Вашего отца был рак»; «Ну и что, что он доброкачественный, ведь Вы из Чернобыльской зоны»); 

— «Нужно оперировать, потому что узел растет» («... он увеличился на 5 мм»; «...он стал больше 3 см»); 

— «Узел все равно лучше удалить, чтобы больной не был онкологически настроен и не нервничал».

Несложно догадаться, что основной целью этих «аргументов» является намеренная компрометация метода ТАПБ, его устранение как «ненужное звено» из алгоритма диагностики узловой патологии, поскольку (по вполне понятным причинам) значительно выгоднее сделать операцию, чем приложить максимум усилий, чтобы ее избежать. На наш взгляд, отсутствие, в отличие от большинства развитых стран мира, официальных методических рекомендаций для врачей с четко обозначенными показаниями к оперативному лечению больных с заболеваниями щитовидной железы, независимого профессионального контроля за действиями специалистов и эффективной правовой системы возмещения ущерба за намеренно причиненный вред для здоровья, а также неосведомленность большинства больных уже давно привели к созданию порочных «теневых схем» направления больных («клиентов») в ряд специализированных центров, деятельность которых в полной мере соответствует «фирменному» девизу: «Показание к операции на щитовидной железе — это наличие щитовидной железы!». Так «сложилась традиция».

Заключение

В заключение этой работы приведем ее основные положения:

Общие положения

1) Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с дальнейшим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ) — это высокоинформативный морфологический метод оценки характера новообразований щитовидной железы на дооперационном этапе.

2) ТАПБ проводится с целью определения доброкачественности или злокачественности узла. Это определяет дальнейшую консервативную или оперативную тактику лечения больного.

3) Процедура ТАПБ малотравматична, малоболезненнна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуды пациентам можно принимать пищу.

4) В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10 — 20 минут.

5) Результат цитологического исследования, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1 — 7 дней.

Осложнения

6) Пункционная биопсия не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Чаще всего наблюдается небольшая подкожная гематома (синяк) в месте пункции. В редких случаях у некоторых пациентов во время процедуры может быть кратковременное обморочное состояние, обусловленное психоэмоциональным фактором (боязнь процедуры). Такие осложнения, как асептическое воспаление или внутритканевая гематома наблюдаются крайне редко.

Противопоказания

7) Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. В некоторых случаях проведение пункционной биопсии требует внутривенного наркоза у детей младшего возраста и больных с психическими заболеваниями. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-судистыми заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.

Диагностическая точность ТАПБ

Ретроспективная оценка

8) Общая диагностическая точность ТАПБ при узловой патологии щитовидной железы достигает 95 %, ошибочные результаты составляют около 4.5 %, неопределенные — до 7.5 % и неинформативные — около 9 %. Показатели ТАПБ отличаются при различных типах новообразований.

9) Наиболее высокая диагностическая точность наблюдается при медуллярных и анапластических карциномах (около 100 %), папиллярных карциномах и узловом зобе (около 98 %), немного меньше при аденоматозных узлах (94 %), еще меньше при фолликулярных аденомах (около 85 %) и наименьшая при фолликулярных карциомах (50 %).

10) Наиболее высокий процент ошибочных результатов наблюдается при фолликулярных карциномах (около 25 %), меньше при фолликулярных аденомах (12 %), еще меньше при аденоматозных узлах (5 %), низкий при папиллярных карциомах (около 2 %), очень низкий при узловом зобе (1 %) и самый низкий при медуллярной и анапластической карциноме (менее 0.5 %).

11) Наиболее высокий процент неопределенных результатов наблюдается при фолликуллярной карциноме (50 %), значительно меньше при аденоматозных узлах и фолликулярных аденомах (около 13 %), еще меньше при узловом зобе (9 %), очень низкий при папиллярных карциномах (около 2 %) и не наблюдаются при медуллярных карциномах.

12) Наиболее высокий процент неинформативных результатов наблюдается при кистозных доброкачественных узлах — узловом зобе (27 %), аденоматозных узлах (20 %) и фолликулярных аденомах (около 9.5 %). При злокачественных опухолях уровень неинформативных результатов составляет только 1 — 2 %.

Проспективная оценка

13) Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу»). Вероятность доброкачественности составляет более 98 %.

14) Неинформативные результаты («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») также можно расценивать как доброкачественные. Вероятность доброкачественности составляет около 95 %.

15) Такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» трактуются как «фолликулярная неоплазия». Вероятность злокачественности составляет около 50 %.

16) При формулировках ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» вероятность злокачественности составляет 70% и 90%, соответственно.

17) При утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса («медуллярная карцинома», «карцинома щитовидной железы», «элементы карциномы щитовидной железы», «папиллярная карцинома щитовидной железы») вероятность злокачественности составляет 100 %.

Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

18) Неопределенные и ошибочные результаты пункционной биопсии могут стать причиной оперативного вмешательства при доброкачественных узлах: «группы узлового зоба» примерно в 10 % случаев, в группе гипоэхогенных кистозных узлов — в 25 % случаев.

19) При изоэхогенных фолликулярных неоплазиях пункционная биопсия способна установить точный диагноз более, чем в 80 % случаев, уровень неопределенных и ошибочных результатов этих узлов составляет менее 20%;

20) При гипоэхогенных фолликулярных неоплазиях точный диагноз ТАПБ возможен примерно в 60 % случаев, уровень неопределенных и неинформативных результатов также менее 20 %, однако уровень ошибочных, примерно поровну, как ложно положительных, так и ложно отрицательных, достаточно высок и составляет более 20 %.

21) При изоэхогенных карциномах цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в большинстве случаев (более 90%). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты (около 7 %).

22) При гипоэхогенных карциномах цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем большинстве случаев (более 95 %). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные и неинформативные результаты (менее 5 %).

23) При гипоэхогенных карциномах солидного типа, в том числе медуллярных, а также «кистозном варианте» папиллярной карциномы цитологическое исследование позволяет установить правильный диагноз злокачественности во всех случаях.

Показания к ТАПБ

24) Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы определяются исключительно на основании результатов ультразвукового исследования.

25) Определение критериев о необходимости проведения ТАПБ должно находиться преимущественно в области ответственности высококвалифицированных врачей ультразвуковой диагностики.

26) Согласно Международному и действующему в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины Клинических протоколов при узловой патологии щитовидной железы, ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования.

27) Согласно новому варианту Клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, узлы «группы узлового зоба», вне зависимости от их размеров, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку доброкачественный характер этих образований точнее определяется с помощью современной эхографии. Обязательная ТАПБ этих узлов рекомендуется при направлении больного на оперативное лечение или планировании их склеротерапии этанолом. При узлах других ультразвуковых моделей пункционная биопсия должна быть рекомендована во всех случаях.

28) При многоузловом зобе рекомендуется пунктировать преимущественно те узлы, которые имеют «подозрительные» в отношении злокачественности ультразвуковые признаки.

29) Очаговые изменения размером менее 5 мм не следует расценивать как узел, в таких случаях ТАПБ не показана, рекомендуется только эхографический контроль этих участков.

30) В редких случаях карциномы размером менее 10 мм, которые находятся в активной начальной стадии формирования своей морфологической структуры, но еще не имеющие необходимого набора характерных цитологических и ультразвуковых признаков, могут имитировать доброкачественные узлы. Результат преждевременной ТАПБ этих узлов может быть ошибочным примерно в 50% случаев. Такие узлы, ультразвуковые признаки которых при повторных исследованиях изменились в сторону злокачественности (чаще в течение 12 месяцев), требуют обязательной ТАПБ, при этом уже в большинстве случаев правильно выявляются карциномы.

Клиническая оценка результатов ТАПБ

31) Все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории: 1) доброкачественные (отрицательные); 2) злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные); 3) неопределенные (фолликулярные неоплазии) и 4) неинформативные.

32) Согласно современным Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате ТАПБ рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется. Эффективным нехирургическим методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом. При большом зобе с симптомами реального механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое лечение.

33) При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

34) Неинформативные результаты ТАПБ, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Около 95 % этих узлов являются доброкачественными, что позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные. Более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования.

35) Согласно Международному и действующему в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины Клинических протоколов при узловой патологии щитовидной железы, при неинформативных результатах ТАПБ рекомендуется повторная биопсия. При повторной пункционной биопсии примерно в 50 % случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

36) Согласно новому варианту Клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, при неинформативных результатах ТАПБ более оптимальной является ультразвуковая оценка узла. В случаях кистозных узлов «группы узлового зоба» в повторной пункционной биопсии нет необходимости.

37) Рост доброкачественного узла не является доказательством его злокачественного перерождения, это естественный процесс, обусловленный генетическими факторами, которые лежат в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), а также определяют скорость его роста и конечный размер. В момент первичной диагностики узел еще может находится в процессе роста, он может быть больше при повторных исследованиях. Повторную пункционную биопсию этих узлов следует проводить только в тех случаях, когда ультразвуковые признаки или клиническая информация указывают на возможное наличие злокачественного образования. Растущие узлы, имеющие неизменные убедительные доброкачественные характеристики, в повторной ТАПБ не нуждаются.

38) Б-клеточные узлы являются одним из ограничений метода ТАПБ, такие результаты относят к неопределенной категории (фолликулярным неоплазиям). Цитологически определить их характер не представляется возможным. Повторная пункционная биопсия этих узлов не рекомендуется. Дополнительную диагностическую информацию в оценке их характера может дать эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.

39) Повторная пункционная биопсия узлов размером менее 10 мм, имеющих ультразвуковые признаки злокачественности и убедительный злокачественный результат первичной ТАПБ, не рекомендуется. При повторной пункционной биопсии этих опухолей имеется высокая вероятность получения ложно отрицательных результатов.

Литература

  1. Togon H. Fine needle aspiration cytology of 637 thyroid nodules // Nippon Geka Gakkai Zasshi. — 1983. — 84, № 7. — Р.  612—622.
  2. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect //. Mayo Clin. Proc. — 1994. — 69, № 1. — Р.  44—49.
  3. Piromalli D., Martelli G., Del Prato I. et al. The role of fine needle aspiration in the diagnosis of thyroid nodules: analysis of 795 consecutive cases // J. Surg. Oncol. - 1992. — 50, № 4. — Р. 247—250.
  4. Jortay A., Fonteyn M., Ardichvili D. Value of echography and fine needle biopsy for diagnosis of thyroid nodules // Acta Chir. Belg. — 1988. — 88, № 5. — Р.  336—345.
  5. Loy T. J., Sundram F. X.: Diagnostic management of solitary thyroid nodules. Ann. Acad. Med. Singapore 1989 Nov;18(6):658—64
  6. Hiromura T., Ito S., Choji K. et al. An analysis of needle biopsy under ultrasonography of the thyroid gland // Gan No Rinsho. — 1988. — 34, № 1. — Р.  17—20.
  7. Mowschenson P. M., Hodin R. A., Wang H. H. et al. Fine-needle aspiration of normal thyroid tissue may result in the misdiagnosis of microfollicular lesions // Surgery. — 1994. — 116, № 6. — Р.  1006—1009.
  8. Sabel M. S., Haque D., Velasco J. M. et al. Use of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease // Am. Surg. - 1998. — 64, № 8. — Р. 738—741.
  9. Takahashi H., Hata Y., Saiki I. et al.: Clinical evaluation of diagnostic methods of nodular goiter // Gan No Rinsho. — 1983. — 29, № 12. — Р.  1392—1397.
  10. Leenhardt L., Hejblum G., Franc B. et al. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — 84, № 1. — Р. 24—28.
  11. Lin J. D., Chao T. C., Weng H. F. et al. Clinical presentations and treatment for 74 occult thyroid carcinoma. Comparison with nonoccult thyroid carcinoma in Taiwan // Am. J. Clin. Oncol. — 1996. — 19, № 5. — Р. 504—508.
  12. Abbas G., Heller K. S., Khoynezhad A. et al. The incidence of carcinoma in cytologically benign thyroid cysts // Surgery. - 2001. — 130, № 6. — Р.  1035—1038.
  13.  de los Santos E. T., Keyhani-Rofagha S., Cunningham J. J. et al. Cystic thyroid nodules. The dilemma of malignant lesions // Arch. Intern. Med. — 1990. — 150, № 7. — Р.  1422—1427.
  14. Meko J. B., Norton J. A. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration // Surgery. — 1995. — 118, № 6. — Р.  996—1003.
  15. Muller N., Cooperberg P. L., Suen K. C. et al. Needle aspiration biopsy in cystic papillary carcinoma of the thyroid // AJR Am. J. Roentgenol. — 1985. — 144, № 2. — Р.  251—253.
  16. Akerman M., Tennvall J., Biorklund A. et al. Sensitivity and specificity of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of tumors of the thyroid gland // Acta Cytol. — 1985. — 29, № 5. — Р.  850—855.
  17. Baloch Z. W., Fleisher S., LiVolsi V. A. et al. Diagnosis of «follicular neoplasm»: A gray zone in thyroid fine-needle aspiration cytology // Diagn. Cytopathol. - 2002. — 26, № 1. — Р. 41—44.
  18. Caraway N. P., Sneige N., Samaan N. A. Diagnostic pitfalls in thyroid fine-needle aspiration: a review of 394 cases // Diagn. Cytopathol. −1993.-9, № 3. — Р.345—350.
  19. Lin H. S., Komisar A., Opher E. et al. Follicular variant of papillary carcinoma: the diagnostic limitations of preoperative fine-needle aspiration and intraoperative frozen section evaluation // Laryngoscope. — 2000. — 110, № 9. — Р.  1431—1436.
  20. Logani S., Gupta P. K., LiVolsi V. A. et al. Thyroid nodules with FNA cytology suspicious for follicular variant of papillary thyroid carcinoma: follow-up and management // Diagn. Cytopathol. — 2000. — 23, № 6. — Р. 380—385.
  21. Ono T., Kawai F., Nakamura M. et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology for neck lesions // Rinsho Byori. — 1999. — 47, № 12. — Р.  1173—1176.
  22. McHenry C. R., Walfish P. G., Rosen I. B. Non-diagnostic fine needle aspiration biopsy: a dilemma in management of nodular thyroid disease // Am. Surg. — 1993. — 59, № 7. — Р.  415—419.
  23. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect //. Mayo Clin. Proc. — 1994. — 69, № 1. — Р.  44—49.
  24. Kelman A. S., Rathan A., Leibowitz J. et al. Thyroid cytology and the risk of malignancy in thyroid nodules: importance of nuclear atypia in indeterminate specimens // Thyroid. — 2001. — 11, № 3. — Р.  271—277.
  25. Jain M., Khan A., Patwardhan N. et al. Follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a comparative study of histopathologic features and and cytology results in 141 patients // Endocr. Pract. - 2001. — 7, № 2. — Р. 79—84.
  26. Leung C. S., Hartwick R. W., Bedard Y. C. Correlation of cytologic and histologic features in variants of papillary carcinoma of the thyroid // Acta. Cytol. — 1993. — 37, № 5. — Р.  645—650.
  27. Maior N. N., Tsodikova L. B. Puncture cytologic diagnosis of thyroid diseases: potentialities and limitations of the method // Arkh. Patol. — 1996. — 58, № 2. — Р.  74—78.
  28.  de Micco C. Thyroid cytology: evaluation and perspectives // Ann. Endocrinol. — 1993. — 54, № 4. — Р.  258—263.
  29. Mikosch P., Gallowitsch H. J., Kresnik E. et al. Value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in an endemic goitre area // Eur. J. Nucl. Med. — 2000. — 27, № 1. — Р.  62—69.
  30. MacDonald L., Yazdi H. M. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland: a diagnostic dilemma // Acta Cytol. — 1996. — 40, № 3. — Р.  423—428.
  31. Baloch Z. W., Hendreen S., Gupta P. K. et al. Interinstitutional review of thyroid fine-needle aspirations: Impact on clinical management of thyroid nodules // Diagn. Cytopathol. - 2001. — 25, № 4. — Р. 231—234.
  32. Burch H. B., Burman K. D., Reed H. L. et al. Fine needle aspiration of thyroid nodules. Determinants of insufficiency rate and malignancy yield at thyroidectomy // Acta Cytol. — 1996. — 40, № 6. - Р. 1176—1183.
  33. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. Изд. 2-е. — К.: «КВІЦ», 2004. — 382 с.
  34. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 3. Показания к оперативному лечению. Дискуссия // Журн. Ліки Укр. — № 4, 7—10/2005.
  35. Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 432 c.
  36. Шлюмберже М., Пачини Ф. Опухоли щитовидной железы. Paris, «Nucleon». - 1999. — 345 c.
 

 

просмотров (38261)