Показания к пункционной биопсии (ТАПБ) узлов щитовидной железы

С. И. Матящук, Ю. Н. Найда, Е. А. Шелковой, Недзельская О. Н.

ГУ Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, 04114, г. Киев

 

 

     Со второй половины 70-х годов в клиническую практику вошел метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием пункционного материала. Благодаря технической простоте и высокой информативности при определении характера большинства узлов, метод стал ведущим в планировании дальнейшей тактики лечения больных. По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ при узловой патологии щитовидной железы достигает 95 %. В конце 70-х годов пункционная биопсия широко рекомендуется как первичный клинический метод исследования узловой патологии щитовидной железы.

     Однако широкое применение ТАПБ выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, они связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо определяются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки, вместе с тем, метод не позволяет точно установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне. Основные недостатки ТАПБ:

  • достаточно высокий процент неинформативных и ошибочных результов, особенно, при узлах небольших размеров (диаметром до 1 см), образованиях с массивной кистозной дегенерацией, в том числе «кистозных» карциномах, обширном фиброзе и кальцификатах в ткани узла;
  • невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы, в том числе Б-клеточных опухолей;
  • относительно низкая диагностическая точность при фолликулярном варианте папиллярной карциномы.

Качество результатов пункционной биопсии во многом зависит также от подготовки персонала, осуществляющего процедуру и квалификации цитолога.

 

     Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о наличии как сильных, так и слабых сторон метода, связанных с определенными ограничениями в его диагностических возможностях.

     В этой работе мы попытаемся дать собственную, по возможности, максимально объективную оценку метода ТАПБ, не преувеличивая его возможности, но и не преуменьшая их. Ниже представлен материал, который основан, главным образом, на результатах собственных научных исследований и более чем 20-летнем опыте использования метода в повседневной клинической практике, а также данных современной мировой литературы.

 

1. Цель ТАПБ

     Современная ТАПБ является высокоинформативным и единственным морфологическим методом оценки характера новообразований щитовидной железы на дооперационном этапе. Цель пункционной биопсии – определить злокачественность или доброкачественность узла. Именно от этого будет зависеть, показано оперативное лечение пациенту или нет.

 

2. Методика

     Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной инъекции: она малотравматична, малоболезненна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуры пациентам можно принимать пищу.

     Пункционная биопсия проводится следующим образом (см. также видеосюжет по проведению ТАПБ): под контролем ультразвукового аппарата определяется точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем, также, как и при обычной внутримышечной инъекции, тонкой иглой (21G) прокалывается кожа и под контролем изображения на мониторе аппарата она вводится непосредственно в ткань узла. После этого иглой делается несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем игла извлекается, а полученный пункционный материал переносится из канала иглы на несколько предметных стекол. Оценив под микроскопом количество и качество взятого клеточного материала, цитолог решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла производится еще 2-3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.

      В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10-20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование, результат которого, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1-7 дней.

 

3. Осложнения

     Как правило, пункционная биопсия не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Чаще всего наблюдается небольшая подкожная гематома (синяк) в месте пункции. В редких случаях у некоторых пациентов во время или перед проведением биопсии может быть кратковременное обморочное состояние, обусловленное психоэмоциональным фактором (чрезмерная боязнь процедуры). Такие осложнения, как асептическое воспаление или внутритканевая гематома наблюдаются крайне редко.

 

4. Противопоказания

     Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. В некоторых случаях проведение пункционной биопсии требует внутривенного наркоза у детей младшего возраста и больных с психическими заболеваниями. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.

 

 

5. Диагностическая точность ТАПБ

(подробно – см. полную версию статьи)

 

Ретроспективная оценка

 

     Согласно результатам наших исследований, общая диагностическая точность ТАПБ при узловой патологии щитовидной железы достигает 95%, ошибочные результаты составляют около 4,5%, неопределенные – до 7,5% и неинформативные – около 9%. Показатели ТАПБ отличаются при различных типах новообразований.

     Наиболее высокая диагностическая точность наблюдается при медуллярных и анапластических карциномах (около 100%), папиллярных карциномах и узловом зобе (около 98%), немного меньше – при аденоматозных узлах (94%), еще меньше – при фолликулярных аденомах (около 85%) и наименьшая – при фолликулярных карциомах (50%).

     Наиболее высокий процент ошибочных результатов наблюдается при фолликулярных карциномах (около 25%), меньше – при фолликулярных аденомах (12%), еще меньше –при аденоматозных узлах (5%), низкий – при папиллярных карциомах (около 2%), очень низкий – при узловом зобе (1%) и самый низкий – при медуллярной и анапластической карциноме (менее 0,5%).

     Наиболее высокий процент неопределенных результатов наблюдается при фолликуллярной карциноме (50%), значительно меньше – при аденоматозных узлах и фолликулярных аденомах (около 13%), еще меньше – при узловом зобе (9%), очень низкий – при папиллярных карциномах (около 2%) и не наблюдаются при медуллярных карциномах.

     Наиболее высокий процент неинформативных результатов наблюдается при кистозных доброкачественных узлах: узловом зобе (27%), аденоматозных узлах (20%) и фолликулярных аденомах (около 9,5%). При злокачественных опухолях уровень неинформативных результатов составляет только 1-2 %.

 

Проспективная оценка

 

     Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу»). Вероятность доброкачественности составляет более 98%.

     Неинформативные результаты («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») также можно расценивать как доброкачественные. Вероятность доброкачественности составляет около 95%.

     Такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» трактуются как «фолликулярная неоплазия». Вероятность злокачественности составляет около 50%.

     При формулировках ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» вероятность злокачественности составляет 70% и 90%, соответственно.

     При утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса («медуллярная карцинома», «карцинома щитовидной железы», «элементы карциномы щитовидной железы», «папиллярная карцинома щитовидной железы») вероятность злокачественности составляет 100%.

 

Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

 

     Неопределенные и ошибочные результаты пункционной биопсии могут стать причиной оперативного вмешательства при доброкачественных узлах: «группы узлового зоба»  (Видеоатлас, 3.1.1) примерно в 10 % случаев, в группе гипоэхогенных кистозных узлов (Видеоатлас, 3.1.2) – в 25% случаев.

     При изоэхогенных фолликулярных неоплазиях (Видеоатлас, 3.2.1) пункционная биопсия способна установить точный диагноз  более чем в 80% случаев, уровень неопределенных и ошибочных результатов этих узлов составляет менее 20%;

     При гипоэхогенных фолликулярных неоплазиях (Видеоатлас, 3.2.1) точный диагноз ТАПБ возможен примерно в 60% случаев, уровень неопределенных и неинформативных результатов также менее 20%, однако уровень ошибочных (примерно поровну, как ложно положительных, так и ложно отрицательных) достаточно высок и составляет  более 20%.

     При изоэхогенных карциномах (Видеоатлас, 3.3.1) цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в большинстве случаев (более 90%). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты (около 7%).

     При гипоэхогенных карциномах (Видеоатлас, 3.3.3) цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем большинстве случаев (более 95%). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные и неинформативные результаты (менее 5%).

     При гипоэхогенных карциномах солидного типа, в том числе медуллярных (Видеоатлас, 3.3.4), а также «кистозном варианте» папиллярной карциномы (Видеоатлас, 3.3.2) цитологическое исследование позволяет установить правильный диагноз злокачественности во всех случаях.

 

 

6. Показания к ТАПБ

     Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы в последний годы существенно пересмотрены. Если еще лет 10 назад считалось, что ТАПБ подлежат все выявленные узлы, то современная точка зрения, которая основана на последних достижениях медицинской науки и практики и представленная в современных Протоколах наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, предполагает проведение пункционной биопсии лишь тех узлов, ультразвуковые характеристи которых «подозрительны» в отношении злокачественности («Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть 5).

     Согласно положениям современных Протоколов, ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования. Сказанное относится и к многоузловому зобу, при котором рекомендуется пунктировать не преимущественно «доминантные узлы» (самые крупные), как считалось ранее, а лишь те, которые имеют «подозрительные» ультразвуковые признаки, в том числе и «доминантные», если в этом есть необходимость.

     Наш новый вариант Протокола имеет отличия от действующего лишь в части дооперационной диагностики (рис. 1). Ключевую роль в основе предлагаемых изменений играет ультразвуковая модель доброкачественных узлов К1, которая, наряду с другими моделями новообразований щитовидной железы, подробно рассмотрена в Атласе и Видеоатласе (Видеоатлас, 3.1.1). С нашей точки зрения, узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба»,  вне зависимости от их размеров, не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью современной эхографии.

 

 

prot3

Рис. 1. Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины

 

 

     Обязательную ТАПБ этих узлов необходимо проводить в двух случаях:

1)     при направлении больного на оперативное лечение (в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур);

2)     для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом (статья и видеосюжет «Склеротерапия этанолом доброкачественных узлов»).    

     При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, ТАПБ должна быть рекомендована во всех случаях.

     Поскольку эхографически под узлом щитовидной железы подразумевают очаговое изменение эхогенности и эхоструктуры ткани органа, размеры которого составляют 5 мм и более, очаговые изменения размером менее 5 мм не следует расценивать как узел, соответственно в таких случаях ТАПБ не показана, рекомендуется только эхографический контроль этих участков (рис. 1).

     Таким образом, в настоящее время показания к пункционной биопсии определяются главным образом на основании результатов ультразвукового исследования, при этом лучшим вариантом решения вопроса о необходимости ТАПБ, с нашей точки зрения, является коллегиальный учет оценки характера узловой патологии опытным, высококвалифицированным специалистом ультразвуковой диагностики.

 

7. Клиническая оценка результатов ТАПБ

(подробно – см. полную версию статьи)    

     Все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории:

1)        доброкачественные (отрицательные);

2)        злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные);

3)        неопределенные (фолликулярные неоплазии);

4)        неинформативные.

     Согласно современным Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате ТАПБ рекомендуется только клиническое наблюдение. В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L-тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется. Эффективным нехирургическим методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом. При большом зобе с симптомами реального механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое лечение.

     При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность, а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

     Неинформативные результаты ТАПБ, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Около 95% этих узлов являются доброкачественными, что позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные. Более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования.

     Согласно современным Клиническим протоколам при узловой патологии щитовидной железы, при неинформативных результатах ТАПБ рекомендуется повторная биопсия. При повторной пункционной биопсии примерно в 50% случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

     Согласно новому варианту Клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, при неинформативных результатах ТАПБ более оптимальной является ультразвуковая оценка узла. В случаях кистозных узлов «группы узлового зоба» в повторной пункционной биопсии нет необходимости (рис. 1).

     Рост доброкачественного узла не является доказательством его злокачественного перерождения – это естественный процесс, обусловленный генетическими факторами, которые лежат в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), а также определяют скорость его роста и конечный размер. В момент первичной диагностики узел еще может находиться в процессе роста, он может быть больше при повторных исследованиях. Повторную пункционную биопсию этих узлов следует проводить только в тех случаях, когда ультразвуковые признаки или клиническая информация указывают на возможное наличие злокачественного образования. Растущие узлы, имеющие неизменные убедительные доброкачественные характеристики, в повторной ТАПБ не нуждаются.

     Б-клеточные узлы являются одним из ограничений метода ТАПБ, такие результаты относят к неопределенной категории (фолликулярным неоплазиям). Цитологически определить их характер не представляется возможным. Повторная пункционная биопсия этих узлов не рекомендуется. Дополнительную диагностическую информацию в оценке их характера может дать эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.

     Повторная пункционная биопсия узлов размером менее 10 мм, имеющих ультразвуковые признаки злокачественности и убедительный злокачественный результат первичной ТАПБ, не рекомендуется. При повторной пункционной биопсии этих опухолей имеется высокая вероятность получения ложноотрицательных результатов.

 

8. Мифы о ТАПБ

     Типичные крайности в отношении к методу пункционной биопсии четко сформулированы в работе нашего коллеги из Донецка: «В клинической практике прослеживаются две основные тенденции по отношению к ТАПБ узлов щитовидной железы. Врачи-эндокринологи, как правило, получив физикальные или ультразвуковые доказательства наличия узла щитовидной железы, однозначно настаивают на его ТАПБ вне зависимости от его размера, темпов роста и эхографических характеристик. В таком случае далеко не всегда полученный результат имеет диагностическую и прогностическую ценность и влияет на выбор дальнейшей тактики ведения больного. С другой стороны, в силу сложившейся традиции наличие в щитовидной железе пальпируемого образования рассматривается врачами-хирургами как показание к радикальному хирургическому вмешательству. В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился категорический однобокий подход к лечению очаговой тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в щитовидной железе, будучи нацелен, прежде всего, на хирургическую онкопрофилактику: при наличии узла любой больной должен быть оперирован; абсолютным противопоказанием не может являться ни пожилой и старческий возраст, ни наличие тяжелой сопутствующей патологии. Таким образом, ТАПБ узла щитовидной железы признается излишней, поскольку больной все равно будет прооперирован» (Зубов А.Д. "Целесообразность пункционной биопсии узлов щитовидной железы").

     Здесь уместно привести мнения по этому поводу одних из ведущих эндокринологов мира, авторитетных специалистов в области заболеваний щитовидной железы – проф. Л. Бравермана (Массачусетский Университет, США) и проф. М. Шлюмберже (Институт Густава Росси, Франция). «Вероятность злокачественности одиночных узлов щитовидной железы не превышает 10% и, скорее всего, ближе к 5%. Тем не менее, поскольку возможность рака все же существует, некоторые клиницисты, особенно хирурги, рекомендуют удалять все узлы без исключения. Другие же, особенно эндокринологи, придерживаются более консервативного подхода, стремясь избежать ненужных операций». «Следует отметить, что оперативное удаление всех клинически выявленных узлов щитовидной железы будет сопровождаться развитием осложнений у определенного количества пациентов, тем более что часть операций проводится неопытными хирургами, и, к тому же, стоимость такого количества хирургических вмешательств будет чрезвычайно высока. В то же время мы знаем, что лишь незначительная часть тиреоидных узлов является раком, поэтому необходим строгий отбор пациентов для хирургического лечения».

     Мнения о клинической роли метода пункционной биопсии ведущих специалистов нашей страны четко изложены в статье «Хирургия щитовидной железы: за и против»: «Сегодня общепризнанным в мире и оправданным на практике методом является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы (ТАПБ) под контролем эхографии с последующим цитологическим, а при необходимости – иммуноцитохимическим анализом. В связи с многочисленными вопросами должен подчеркнуть, что ТАПБ является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений методом диагностики… Больные с заключением «узловой зоб» не нуждаются в оперативном лечении, а только в наблюдении вне зависимости от размеров узла. К сожалению, некоторые хирурги, стремящиеся оперировать больных, прибегают к спекулятивным высказываниям. Приведу некоторые из них: «ваш доброкачественный узел может переродиться в злокачественный с метастазами»; «у вас растущий узел, и его нужно срочно удалить»; «вы молодая женщина, вам придется рожать, а беременность может привести к озлокачествлению узла». Все эти и подобные высказывания не имеют никаких научных и практических обоснований. В действительности доброкачественный узел не перерождается, а злокачественность в нем может развиться, равно как и в неузловой части щитовидной железы. Растущий узел не является показанием к операции, за ним следует наблюдать. Еще раз подчеркиваю, что больные с доброкачественными узлами щитовидной железы нуждаются в наблюдении, а не в оперативном лечении. Ведь операция, выполненная даже опытным хирургом, нередко приводит к серьезным осложнениям (гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез либо паралич гортани и др.). Не следует забывать и об экономических затратах – как государственных, так и личных больного», – член-корр. АМН Украины, зав. отделом лучевой диагностики Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, проф. Е. В. Эпштейн.

     «… минимум 70 % больных с узловыми образованиями в щитовидной железе в хирургическом лечении не нуждаются, но, к сожалению, в Украине отмечается в отношении этих больных необоснованно выраженная хирургическая активность, что ведет к росту количества постоперационных осложнений, значительно превышающих по тяжести первичное заболевание: гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез или паралич гортани с потерей голоса и др… следует подчеркнуть, что в Украине с момента внедрения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований щитовидной железы с цитологическим, цитохимическим и иммуноцитохимическим исследованиями пунктатов существует реальная возможность сократить, как и во всех странах мира, количество хирургических вмешательств минимум на 50-60%», – заведующий отелом общей эндокринной патологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, проф. В. А. Олейник.

     «К сожалению, некоторые врачи по-прежнему придерживаются чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другая крайность – проведение излишнего количества малоинформативных исследований, нередко без достаточных оснований, что делает обследование больных достаточно сложным и дорогостоящим… В настоящее время объективные показания к оперативному лечению узловых форм зоба должны быть основаны на результатах цитологического исследования … очаговых поражений щитовидной железы и оценке их реальной онкологической опасности», – заведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, д. м. н. А. Е. Коваленко.

 

     В работе «Показания к оперативному лечению. Дискуссия» («Стратегия и тактика лечения больных с узловой потологией щитовидной железы», часть 3) нами подробно рассмотрены различного рода мифы, «страшилки» и спекуляции, связанные с показаниями к оперативному лечению больных с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы. Учитывая непосредственное отношение этих «аргументов» к методу пункционной биопсии, считаем целесообразным перечислить основные из них еще раз:

            «А вдруг это все равно рак?» («До операции исключить рак с абсолютной уверенностью все равно невозможно»).

«Узел может переродиться и стать злокачественным» («В пункции нет необходимости, потому что узел в любом случае переродится»; «пункция приводит к перерождению доброкачественных узлов»; «вы молодая женщина, Вам еще предстоит рожать, а после родов узел может переродиться»; «ну и что, что он доброкачественный, ведь у Вашего отца был рак»; «ну и что, что он доброкачественный, ведь Вы из Чернобыльской зоны»).

– «Нужно оперировать, потому что узел растет» («… он увеличился на 5 мм»; «…он стал больше 3 см»).

– «Узел все равно лучше удалить, чтобы больной не был онкологически настроен и не нервничал».

 

     Несложно догадаться, что основной целью этих «аргументов» является намеренная компрометация метода ТАПБ, его устранение как «ненужное звено» из алгоритма диагностики узловой патологии, поскольку, по вполне понятным причинам, значительно выгоднее сделать операцию, чем приложить максимум усилий, чтобы ее избежать.

 

 

просмотров (71922)