cover.png

ПЕРЕДМОВА

Після Чорнобильської катастрофи спостерігається різке зростання захворюваності на рак щитовидної залози. Через 4 роки після аварії на ЧАЕС частота тиреоїдних раків у дітей України виросла в 4‚8 рази‚ а в наступні роки перевищила доаварійні показники в 8—10 разів [1]. Найбільш поширені форми цього раку — папілярна та фолікулярна — після тиреоїдектомії добре піддаються лікуванню радіоактивним йодом. Це дозволяє досягти разючих результатів щодо виживання пацієнтів в порівнянні з карциномами іншої локалізації: 20-річний період виживання спостерігається щонайменше у 95% хворих на папілярний рак при умові відсутності екстратиреоїдної інвазії та метастазів у лімфовузли на початок лікування. В той же час, наявність метастазів в лімфовузли зменшує цей відсоток до 80. Серед хворих з екстратиреоїдною інвазією 20 років виживає лише 70%. Для фолікулярного раку цифри для аналогічних груп хворих становлять 83%, 72% та 52% [2]. З цього випливає, що встановлення правильного діагнозу на якомога ранній стадії захворювання є найважливішою передумовою позитивного кінцевого результату лікування. Саме тому було запроваджено різні методи доопераційної діагностики раку щитовидної залози. Сюди відносяться ультрасонографія, сцинтиграфія, різні види томографії. Хоча згадані методи дозволяють запідозрити наявність неоплазії‚ встановити точний діагноз раку щитовидної залози вони не в змозі. Наприклад‚ радіонуклідне сканування та сонографія мають невтішно низьку специфічність щодо визначення раку щитовидної залози [3]. Це спонукало до розробки і запровадження в практику найбільш ефективного на сьогоднішній день методу — доопераційної цитологічної діагностики‚ що складається з тонкоголкової аспіраційної біопсії та наступного цитологічного дослідження пункційного матеріалу. Розвиток доопераційної цитологічної діагностики дозволив їй по ефективності вийти на один рівень з інтраопераційним гістологічним дослідженням. Обидва методи мають однакову чутливість (67%)‚ специфічність (99%) та точність (89%) щодо визначення злоякісних новоутворень [4]. Вважається навіть недоцільним проведення експрес-гістологічного дослідження при наявності конкретного цитологічного діагнозу [4‚ 5].

Без перебільшення можна сказати‚ що виписуючи своє заключення цитолог визначає долю хворого. Адже від точності цитологічного діагнозу залежить правильний вибір терапевтом стратегії лікування ‚ або хірургом — тактики оператичного втручання. Між тим‚ особливості гістологічної будови та цитофізіології клітин пухлин тиреоїдного походження в багатьох випадках не дозволяє використовувати загальновизнані цитологічні критерії злоякісності для визначення карцином щитовидної залози. Це викликає багато непорозумінь і появу помилкових діагнозів.

Власний досвід діагностичних цитологічних досліджень (починаючи з 1992 року, 1500—2000 пацієнтів на рік), а також стажування в нашій лабораторії цитологів — практиків з усієї України, дозволили нам відчути головні проблеми цитологічної діагностики тиреоїдних пухлин. Тому івиникло бажання, створивши цей атлас‚ надати максимально можливу допомогу у вирішенні питань‚ які виникають у повсякденній роботі цитологічних лабораторій обласних діагностичних центрів та онкодиспансерів‚ де обстежуються хворі з новоутвореннями щитовидної залози. Поліграфічне видання такого посібника вимагає значних коштів‚ що тягне за собою високу ціну кожного примірника і робить неможливим широке розповсюдження видання. У той же час, «компютерізація» медичних установ невпинно просувається вперед і надає можливість бажаючим, практично безкоштовно, отримати атлас з такою кількістю ілюстративного матеріалу‚ яку не вмістить друковане видання.

Атлас складається з двох частин: досить нудної — теоретичної і добре ілюстрованої — практичної. Теоретична частина може зацікавити тих, хто хоче глибше зрозуміти сучасні напрямки розвитку методів доопераційної цитологічної діагностики новоутворень щитовидної залози. Ознайомлення з нею дасть можливість практичному цитологу відповісти на питання, чи знаходиться його лабораторія на рівні світових стандартів у методичному плані?

У практичній частині йдеться про організацію роботи, матеріальну базу, методи і детальний виклад цитологічних характеристик новоутворень щитовидної залози. Ця частина містить в собі інформацію, необхідну для налагодження якісної цитологічної діагностики.

Тож‚ шановні колеги‚ маємо нагоду в такий спосіб поділитись з Вами багаторічним досвідом доопераційної цитологічної діагностики новоутворень щитовидної залози‚ набутим в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка АМН України. Запропоновані в цьому електронному посібнику нові критерії малігнізації тиреоцитів є результатом наукових досліджень як нашої лабораторії, так і ряду іноземних авторів.

Хочу висловити щиру подяку чл-кор. АМН України Епштейну О. В.‚ без всебічного піклування якого доопераційна цитологічна діагностика не досягла б в нашому інституті того рівня розвитку‚ який маємо на сьогодні. Необхідно також зазначити‚ що набутий нами досвід є результатом самовідданої практичної та наукової роботи всіх співробітників нашої лабораторії: Зелінської Г. В.‚ Устименко Г. Я.‚ Кулініченко Г. М.‚ Хоруженко А. І.‚ Тараненко Ю. Г. Окремо необхідно подякувати професора Колумбійського університету E. Grinbaum (США)‚ яка‚ добре розуміючи проблеми українських цитологів і щиро співчуваючи їм‚ домоглася надання нам високоякісного обладнання для цифрової мікрофотографії коштом Українсько-Американського Проекту дослідження захворювань щитовидної залози.

Божок Ю. М.
пров. наук. співр.
Інституту ендокринології
та обміну речовин АМН
України,
д. б. н.

Усі Ваші зауваження що до тексту та ілюстрацій з вдячністю буде прийнято за адресою: Київ‚ вул. Вишгородська 69‚ Інститут ендокринології та обміну речовин АМН України‚ Божку Ю. М.‚ або за телефоном 8 044 431-02-96, або за електронною адресою Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript

Посилання:
  • 1. Богданова Т. И. Статистика и морфологическая характеристика рака щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС // Эндокринология. — 1996. — Т. 1‚ № 1. — C. 49—63.
  • 2. Simpson W. J., McKinney S. E., Carruthers J. S., Gospodarowicz M. K., Sutcliffe S. B., Panzarella T. Papillary and follicular thyroid cancer. Prognostic factors in 1,578 patients.// Amer. J. Med. — 1987. — Vol. 83, N 3. — P. 479—488.
  • 3. Besznyak I., Bodo M., Szilvasi I. Рак щитовидной желез // Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах. — С. П.: Международн. Противораковый Союз — СОТИС, 2001. — С. 16—23.
  • 4. Hamming J. F., Vriens M. R., Goslings B. M., Songun I., Fleuren G. J., van de Velde C. J. Role of fine-needle aspiration biopsy and frozen section examination in determining the extent of thyroidectomy // World journal of surgery. — 1998. — Vol. 22. № 66. — Р. 575—579.
  • 5. Alonso N, Lucas A, Salinas I, Castella E, Sanmart A. Frozen section in a cytological diagnosis of thyroid follicular neoplas // The Laryngoscope. — 2003.-Vol. 113, № 3. — P. 563—566.

ТЕОРЕТИЧНА ЧАСТИНА

1. Короткий історичний огляд

Перші роботи щодо застосування цитологічних досліджень пункційного матеріалу для діагностики новоутворень щитовидної залози з’явились у Скандинавії у 50-х роках [1]. Певний час в європейській літературі висловлювались сумніви щодо ефективності такої діагностики в порівнянні з товстоголковою біопсією та побоювання можливого розповсюдження злоякісних клітин в організмі після аспірації пункційного матеріалу. Лише в 70-х роках були опубліковані роботи на цю ж тему в північній Америці та Канаді [2]. Там спочатку майже паралельно використовували товстоголкову та тонкоголкову біопсію новоутворень щитовидної залози, але з часом з’ясувалось, що тонкоголкова аспіраційна біопсія не нижча за ефективністю, але не така травматична для хворого, як товстоголкова, а цитологічні дослідження дешевші для лабораторій. Відтоді методи доопераційної цитологічної діагностики (ДЦД) почали поширюватись на всіх континентах і на сьогодні є панівними в світовій практиці.

Аспірацію клітин з вузла щитовидної залози проводять за допомогою тонкої голки (21—25 G), яку вводять в ту чи іншу ділянку щитовидної залози. Використання сонографії дозволяє точно влучити в новоутворення і отримати адекватний матеріал навіть з невеликих за розміром вузлів (0,7—1 см) [3]. Зрозуміло, що таким чином можна досліджувати пухлину на початкових етапах її розвитку. Крім того, є можливість отримати матеріал з різних ділянок пухлини, що часом має вирішальне значення для встановлення правильного діагнозу. З пункційного матеріалу, що містить клітини новоутворення, готують мазки на предметних скельцях і досліджують їх методами цитоморфології, цитохімії або імуноцитохімії.

2. Ефективність ДЦД

Ефективність ДЦД залежить в першу чергу від адекватності пункційного матеріалу і точності цитологічних висновків. З кожним з цих факторів пов’язані проблеми цитологічної діагностики. Розглянемо їх послідовно.

Адекватність пункційного матеріалу

Цитолог може дійти до певного висновку відносно природи пухлини лише за умови адекватності пунктату, тобто наявності в ньому достатньої для дослідження кількості неушкоджених клітин. На сьогоднішній день все більше цитологічних лабораторій приймає запропоновані S. R. Kini [4] та J. I. Hamburger [5] критерії адекватності пункційного матеріалу з новоутворень щитовидної залози, за якими цитологічні препарати повинні містити щонайменше 6—7, а краще 8—10 добре збережених фрагментів фолікулярного епітелію на кожному з двох предметних скелець. Відсоток неадекватних пункцій в різних клініках коливається від 30 до 2‚8% [6‚ 7‚ 8‚ 9]. Значна розбіжність в наведених цифрах обумовлена різною технікою проведення пункцій‚ а також мінімальними розмірами вузлів‚ які пунктують в різних клініках. Так, за даними T. Hatada та інш. [10]‚ звичайна ТАБ дає біля 30% неадекватних пунктатів, в той час як ТАБ під контролем ультрасонографії — 17%. Для вузлів розміром < 1 см неадекватні пунктати складають 13%, а для вузлів > 2 см — лише 3% [11].

Досягненню 100-відсоткової адекватності заважають наступні об’єктивні причини: 1) Насиченість тиреоїдної паренхіми кровоносними судинами і капілярами‚ а також винятково інтенсивний кровообіг призводять до того, що пунктати щитовидної залози, як правило, містять багато крові‚ яка розбавляє важливий у діагностичному відношенні матеріал. Нерідкі випадки, коли кровообіг у новоутвореннях залози настільки великий, що не вдається отримати достатню для аналізу кількість фолікулярного епітелію.

2) Наявність значної кількості колоїду чи кістозної рідини в новоутвореннях щитовидної залози. З цієї причини біля 42% всіх неінформативних ТАБ складають біопсії кістозно змінених вузлів [12‚ 4]. Рясний колоїд або кістозна рідина занадто «розбавляють» клітинний матеріал, роблячи його малоінформативним. Величезна кількість макрофагів в кістозній рідини робить малоефективними спроби сконцентрувати епітеліальні клітини шляхом центрифугування. Крім того‚ в старих кістах відбувається атрофія і зникнення епітелію‚ що вистилав їхню порожнину.

3) Склероз строми та значна кількість кальцифікатів в деяких папілярних карциномах заважають аспірації фолікулярного епітелію‚ який виявляється «замурованим» в товстих прошарках сполучної тканини‚ насиченої відкладами солей кальцію.

Точність встановлення цитологічного діагнозу.

Точність цитологічного діагнозу є головним чинником‚ що визначає ефективність ДЦД. Під точністю ДЦД розуміють відсоток збігів цитологічних діагнозів обстежених новоутворень з післяопераційним патогістологічним діагнозом [13]. Цифри точності цитологічних діагнозів в звітах різних клінік коливаються в значних межах. У окремих авторів точність диференціації доброякісних і підозрілих на злоякісність пухлин сягає 90—94% [14‚ 15‚ 16]. В той же час у інших вона коливається від 67 до 79,5% [17‚ 18]. З одного боку‚ такі коливання обумовлені способом підрахунків (деякі автори неоплазії та карциноми об’єднують в одну групу ‚ інші розглядають їх окремо). З другого боку‚ існує ряд суб’єктивних та об’єктивних факторів‚ що обмежують точність цитологічного діагнозу. Розглянемо їх докладно.

Суб’єктивні фактори ‚ що впливають на точність ДЦД:

1) Точність цитологічного діагнозу залежить від стратегії діагностичної роботи лабораторії. За цією стратегією цитологічні лабораторії умовно можна розділити на два типи. В одних з них цитологи намагаються виявити якомога більше злоякісних пухлин, і тому встановлюють діагноз раку, спираючись лише на окремі морфологічні ознаки малігнізації. В результаті діагностуються практично всі карциноми, але спостерігається певна гіпердіагностика (частина аденом сприймається також, як карциноми). В інших лабораторіях використовують більш жорсткі критерії малігнізації, які вимагають наявності цілого комплексу з 4—5 різних ознак [4]. Тому точність встановлення діагнозу карциноми тут вища, але певна частина таких пухлин визначається лише як підозрілі на «карциному», або як «аденоми». Точність ДЦД залежить від досвіду практичної роботи цитологів і зростає з часом [4, 13]. Наприклад‚ Kini S. R. з Henry Ford Hospital (Detroit, Michigan, США) відзначає, що в їх лабораторії у перші 3 роки роботи точність встановлення діагнозу фолікулярної карциноми складала 53%, а в наступні 4 роки досягла 75% [4].

Об’єктивні фактори‚ що впливають на точність ДЦД:

1) Розмір новоутворення. Точність ДЦД певним чином залежить від розміру вузла. Наприклад‚ точність цитологічних діагнозів папілярних мікрокарцином швидко падає із зменшенням розміру вузла від 0,81 до 0,58 см [19]‚ оскільки влучити в малий вузол при пункції важче‚ ніж у великій.

2) Гетерогенність будови новоутворення. Показано, що вузли розміром 4 см і більше найчастіше дають хибні цитологічні висновки щодо малігнізації [20]. Це пов’язано з гетерогенністю будови багатьох великих вузлів і наявністю окремих ділянок малігнізації в деяких великих за розміром вузлових зобах.. Гетерогенність будови багатьох новоутворень щитовидної залози обумовлює також залежність точності ДЦД від кількості пункцій окремого новоутворення [13]. Прикладом може слугувати кістозний варіант папілярної карциноми, що являє собою кісту з певною кількістю папіл на одному боці її стінки. Окрема поодинока пункція порожнини такої кісти дає типову картину кістозної дегенерації тканин щитовидної залози, і лише при отриманні матеріалу з тієї ділянки новоутворення‚ що містить папіли ‚ можна встановити діагноз папілярного раку.

3) Обмежена достовірність цитоморфологічних ознак малігнізації.

Післяопераційне патогістологічне дослідження на сьогодні дає найбільш точну диференційну діагностику новоутворень щитовидної залози, оскільки дозволяє прямо спостерігати конкретні прояви злоякісної поведінки ракових клітин — проростання капсул пухлин та інвазії в кровоносні чи лімфатичні судини.

В ДЦД — все інакше. Матеріал ТАБ отримують в результаті механічного руйнування паренхіми щитовидної залози голкою і наступної аспірації. Пунктати тиреоїдних новоутворень являють собою суміш розрізнених клітин або невеликих фрагментів тиреоїдного епітелію, уривків сполучної тканини, гістіоцитів та макрофагів, лімфоїдних елементів, крові, колоїду або кістозної рідини. Рідше в ньому присутні окремі фолікули або невеликі фрагменти тиреоїдної паренхіми. В результаті, пункційний матеріал стає непридатним для дослідження структури та взаєморозташування тканин новоутворення. Завдяки цьому використання гістологічних ознак малігнізації в ДЦД неможливе.

Оскільки дослідити гістологічну будову пухлини на матеріалі ТАБ неможливо‚ цитолог повинен робити свої висновки, виходячи з особливостей будови окремих клітин або фрагментів епітелію з новоутворень щитовидної залози.

Емпірично було знайдено цілий ряд цитоморфологічних ознак малігнізації фолікулярного епітелію. Наприклад, характерними для клітин різних форм найбільш поширеного папілярного раку є такі ознаки [4, 21, 22]

  • Збільшення та варіації в розмірах ядер
  • «Кутаста» форма ядер
  • Гіпохромність ядер (у порівнянні з нормальними).
  • Пилоподібний хроматин, рівномірно розподілений по площі ядра.
  • Наявність інвагінацій ядерної оболонки, що містять цитоплазму (так звані псевдовключення цитоплазми у ядро).
  • Наявність особливих ядерних борозен (лінійних заглиблень ядерної оболонки).

На жаль‚ жодна з цитоморфологічних ознак малігнізації не може вважатись абсолютно надійною, тому що всі вони з тією чи іншою частотою зустрічаються в клітинах доброякісних новоутворень. Наведемо декілька прикладів.

Збільшення та варіації в розмірах ядер тиреоцитів характерні для карцином щитовидної залози, але спостерігаються також в клітинах доброякісних новоутворень у випадках інтенсивної проліферації. Адже перед поділом клітин відбувається подвоєння кількості генетичного матеріалу в ядрі, що призводить до збільшення його об’єму. Оскільки в S-фазу ядерного циклу клітини вступають не синхронно, маємо варіації в розмірах ядер окремих тиреоцитів. До варіації розмірів ядер може призводити також анеуплоїдія, яка,за сучасними даними, спостерігається в клітинах пунктатів 55% аденом та 59% карцином щитовидної залози [23].

Псевдовключення цитоплазми у ядро — найбільш чітка цитоморфологічна ознака малігнізації фолікулярного епітелію. Ці структури зустрічаються у 82—83% папілярних карцином [24‚ 25] із середньою частотою 1 псевдовключення на кожні 100 ядер. Але такі самі псевдовключення описані в клітинах тиреоїдного епітелію в окремих випадках аутоімунного тиреоїдиту, кістозної дегенерації та тубулярних аденом [4]. Вони характерні, також, для гіалінізуючих трабекулярних аденом [26]. Що стосується пухлин з клітин Ашкіназі-Гюртля‚ то за даними деяких авторів псевдовключення цитоплазми у ядро зустрічаються приблизно з однаковою частотою як в аденомах‚ так і в карциномах [27].

Ядерні борозни так само, як і псевдовключення, сформовані ядерною мембраною. Вони виглядають неглибокими‚ витягнутими уздовж осі ядра заглибленнями ядерної оболонки [28]. Ядерні борозни містять біля 80% клітин всіх папілярних карцином. В той же час їх містять 0,4—16% клітин фолікулярного епітелію при автоімунному тиреоїдиті, до 8% клітин — при колоїдному зобі, до 18% клітин — при фолікулярних неоплазмах [29]. Вони завжди присутні в гіалінізуючих трабекулярних аденомах [26].

Цитоморфологічні ознаки малігнізації фолікулярного епітелію добре проявляються в папілярних карциномах‚ що дозволяє встановити правильний цитологічний діагноз у 90—95% [4]. В той же час, вони часто відсутні у клітинах фолікулярних карцином. Схожість морфологічних характеристик клітин фолікулярних карцином і аденом в багатьох випадках робить неможливим їх розрізнення за допомогою ДЦД [30]‚ тому точність їх цитологічних діагнозів коливається в межах 53—75%.

4) Проблеми‚ пов’язані з визначенням походження пухлин та їх метастазів з різних типів тиреоцитів. На цитологічних препаратах ТАБ пухлин щитовидної залози за морфологічними ознаками (розмір та взаєморозташування клітин‚ ацидофілія цитоплазми‚ двоядерність‚ наявність ядерець) можна в певній мірі визначити їх походження з А- або В-клітин. Найточніше це можна зробити для новоутворень з А-клітин‚ розташованих в межах залози. Пухлини з В-клітин іноді важко відрізнити від круглоклітинних варіантів медулярних карцином‚ що мають однакові з першими морфологічні особливості (двоядерність‚ досить великі ізольовані клітини та ін.). Найскладніше за цитоморфологічними ознаками диференціювати медулярні карциноми‚ оскільки С- клітини часто дуже схожі на клітини помірно-диференційованих папілярних карцином‚ або навіть сарком [4]. Між тим різниця в біологічних властивостях пухлин з А-‚ В- та С клітин щитовидної залози обумовлює різницю в способах лікування таких новоутворень. Тому ця проблема визначення походження пухлини має неабияке практичне значення. Коли ж йдеться про метастази раку щитовидної залози‚ цитоморфологічні ознаки практично непридатні для визначення тиреоїдного походження таких новоутворень.

3. Розширення методичної бази ДЦД

Як можна було впевнитись‚ цитоморфологічні методи не задовольняють в повній мірі потреби диференційної діагностики злоякісних та доброякісних новоутворень щитовидної залози. Перелічені обмеження діагностичного використання цитомор фологічних ознак походження та малігнізації тиреоїдного епітелію обумовило розробку і запровадження в практику цитохімічних та імуноцитохімічних‚ цитогенетичних та каріометричних методів дослідження пункційного матеріалу [31]. Ці методи застосовують в різних напрямках:

а) для визначення походження пухлин чи метастазів з А-, Б- чи С-клітин.

б) для диференціації епітеліальних клітин від клітин інших тканин.

в) для визначення малігнізації тиреоїдного епітелію.

Розглянемо ці напрямки окремо.

3. 1. Маркери походження пухлин та метастазів

Кожен окремий тип тиреоїдних клітин характеризується своїми біохімічними особливостями — наявністю спеціальних ферментних систем, що забезпечують їх специфічні функції, та продуктами функціональної активності цих клітин. Ці біохімічні особливості можна використати як маркери для визначення походження пухлини з того чи іншого типу тиреоцитів, оскільки клітини пухлин продовжують на певному рівні синтезувати речовини‚ характерні для вихідної нормальної тканини.

Точне визначення походження пухлин має значення для правильного вибору подальшого лікування хворого, оскільки терапія за допомогою радіойоду ефективна лише відносно злоякісних пухлин з А-клітин. Пухлини з В-клітин чутливі до радіойоду в 10% випадків [32], а з С-клітин — не чутливі взагалі.

А-клітини щитовидної залози продукують тиреоглобулін, з якого утворюють йодовані похідні — тироксин та трийодтіронін. Ці речовини винятково органоспецифічні, і тому можуть бути використані як імуноцитохімічні маркери фолікулярного епітелію (А-клітин). Доброякісні пухлини з фолікулярного епітелію завжди містять багато тиреоглобуліну. В папілярних карциномах експресія тиреоглобуліну часто має фокальний характер і тим менш виразна, чим менш диференційована пухлина [31]. В окремих випадках клітини папілярного раку можуть продукувати дефектний тиреоглобулін, молекули якого відрізняються за просторовою конформацією від нормального, що заважає його реакції з відповідними антитілами [33]. Анапластичні карциноми бувають взагалі позбавлені тиреоглобуліну, але в деяких випадках в них продовжують існувати клони клітин, що продукують тиреоглобулін [34]. Імуноцитохімічне виявлення тиреоглобулину, або його йодованих похідних дозволяє вирішити ряд вкрай важких для цитоморфології задач — визначення тиреоїдного походження пухлин та метастазів у лімфатичні вузли і диференціацію між пухлинами з А- і С-клітин [35]‚ а також між пухлинами щитовидної та паращитовидноі залоз [36]. Наявність тиреоглобуліну в бодай незначній кількості клітин метастазу однозначно вказує на їх тиреоїдне походження [31]. У випадку мікрокарцином щитовидної залози така позитивна реакція в клітинах метастазу може бути єдиною можливістю знайти первинне вогнище раку.

Проблемою залишаються метастази папілярних карцином у вигляді кіст. В цих випадках визначення тиреоглобуліну на цитологічних препаратах може бути неефективним завдяки відсутності в пунктаті достатньої кількості клітин фолікулярного епітелію. Frasoldati A. та ін. [37] запропонували використовувати радіоімунний або імуноферментний методи для вимірювання вмісту тиреоглобуліну в пункційній рідині ‚ отриманій з метастазів в лімфовузли. Доповнивши цим цитологічні дослідження‚ автори підвищили чутливість ТАБ лімфовузлів з 76% до 92% для метастазів диференційованого тиреоїдного раку. Але оскільки пунктати містять неконтрольовані ‚ щоразу різні за об’ємом домішки крові‚ точність таких досліджень не досягає необхідної.

Зважаючи на це, нами було розроблено простий метод імуноцитохімічного визначення позаклітинного тиреоглобуліну в пункційному матеріалі, що дозволяє обійтись без спеціального обладнання та складних процедур радіоімунного або імуноферментного аналізу. Цей метод ґрунтується на тому, що пункційна рідина з новоутворень тиреоїдного походження завжди містить тиреоглобулін. Після висихання й фіксації у метанолі мазків пункційного матеріалу, ця рідина утворює щільну плівку, інкрустовану молекулами тиреоглобуліну. Завдяки цьому вона вибірково перехоплює антитіла проти тиреоглобуліну при проведенні імуноцитохімічної реакції. В результаті, ця плівка достатньо яскраво фарбується в брунатний колір, що дає змогу ефективно визначати позаклітинний тиреоглобулін у пункційному матеріалі.

В-клітини щитовидної залози характеризуються винятково великою кількість мітохондрій в їхній цитоплазмі [38]. Тим самим пояснюється і надзвичайно висока активність в цих клітинах мітохондріальних ферментів. З останніх простіше всього виявляти активність сукцинатдегідрогенази (СДГ), вміст якої зберігається високим як в аденомах, так і в карциномах з В-клітин [39, 40, 41]. Але СДГ не є органоспецифічним маркером. Тому визначення її активності застосовують для ідентифікації В-клітин лише в пухлинах‚ тиреоїдне походження яких не викликає сумніву.

Аденоми та карциноми з В-клітин містять багато біогенних амінів [42‚ 43], тому флюоресцентний метод їх виявлення також можна застосовувати для ідентифікації клітин Ашкіназі-Гюртля серед інших тиреоцитів, хоча він значно складніший у виконанні за цитохімічне визначення активності СДГ. Ці ж клітини часто експресують невелику кількість тиреоглобуліну [44,45], що, в комплексі з визначенням активності СДГ‚ іноді дозволяє проводити ідентифікацію метастазів карцином з В-клітин [46].

Карциноми з С-клітин найбільш важкі для цитоморфологічної ідентифікації. Пов’язано це із значними варіаціями морфології клітин від однієї пухлини до іншої. В результаті медулярні карциноми на цитологічних препаратах можуть виглядати як папілярний рак, або як саркома, або як круглоклітинна анапластична карцинома та ін.[4, 21, 22].

Лише введення в практику цитологічних досліджень методів імуноцитохімії дало можливість точної ідентифікації медулярних карцином щитовидної залози. Медулярні карциноми є нейроендокринними пухлинами, тому їм притаманні відповідні нейроендокринні антигени. Приблизно половина всіх медулярних карцином синтезує соматостатин, бомбезин та нейрон специфічну єнолазу [47]. Всі медулярні карциноми експресують хромогранін та PDN (peptid-aspartic acid-asparagine), які можуть бути використані для їх цитологічної диференціації. Але найбільш важливим імуноцитохімічним маркером карцином з С-клітин є гормон кальцітонін [48]. Разом з ним із спільного попередника утворюється другий пептид CGRP (calcitonin gene-related peptide), який теж послуговує маркером медулярних карцином [49]. В деяких випадках медулярні карциноми мають певні дефекти в синтезі кальцитоніну, що не дозволяє виявити його імуноцитохімічно. Тоді можна методами гібридизації виявити в клітинах пунктату кальцитонінову м-РНК [50].

Всі згадані нейроендокринні цитохімічні маркери С-клітин надзвичайно корисні для цитологічної діагностики медулярних карцином, локалізованих в самій щитовидній залозі. Але використати їх, як беззаперечний маркер метастазів медулярного раку неможливо, тому що вони притаманні більшості нейроендокринних карцином [51]. Кальцитонін, також, не є винятком, оскільки продукція його помічена в деяких карциномах легень, нейробластомах, феохромоцитомах та карциномах острівців підшлункової залози [52].

3. 2. Тканиноспецифічні маркери

В цитологічній діагностиці часто виникає необхідність визначення приналежності клітин до того чи іншого типу тканин людського організму. Викликане це тим, що цитолог не має можливості бачити гістологічну будову пухлини, і в такий спосіб визначати приналежність патологічно змінених клітин до епітелію, гістіоцитарно-макрофагальних елементів чи ін. Між тим, в пунктатах новоутворень щитовидної залози часто-густо гістіоцити та макрофаги утворюють групи, що нагадують комплекси епітеліальних клітин низько диференційованих карцином [4]. Морфологічно їх важко диференціювати, а використовуючи тканиноспецифічні імуноцитохімічні маркери, це легко зробити. Ці ж маркери корисні для ідентифікації поодиноких ракових клітин в пунктатах метастазів в лімфатичні вузли та для розрізнення дрібноклітинних анапластичних карцином і вогнищ лімфопроліферативних захворювань в паренхімі щитовидної залози.

Визнаними імуноцитохімічними маркерами епітелію є цитокератини — білки проміжних філаментів (цитоскелету) епітеліальних клітин. Налічується близько 20 різних цитокератинів, що відрізняються за амінокислотним складом, молекулярною вагою та ізоелектричною точкою. Для різних типів епітелію характерні певні групи цитокератинів [53]. Фолікулярний епітелій, що відноситься до простих одношарових, завжди містить цитокератин N 7, 8, 18 та 19. Ті ж самі цитокератини знаходять в епітелії всіх типів доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози [54, 55, 56]. Цитокератин N 20 присутній лише в медулярних карциномах [54]. В папілярних карциномах в місцях плоскоклітинної метаплазії знаходять цитокератини, характерні для багатошарового плоского епітелію (N 1, 5, 6, 13). Ці ж цитокератини присутні в трабекулярних гіалінізованих аденомах [57]. В практичній роботі для імуноцитохімічного визначення епітеліальної природи атипових клітин в пунктатах новоутворень достатньо використовувати антитіла проти цитокератину N 8, або антитіла до широкого спектру цитокератинів (Рan-CK) [58].

Хоча цитокератини являють собою білки проміжних філаментів саме епітеліальних клітин, в деяких випадках спостерігається їх експресія в клітинах неепітеліальної природи. Аномальна експресія цитокератинів спостерігається в мезенхімі урогенітального синусу та прямої кишки [59]‚ а також деяких новоутвореннях мезенхімального походження — пухлинах гладкої мускулатури, синовіальних та епітеліоїдних саркомах [51, 60, 61]. В лімфатичних вузлах цитокератини виявляються в екстрафолікулярних ретикулярних клітинах [62]. Зазначене явище заважає використанню антитіл проти цитокератинів для ідентифікації поодиноких епітеліальних клітин метастазів раку в пунктатах лімфовузлів. Обійти цю проблему можна, використовуючи моноклональні антитіла НEA 125 або Ber EP4 [63] проти епітеліоспецифічних глікопротеїнів 34 та 49 кДа, експресія яких ніколи не спостерігається в клітинах лімфатичних вузлів, але притаманна більшості новоутворень епітеліального походження, включаючи пухлини щитовидної залози (як з фолікулярного епітелію, так і з клітин Ашкіназі-Гюртля та С-клітин).

Для ідентифікації гістіоцитів та макрофагів, що утворюють в пунктатах комплекси, схожі на комплекси клітин карцином з низькою диференціацією, використовують антитіла проти антигену CD 68, що локалізується в лізосомах макрофагів [64]. Також можливе застосування антитіл проти загальнолейкоцитарного антигену (CD 45). Виявлення згаданого антигену допомагає ще відрізняти клітини лімфом від клітин деяких дрібноклітинних анапластичних карцином [51].

3. 3. Маркери малігнізації тиреоїдного епітелію

Найбільші сподівання на нові методи покладають при визначенні маркерів малігнізації тиреоцитів. Це зрозуміло, адже диференціальна діагностика карцином щитовидної залози є найголовнішою метою ДЦД. Тож на сьогоднішній день запропоновано чимало цитохімічних‚ імуноцитохімічних‚ цитогенетичних та каріометричних маркерів малігнізації для новоутворень щитовидної залози. Розглянемо їх систематично.

Ферменти

Як було помічено в біохімічних дослідженнях, в пухлинах щитовидної залози відбуваються зміни активності деяких ферментів. Серед них найбільш цікавими є два: дипептиділамінопептидаза IV та йодпероксидаза.

Дипептиділамінопептидаза (DAP IV) — ензим клітинних мембран, що гідролізує N-терміналі пролінових пептидів [65]. В нормальній щитовидній залозі його активність помітна лише в ендотелії капілярів [66]. В фолікулярних, а особливо в папілярних карциномах активність DAP IV стає високою в фолікулярному епітелії [67]. На цій підставі запропоновано використовувати виявлення активності DAP IV для диференціальної діагностики папілярних карцином, в тому числі цитохімічними методами на матеріали ТАБ [68].

Хоча автори цих досліджень з ентузіазмом сприймають свої результати, відноситись до цього маркера малігнізації тиреоїдного епітелію треба з обережністю. При більш ретельному аналізі на кріостатних зрізах виявилося, що активність DAP IV спостерігається також в фолікулярному епітелії 59‚4% аденом щитовидної залози, в деяких випадках сягаючи рівня, притаманного папілярним карциномам. Приблизно 10‚5% папілярних та 50% фолікулярних карцином, 53% фолікулярних аденом і 18‚7% аденоматозних вузлів мають однакову середню активність DAP IV [69]. Все це утруднює практичне використання DAP IY в якості маркера малігнізації для ДЦД карцином щитовидної залози. Намагаючись обійти цю проблему, автори методу пропонують підраховувати на цитологічних препаратах відсоток клітин з активністю DAP IV, і вважати злоякісними ті пухлини, в яких цей відсоток вищий за певну межу. На жаль, значна «забрудненість» пунктатів новоутворень щитовидної залози макрофагами ‚ що також містять DAP IV‚ заважає таким підрахункам. Адже після проведення цитохімічної реакції препарати не можна пофарбувати за методом MGG, щоб розрізнити групи атипових тиреоцитів та комплекси гістіоцитарно-макрофагальних елементів.

Йодпероксидаза‚ або тиреоїдна пероксидаза (ТПО), притаманна А-клітинам фолікулярного епітелію і забезпечує зв’язування йоду у щитовидній залозі [70]. Біохімічні дослідження показали, що активність ТПО зменшена в злоякісних новоутвореннях щитовидної залози.[71, 72]. Серед диференційованих папілярних та фолікулярних раків в 56% випадків активність ТПО знижена до 0 [73]‚ при цьому втрата пероксидазної активності на ультраструктурному рівні спостерігається в клітинах з анапластичними характеристиками [74]. Те ж саме підтверджено імуногістохімічно за допомогою моноклональних антитіл до ТПО [75]. Перші спроби застосування в ДЦД визначення активності ТПО базувалися на цитохімічному бензидиновому методі [76, 77] і не дали достовірних результатів. Ці дослідження були поновлені багато років по тому з використанням имуноцитохімічних методів [78]. В результаті було запропоновано використати підрахунок клітин, що містять ТПО, для цитологічної діагностики папілярних карцином на пункційному матеріалі. При цьому відмічають, що в папілярних карциномах вміст клітин, що реагує з антитілами проти ТПО, завжди менше 80%.

На жаль ТПО, як і DAP IY, не можна вважати абсолютно надійним маркером малігнізації тиреоїдного епітелію. По-перше, близько 20% папілярних і фолікулярних карцином мають високу активність ТПО (навіть вищу за норму)[93]. По-друге, імуноцитохімічні реакції для виявлення ТПО проводять на нефіксованих мазках‚ що заважає морфологічній ідентифікації груп макрофагів (які‚ природно‚ не містять ТПО) та атипових ракових клітин. Тому точність підрахунків відсотку клітин, що містять ТПО, навряд чи може бути високою. Незважаючи на це, визначення DAP IY та ТПО подекуди застосовують в діагностичній роботі цитологічних лабораторій для підтвердження діагнозу папілярних карцином [79].

3. 3. 1. Металопротеїни

Tuccari G. із співавторами запропонували використовувати в якості маркера малігнізації фолікулярного епітелію лактоферін [80]. Цей металопротеїн спочатку був знайдений у молоці, а вже потім в деяких аденокарциномах [81]. За даними згаданих авторів, імуногістохімічно лактоферін не виявляється в фолікулярних аденомах, але в різній кількості присутній в диференційованих папілярних та фолікулярних карциномах. В анапластичних раках лактоферін знаходили в місці фокальної диференціації. Пізніше ці ж автори повідомили про аналогічну експресію металасоційованого антигену р 97 та трансферіну, вважаючи, що ці білки можуть бути маркерами для діагностики аденом та карцином щитовидної залози [82]. Хоча згадані результати виглядали ефектно, вони не були підтверджені іншими авторами в незалежних дослідженнях. Не зважаючи на це, є спроби застосувати лактоферин в ДЦД. Правда, і тут вказується‚ що лактоферин виявляється в 30‚7% пунктатів аденом [83].

3. 3. 2. Білки цитоскелету (цитокератини)

Як вже згадувалось вище‚ білки проміжних філаментів епітеліальних клітин — цитокератини‚ завжди присутні у фолікулярному епітелії новоутворень щитовидної залози. Відомо також‚ що малігнізація епітеліальних клітин може призводити до зміни спектру цитокератинів‚ притаманного епітелію певної локалізації [84]. Цей феномен міг би бути використаний в якості маркеру малігнізації. З огляду на це‚ різними групами дослідників вивчався склад цитокератинів тиреоїдного епітелію доброякісних та злоякісних новоутворень і нормального епітелію щитовидної залози. В результаті‚ Baloch Z. W. та інші [85] повідомили про вибіркову експресію цитокератину 19 в папілярних карциномах. Слідом за ними Nasser SM та ін. [86] провели дослідження експресії цитокератину 19 в пунктатах доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози. Згідно з даними цих авторів цитокератин 19 знайдено у фолікулярному епітелії 92% папілярних карцином і лише в 3% доброякісних новоутворень. На цій підставі робиться висновок про високу ефективність використання цитокератину 19‚ як маркера папілярних карцином у ДЦД.

Між тим‚ дані попередніх дослідників мають протилежний характер. Так, у фундаментальному дослідженні Dockhorn-Dworniczak B. та ін. [55] відмічається‚ що експресія цитокератину 19 проявляється з різною інтенсивністю як в карциномах‚ так і в доброякісних новоутвореннях щитовидної залози‚ в тому числі локально — в нормальному фолікулярному епітелії. Fonseca E. та ін.[56] також спостерігали цитокератин 19 в епітелії нормальної щитовидної залози‚ але ще більше він проявлявся при тиреоїдиті. Raphael S. J. із співавторами [87] виявили цей цитокератин у 100% папілярних карцином‚ але також у 50% фолікулярних аденом і 72‚7% гіперпластичних вузлових зобів. Експресію цитокератину 19 в більшості пухлин щитовидної залози спостерігали також Schroder S; Wodzynski A; Padberg B [54]. Знайдено його і в гіалінізуючих трабекулярних аденомах [57].

Цитокератин 17. В нашій лабораторії досліджували експресюї в новоутвореннях ЩЗ одного з рідкісних цитокератинів — цитокератину 17 [87*]. Імуногістохімічні реакції на кріостатних зрізах показали‚ що у доброякісних новоутвореннях цитокератин 17 містять не більше 1,7% епітеліальних клітин. У той же час у папілярних та фолікулярних раках експресія цитокератину 17 сягає 36% епітеліальних клітин‚ а у дифузно-склерозуючих раках — 100%.

При дослідженні матеріалу тонкоголкових аспіраційних біопсій клітини з цитокератином 17 були знайдені у пунктатах 15% аденом і аденоматозних вузлів ЩЗ‚ де їх вміст не перевищував 0,25% всіх клітин фолікулярного епітелію. У пунктатах злоякісних новоутворень клітини, що містять детермінанти цитокератину 17, були присутні у 90% випадків‚ а їх вміст сягав 55% тиреоцитів [87**]. Таким чином‚ пухлину можна вважати злоякісною‚ якщо в її пунктатах вміст клітин з цитокератином 17 перевищує 0‚5% від загальної кількості тиреоцитів. Слід зазначити, що за розробленим нами методом [87***] цитокератин 17 імуноцитохімічно виявляють на препаратах‚ попередньо фіксованих і пофарбованих за MGG. Це дозволяє при підрахунках точно розрізняти епітеліальні клітини і макрофаги.

Використання цитокератину 17 у якості імуноцитохімічного маркера злоякісності має певні обмеження у випадку кістозно-дегенеративних вузлів. В таких доброякісних пухлинах ми спостерігали значну екпресію цитокератину 17 у сплощеному епітелії ‚ що вистилає порожнини кіст.

3. 3. 3. Молекули міжклітинної адгезії.

Передумовою для утворення метастазів є втрата окремими клітинами нормальних зв’язків з епітеліальним пластом, що дозволяє їм в той чи інший спосіб мігрувати за межі пухлини. Вивчення експресії білків, відповідальних за міжклітинну адгезію, допомогло знайти серед них «кандидатів» на роль маркерів малігнізації.

ICAM—1 («молекула міжклітинної адгезії 1» або CD54) — поверхневий глікопротеїн, що грає важливу роль у функціонуванні лімфоїдних клітин. Крім того, його експресія відмічена на ендотеліальних клітинах, фібробластах, макрофагах, лімфоцитах, а також в епітелії при різних неопластичних процесах, в тому числі в пухлинах щитовидної залози. За даними ряду дослідників [88, 89] експресія ICAM—1 інтенсивна в епітелії папілярних карцином і відсутня в тиреоцитах фолікулярних карцином, фолікулярних аденом та нормальної щитовидної залози. Це дало надію на застосовування ICAM—1 для диференціальної діагностики папілярних карцином. Між тим існують роботи з протилежними результатами. Згідно з ними, експресія ICAM—1 спостерігається у фолікулярному епітелії в зонах лімфоїдної інфільтрації при хворобі Грейвса та автоімунному тиреоїдиті [90, 91] і повністю відсутня в карциномах щитовидної залози [91, 92].

Е-кадгерин забезпечує Ca2± залежне злипання латеральної поверхні сусідніх клітин в епітеліальних пластах. Експериментальні дослідження в умовах культури тканин‚ показали важливе значення цієї сполуки у морфогенезі фолікулярних структур щитовидної залози. Процесс формування фолікула складається з двох етапів — з’еднання тиреоцитів у єдиний комплекс за рахунок взаємодії базолатеральної поверхні клітин та формування просвітку фолікула завдяки злиттю вакуолей‚ утворених спеціалізованою зоною апікальної поверхні клітин. Е-кадгерин забезпечує перший етап‚ з’являючись на поверхні тиреоцитів, що контактують між собою. Цей етап блокується‚ якщо в культуральне середовище вводяться антитіла проти Е-кадгерину [93].

За даними ряду дослідників [94‚ 95‚ 96, 97]‚ в клітинах папілярного та фолікулярного раку, на відміну від доброякісних новоутворень ‚ спостерігаються значні варіації експресії Е-кадгерину. Зменшення імунореактивності Е кадгерину в міжклітинних контактах було знайдено 53% папілярних, 71% фолікулярних і 100% анапластичних раків щитовидної залози [98]. Крім того, помічено зміни у розташуванні Е-кадгерину в клітинах фолікулярного епітелію при малігнізації. Якщо в нормальній щитовидній залозі або в фолікулярних аденомах Е-кадгерин знаходиться на бічній поверхні тиреоцитів, то в карциномах цей білок дифузно розподілений в цитоплазмі клітин [97]. У випадку класичного папілярного раку має місце локальна втрата експресії E-кадгерину. При дифузно-скдерозуючому варіанті практично в усіх випадках захворювання спостерігалося явне зниження мембранної експресії Е-адгерину ‚ що поєднувалось з переміщенням його в цитоплазму. При цьому інактивація E-кадгерину в клітинах дифузно-склерозируючих карцином відбувається двома спобами: через мутацію або через метилювання гена промотора [99]. Зміни в експресії Е-кадгерину добре помітні при імуноцитохімічному дослідження на цитологічних препаратах пункційного матеріалу, що дозволяє авторам передбачати використання цього феномену в ДЦД [97]. Однак‚ досі не має відомостей про практичні результати застосування такого підходу.

Катеніни. Катеніни — група ендоплазматичних протеїнів‚ що опосередкують клітинне закріплення кадгерину‚ і необхідні для зв’язку між кадгерином і актиновим цитоскелетом. Кадгерин/катеніновий комплекс (E-, P- і N-кадгерин і бета-, гама- і альфа-катенін) регулює клітинну адгезію і рухливість і, як вважають‚ функціонує як одна з клітинних систем, що забезпечує інвазивность злоякісних новоутворень.

Імунофлюоресценті дослідження, підтверджені Western blot-аналізом, показали, що в нормальній щитовидній залозі, вузлових зобах і фолікулярних аденомах альфа-, бета-, і гама-катенін локалізовані головним чином на бічній поверхні клітин фолікулярного епітелію. У карциномах чітке фарбування зберігалося для альфа-катеніну. У той же час бета-катенін був відсутнім у 80%, а гама-катенін — у 30% фолікулярних карцином [100]. При папілярних дифузно-склерозуючих карциномах також спостерігалися порушення в експресії бета- і гама-катеніну [99]. Імуногістохімічні дослідження показують, що зміна мембранної локалізації альфа-катеніну на цитоплазматичну асоційована з агресивним ростом пухлинних клітин. Ендоплазматична локалізація альфа-катеніну виявлена в 78% папілярних карцином і 100% анапластичних.. Проте, не було знайдено ніякої кореляції між типом експресії алфа-катеніну і наявністю метастазів у лімфатичні вузли [101]. За даними имуногістохімічних досліджень інших авторів, мембранна експресія бета-катенину була зменшена у 40% папілярних, 28% фолікулярних і 100% анапластичних карцином. Експресія гамма-катеніну була частково або цілком втрачена у 86% папілярних, 85% фолікулярних і 100% анапластичних раків. Нормальна експресія спостерігалася в паренхімі залози‚ що оточує пухлину [98]. Наявність віддалених метастазів асоціюється зі зменшенням експресії гамма-катеніну [102]. Ці дані вказують, на потенційну можливість використання катеніну як маркера малігнізації. Підтвердженням тому є дослідження Serini G. із співавторами, які показали, що перицелюлярний перерозподіл Е-кадгерин-катенинового комплексу виявляється на мазках тонкоголкової аспіраційної біопсії карцином щитовидної залози [97].

H-CAM (CD 44) — клітинний рецептор для гіалуронової кислоти. В літературі існує повідомлення про знаходження антигену CD 44 у пунктатах 88% папілярних карцином‚ і лише 7% доброякісних новоутворень [103]. На жаль‚ це дослідження виконано на незначному за обсягом матеріалі‚ і поки що не має підтверджень. В той же час в роботі інших авторів [104] вказується‚ що транскрипти‚ які містять екзони CD 44‚ знайдено у 75—92% карцином та 28—59% доброякісних новоутворень щитовидної залози.

Десмосомальні протеіни.. За допомогою антитіл ZK 31‚ які реагують з епітопами протеінів повних десмосом, в нашій лабораторії було виконане дослідження експресії десмосомальних протеінів (ДП) на кріостатних зрізах доброякісних і злоякісних новоутворень та нормальної паренхіми ЩЗ [104*].

В нормальному фолікулярному епітелії ДП знаходились виключно на бічній поверхні апікальної зони клітин у вигляді дрібних гранул. В епітелії папілярних раків спостерігалось збільшення кількості гранул ДП та ненормальний розподіл десмосомальних білків у вигляді дифузного матеріалу в базальній частині цитоплазми клітин. Локалізація ДП в базальній частині цитоплазми тиреоцитів зустрічалась у 57% папілярних карцином і лише у 7% аденоматозних вузлів. При дифузно-склерозуючому варіанті папілярного раку ДП часто були дифузно розподілені по всій цитоплазмі і не утворювали гранул на поверхні клітин. Такі ж картини можна було спостерігати на цитологічних препаратах пунктатів пухлин після реакції з антитілами ZK 31. Таким чином‚ порушення локалізаціїї десмосомальних протеінів можна розглядати як перспективний маркер для диференційної цитологічної діагностики папілярних карцином.

3. 3. 4. Лектини

Галектини. Галектин-1 та галектин-3 (бетагалактозидзв’язуючий лектин) є посередниками взаємодії поверхні клітин з екстрацелюлярним матриксом. В декількох імуногісто- та цитохімічних дослідженнях [105, 106, 107] було показано, що галектин-3 відсутній в нормальній тиреоїдній тканині, гіперпластичних вузлах при вузловому зобі та фолікулярних аденомах. В той же час він експресується в папілярних карциномах, фолікулярних та анапластичних карциномах, а також в частині медулярних карцином. Експресія галектину-1 спостерігається у папілярних та анапластичних карциномах і відсутня або слабка у фолікулярних карциномах та аденомах [108] Таким чином, галектини можна було б розглядати як перспективні маркери малігнізації в ДЦД. Але цьому перешкоджають інші дані [109, 110]‚ згідно з якими експресія галектину-3 спостерігається в ділянках тиреоїдиту в нормальних та доброякісно-змінених тканинах щитовидної залози, а також в третині фолікулярних аденом.

Лектини рослинного походження. Дослідження зв’язування лектинів рослинного походження проводились на різних типах доброякісних та злоякісних новоутворень щитовидної залози людини. Було показано‚ що лектини WGA ‚ конканавалін А‚ SBA ‚ DBA та Ricinus communis зв’язуються як з паренхімою‚ так і з колоїдом та стромальними елементами. Натомість лектин Helix pomatia зв’язується вибірково клітинами строми. Найбільш інтенсивно зв’язувалися лектини WGA та конканавалін А [111]. Не було знайдено різниці між папілярними та фолікулярними карциномами в кількості рецепторів до різних лектинів [112]. В той же час відмічено‚ що в папілярних раках місця зв«язування лектинів локалізовані в апікальній частині клітин‚ а у фолікулярних карциномах, доброякісних новоутвореннях та нормальній паренхімі — по всій цитоплазмі тиреоцитів [111]. Патологічно змінений фолікулярний епітелій мав більше рецепторів до UEA-I, SBA та WGA‚ але не було знайдено достовірної різниці між аденомами та карциномами в зв’язуванні лектинів UEA-I‚ WGA‚ SBA‚ DBA‚ PNA‚Helix pomatia‚ Ricinus communis та конканаваліну А [111‚ 112‚ 113‚ 114].

При вивченні зв’язування лектинів рослинного походження полісахаридами фолікулярного епітелію важливі в діагностичному плані результати було отримано лише з лектином Вauhinia purpurea (BPA).

ВРА. В нормальній залозі та аденомах ВРA дуже рідко і слабо реагує з фолікулярним епітелієм. В папілярних карциномах, навпаки, BPA чітко зв’язується з апікальною поверхнею та цитоплазмою ракових клітин. В фолікулярних карциномах зв’язування також інтенсивне, але дифузно розподілене по цитоплазмі. Зв’язування BPA збільшується в клітинах злоякісних новоутворень після обробки нейрамінідазою. [115]. Як поводить себе цей аглютинін при тиреоїдитах автори не повідомляють.

Субтипи тиреоглобуліну. Біохімічні дослідження за допомогою афінної хроматографії на колонках показали‚ що принаймні частина молекул тиреоглобуліну з пухлин щитовидної залози відрізняється від нормального силою зв’язуванням з конканаваліном А та WGA [116].

Пізніше Ishikita T. зі співавторами [117] опублікували роботу про властивості тиреоглобуліну з функціонально активних та неактивних вузлів щитовидної залози людини. Вони помітили різницю в зв’язуванні лектинів тиреоглобулінами з різних вузлів‚ що на їх думку свідчило про модифікації в ланцюгах вуглеводів‚ які входять до складу молекул цього гормону.

Після них Maruyama M. із співавторами [118] досліджували цукрові ланцюги тиреоглобулінів з вузлів папілярного раку (C-Tg) та доброякісних новоутворень‚ а також нормальної паренхіми щитовидної залози (N-Tg) за допомогою конканаваліну‚ аглютиніну Ricinus communis −120 та стафілококової протеази. Було з’ясовано‚ що лектини зв’язуються з C-Tg з папілярного раку значно краще‚ ніж з N-Tg з дифузного чи вузлового зобу, або нормальної тиреоїдної паренхіми. Зв’язування лектинів з тиреоглобуліном з фолікулярних аденом було значно вищим‚ ніж з C-Tg з фолікулярного раку. В той же час, не було різниці в зв’язуванні конканаваліну між тиреоглобуліном з фолікулярних карцином та нормальної тканини щитовидної залози. Вірогідно‚ за допомогою реакцій зв’язування лектинів можна на гістологічних препаратах розрізнити тиреоглобуліни з папілярних карцином і нормальної тканини‚ а також фолікулярних аденом та карцином. Автори вважають‚ що цей метод можливо застосувати для ДЦД на препаратах пункційних біопсій.

Полісахариди та глікопротеїни‚ пов’язані з групами крові

CA 19—9. Антиген СА 19—9 (сіалізована лакто-N-фукопентоза) спочатку був знайдений в карциномах підшлункової залози та в гастроінтестинальних пухлинах [119]. Згодом його знайшли також в злоякісних новоутвореннях щитовидної залози [120]. Імуноцитохімічні дослідження на пункційному матеріалі [121] показали, що експресія СА 19—9 не помітна в фолікулярних аденомах і відмічається в клітинах 60% папілярних карцином (за іншими даними — у 38% [122]). На жаль цей маркер присутній в деяких вузлових зобах [121], а також у фолікулярному епітелії щитовидних залоз, уражених автоімунним та грануломатозним тиреоїдитом [123].

HBME-1. HBME-1 — антиген поверхні мезотеліальних клітин, був знайдений в епітелії 100% папілярних та фолікулярних карцином при імуногістохімічних дослідженнях операційного матеріалу [124]. У вузлових зобах‚ або при папілярній гіперплазії він виявляється локально приблизно в третині випадків. На матеріалі тонкоголкових аспіраційних біопсій [121] HBME-1 був присутній в 100% папілярних карцином. Але, не зважаючи на виняткову чутливість відносно папілярних раків, цей антиген не може бути надійним маркером малігнізації‚ тому що знаходиться приблизно в 25% аденом та вузлових зобів.

CD—15 — епітоп‚ що входить до Lewis X- групових антигенів крові і являє собою комплекс глікопротеїнів та гліколіпідів поверхні клітин. Реактивність CD15 схожа на таку HBME-1‚ хоча й проявляється вона на меншій кількості клітин папілярних карцином‚ і лише в 50% фолікулярних раків. Оскільки цей епітоп добре представлений в клітинах ембріональної щитовидної залози‚ його розглядають, як онкофетальний, відносно тиреоїдного епітелію [124]. На пункційному матеріалі CD—15 був знайдений в 70% папілярних карцином, 5% вузлових зобів та аденом. Тут він проявляє себе як менш чутливий‚ але більш точний маркер малігнізації‚ ніж HBME-1 [121].

Маркери‚ пов’язані з проліферацією клітин

NOR. Так звані «області організаторів ядерець» (NOR) є петлями ДНК, на яких відбувається транскрипція рибосомальної РНК. Їх можна виявити цитохімічно спеціальним методом (AgNOR) завдяки аргірофілії зв’язаних з ними протеїнів [125]. Для багатьох пухлин різної локалізації кількість NOR в ядрах клітин відображає проліферативну та синтетичну активність і корелює з іншими маркерами проліферації. Дослідження на гістологічному матеріалі показали, що в ядрах злоякісних пухлин виявляється значно більше NOR, ніж в доброякісних [126]. Такі дані спонукали до використання техніки AgNOR на цитологічному матеріалі пункційних біопсій. Результати, отримані в різних лабораторіях, не співпадають. За даними одних — підрахунок кількості NOR в ядрах клітин фолікулярного епітелію дає статистично достовірну різницю між фолікулярними карциномами та фолікулярними аденомами [127, 128]. Результати інших досліджень ставлять під сумнів діагностичне значення NOR в ДЦД новоутворень щитовидної залози [129, 130]. Слід також відмітити, що підрахунки гранул срібла в ядрах клітин після реакції AgNOR ускладнені тим, що частина гранул зібрана в кластери.

Кі-67. Антитіла Ki—67 впізнають ДНК-зв’язаний ядерний протеїн, який присутній в ядрах клітин в G1, S, G2 та М-фазах та відсутній в G0. В злоякісних пухлинах щитовидної залози антитілами Кі-67 мітилось близько 40% клітин, а в доброякісних — біля 10% [131]. На думку авторів, якщо прийняти за межу між доброякісними та злоякісними 20% мічених клітин, за допомогою Кі-67 можна визначати малігнізацію на пункційному матеріалі з чутливістю 82% та точністю у 84%, що практично не перевершує чутливість та точність морфологічних методів.

МІВ-1. Антитіла МІВ-1 аналогічні Кі-67, але менш чутливі до денатурації під час фіксації клітин. В папілярних карциномах з ними реагувало 1,83% клітин, в аденоматозних зобах — 0,73% [132]. Не було знайдено достовірної різниці між фолікулярними карциномами та солідно-трабекулярними аденомами.

PCNA (proliferating cell nuclear antigen) — ядерний протеїн, асоційований з ДНК-полімеразою. Дослідження проліферативної активності за допомогою моноклональних атитіл проти PCNA не виявили такої різниці між аденомами та високо — або низько диференційованими карциномами щитовидної залози ‚ яка могла б слугувати надійним маркером малігнізації [133‚ 134]. Статистично значну різницю у виразі PCNA знайдено лише для анапластичних раків в порівнянні з іншими новоутвореннями щитовидної залози [135]. До того ж‚ при хворобі Graves та лімфоцитарному тиреоїдиті відсоток PCNA позитивних клітин був явно вищим, ніж у багатовузлових зобах і аденомах.

Теломераза. Теломераза — ензим, за допомогою якого синтезуються TTAGGG’ — послідовності теломерної ДНК хромосом. Теломераза експресується в багатьох малігнізованих клітинах, але неактивна в більшості нормальних соматичних клітин, за виключенням проліферуючих стволових, активованих лімфоцитів та деяких інших. Серед вузлових зобів теломеразну активність знайдено у 14—30% новоутворень, серед фолікулярних аденом — у 22—29%, папілярних карцином — у 52%, фолікулярних карцином — у 91%-100% [136‚137]. В нормальній тканині щитовидної залози теломеразна активність не проявляється. Виходячи із зазначеної різниці в активності теломерази, деякі дослідники пропонують використовувати її,як маркер малігнізації на матеріалі ТПБ [138, 139]. Але наявність теломеразної активності в значній кількості доброякісних новоутворень щитовидної залози суттєво зменшує точність методу. Крім того, було знайдено, що тканини щитовидної залози, уражені тиреоїдитом, також мають високу теломеразну активність [140, 141].

3. 3. 5. Цитогенетичні маркери малігнізації

Анеуплоїдія. Як відомо, одним з виразів генетичної нестабільності популяції злоякісних пухлин є анеуплоїдія. Тому вимірювання вмісту ДНК в ядрах клітин тиреоїдного епітелію за допомогою цитоспектрофотометрії, або проточної цитометрії могло б бути використане для диференційної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин. Вимір вмісту ДНК в клітинах ТАБ на цитологічних препаратах показав відсутність анеуплоїдії у 100% непухлинних уражень щитовидної залози та в 55% доброякісних і 59‚5% злоякісних неоплазій [142]. Таким чином, анеуплоїдія не може бути використана, як маркер малігнізації тиреоїдного епітелію ‚ однак може виступати у якості маркера неоплазій. Крім того‚ визначення вмісту ДНК в клітинах, можливо, буде корисним для прогнозування агресивності папілярних карцином, оскільки локально інвазивні та неінвазивні пухлини суттєво відрізняються за ознакою анеуплоїдії [143, 144]‚ так само‚ як і карциноми з інтенсивним та слабким метастазуванням [145]

Мікроядра. Відомо‚ що під впливом іонізуючої радіації‚ мутагенів або канцерогенів в тканинах органів-мішеней підвищується вміст клітин з мікроядрами [145*]. Вважається‚ що мікроядра виникають з хромосом‚ що не розійшлися до полюсів клітин під час мітозу. Такі хромосоми не включаються до складу новоутворених ядер‚ а залишаються в цитоплазмі‚ де формують окреме маленьке ядро‚ розташоване поруч з основним.

В нашій лабораторії досліджувались мікроядра в клітинах фолікулярного епітелію на матеріалі тонкоголкових пункційних біопсій пухлин ЩЗ [145**]. Ми не виявили впливу радіаційного опромінення під час аварії на ЧАЕС на присутність мікроядер у папілярних карциномах ЩЗ. В той же час папілярні карциноми достеменно відрізнялись від доброякісних новоутворень вищим вмістом тиреоцитів з мікроядрами у фолікулярному епітелії. Мікроядра були присутні у пунктатах 19% доброякісних вузлів і 73% папілярних карцином. Максимальний вміст клітин з мікроядрами у доброякісних пухлинах не перевищував 0‚2%‚ а у злоякісних сягав 1‚1% тиреоцитів. Таким чином‚ підрахунок відсотка тиреоцитів з мікроядрами можна використовувати для визначення малігнізації ‚ вважаючи злоякісними ті пухлини‚ в пунктатах яких цей відсоток перевищує 0‚2. Оскільки кореляція між частотою появи мікроядер та наявністю псевдовключень цитоплазми у ядрах папілярних карцином відсутня‚ мікроядра можна розглядати як незалежний маркер малігнізації тиреоцитів. До того ж‚ для виявлення мікроядер підходять звичайні цитологічні мазки‚ пофарбовані стандартним методом Май-Грюнвальда-Гімза.

Онкогени. В сучасних дослідженнях процесів малігнізації тиреоїдного епітелію значну увагу приділено онкогенам. Незважаючи на велетенський обсяг опублікованих наукових досліджень з цієї теми‚ корисних в діагностичному плані, результатів тут небагато. Крапкові мутації протоонкогена ras, що спостерігаються в 50—60% фолікулярних карцином, не є специфічними для злоякісних пухлин, тому що виявляються в 17—80% фолікулярних аденом [146, 147]. Збільшення експресії c-myc і c-fos частіше зустрічається в аденомах, ніж в карциномах [148]. Крапкові мутації gsp знайдено в частині диференційованих карцином щитовидної залози, але вони присутні в не меншому відсотку аденом і вузлових зобів [149, 150]. Значну експресію c-Met спостерігали у 100% папілярних карцином‚ але також у 25% аденоматозних вузлів та 44% фолікулярних аденом [151].

З огляду на суттєву експресію згаданих онкогенів у доброякісних новоутвореннях‚ усі вони не можуть претендувати на роль високоефективних маркерів малігнізації. Більш перспективними в цьому плані є ret-протоонкоген і ген p53. Перебудови в гені ret і його активація спостерігалися багатьма авторами в папілярних карциномах [152, 153, 154]. Що ж стосується доброякісних новотворів, то тут дані суперечливі. Згідно з одним повідомленням, в аденомах щитовидної залози перебудови в гені ret відсутні [155], інші ж автори відзначають їх у значному відсотку випадків [156].

Очевидно, найбільш специфічними для карцином є мутації в гені p53. Відповідно до сучасних поглядів‚ саме цей ген задіяний у трансформації високо диференційованого тиреоїдного раку в анапластичний [157, 158, 159]. За деякими даними, мутації в гені p53 зустрічаються в 25% диференційованих і 86% анапластичних карцином [156]. Тож має сенс використовувати цей онкоген тільки як прогностичний чинник‚ оскільки цитологічна діагностика малодиференційованих і анапластичних раків морфологічними методами не важка. Між тим‚ ряд дослідників проводить розробку методів ‚ спеціально пристосованих для визначення експресії онкогенів в матеріалі пункційних біопсій‚ зокрема для визначення RET протоонкогену в медулярних карциномах [160, 161].

3. 3. 9. Комп’ютерна морфометрія ядер

Поява спеціалізованих програм комп’ютерної морфометрії ядер клітин стимулювала пошук «морфометричних маркерів» малігнізації тиреоїдного епітелію. На сьогоднішній день існує чимало повідомлень про застосування комп’ютерної морфометрії ядер в ДЦД новоутворень щитовидної залози. В них аналізують такі параметри‚ як периметр та площа ядра‚ розмір довгої та короткої вісі‚ фактор форми та округлість‚ ядерно-ядерцеве співвідношення‚ анізокаріозіс (anisokaryosis‚ стандартне відхилення цих параметрів). В результаті таких досліджень на матеріалі ТАБ відмічено достовірне зростання розміру ядер в ряду новоутворень: нетоксичні вузлові зоби — фолікулярні аденоми — токсичні вузлові зоби — лімфоцитарні тиреоїдити — папілярні та фолікулярні раки — анапластичні раки [162]. Урахування анізокаріозісу суттєво збільшує різницю між доброякісними та злоякісними новоутвореннями. Хоча вік та стать пацієнтів впливає на результати вимірів‚ автори цієї роботи вважають‚ що каріометричний аналіз збільшує вірогідність правильного цитологічного діагнозу.

Для ядерних морфометричних перемінних статистично вірну різницю було знайдено між раками і гіперпластичними вузлами, а також між раками й аденомами. Ніякої статистично значної різниці не було знайдено між гіперпластичними вузлами та аденомами [163]. Знайдено також‚ що серед папілярних карцином найчастіше дають метастази пухлини з коефіцієнтом варіації площі ядра більшим за 22% [164].

Здається‚ що морфометричний аналіз може стати в нагоді при диференціальній діагностиці аденом та карцином з клітин Ашкіназі-Гюртля‚ оскільки відомо‚ що ці пухлини суттєво відрізняються за фактором форми ядерця [165].

Усе ж реальна діагностична ефективність комп’ютерної морфометрії ще невелика. Наприклад‚ серед 19 пухлин‚ визначених за ядерними морфометричними параметрами, підозрілими на малігнізацію‚ патогістологічний діагноз фолікулярного раку мали 9‚ фолікулярної аденоми — 4‚ вузлового зобу — 6 [166].

3. 4. ШЛЯХИ ПОШУКУ ПРИНЦИПОВО НОВИХ ОЗНАК МАЛІГНІЗАЦІЇ ЕПІТЕЛІАЛЬНИХ КЛІТИН ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Якими б цінними не здавались винайдені нами, або запропоновані іншими авторами імуноцитохімічні або цитогенетичні маркери малігнізації фолікулярного епітелію, вони не в змозі кардинально вирішити проблему точності ДЦД. Уважний аналіз прояву маркерів малігнізації у новоутвореннях щитовидної залози показує, що всім їм у тій чи іншій мірі притаманні певні загальні вади, що не дають можливості встановлювати з їхньою допомогою абсолютно точний діагноз:

  • Маркери малігнізації не є ознаками абсолютними‚ притаманними виключно злоякісним пухлинам. Вони присутні також у певній частині доброякісних новоутворень.
  • Маркери малігнізації‚ як правило‚ проявляються не в усіх злоякісних пухлинах певного типу.
  • Маркери малігнізації, як правило, проявляються лише в певному відсотку клітин злоякісного новоутворення.
  • Маркери‚ що мають більшу точність‚ одночасно проявляють меншу чутливість.

На наш погляд причинами такого стану є те, що:

1. Експресія маркерів малігнізації є проявом генетичної нестабільності клітин у карциномах, внаслідок якої (завдяки спонтанним мутаціям) весь час утворюються нові субклони клітин‚ що відрізняються за експресією органоспецифічних тиреоїдних білків‚ або ж виробляють білки‚ не характерні для нормального фолікулярного епітелію.

Оскільки експресія маркерів малігнізації є наслідком спонтанних мутацій, більшість із них не має прямого відношення до процесів інвазивного росту. А відтак‚ не дивно‚ що вони зустрічаються іноді і в доброякісних пухлинах.

Субклональна організація пухлини також може бути причиною експресії маркерів малігнізації лише в певній частині клітин злоякісного новоутворення. Крім того, оскільки мутаційний процес — явище випадкове, можуть зустрічатись пухлини‚ в яких на певному етапі їх розвитку ще не з’явились клони клітин‚ що несуть даний маркер малігнізації.

2. У карциномах щитовидної залози лише невелика частка тиреоцитів є дійсно злоякісними клітинами. Усі інші нікуди не мігрують, а утворюють пухлину як таку. Звідси випливає‚ що чим точніше маркер малігнізації визначає дійсно злоякісні клітини‚ тим у меншій кількості клітин пухлини він буде представлений і, відповідно, матиме меншу чутливість. Виходячи з таких міркувань, марно шукати достовірні маркери малігнізації, які були б притаманні більшості клітин злоякісної пухлини. Між тим, пошук і досі ведеться саме в цьому напрямку.

3. Інвазивність і метастазування‚ відповідно до сучасних уявлень‚ реалізуються шляхом багатоетапних процесів‚ в яких послідовно задіяні сотні різних протеїнів. Виключення хоча б одного з цих етапів блокує весь процес метастазування. Між тим, на цитологічних препаратах можна визначати лише окремі білки-маркери, які синтезуються на окремих етапах цього процесу. Це не забезпечує необхідну точність визначення малігнізації.

Підсумовуючи наші міркування, доходимо до висновку‚ що відомі маркери малігнізації тиреоїдного епітелію не вказують на конкретні клітини зі злоякісними властивостями, а лише відображають ступінь генетичної нестабільності популяції‚ на тлі якої виникають субклони клітин‚ здатних до інвазії та метастазування. Тому пошук нових маркерів такого плану — непродуктивний шлях розвитку ДЦД новоутворень щитовидної залози. Скільки б не було знайдено таких маркерів‚ вони матимуть ті ж самі вади.

На наш погляд, для кардинального покращення точності ДЦД необхідно перейти від пошуку окремих цитоморфологічних та цитохімічних особливостей злоякісних клітин до визначення ознак їх агресивної поведінки — здатності до аномального морфогенезу та проникнення крізь базальні мембрани.

3. 4. 1. Аномальний морфогенез‚ як маркер малігнізації фолікулярного епітелію щитовидної залози.

Хоча, на перший погляд, задачі визначення ознак агресивної поведінки клітин на матеріалі тонкоголкових біопсій здаються фантастичними, в нашій роботі показано реальні можливості досягнення цієї мети. Зокрема, це стосується аномального морфогенезу.

Найбільш цікавими в діагностичному плані можуть бути такі форми аномального морфогенезу‚ які мають пряме відношення до інвазивного росту — вростання злоякісних клітин у капсулу пухлини та інтравазації. На жаль, на цитологічних препаратах тонкоголкових аспіраційних біопсій неможливо спостерігати інвазії у капсулу. Що ж стосується інтравазацій — перспективи є. Принаймні‚ у випадку дифузно-склерозуючих папілярних раків, для яких характерно дифузне розповсюдження по паренхімі щитовидної залози, шляхом масованого проникнення острівців пухлинних клітин у лімфатичні судини органу. Структури‚ що формують клітини дифузно-склерозуючих карцином у середині лімфатичних судин‚ можна розглядати як результат інтравазації. Тому цікаво було вивчити їх детально.

Дослідження проведено на кріостатних зрізах оперативно видалених пухлин з гістологічними ознаками дифузно-склерозуючого папілярного раку (5 хворих). В результаті було визначено, що злоякісні клітини таких пухлин, проникаючи в лімфатичні судини тиреоїдної паренхіми, формують там специфічні структури. Ці солідні структури складаються з центрально розташованого псамомного тільця, оточеного суцільним шаром макрофагів, у свою чергу вкритого шаром епітеліальних клітин, що експресують цитокератин 17. Приналежність клітин зовнішнього шару до епітелію та внутрішнього шару до макрофагальних елементів була доведена методом подвійних імуноцитохімічних реакцій з використанням пар антитіл проти епітеліальних (Н1‚ Е3‚ Anti-Pan Cytokeratin‚ Anti-Desmosomal Protein) та макрофагально-гістіоцитарних антигенів (CD14, CD45, CD68) [167].

Нам не відомі приклади сумісного формування яких-небудь структур епітелієм та макрофагально-гістіоцитарними елементами в процесі нормального органогенезу, зокрема, щитовидної залози. Тому маємо всі підстави вважати такий морфогенез аномальним. Також, маємо підстави вважати цей морфогенез проявом злоякісних властивостей клітин, оскільки йдеться про структури, розташовані в просвіті судин (інтравазація).

Якщо структури, сформовані в результаті аномального морфогенезу, реально існують у папілярних карциномах, вони можуть з’являтись і в пункційному матеріалі, отриманому з цих пухлин. Вперше ми звернули на них увагу при дослідженні пункційних біопсій папілярного раку у хворого хлопчика на прізвище Нєхорошков. Тому надалі стали називати ці утворення «комплексами Нєхорошкова» [168].

Згадані комплекси мали сферичну форму, розмір від 50 до 500 мкм і складалися з центрально розташованих одного або кількох кулеподібних утворень діаметром 10—40 мкм, оточених шарами клітин із надзвичайно вакуолізованою цитоплазмою.

Центральні кулеподібні утворення представляли собою кальцифікати, оскільки давали позитивну реакцію з алізариновим червоним та розчинялися в 7% оцтовій кислоті. Імуноцитохімічні дослідження «комплексів Нєхорошкова» показали, що кальцифікати були оточені епітеліальними клітинами, які зв’язували антитіла до цитокератів 8, 17 та Pan Ck. Рідше до складу «комплексів Нєхорошкова» у невеликій кількості входили також макрофаги, що відзначалися експресією антигену ЕВМ 11.

Вакуолі в цитоплазмі клітин «комплексів Нєхорошкова» мали розмір 2—4 мкм і містили матеріал, що фарбувався суданом чорним В та мав здатність до подвійного світлозаломлення. Ці властивості зникали після обробки препаратів метанол-хлороформом (2:1) протягом 1 години, що свідчить про ліпідну природу цих цитоплазматичних утворень, а значить і про жирову дистрофію епітелію, який утворює «комплекси Нєхорошкова».

Ретроспективне співставлення пункційних біопсій із післяопераційними гістологічними діагнозами 1697 пацієнтів, серед яких 562 мали папілярну‚ 22 — фолікулярну‚ 28 — медулярну та 8 — Б-клітинну карциноми показав, що серед злоякісних новоутворень «комплекси Нєхорошкова» відмічались лише в пунктатах папілярних карцином із частотою 11,4%. Серед обстежених 1077 доброякісних уражень щитовидної залози (вузлових зобів‚ фолікулярних‚ папілярних та трабекулярних аденом‚ кістаденом та вогнищ тиреоїдиту) лише в одному випадку кістозно-дегенеруючого вузла було знайдено структуру‚ схожу на «комплекс Нєхорошкова». Інакше кажучи‚ «комплекси Нєхорошкова» зустрічаються в папілярних карциномах з частотою принаймні в 100 разів більшою‚ ніж у доброякісних новотворах щитовидної залози. Це дозволяє розглядати «комплекси Нєхорошкова», як надійний цитоморфологічний маркер папілярного раку.

Таким чином, на прикладі «комплексів Нєхорошкова» доведено можливість визначення ознак аномального морфогенезу в матеріалі тонкоголкових пункційних біопсій, що відкриває принципово новий шлях для точної цитологічної діагностики злоякісних новоутворень щитовидної залози.

3. 4. 2. Культивування in vitro клітин із пункційного матеріалу доброякісних і злоякісних новоутворень щитовидної залози

В експериментальній онкології з успіхом застосовуються методи тестування на інвазивність живих клітин in vitro. Зокрема‚ культивовані тиреоцити тестують на інвазивність у камерах‚ розділених на дві половини фільтром, вкритим плівкою штучної базальної мембрани (Matrigel), через яку вони можуть мігрувати лише за умови наявності інвазивних властивостей [169, 170, 171].

Для реалізації такого підходу в ДЦД новоутворень щитовидної залози необхідно здобути культури тиреоцитів із пункційного матеріалу. Тому в цій роботі ми поставили собі за мету з’ясувати, чи можливо культивувати клітини з матеріалу тонкоголкових біопсій новоутворень щитовидної залози, і які саме клітини здатні жити в цих культурах. Адже, значна руйнація клітин під час аспірації може бути серйозною перешкодою для отримання їх культур. З другого боку, отриманню культур епітеліальних клітин може заважати значне забруднення пункційного матеріалу макрофагами. У спеціально проведених нами дослідженнях було показано, що в пунктатах аденоматозних вузлів, папілярних карцином та вузлів з кістовидною дегенерацією макрофаги складають відповідно 37,5%, 6,8% та 75,1% у загальній сукупності епітеліальних та макрофагальних клітин.

Для отримання культур клітин в роботі використано матеріал тонкоголкових аспіраційних біопсій 39 новоутворень щитовидної залози (11 папілярних карцином та 28 вузлових зобів). Щоб уникнути коагуляції пункційного матеріалу, до нього стерильно додавали гепарин (20 од./мл).

Пункційний матеріал культивували при 37,5oC у 35 міліметрових пластикових чашках Петрі для культур тканин (COSTAR, США). В якості поживної рідини використовували середовище RPMI 1640 (Sigma, США) з 17% сироватки ембріонів корови ("Геном"‚ Донецьк), 25 мкг/мл гентаміцину (Sigma, США). Газова фаза містила 5% СО2.

Прижиттєве спостереження культур за допомогою інвертованого мікроскопа показало, що протягом 3 діб переважна частина епітеліальних фрагментів, які містили живі клітини, прикріплювалась до дна чашок. Тому після третьої доби ми відмивали культури від еритроцитів та зруйнованих клітин і залишали їх для культивування в поживному середовищі без гепарину на протязі ще 5—9 діб.

В наших експериментах культивування мало успіх в 31 випадку з 39. Експлантація була невдалою, коли пункційний матеріал містив мінімальну кількість тиреоцитів. При культивуванні пунктатів 11 карцином щитовидної залози в усіх випадках було отримано культури епітелію, причому 5 із них — значні за обсягом. В культурах епітеліальних клітин спостерігались картини мітозу, що свідчить про їх активну проліферацію в цих умовах. Після експлантації пунктатів 20 доброякісних вузлів з ознаками кістовидної дегенерації в 19 культурах переважали макрофаги, а в одній спостерігались фібробластоподібні клітини. Приналежність культивованих клітин до епітелію чи макрофагів була доведена за допомогою імуноцитохімічного виявлення в них епітеліальних (цитокератин 8 та Anti-Pan Cytokeratin) або макрофагальних (CD68) антигенів [172].

Таким чином, проведені дослідження доводять можливість отримання культур епітеліальних і стромальних клітин з матеріалу пункційних біопсій новоутворень щитовидної залози, що відкриває принципово новий шлях для визначення малігнізації в ДЦД новоутворень щитовидної залози за ознаками агресивної поведінки клітин пухлини in vitro.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
  • 1. Soderstrom N. Puncture of goiter for aspiration biopsy. A preliminary report // Acta Med. Scand. — 1952. — Vol. 144. — Р. 235—244.
  • 2. Crockford PM, Bain GO. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid // Can. Med. Assoc. — 1974. — Vol. 110. — Р. 1029—1032.
  • 3. Hatada T., Okada K., Ishii H., Ichii S., Utsunomiya J. Evaluation of ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules // Am. J. Surg. — 1998. — Vol. 175‚ № 2. — Р. 133—136.
  • 4. Kini S. R. Thyroid. Guedes to clinical aspiration biopsy, Series Edit. Kline T. S. N. Y.: Igaku-Shoin,1987. — 368 p.
  • 5. Hamburger J. I., Husain M. Semiquantitative criteria for fine-needle biopsy diagnosis: reduced false-negative diagnoses // Diagnostic Citopathol. — 1988. — Vol. 4‚ № 1. — Р. 14—17.
  • 6. Mikosch P., Wartner U., Kresnik E., Gallowitsch H. J., Heinisch M., Dinges H. P. L. Results of preoperative ultrasound guided fine needle aspiration biopsy // Nuklearmedizin. — 2001. — Vol. 40, № 5. — P. 148—154.
  • 7. McIvor N. P. Freeman J. L. Salem S. Elden L. Noyek A. M. Bedard Y. C. Ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of head and neck lesions: a surgical perspective // Laryngoscope. — 1994. — Vol. 104‚ № 6 Pt 1. — Р. 669—674.
  • 8. Cochand-Priollet B. Guillausseau P. J. Chagnon S. Hoang C. Guillausseau-Scholer C. Chanson P. Dahan H. Warnet A. Tran Ba Huy P. T. Valleur P. The diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy under ultrasonography in nonfunctional thyroid nodules: a prospective study comparing cytologic and histologic findings [published erratum appears in Am. J. Med. 1994 Sep;97(3):311] [see comments] // American Journal of Medicine. — 1994. — Vol. 97‚ № 2. — Р. 152—157.
  • 9. Rausch P, Nowels K, Jeffrey R. B. Jr. Ultrasonographically guided thyroid biopsy: a review emphasis on technique // J. Ultrasound Med. — 2001. — Vol. 20‚ № 10. — Р. 79—85.
  • 10. Hatada T., Okada K., Ishii H., Ichii S., Utsunomiya J. Evaluation of ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules // Am. J. Surg.. — 1998. — Vol. 175 ‚ № 2. — Р. 133—136.
  • 11. Sabel M. S, Haque D, Velasco J. M, Staren E. D. Use ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64‚ № 8. — Р. 738—741.
  • 12. MacDonald L., Yazdi H. M. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland — A diagnostic dilemma // Acta Cytol. — 1996. — Vol. 40‚ № 3. — Р. 423—428.
  • 13. Burch H.. B, Burman K. D, Reed H. L. Buckner L., Raber T., Ownbey J. L. Fine Needle Aspiration of thyroid nodul. Determinants of Insufficiency Rate and Malignancy Yield at Thyroidectomy // Acta Cytologica. — 1996. — Vol. 40‚ № 6. — Р. 1176—1183.
  • 14. Kimoto T.‚ Suemitsu K.‚ Eda I.‚ Shimizu T.‚ Ohtani M.‚ Nabika T. The efficiency of performing ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy following mass screening for thyroid tumors to avoid unnecessary surgery // Surg Today.-1999. — Vol. 29‚ № 9. — Р. 880—883.
  • 15. Lin J. D. Diagnosis of papillary and follicular thyroid cancer // Chang Keng I Hsueh. — 1999. — Vol. 22‚ № 3. — Р. 348—361.
  • 16. Takashima S.‚ Fukuda H.‚ Kobayashi T. Thyroid nodules: clinical effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy // Journal of Clinical Ultrasound. — 1994. — Vol. 22‚ № 9. — Р. 535—542.
  • 17. Hatada T., Okada K., Ishii H., Ichii S., Utsunomiya J. Evaluation of ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules // Am. J. Surg. — 1998. — Vol. 175‚ № 2. — Р. 133—136.
  • 18. Mikosh P., Gallowitch H. J., Kresnik E., Jester J., Wurt F. G., Kerschbaumer K. et al. Value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in an endemic goitre area. // Eur. J. Nucl. Med. — 2000. — Vol. 27‚ № 1. — Р. 62—69.
  • 19. Lin J. D., Huang B. Y., Chao T. C., Hsueh C. Diagnosis of occult thyroid carcinoma by thyroid ultrasonography with fine needle aspiration cytology // Acta Cytol. — 1997. — Vol. 41‚ № 6. — Р. 1751—1756.
  • 20. Carrillo J. F., Frias-Mendivil M., Ochoa-Carrillo F. J., Ibarra M. Accuracy of fine-needle aspiration biopsy of the thyroid combined with an evaluation of clinical and radiologic factors // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2000. — Vol. 122‚ № 6. Р. 917—921.
  • 21. Ramzy I. Clinical cytopathology and aspiration biopsy: fundamental principles and practice. — Norwalk, Connecticut, USA.: Appleton and Lange, 1990. — P. 427.
  • 22. Suen K. C. Atlas and text of aspiration biopsy cytology. — Baltimore.: Williams and Wilkins, 1990 — P. 273.
  • 23. Nadjari B., Motherby H., Pooschke T., Pooschke S., Gabbert H.. E., Simon D., Roeher H. D., Feldkamp J., Tharandt L., Boecking A. DNA aneuploidy as a specific marker of neoplastic cells in FNAB of the thyroid // Anal. Quant. Cytol. Histol. — 1999. — Vol. 21‚ № 6. — Р. 481—488.
  • 24. Shurbaji M. S‚ Gupta P. K‚ Frost J. K. Nuclear grooves: a useful criterion in the cytopathologic diagnosis of papillary thyroid carcinoma. // Diagnostic cytopathol. — 1988. — Vol. 4‚ № 2. — Р. 91—94.
  • 25. Gamboa-Dominguez A., Candanedo-Gonzalez F., Uribe-Uribe N. O., Angeles-Angeles A. Tall cell variant of papillary thyroid carcinoma — A cytohistologic correlation // Acta Cytol. — 1997. — Vol. 41‚ № 3. — Р. 672—676.
  • 26. Kaleem Z., Davila R. M. Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid — A report of two cases with cytologic, histologic and immunohistochemical findings // Acta Cytol. — 1997. — Vol. 41‚ № 3. — Р. 883—888.
  • 27. Blumenfeld W.‚ Nair R.‚ Mir R. Diagnostic significance of papillary structures and intranuclear inclusions in Hurthle-cell neoplasms of the thyroid. // Diagnostic Cytopathology. — 1999. — Vol. 20‚ № 4. — 185—189.
  • 28. Kaneko C., Shamoto M., Niimi H., Osada A., Shimizu M., Shinzato M. Studies on intranuclear inclusions and nuclear grooves in papillary thyroid cancer by light, scanning electron and transmission electron microscopy // Acta Cytol. — 1996. — Vol. 40‚ № 3. — Р. 417—422.
  • 29. Francis I. M.‚ Das D. K.‚ Sheikh Z. A.‚ Sharma P. N.‚ Gupta S. K Role of nuclear grooves in the diagnosis of papillary thyroid carcinoma. A quantitative assessment on fine needle aspiration smears. // Acta Cytol. — 1995. — Vol. 39‚ № 3. — Р. 409—415.
  • 30. Giovagnoli M. R., Pisani T., Drusco A., Scardella L., Antonaci A., Vecchione A Fine needle aspiration biopsy in the preoperative management of patients with thyroid nodules // Anticancer Res. — 1998. — Vol 18‚ № 5B. — Р. 3741—3745.
  • 31. Krausz T, Schofield J. B.,Van Noorden S., Stamp G. W. H., MacLennan K. A. Application of immunocytochemistry to fine needle aspirates // Fine needle aspiration cytology. — Oxford.: Ed. Young JA., Blacwell Scientific Publications. 1993. — Р. 310—347.
  • 32. Clarke S. E. M. Radioiodine therapy of the thyroid // Nuclear medicine in clinical diagnosis and treatment NY.: ed. Murray IPC, Ell PJ, Strauss HW. Churchill Livingstone, 1994 — Vol 2. — Р. 833—843.
  • 33. De Micco C. Immunohistochemie des carcinomes thyroidiens // Ann Pathol. — 1989. — Vol. 9‚ № 4. — Р. 233—248.
  • 34. Livolsi VA, Brook JJ, Arendash-Durand B. Anaplastic thyroid tumors // AJCP 1987. — Vol. 87‚ № 4. — Р. 434—442.
  • 35. Pisani T., Vecchione A., Sinopoli N. T., Drusco A., Valli C., Giovagnoli M. R.. Cytological and immunocytochemical analysys of laterocervical lymph nodes in patients with previous thyroid carcinoma // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19‚ № 4C. — Р. 3527—3530.
  • 36. Chang T. C., Tung C. C., Hsiao Y. L., Chen M. H. Immunoperoxidase staining in the differential diagnosis of parathyroid from thyroid origin in fine needle aspirates of suspected parathyroid lesions // Acta Cytol. — 1998. — Vol. 42‚ № 3. — Р. 619—624.
  • 37. Frasoldati A., Toschi E., Zini M., Flora M., Caroggio A., Dotti C., Valcavi R. Role of thyroglobulin measurement in fine-needle aspiration biopsies of cervical lymph nodes in patients with differentiated thyroid cancer // Thyroid. — 1999. — Vol. 9‚ № 2. — Р. 105—11.
  • 38. Кондаленко В. Ф., Одинокова В. А. Ультраструктура клеток Ашкинази в узловом эутиреоидном зобе // Архив патологии. — 1974. — № 36. — С. 44—47.
  • 39. Kaufmann F. Histologische und histochemische Eigenschaften onkozytaerer (Huerthle-Zell-) Karzinome der Schilddruese und deren Lungenmetastasen // Wiener Klinische Wochenschrift. — 1968. — Vol. 12, № 80 (2). — Р. 23—30.
  • 40. Raikhlin N. T; Smirnova E. A. Histoenzymological properties of Askanazy-Huerthle cells of the thyroid gland and neoplasms of these cells // Folia Histochem. Cytochem. — 1970. — Vol. 8‚ № 3. — 231—48.
  • 41. Хмельницкий О. К., Райхлин Р. Т., Биров В. В. Гистоэнзимология щитовидной железы // Архив патологии. — 1974. — Т. 36, № 1. — Р. 79—86.
  • 42. Краевский Н. А., Райхлин Н. Т., Михайлов И. Г. Биогенные моноамины в клетках Ашкинази(Гюртля) // Докл АН СССР. — 1971. — Т199, № 2. — С. 501.
  • 43. Михайлов И. Г. Новые аспекты в изучении клеток Ашкинази щитовидной желзы человека // Арх. Пат. — 1972. — Т. 34‚ № 7. — С. 46—50.
  • 44. Kanthan R.‚ Radhi J. M. Immunohistochemical analysis of thyroid adenomas with Hurthle cells // Pathology. — 1998. — Vol. 30‚ № 1. — Р. 4—6.
  • 45. Johnson T. L. ‚ Lloyd R. V.‚ Burney R. E.‚ Thompson N. W. Hurthle cell thyroid tumors. An immunohistochemical study // Cancer. — 1987. — Vol.. 59‚ № 1. — Р. 107—112.
  • 46. Judkins A. R.‚ Roberts S. A.‚ Livolsi V. A. Utility of immunohistochemistry in the evaluation of necrotic thyroid tumors // Human Pathology. — 1999. — Vol. 30‚ № 11. — Р. 1373—1376. 47. Sikri K. L., Varndell I. M., Hamid G. A., Wilson B. S., Kamea T., Ponder B. A. J., Lloyd R. V., Bloom S. R., Polak J. M. Medullary carcinoma of the thyroid. An immunocytochemical and histochemical study of 25 cases using eight separate markers // Cancer. — 1985. — Vol. 56‚ № 15. — Р. 2481—2491.
  • 47. Sikri K.L., Varndell I.M., Hamid G.A., Wilson B. S., Kamea T., Ponder B. A. J., Lloyd R. V., Bloom S. R., Polak J. M. Medullary carcinoma of the thyroid. An immunocytochemical and histochemical study of 25 cases using eight separate markers // Cancer. — 1985. — Vol. 56‚ № 15. — Р. 2481—2491.
  • 48. Papaparaskeva K., Nagel H., Droese M. Cytologic diagnosis of medullary carcinoma of the thyroid gland // Diagn. Cytopathol. — 2000. — Vol. 22‚ № 6. — Р. 351—358.
  • 49. Pacini F, Basolo F, Elisel R, Fugazzola L, Cola A, Pinchera A. Medullary thyroid cancer. An immunohistochemical and humoral study using six separate antigens // AJCP. — 1991. — Vol. 95‚ № 1. — Р. 300—308.
  • 50. Takano T.‚ Miyauchi A.‚ Matsuzuka F.‚ Liu G.‚ Higashiyama T.‚ Yokozawa T.‚ Kuma K.‚ Amino N. Preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma by RT-PCR using RNA extracted from leftover cells within a needle used for fine needle aspiration biopsy // J. Clin. Endocr. & Metab. — 1999. — Vol. 84‚ № 3. — Р. 951—955.
  • 51. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей/ Д. Ф. Глузман, Л. М. Скляренко, В. А. Надгорная, И. А. Крячок / под ред. Д. Ф. Глузмана. — К.: МОРИОН, 2003. — 156 с..
  • 52. Шрейбер В. Патофизиология желез внутренней секреции. — Прага.: Авиценум, 1987. — 493 с.
  • 53. Moll R., Franke W. W., Schiller D. L. et al. The catalog of human cytokeratins polypeptides: Pattern of expression in normal epithelia, tumors and cultured cells // Cell. — 1982. — Vol. 31. — Р. 11—24.
  • 54. Schroder S.‚ Wodzynski A.‚ Padberg B. Cytokeratin expression of benign and malignant epithelial thyroid gland tumors. An immunohistologic study of 154 neoplasms using 8 different monoclonal cytokeratin antibodies // Pathologe. — 1996. — Vol. 17‚ № 6. — Р. 425—432.
  • 55. Dockhorn-Dworniczak B., Franke W. W., Schroder S., Czernobilsky B., Gould V. E., Boecker W. Patterns of expression of cytoskeletal proteins in human thyroid gland and thyroid carcinomas // Differentiation — 1987. — Vol. 35‚№ 1. — Р. 53—71.
  • 56. Fonseca E.‚ Nesland J. M.‚ Hoeie J.‚ Sobrinho-Simoes M. Pattern of expression of intermediate cytokeratin filaments in the thyroid gland: an immunohistochemical study of simple and stratified epithelial-type cytokeratins // Virchows Archiv. — 1997. — Vol. 430‚ № 3. — 239—245.
  • 57. Fonseca E.‚ Nesland J. M.‚ Sobrinho-Simoes M. Expression of stratified epithelial-type cytokeratins in hyalinizing trabecular adenomas supports their relationship with papillary carcinomas of the thyroid // Histopathology. — 1997. — Vol. 31‚ № 4‚ Р. 330—335.
  • 58. Yazdi H. M., Dardick I. Diagnostic immunocytochemistry & electron microscopy. — NY.: IGAKU-SHOIN Med. Publ. Inc., 1992. — 323 p.
  • 59. Божок Ю. М.‚ Банников Г. А.‚ Тавокина Л. В.‚ Свиткина Т. М.‚ Трояновский СМ. Локальная экспрессия цитокератинов 8‚17 и 18 в мезенхиме и гладких мышцах на ранних этапах органогенеза человека // Онтогенез. — 1989. — Т. 20‚ № 3. — С. 250—257.
  • 60. Brown D. C., Theaker J. M., Banks P. M., Gatter K. C., Mason D. Y. Cytokeratin expression in smooth muscle and smooth muscle tumours // Histopathology. — 1987. — Vol. 11. — Р. 477—486.
  • 61. Said J. W. Immunohistochemical localization of keratin protein in tumor diagnosis // Hum. Pathol. — 1983. — Vol. 14. Р. 1017—1019.
  • 62. Franke W. W., Moll R. Cytoskeletal components of lymfoid organs. Synthesis of cytokeratins 8 and 18 and desmin in subpopulations of extrafollicular reticulum cells of human lymph nodes, tonsils and spleen // Differentiation. — 1987. — Vol. 36‚ № 2 — Р. 145—163.
  • 63. Momburg F. Moldenhauer G. Hammerling GJ. Moller P. Immunohistochemical study of the expression of a Mr 34,000 human epithelium-specific surface glicoprotein in normal and malignant tissues // Cancer Res. — 1987. — Vol. 47. — Р. 2883—2891.
  • 64. Глузман Д. Ф.‚ Абраменко И. В.‚ Скляренко Л. М.‚ Писнячевская Г. В. Иммуноцитохимическая диагностика злокачественных єксудатов. — К.: Наукова думка‚ 1993. — 173 с.
  • 65. McDonald J. K., Schwabe C. Intracellular exopeptidase // Proteinase in mammalian cells and tissues. — Amsterdam: Ed. Barrett A. J., 1977. — Р. 311—391.
  • 66. Gossrau R. Histochemical and biochemical distribution of dipeptidilpeptidase IV (DPP IV) // Histochemistry. — 1979. — Vol. 60‚ № 2. — Р. 231—248.
  • 67. Kotani T., Aratake Y., Ogata Y., Umeki K., Araki Y., Kuma K., Othaki S. Expression of dipeptidil aminopeptidase IV activity in thyroid carcinoma // Cancer Lett. — 1991. — Vol. 57‚ № 2. — Р. 203—208.
  • 68. Aratake Y., Kotani T., Tamura K., Araki Y., Kuribayashi T., Konoe K., Ohtaki S. Dipeptidyl aminopeptidase IV staining of cytologic preparations to distinguish benign from malignant thyroid diseases // Anat. Pathol. — 1991. — Vol. 96‚ № 3. — Р. 306—310.
  • 69. Iwabuchi H., Toriya K., Mimura T., Tamai S., Ito K.‚ Kato H. Staining for dipeptidil aminopeptidase IV activity in nodular thyroid disease // Acta Cytologica. — 1996. — Vol. 40‚ № 2. — Р. 158—163.
  • 70. Taurog A. ‚ Dorris M. L.‚ Doerge D. R. Mechanism of simultaneous iodination and coupling catalyzed by thyroid peroxidase // Archives Biochem. Biophys. — 1996. — Vol. 330‚ 1. — Р. 24—32.
  • 71. Mizukami Y., Matsubara F. Correlation between thyroid peroxidase activity and histopathological and ultrastructural changes in various thyroid diseases // Endocrinol Japon. — 1981. — Vol. 28‚ № 4. — Р. 381—389.
  • 72. Nagasaka A. ‚ Hidaka H.‚ Ishizuki Y. Studies on human iodide peroxidase: its activity in various thyroid disorders. Editorial: hyperthyroidism and Grave’s disease // British Med. Jorn. — 1975. — № 2. — Р. 457—458.
  • 73. Fragu P., Nataf B. M. Human thyroid peroxidase activity in benign and malign thyroid disorders // JCE & M. — 1977. — Vol. 45 ‚ № 5. — Р. 1089—1096.
  • 74. Yamashita H. ‚ Noguchi S.‚ Murakami N‚Yokoyama S.‚ Nakayama I Loss of intracellular peroxidase and anaplastic change of differentiated carcinoma of human thyroid gland // Acta Pathol. Japon.. — 1987. — Vol. 37‚ № 3. — 425—430.
  • 75. De Micco C., Ruf J., Chrestian M. A, Gros N., Henry J. F,Carayon P. Immunohistochemical studi of thyroid peroxidase in normal, hyperplastic, and neoplastic human thyroid tissue //Cancer. — 1991. — Vol. 67. — Р. 3036—3041.
  • 76. Smejkalova E.‚ Smejkal V. The cytological demonstration of the peroxidase activity in smears from thyroid goiters // Acta Histochem.. — 1977. — Vol. 59‚ № 1. — Р. 155—159
  • 77. Кудинский Ю. Г. Диагностическое значение определения йодпероксидазной активности фолликулярных клеток щитовидной железы при различных формах зоба‚ злокачественных опухолях и аутоиммунных тиреоидитах // Проблемы эндокринологии. — 1973. — Т. 19‚ № 2. — С. 26—30.
  • 78. Henry J. F.‚ Denizot A.‚ Porcelli A.‚ Villafane M.‚ Zoro P.‚ Garcia S.‚ De Micco C. Thyroperoxidase immunodetection for the diagnosis of malignancy on fine-needle aspiration of thyroid nodules // World J. Surg. — 1994. — Vol. 18‚ № 4. — Р. 529—534.
  • 79. Galera-Davidson H. Diagnostic problems in thyroid FNAs // Diagn. Cytopathol. — 1997. — Vol. 17. — Р. 422—428.
  • 80. Tuccari G., Barresi G. Immunohistochemical demonstration of lactoferrin in follicular adenomas and thyroid carcinomas // Virchows Arch(Pathol Anat). — 1985. — Vol. 406‚ № 1. — Р. 67—74.
  • 81. Caselitz J., Jaup T., Seifert G. Lactoferrin and lysozyme in carcinomas of the parotid gland // Virchows Arch (Pathol Anat). — 1981. — Vol. 398‚ № 1. — Р. 61—37.
  • 82. Tuccari G., Barresi G. p 97 in thyroid follicular tumors // Pathol. Res. and Pract. — 1989. — Vol. 185№ 1: 163—9.
  • 83. De Camargo R. Y. A., Longatto A., Alves V. A. F., Bisi H., Kanamura C. T., Abelin N. M. A Lactoferrin in thyroid lesions — Immunoreactivity in fine needle aspiration biopsy samples //: Acta Cytol. — 1996. — Vol. 40‚ № 3. Р. 408—413.
  • 84. Гельштейн В. И.‚ Чипышева ТА.‚ Ермилова В. Д‚ Литвинова Л. В.‚ Банников Г. А.‚ Трояновский С. М.. Иммуногистохимическое исследование опухолей молочной железы человека с помощью моноклональных антител к белкам промежуточных филаментов. Рак молочной железы // Архив патологии. — 1986. — вып. 8. — С. 14—22.
  • 85. Baloch Z. W.‚ Abraham S.‚ Roberts S.‚ LiVolsi V. A. Differential expression of cytokeratins in follicular variant of papillary carcinoma: an immunohistochemical study and its diagnostic utility // Human Pathology. — 1999. — Vol. 30‚ № 10. — Р. 1166—1171.
  • 86. Nasser S. M., Pitman M. B., Pilch B. Z., Faquin W. C. Fine-needle aspiration biopsy of papillary thyroid carcinoma // Cancer. — 2000. — Vol. 90‚ № 5. — Р. 7307—7311.
  • 87. Rafael S. J., McKeown-Eyssen G., Asa S. L. High-molecular-weight cytokeratin and cytokeratin-19 in the diagnosis of thyroid tumors // Modern Pathol. 1994. — Vol. 7, № 3. — Р. 295—300.
  • 87*. Божок Ю. М, Зелинская А. В, Васько В. В. Клетки, экспрессирующие детерминанты цитокератина 17, в злокачественных и доброкачественных новообразованиях щитовидной железы чекловека // Экспериментальная онкология. — 1994. — Т. 16, № 2—3. — С. 154—158.
  • 87**. Зелинская А. В.‚ Божок Ю. М. Использование иммуноцитохимического выявления детерминант цитокератина № 17 в дооперационной цитологической диагностике злокачественных новообразований щитовидной железы // Онкология. — 2000. — Т. 2‚ № 1—2. — С. 56—60.
  • 87***. Божок Ю. М.‚ Тавокіна Л. В.‚ Епштейн О. В. Нове в діягностиці рака щитовидної залози. Оптимальне поєднання морфологічних та імуноцитохімічних методів дослідження пункційного матеріялу // Лікарський вісник (США). — 1996. — N1 (138). — С. 40—43.
  • 88. Nakashima M., Eguchi K., Ishikawa N., Yamashita I., Sakai M., Ida H., Kawabe Y.,Ito K., Nagataki S. Expression of adhesion molecule ICAM—1 (CD54) in thyroid papillary adenocarcinoma // J Endocrinol. Invest. — 1994. — Vol. 17‚ № 11. — Р. 843—848.
  • 89. Tanda F.,Cossu A., Bosincu L., Manca A., Ibba M., Massarelli G. Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM—1) immunoreactivity in well—differentiated thyroid papillary carcinomas // Mod. Pathol. — 1996. — Vol. 9‚ № 1. — Р. 53—56.
  • 90. Weetman A. P., Cohen S., Makgoba M. W., Borysiewicz L. K. Expression of an intercellular adhesion molecule, ICAM—1, by human thyroid cells // J. Endocrinol. 1989. — Vol. 122‚ № 1. — Р. 185—191.
  • 91. Bagnasco M., Caretto A., Olive D., Pedini B., Canonica G. W., Betterle C. Expression of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM—1) on thyroid epithelial cells in Hashimoto’s thyroiditis but not in Graves’ disease or papillary thyroid cancer // Clin. Exp. Immunol. — 1991. — Vol. 83‚ № 2. — Р. 309—313.
  • 92. Betterle C., Presotto F., Caretto A., Pelizzo M. R., Pedini B., Girelli M. E., Busnardo B. Expression of Class I and II human leukocyte antigens by thyrocytes and lymphocytic infiltration o human thyroid tumors. An immunofluorescense study // Cancer. 1991. — Vol. 67. — Р. 977.
  • 93. Yap A. S.‚ Stevenson B. R.‚ Keast J. R.‚ Manley S. W. Cadherin-mediated adhesion and apical membrane assembly define distinct steps during thyroid epithelial polarization and lumen formation // Endocrinology. — 1995. — Vol. 136 ‚ № 10. — Р. 4672—4680.
  • 94. Brabant G., Hoang-Vu C., Kelker W. et al. Gen expression of the epithelium-specific cell-cell adhesion molecule, E-cadherin, in normal thyroid and thyroid carcinomas // J. Endocrinol. Invest. — 1992. — Vol. 15 (Suppl. 2), № 10. — Р. 10.
  • 95. Brabant G., Hoang-Vu C., Cetin Y. et al. E-cadherin: a differentiation marker in thyroid malignancies // Cancer Res. — 1993. — Vol. 53‚ № 20. — Р. 4987—4993.
  • 96. von Wasielewski R., Rhein A., Werner M. et al. Immunohistochemical detection of E-cadherin in differentiated thyroid carcinomas correlates with clinical outcome // Cancer Res. — 1997. — Vol. 57‚ № 12. — Р. 2501—2507.
  • 97. Serini G.,Trusolino L., Saggiorato E. et al. Changes in integrin and E-cadherin expression in neoplastic versus normal thyroid tissue // J. Natl. Cancer Inst. — 1996. — Vol. 88‚ № 7. — Р. 442—449.
  • 98. Cerrato A. ‚ Fulciniti F.‚ Avallone A.‚ Benincasa G.‚ Palombini L.‚ Grieco M. Beta — and gamma-catenin expression in thyroid carcinomas // The Journal of pathol.. — 1998. — Vol. 185‚ № 3. — Р. 267—72.
  • 99. Rocha A. S.‚ Soares P.‚ Seruca R.‚ Mаximo V.‚ Matias-Guiu X.‚ Cameselle-Teijeiro J.‚ Sobrinho-Simдes M. Abnormalities of the E-cadherin/catenin adhesion complex in classical papillary thyroid carcinoma and in its diffuse sclerosing variant // J. Pathol. — 2001. — Vol. 194‚ № 3. — Р. 358—366.
  • 100. Huang S. H.‚ Wu J. C.‚ Chang K. J.‚ Liaw K. Y.‚ Wang S. M. Expression of the cadherin-catenin complex in well—differentiated human thyroid neoplastic tissue // Thyroid. — 1999. — Vol. 9‚ № 11. — Р. 1095—1103.
  • 101. Baloch Z.. W.‚ Pasha T.‚ LiVolsi V. A. Cytoplasmic accumulation of alpha-catenin in thyroid neoplasms // Head & neck. — 2001. — Vol. 23‚ № 7. — Р. 573—578.
  • 102. B«еhm J.‚ Niskanen L.‚ Kiraly K.‚ Kellokoski J.‚ Eskelinen M.‚ Hollmen S.‚ Alhava E.‚ Kosma V. M. Expression and prognostic value of alpha-, beta-, and gamma-catenins indifferentiated thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. and Metab. — 2000. — Vol. 85‚ № 12. — Р. 4806—4811.
  • 103. Chhieng D. C.‚ Ross J. S.‚ McKenna B. J. CD44 immunostaining of thyroid fine-needle aspirates differentiates thyroid papillary carcinoma from other lesions with nuclear grooves and inclusions // Cancer. — 1997. — Vol. 81. № 3. — Р. 157—162.
  • 104. Aogi K., Kitahara K., Urquidi V., Tarin D., Goodison S. Comparison of telomerase and CD44 expression as diagnostic tumor markers in lesions of the thyroid // Clin. Cancer Res. — 1999. — Vol. 5‚ № 10. — Р. 2790—2797.
  • 104*. Божок Ю. М. Експресія десмосомальних білків в епітеліальних клітинах доброякісних та злоякісних пухлин щитовидної залози людини // Журнал АМН України. −1999. — Т. 5‚ № 2. — С. 319—327.
  • 105. Fernandez P. L.‚ Merino M. J.‚ Gomez M.‚ Campo E.‚ Medina T.‚ Castronovo V.‚ Sanjuan X.‚ Cardesa A.‚ Liu F. T.‚ Sobel M. E. Galectin-3 and laminin expression in neoplastic and non-neoplastic thyroid tissue // J Pathol. — 1997. — Vol. 181‚ № 1. — Р. 80—86.
  • 106. Inohara H., Hongo Y., Yoshii T., Akahani S., Yoshida J., et al. Expression of Galectin-3 in fine-needle aspirates as a diagnostic marker differentiating benign from malignant thyroid neoplasms // Cancer. — 1999. — Vol. 85,‚ № 11. — Р. 2475—2483.
  • 107. Xu X. C.‚ el-Naggar A. K.‚ Lotan R. Differential expression of galectin-1 and galectin-3 in thyroid tumors. Potential diagnostic implications // American J. Pat. — 1995. — Vol. 147‚ № 3. — Р. 815—822.
  • 108. Chiariotti L.‚ Berlingieri M. T.‚ Battaglia C.‚ Benvenuto G.‚ Martelli M. L.‚ Salvatore P.‚ Chiappetta G.‚ Bruni C. B.‚ Fusco A. Expression of galectin-1 in normal human thyroid gland and in differentiated and poorly differentiated thyroid tumors // Intern. J. Cancer. — 1995. — Vol. 22‚ № 64 (3). — Р. 171—175.
  • 109. Orlandi F.‚ Saggiorato E.‚ Pivano G.‚ Puligheddu B.‚ Termine A.‚ Cappia S. D.‚ Giuli P.‚ Angeli A. Galectin-3 is a presurgical marker of human thyroid carcinoma // Cancer. Res. — 1998. — Vol. 58‚ № 14. — Р. 3015—3020.
  • 110. Cvejic D.‚ Savin S.‚ Paunovic I.‚ Tatic S.‚ Havelka M.‚ Sinadinovic J. Immunohistochemical localization of galectin-3 in malignant and benign human thyroid tissue // Anticancer Res. — 1998. — Vol. 18‚ № 4A. — Р. 2637—2641.
  • 111. Sasano H.‚ Rojas M.‚ Silverberg S. G. Analysis of lectin binding in benign and malignant thyroid nodules // Arch. Pathol. & Labor. Med. — 1989. — Vol. 113‚ № 2. — Р. 186—189.
  • 112. Gonzalez-Campora R.‚ Sanchez Gallego F.‚ Martin Lacave I.‚ Mora Marin J.‚ Montero Linares C.‚ Galera-Davidson H. Lectin histochemistry of the thyroid gland // Cancer. — 1988. — Vol. 62‚ № 11. — Р. 2354—2362.
  • 113. Vijayakumar T.‚ Augustine J.‚ Mathew L.‚ Aleykutty M. A.‚ Nair M. B.‚ Remani P.‚ Nair M. K. Tissue binding pattern of plant lectins in benign and malignant lesions of thyroid // J. Exp. Pathol. — 1992. — Vol. 6‚ № 1—2. — Р. 11—23.
  • 114. Sobrinho-Simoes M.‚ Damjanov I. Lectin histochemistry of papillary and follicular carcinoma of the thyroid gland // Arch. Pathol. & Labor. Med. — 1986. — Vol. 110‚ № 8. — Р. 722—729.
  • 115. Sarker A. B.‚ Akagi T.‚ Teramoto N.‚ Nose S.‚ Yoshino T.‚ Kondo E. Bauhinia purpurea (BPA) binding to normal and neoplastic thyroid glands // Pathol. Res. Pract. — 1994. — Vol. 190‚ № 11. — Р. 1005—1011.
  • 116. Tarutani O.‚ Ui N. Properties of thyroglobulins from normal thyroid and thyroid tumor on a concanavalin A-sepharose column // J. Biochem. — 1985. — Vol. 98‚ № 3. — Р. 851—857.
  • 117. Ishikita T., Iino Y., Ishida T., Takei H., Morishita Y., Tarutani. Characterization of thyroglobulin in a patient with functioning and non-functioning benign thyroid tumors // Nippon Naibunpi Gakkai zasshi. — 1992. — Vol. 68 ‚ № 8. — Р. 773—782.
  • 118. Maruyama M.., Kato R., Kobayashi S., Kasuga Y. A method to differentiate between thyroglobulin derived from normal thyroid tissue and from thyroid carcinoma based on analysis of reactivity to lectins // Arch. Path. & Lab. Med. — 1998. — Vol. 122 ‚ № 8. — Р. 715—720.
  • 119. Koprowsky H., Herlyn M., Steplewski Z., Sears H. F. Specific antigen in serum of patients in colon carcinoma // Science. — 1981. — Vol. 212‚ № 1. — Р. 55—56.
  • 120. Vierbuchen M., Schroder S., Uhlenbruck G. CA 50 and CA 19—9 antigen expression in normal, hyperplastic, and neoplastic thyroid tissue // Labor. Invest. — 1989. — Vol. 60. — Р. 726—732.
  • 121. van Hoeven K. H., Kovatich A. J., Miettinen M. Immunocytochemical evaluation of HBME-1, CA 19—9, and CD—15 (Leu-M1) in fine-needle aspirates of thyroid nodules // Diagnostic Cytopathol. — 1998. — Vol. 18‚ № 1. Р. 93—97.
  • 122. Larena A., Vierbuchen M., Schroeder S., Larena-Avellaneda A., Hadshiew I.‚ Fischer R. Blutgruppenantigenexpression in papillaeren Karzinomen der Schilddruese. Eine immunhistochemische und klinische Studie ueber das Vorkommen von Lewis-, ABO — und verwandten Antigenen // Lang. Arch. Chirurgie. — 1996. — Vol. 381‚ № 2. — Р. 102—113.
  • 123. Schmid K. W., Ofner C., Ramsauer T., et al. CA 19—9 expression in subacute (de Quervain’s) thyroiditis: an immunohystochemical study // Mod. Pathol. — 1992. — Vol. 5. — Р. 268—272.
  • 124. Miettinen M., Karkkainen P. Differential reactiviti of HBME-1 and CD—15 antibodies with benign and malignant thyroid tumors. Preferential reacttivity with malignant tumors // Virch. Arch. — 1996. — Vol. 429. — Р. 213—219.
  • 125. Brustmann H., Riss P., Naude S. Nuclear organizer regions as marker of endometrial proliferation: a studi of normal, hyperplastic and neoplastic tissue // Human Pat. — 1995. — Vol. 26, № 6. — Р. 664—667.
  • 126. Iuele R., Gallippi G., Giacchetto C. Thyroid pathology: evaluation of the average value of NORs and its potential diagnostic and prognostic application // Pathologica. — 1994. — Vol. 86‚ № 5. — Р. 525—527.
  • 127. Karmakar T., Dey P. Role of AgNOR in diagnosis of thyroid follicular neoplasms on fine-needle aspiration smears // Diagn Cytopathol. — 1995. — Vol. 12‚ № 2. — Р. 148—149.
  • 128. Shechtman L., Koren R., Horowitz A., Shechtman I et al. Diagnostic value of AgNOR staining in thyroid cytology // Analit. and Quantitat. Cytol. and Histol. — 1998. — Vol. 20‚ № 3. — Р. 187—191.
  • 129. Nairn E. R., Crocker J., McGovern J. Limited value of AgNOR enumeration in assessment of thyroid neoplasms // J. Clin. Pathol. — 1988. — Vol. 44. — Р. 509—514.
  • 130. Khan E. M., Pandey R. Differential diagnosis of fine needle aspiration smears of thyroid nodules // Acta Cytol. — 1996. — Vol. 40. — Р. 959—962.
  • 131. Horii A., Yoshida J., Sakai M., Okamoto S., Honjo Y., Mitani K., Hattori K. Ki—67 positive fractions in benign and malignant thyroid tumours: application of flow cytometry // Acta Otolaryngol. — 1999. — Vol. 119‚ № 5. — Р. 617—620.
  • 132. Katoh R., Bray C., Suzuki K., Komiyama A., Hemmi A., Kawaoi A., Oyama T., Sugai T., Sasou S. Growth Activity in hyperplastic and neoplastic human thyroid determined by an immunohistochemical staining procedure using monoclonal antibody MIB-1 // Human Pathol. — 1995. — Vol. 26, № 2. — Р. 139—145.
  • 133. Pollina L., Pacini F., Fontanini G., Vagnati S., Bevilacqua G., Basolo F. bcl—2, p53 and proliferating cell nuclear antigen expression is related to the degree of differentiation in thyroid carcinomas // Brit. J. Cancer. — 1996. — Vol. 73. — Р. 139—143.
  • 134. Czyz W.‚ Joensuu H.‚ Pylkkaenen L.‚ Klemi P. J. p53 protein, PCNA staining, and DNA content in follicular neoplasms of the thyroid gland // J. Pathol. — 1994. — Vol. 174‚ № 4. — Р№ 267—274.
  • 135. Athanasiou E., Ioachim E., Malamou-Mitsi V., Agnantis N. J. Immunohistochemical demonstration of PCNA/cyclin, EGF receptor and c-erbB-2 oncogene product in neoplastic and non-neoplastic thyroid tissues // 3rd International Conference of the Mediterranean Society of Tumor Marker Oncology (MESTMO), Athens, Greece: October 26—29, 1994. — A30.
  • 136. Cheng A-J., Lin J-D., Chang T., Wang T-CV. Telomerase activity in benign and malignant human thyroid tissue // Brit. J. Canc. — 1998. — Vol. 77‚ № 12. — Р. 2177—2180.
  • 137. Umbricht C. B., Saji M., Westra W. H., Udelsman R., Zeiger M. A. Telomerase activity: a marker to distinguish follicular thyroid adenoma from carcinoma // Cancer Res. — 1997. — Vol. 57‚ № 11. — Р. 2144—2147.
  • 138. Saji M., Westra W. H., Chen H., Umbricht C. B.,Tuttle R. M., Box M., Udelsman R., Sukuram S., Zeiger M. Telomerase activity in the differential diagnosis of papillary carcinoma of the thyroid // Surgery. — 1997. — Vol. 122‚ № 12. — Р. 1137—1140.
  • 139. Saji M. ‚ Xydas S. ‚ Westra W. H.‚ Liang C. K.‚ Clark D. P.‚ Udelsman R.‚ Umbricht C. B.‚ Sukumar S.‚ Zeiger Human telomerase reverse ranscriptase (hTERT) gene expression in thyroid neoplasms //Clin. Cancer. Res. — 1999. — Vol. 5‚ № 6. — Р. 1483—1489.
  • 140. Yashima K., Vuitch F., Gazdar A. F., Fagey T. J. Telomerase activity in benign and malignant thyroid diseases // Surgery. — 1997. — Vol. 122. — Р. 1141—1146.
  • 141. Okayasu I., Osakabe T., Fujiwara M., Fukuda H., Kato M., Oshimura M. Significant correlation of telomerase activity in thyroid papillary carcinomas with cell differentiation, proliferation and extrathyroidal extension // Jap. J. Cancer. Res. — 1997. — Vol. 88‚ № 10. — Р. 965—970.
  • 142. Nadjari B., Motherby H., Pooschke T., Pooschke S., Gabbert H. E., Simon D., Roeher H. D., Feldkamp J., Tharandt L., Boecking A. DNA aneuploidy as a specific marker of neoplastic cells in FNAB of the thyroid // Anal. Quant. Cytol. Histol. — 1999. — Vol. 21‚ № 6. — Р. 481—488.
  • 143. Stern Y., Lisnyansky I., Shpitzer T., Nativ O., Medalia O., Feinmesser R., Aronson M. Comparison of nuclear DNA content in locally invasive and noninvasive papillary carcinoma of the thyroid gland // Otolaryngol. Head Neck. Surg. — 1997. — Vol. 117‚ № 5. Р. 501—503.
  • 144. Onaran Y., Tezelman S., Guerel N., Terzioglu T., Oguz H., Tanakol R., Kapran Y. The value of DNA content in predicting the prognosis of thyroid carcinoma in an endemic iodine deficiency region // Acta Chir. Belgica. — 1999. — Vol. 99‚ № 1. — Р. 30—35.
  • 145. Nishida T., Nakao K., Hamaji M., Nakahara M. A., Tsujimoto M. Overexpression of p53 protein and DNA content are important biologic prognostic factors for thyroid cancer // Surgery. — 1996. — Vol. 119‚ № 5. — Р. 568—75.
  • 145*. Нерсесян А. К.. Микроядерный тест в эксфолиативных клетках человека как метод изучения действия мутагенов/канцерогенов // Цитология и генетика. — 1995. — Т. 30‚ № 5. — С. 91—95.
  • 145**. Божок Ю. М.‚ Соколов О. О. Мікроядра‚ як маркер малігнізації фолікулярного епітелію щитовидної залози людини // Журнал АМН України. 2003. — Т. 9, № 1. — С. 141—149.
  • 146. Farid N. R, Shi Y., Zou M. Molecular basis of thyroid cancer // Endocr. Review. — 1994. — Vol. 15‚ № 2. — Р. 202—232.
  • 147. Oyama T.‚ Suzuki T.‚ Hara F.‚ Iino Y.‚ Ishida T.‚ Sakamoto A.‚ Nakajima T. N-ras mutation of thyroid tumor with special reference to the follicular type // Pathol. Int. — 1995. — Vol. 45‚ № 1. — Р. 45—50.
  • 148. Terrier P., Sheng Z. M., Shlumberger M., Tubiana M., Caillou B., Travagli J. P., Fragu P., Parmentier C., Riou G. Structure and expression of c-myc and c-fos proto-oncogenes in thyroid carcinomas // Br. J. Cancer. — 1988. — Vol. 57‚ № 1. — Р. 43—47.
  • 149. Suarez H. G., du Villard J. A., Caillu B., Schlumberger M., Parmentier C., Monier R. CGP mutations in human thyroid tumours // Oncogene. — 1991. — Vol. 6. — Р. 677—679.
  • 150. O’Sulivan C., Barton C. M., Staddon S. L., Brown C. L., Lemoine N. R. Activating point mutations of the gsp oncogene in human thyroid adenomas // Mol. Carcinogen. — 1991. — Vol. 4. — Р. 345—349.
  • 151. Oyama T., Ichimura E., Sano T., Kashiwabara K., Fukuda T., Nakajima T. c-Met expression of thyroid tissue with special reference to papillary carcinoma // Pathol. Internаt. — 1998. — Vol. 48‚ № 10. — Р. 763—768.
  • 152. Fusco A., Grieco M., Santoro M., Berlingieri M. T., Pilotti T., Pierotti M. A., Della Porta G., Vecchio G. A new oncogene in human thyroid papillary carcinomas and their lymph nodal metastases // Nature. — 1987. — Vol. 328. — Р. 170—172.
  • 153. Lam A. K., Montone K. T., Nolan K. A., Livolsi V. A. Ret oncogene activation in papillary thyroid carcinoma: prevalence and implication on the histological parameters // Hum. Pathol. — 1998. — Vol. 29‚ № 6. — Р. 565—568.
  • 154. Thomas G. A., Bunnell H., Cook H. A., Williams E. D., Nerovnya A., Cherstvoy E. D., Tronko N. D., Bogdanova T. I., Chiappetta G., Viglietto G., Pentimalli F., Salvatore G., Fusco A., Santoro M., Vecchio G. High prevalence of RET/PTC rearrangements in Ukrainian and Belarussian post-Chernobyl thyroid papillary carcinomas: a strong correlation between RET/PTC3 and the solid-follicular variant // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84‚ № 11‚ Р. 4232—4238.
  • 155. Jhiang S. M., Caruso D. R., Gilmore E., Ishizaka Y., Tahira T., Nagao M., Chiu I—M., Mazzaferri G. L. Detection of the PTC/ret TPC oncogene in human thyroid cancer // Oncogene. — 1992. — Vol. 7. — Р. 1331—1337.
  • 156. Ishizaka Y., KobayasHi S., Ushijima T., Hirohasi S., Sugimura T., Nagao M.. Detection of ret TPC/PTC transcripts in thyroid adenomas and adenomatous goiter by an RT-PCR method // Oncogene. — 1991. — Vol. 6. — Р. 1667—1672.
  • 157. Simon D., Goretzki P. E., Gorelev V., Ebling B., Reishaus E., Lyons J., Haubruck H., Rohder H. D. Significance of P53 in human thyroid tumors // World J. Surg. — 1994. — Vol. 18. Р. 535—541.
  • 158. Farid N. R.. Molecular pathogenesis of cancer:the significance of oncogenes, tumor suppressor genes, and genomic instability // Endocrinol & Diabets. — 1996. — Vol. 104,Suppl4. — Р. 1—12.
  • 159. Fagin J. A. Genetic basis of endocrine disease. 3. Molecular defect in thyroid gland neoplasia // J. Clin. Endocr. & Metab. — 1992. — Vol. 75‚ № 6. — Р. 1398—1400.
  • 160. Takano T., Miyauchi A., Matsuzuka F., Liu G., Higashiyama T., Yokozawa T., Kuma K., Amino N. Preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma by RT-PCR using RNA extracted from leftover cells within a needle used for fine needle aspiration biopsy // J. Clin. Endocr. & Metab. — 1999. — Vol. 84‚ № 3. — Р. 951—955.
  • 161. Zedenius J., Dwight T., Robinson B. G., Delbridge L., Baeckdahl M., Wallin G., Larsson C., Weber G. A rapid method for DNA extraction from fine-needle aspiration biopsies of thyroid tumors, and subsequent RET mutation analisis // Cancer Detection & Prevention. — 1998. — Vol. 26‚ № 6. — Р. 544—548.
  • 162. Slowinska-Klencka D., Klencki M., Sporny S., Lewinski A. Karyometric analysis in the cytologic diagnosis of thyroid lesions // Anal. Quant. Cytol. Histol. — 1997. — Vol. 19‚ № 6. Р. 507—513.
  • 163. Tseleni-Balafouta S., Kavantzas N., Paraskevakou H., Davaris P. Computerized morphometric study on fine needle aspirates of cellular follicular lesions of the thyroid // Anal. Quant. Cytol. Histol. — 2000. — Vol. 22‚ № 4. — Р. 323—326.
  • 164. Nagashima T., Suzuki M., Nakajima N. Cytologic morphometric approach for the prediction of lymph node involvement in papillary thyroid cancer // Anal. Quant. Cytol. Histol. — 1997. — Vol. 19. № 1. — Р. 49—54.
  • 165. Pambuccian S. E., Becker R. L., Ali S. Z., Savik K., Rosenthal D. L. Differential diagnosis of Hurthle cell neoplasms on fine needle aspirates — Can we do any better with morphometry? // Acta Cytol. — 1997. — Vol. 41‚ № 1. — Р. 197—208.
  • 166. Fadda G., Minimo C., Rabitti C., Balsamo G., Verzi A., Gullotta G., Lancia M., Bianchi A., Capelli A. Role of planimetric analysis in diagnosing thyroid follicular lesions on fine needle aspiration biopsies — A study with histologic correlation // Anal. Quant. Cytol. Histol. — 1998. — Vol. 20‚ № 3. — Р. 192—198.
  • 167. Божок Ю. М. Участь макрофагів в морфогенезі деяких епітеліальних структур дифузно-склерозуючих папілярних карцином щитовидної залози людини // Эксперим. онкология. — 1997. — Т. 19‚ № 3. — С. 217—220.
  • 168. Божок Ю. М.‚ Хоруженко А. І.‚ Зелінська Г. В. Шляхи вдосконалення доопераційної діагностики карцином щитовидної залози на основі вивчення змін адгезивності клітин при малігнізації // Журнал АМН України. — 1995. — Т. 1, N 2. — С. 344—351.
  • 169. Hoelting T., Zielke A., Siperstein A. E., Clark O. H., Duh Q. Y. TI: Aberrations of growth factor control in metastatic follicular thyroid cancer in vitro // Clin. & Exp. Metastasis. — 1994. — Vol. 12‚ № 4. — Р. 315—323.
  • 170. Gehlsen K. R., Wagner H. N, Hendrix M. JC. Membran invasion culture System (MICS) // Med. Instrum. — 1984. — Vol. 18, №. 5. — Р. 268—271.
  • 171. Albini A., Iwamoto Y., Kleinman H. K., Martin G. R., Aaronson S. A., Kozlowski J. M., McEwan R. N. A Rapid in Vitro Assay for Quantitating the Invasive Potential of Tumor Cells // Cancer Res. — 1987. — Vol. 47. — Р. 3239—3245.
  • 172. Bozhok Y. M., Khoruzhenko A. I., Nikonenko A. G. Primari cell cultures of fine needle aspirates from human thyroid tumors // Эксперим. онкология. — 1997. — Т. 19‚ № 2. — С. 157—161.

ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА

1. ОТРИМАННЯ АДЕКВАТНОГО ПУНКЦІЙНОГО МАТЕРІАЛУ

Цитолог може дійти до певного висновку відносно природи пухлини лише за умови адекватності пунктату, тобто наявності в ньому достатньої для дослідження кількості неушкоджених клітин. На сьогоднішній день більшість цитологічних лабораторій приймає запропоновані S. R. Kini [1] та J. I. Hamburger [2] критерії адекватності пункційного матеріалу з новоутворень щитовидної залози, за якими цитологічні препарати повинні містити щонайменше 6—7, а краще 8—10 добре збережених фрагментів фолікулярного епітелію на кожному з двох предметних скелець. Відсоток неадекватних пункцій в різних клініках коливається від 30 до 2‚8% [3, 4, 5, 6]. Значна розбіжність в наведених цифрах обумовлена різною технікою проведення пункцій‚ а також мінімальними розмірами вузлів‚ які пунктують.

Що робить пункційний матеріал неадекватним?

Причини, на які ми не можемо впливати:

Досягненню 100-відсоткової адекватності заважають наступні об’єктивні причини:

1) Насиченість тиреоїдної паренхіми кровоносними судинами і капілярами‚ а також винятково інтенсивний кровообіг призводять до того, що пунктати щитовидної залози, як правило, містять багато крові‚ яка розбавляє важливий у діагностичному відношенні матеріал.

2) Наявність значної кількості колоїду чи кістозної рідини в новоутвореннях щитовидної залози. З цієї причини біля 42% всіх неінформативних тонкоголкових пункційних біопсій (ТПБ) складають біопсії кістозно змінених вузлів [1, 7]

3) Склероз строми та значна кількість кальцифікатів в деяких папілярних карциномах заважають аспірації фолікулярного епітелію‚ який виявляється «замурованим» в товстих прошарках сполучної тканини‚ насиченої відкладами солей кальцію [8].

4) Малий розмір новоутворення.. При проведенні пункційної біопсії голка не фіксується в просторі, а навпаки, робить коливальні рухи з амплітудою 5—10 мм. Тому завжди існує вірогідність виходу голки за межі вузла, особливо коли новоутворення має розмір менш ніж 1 см. В одному з досліджень [9] для вузлів розміром < 1 см неадекватні пунктати складали 13%, а для вузлів > 2 см — лише 3%.

Причини, які можна усунути:

1) Проведення пункій без контролю ультрасонографії.

Так, за даними T. Hatada та інш. [10]‚ звичайна ТПБ дає біля 30% неадекватних пунктатів, в той час як ТПБ під контролем ультрасонографії — 17%.

2) Отримання пункційного матеріалу з використанням аспірації за допомогою шприца.

Проведений в нашій лабораторії статистичний аналіз адекватності отриманих в різний способ пунктатів засвідчив, що аспірація за допомогою шприца значно зменшує адекватність цитологічних препаратів і одночасно збільшує матеріальні витрати на одну біопсію (за рахунок збільшення кількості предметних скелець і реактивів, що використовуються на одного пацієнта). Натомість, пункційний матеріал, отриманий за рахунок його самостійного надходження в канюлю голки з током крові, як правило, насичений клітинами паренхіми новоутворення, що дозволяє виготовляти невелику кількість високоінформативних препаратів.

3) Недостатня кількість пункцій. В одному з досліджень [11] було показано‚ що відсоток неадекватних пунктатів зменшувався в залежності від кількості пункцій вузла в такій пропорції: 1 пункція — 16%‚ 2 пункції — 5‚3%‚ 3 пункції — 4%‚ 4 пункції — 2‚6%. Крім того, важливо пам’ятати, що найбільш поширені утворення щитовидної залози — вузлові зоби, як правило, мають гетерогенну будову з чергуванням ділянок з макро- та мікрофолікулами, кістозними порожнинами та вогнищами лімфоїдної інфільтрації. Тому єдина інформативна пункція вузла може бути неадекватною, оскільки вводить цитолога в оману і призводить до цитологічних діагнозів, що не відповідають дійсності (мікрофолікулярної аденоми або аутоімунного тиреоїдиту).

4) Збільшення понад 30 сек. проміжку часу від моменту отримання пункційного матеріалу до нанесення його на предметні скельця. Пункційний матеріал завжди містить певну кількість зруйнованих клітин, які є потужним каталізатором згортання плазми крові. Згортання відбувається протягом приблизно 30 сек. Клітини, що знаходяться у сгустках крові, непридатні для діагностичних досліджень. Тому важливо раціонально організувати робоче місце, щоб зменшити час від моменту отримання пункційного матеріалу до нанесення його на предметне скло.

Використання сонографічних датчиків з фіксатором для довгих голок також небажано, оскільки призводить до витрат часу на від’єднання голки і згортанню крові в її довгому каналі.

5) Неправильне виготовлення препаратів. Цитологічна картина в занадто «товстих» мазках спотворена. Клітини в них не розпластані і виглядають занадто базофільними. На таких препаратах також неможливо дослідити структуру ядер клітин.

Посилання.
  • 1. Kini S. R. Thyroid. Guedes to clinical aspiration biopsy, Series Edit. Kline T. S. N. Y.: Igaku-Shoin,1987. — 368 p.
  • 2. Hamburger J. I., Husain M. Semiquantitative criteria for fine-needle biopsy diagnosis: reduced false-negative diagnoses // Diagnostic Citopathol. — 1988. — Vol. 4‚ № 1. — Р. 14—17.
  • 3. Mikosch P., Wartner U., Kresnik E., Gallowitsch H. J., Heinisch M., Dinges H. P. L. Results of preoperative ultrasound guided fine needle aspiration biopsy // Nuklearmedizin. — 2001. — Vol. 40, № 5. — P. 148—154.
  • 4. McIvor N. P. Freeman J. L. Salem S. Elden L. Noyek A. M. Bedard Y. C. Ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of head and neck lesions: a surgical perspective // Laryngoscope. — 1994. — Vol. 104‚ № 6 Pt 1. — Р. 669—674.
  • 5. Cochand-Priollet B. Guillausseau P. J. Chagnon S. Hoang C. Guillausseau-Scholer C. Chanson P. Dahan H. Warnet A. Tran Ba Huy P. T. Valleur P. The diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy under ultrasonography in nonfunctional thyroid nodules: a prospective study comparing cytologic and histologic findings [published erratum appears in Am. J. Med. 1994 Sep;97(3):311] [see comments] // American Journal of Medicine. — 1994. — Vol. 97‚ № 2. — Р. 152—157.
  • 6. Rausch P, Nowels K, Jeffrey R. B. Jr. Ultrasonographically guided thyroid biopsy: a review emphasis on technique // J. Ultrasound Med. — 2001. — Vol. 20‚ № 10. — Р. 79—85.
  • 7. MacDonald L., Yazdi H. M. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland — A diagnostic dilemma // Acta Cytol. — 1996. — Vol. 40‚ № 3. — Р. 423—428.
  • 8. Бомаш Н. Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. — М.: Медицина‚1981. — 176 с.
  • 9. Sabel M. S, Haque D, Velasco J. M, Staren E. D. Use ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64‚ № 8. — Р. 738—741.
  • 10. Hatada T., Okada K., Ishii H., Ichii S., Utsunomiya J. Evaluation of ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules // Am. J. Surg.. — 1998. — Vol. 175 ‚ № 2. — Р. 133—136.
  • 11. Musgrave Y. M., Davey D. D., Weeks J. A. Assessment of fine-needle aspiration sampling technique in thyroid nodules // Diagn. Cytopathol. — 1998. — Vol. 18, № 1. — Р. 76—80.

2. МЕТОДИ ЦИТОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

2. 1. Техніка виготовлення мазків пункційного матеріалу.

1) Для виготовлення препаратів треба використовувати лише нові предметні скельця, які слід вимити за допомогою детергенту, добре промити у проточній воді, потім у дистильованій, після чого, не витираючи, висушити. Не варто готувати скельця за багато днів до пункцій, оскільки поверхня чистого скла з часом набуває гідрофобних властивостей, що заважає рівномірному розподілу клітин на препараті.

2) Одну краплю отриманого пунктату треба якомога швидше перенести на предметне скло, аби запобігти утворенню фібринових згустків. Не варто класти на одне скло багато пункційного матеріалу, оскільки товстий шар пунктату спотворює цитологічну картину.

3) Мазочки слід готувати так, як це роблять в гематології — розтягуючи краплю пунктату краєм одного скла по другому.

missing image file missing image file

При «гематологічному» способі виготовлення мазків клітини розподіляються в тонкому шарі колоїду чи крові, добре розпластуються і мінімально ушкоджуються, що дозволяє дослідити всі їхні морфологічні особливості.

Існує альтернативний метод, коли краплю пунктату розплющують між двома скельцями, а потім останні розтягують в різні сторони. В результаті частіше отримують зруйновані або відокремлені від епітеліальних пластів клітини у товстому шарі плазми чи колоїду, що спотворює цитологічну картину і заважає проведенню цитохімічних реакцій.

4) В тих випадках, коли пунктат містить багато рідини і мало клітин (кістовидна дегенерація), останні можна сконцентрувати в кінці мазочка. Для цього треба лише робити мазок якомога повільніше.

5) Мазочки повинні бути тонкими і закінчуватись (сходити нанівець) на відстані 3—5 мм від кінця скла. Саме тонкі місця правильно виготовлених мазків несуть максимум корисної для діагнозу інформації.

missing image file

2. 2. Швидка оцінка адекватності пункційного матеріалу

Для забезпечення ефективності процедури аспіраційної біопсії необхідно мати можливість оперативного контролю під час пункцій за наявністю достатньої кількості клітин у пунктатах.

Неадекватність пункційного матеріалу, обумовлену особливостями будови новоутворень щитовидної залози, можна в значній мірі нейтралізувати за рахунок повторних пункцій [1]. Такий підхід потребує оперативного контролю під час пункцій за наявністю достатньої кількості клітин в пунктатах. Для цього можуть бути використані спеціальні методи швидкого фарбування мазків пункційного матеріалу. Серед них варто згадати швидкий метод з гематоксилін-еозином, який включає фіксацію 95% етанолом‚ послідовне фарбування гематоксиліном та еозином ‚ проводку по спиртах та монтування препаратів під покривне скельце. На всі процедури потрібно біля 4 хвилин часу [2]. Існує декілька варіантів швидких методів Папаніколау‚ що включають фіксацію 95% етанолом або 4% формальдегідом з 65% етанолу‚ послідовне фарбування гематоксиліном‚ оранжем-Ж‚ азур-еозином‚ проводку по спиртах та монтування препаратів під покривне скельце. Варіант Tao L—C. [3] потребує біля 5 хвилин ‚ варіант Kline T. S & Kline I. K. [4] — 4 хвилини‚ а модифікація Yang G. CH.& Alvares I. I. [5] — 1‚5 хвилин. Нарешті‚ найменше часу для пофарбування препаратів (біля 30 секунд) вимагає швидке фарбування модифікованим барвником Wright-Giemsa метод Diff-Quik (Baxter) [5]. Вадою цього методу є те‚ що він дає не дуже якісне забарвлення оксифільних структур у порівнянні із стандартним методом Май-Грюнвальда — Гімза‚ що заважає при подальшій діагностиці пухлин з клітин Ашкіназі-Гюртля.

Незважаючи на те‚ що всі перелічені методи є швидкими‚ вони потребують певного часу для приготування цитологічних препаратів. Адже кожне новоутворення пунктується в середньому 3 рази‚ і після кожної пункції необхідно проводити фіксацію та фарбування мазків пункційного матеріалу. В загальній сумі це призводить до витрат значного додаткового часу при проведенні біопсії.

Щоб подолати цю ваду, нами розроблений простий спосіб швидкого визначення інформативності пунктатів, що базується на оптимальному методі оптичного контрастування клітин на нефіксованих щойно висушених мазках. На таких препаратах має місце значна різниця коефіцієнтів світлозаломлення висушених клітин та оточуючого їх повітря. Тому широко уживані методи оптичного контрастування (фазовий та аноптральний контраст, інтерференційна мікроскопія або метод темного поля) тут дають незадовільні результати. В той же час, ми встановили, що завдяки цій різниці вдається отримати достатньо контрастне зображення непофарбованих клітин при використанні конденсора світлого поля з діаметром світлового потоку 30—50% від діаметра зіниці об’єктива. Практично зробити це просто — достатньо прикрити діафрагму конденсора на 1/3—1/2. Це забезпечує можливість оперативно оцінювати адекватність пунктату.

missing image file

missing image file
½ діаметра діафрагми конденсора
Той же препарат після фарбування

За таких умов добре помітні пласти фолікулярного епітелію і клітини, що їх складають.

missing image file

Можна також розрізнити макрофаги, лімфоїдні елементі різного ступеня зрілості, папілярні та мікрофолікулярні структури.

Оптичне контрастування за допомогою діафрагмованого конденсора з використанням об’єктиву х10 чи х20 забезпечує можливість оцінювати під час пункцій адекватність пунктатів папілярних карцином — з точністю 89%, вузлових зобів — 85,8%, кістозно-дегенеруючих вузлів — 82,19%, вогнищ аутоімунного тиреоїдиту — 88,5%, пухлин із В-клітин — 93,75%. Оскільки препарати при цьому не потрібно фіксувати та фарбувати‚ час їх підготовки до дослідження скорочується до 0. Запровадження цього способу в практику нашої клініки дозволило зменшити відсоток неадекватних біопсій з 22% до 8‚9%‚ тобто більше, ніж удвічі.

Посилання:
  • 1. Burch H.. B, Burman K. D, Reed H. L. Buckner L., Raber T., Ownbey J. L. Fine Needle Aspiration of thyroid nodul. Determinants of Insufficiency Rate and Malignancy Yield at Thyroidectomy // Acta Cytologica. — 1996. — Vol. 40‚ № 6. — Р. 1176—1183.
  • 2. Suen K. C. Atlas and text of aspiration biopsy cytology. — Baltimore.: Williams and Wilkins, 1990 — P. 273.
  • 3. Tao L—C. Transabdominal fine-needle aspiration biopsy. — N. Y.: Igaku-Shoin‚1990.
  • 4. Kline T. S., Kline I. K. Guides to clinical aspiration biopsy: Breast. — N. Y.:, Igaku-Shoin,1989. — 390 p.
  • 5. Yang G. CH., Alvares I. I. Ultrafast Papanicolaou stain. An alternative preparation for fine needle aspiration cytology // Acta Cytol. — 1995. — Vol. 39‚ № 1. — Р. 55—60.

2. 3. Техніка стандартного фарбування

На початку своєї роботи ми використовували технологію фарбування сумішю барвників May-Grunwald та Giemsa (MGG). Згодом ми впевнились, що достатньо якісну цитологічну картину дає фарбування однією лише фарбою Giemsa (синонім — Романовського-Гімза). Якість препаратів буде гарантована за умов:

а) попередньої фіксації висушених препаратів якісним метанолом,

б) використанні якісного концентрату фарби Романовського-Гімза,

в) фарбуванні в буферному розчині з контрольованим рН.

Цей варіант пофарбування дозволяє отримати препарати із стандартною кольоровою гамою, що є запорукою правильного визначення типів клітин та ознак малігнізації в новоутвореннях щитовидної залози.

Для діагностики новоутворень щитовидної залози неприпустимо використовувати широко уживаний варіант фарбування «за Папенгеймом», коли препарати фіксують концентратом фарби May-Grunwald, а саме фарбування проводять у барвниках, розведених водою. В результаті маємо спотворену картину, що не дозволяє розрізняти базофільні та оксифільні структури і бачити особливості будови хроматину ядер клітин фолікулярного епітелію.

Реактиви:

Метанол, що відповідає стандартам «хімічно чистий» і вище.

Рідкий концентрат фарби Романовського — Гімза. Якість фарби різних виробників значно відрізняється. Також можуть відрізнятись окремі партії одного виробника. Тому, перед закупівлею великої партії фарби, її варто протестувати на своїх препаратах.

Фосфатний буфер 0,067 М рН 5,7—6. 0. рН буферу слід підбирати в зазначених межах для кожної нової партії барвників, орієнтуючись на якість пофарбування мазків крові: еритроцити повинні мати жовтувато-оранжевий колір, ядра клітин — буряковий, цитоплазма малих лімфоцитів — блакитний, цитоплазма нейтрофілів — світло-рожевий з дрібними фіолетовими азурофільними гранулами.

missing image file missing image file

Розчин для фарбування готують безпосередньо перед вживанням і використовують лише один раз. Він містить концентрат фарби Романовського-Гімза і фосфатний буфер у співвідношенні 1:5

Техніка фарбування:

1) Сухі препарати фіксують 5 хв. у метанолі і знову висушують.

2) Горизонтально розташовані препарати покривають розчином для фарбування на 30 хв. Препарати не можна занурювати у розчин барвника, бо це викликає забруднення препаратів нерозчинною у воді плівкою, шо утворюється на поверхні розчину барвників. Увага! Під час фарбування частина барвників випадає в тонкий осад в робочому розчині. Це нормальне явище, обумовлене тим, що цей розчин перенасичений слаборозчинними у воді барвниками. Видаляти осад попередньою фільтрацією не слід, оскільки саме він підтримує необхідну концентрацію барвників, які весь час зв’язуються різними структурами клітинного матеріалу.

3) Швидко і повністю змивають фарбу з препаратів струменем дистильованої води.

Зливати барвник зі скелець не можна, оскільки це призводить до налипання на препарат нерозчинного у воді осаду, що утворюється в процесі фарбування.

4) З препаратів зливають воду і висушують скельця, ставлячи їх на ребро.

Мікроскопія:

Дослідження мікроскопічних препаратів пунктатів новоутворень щитовидної залози слід робити з використанням об’єктивів лише сухих систем. Це пов’язано з необхідністю чітко бачити стан поверхні клітин для діагностики папілярних кацином. При використанні імерсійного масла ця можливість втрачається. Тому бажано досліджувати клітини з об’єктивом х 40 з позначкою Д=0, розрахованому для роботи без покрівного скла, або накривати препарат великим покрівним склом і використовувати звичайний об’єктив. Для зручності, замість того, шоб кожен раз мати клопіт з покрівним склом, варто наклеїти його шматочок прямо на передню частину оправи об’єктиву. Важливо робити це акуратно, щоб клей не потрапив на фронтальну лінзу.

2. 4. Визначення активності сукцинатдегідрогенази.

Цей тетразолієвий методом запропонований Lojda [1] для визначення одного з мітохондріальних ферментів дозволяє ідентифікувати нормальні або малігнізовані В-клітини щитовидної залози (клітини Ашкіназі-Гюртля, або онкоцити), оскільки саме цим клітинам притаманний надзвичайно високий вміст сукцинатдегідрогенази. Реакцію проводять на висушених нефіксованих мазках пункційного матеріалу. Розчини готують перед дослідженням.

Техніка проведення реакції:

1) 1 мг п-нітросинього тетразолію розчиняють у 1 мл 0,1М фосфатного буферу (рН 7,4).

2) 16 мг сукцината натрію розчиняють у 1 мл Н2О.

3) Безпосередньо перед реакцією об’єднують розчини і наливають суміш на препарати. Витримують 30 хв. при 37оС.

4) Швидко промивають дистильованою водою та висушують. Препарати не слід заключати, оскільки продукти реакції вимиваються як у водних, так і безводних середовищах.

Результат: зернятка продукту реакції фарбують цитоплазму В-клітин в інтенсивний синьо-фіолетовий колір. В інших клітинах може спостерігатись слабка реакція у вигляді окремих синювато-чорних зерняток.

missing image file
Посилання.
  • 1. Лойда З., Госсрау Р., Шиблер Т. Гистохимия ферментов. — М.: Мир. 1982. — 270 с.

2. 5. Імуноцитохімічне визначення різних антигенів на препаратах, попередньо пофарбованих по Романовському-Гімза.

Завдяки застосуванню методів імуноцитохімії вдається точно визначати походження пухлин чи метастазів з А-, В- чи С-клітин, диференціювати епітеліальні клітини від клітин інших тканин та визначати маркери малігнізації тиреоїдного епітелію. На жаль, хімічні реагенти, що застосовуються при підготовці препаратів до морфологічних досліджень стандартним методом MGG, блокують більшість антигенних детермінант. Тому імуноцитохімічні та морфологічні дослідження пункційного матеріалу проводять на окремих препаратах, що призводить до додаткових пункційних біопсій та унеможливлює морфологічну ідентифікацію реагуючих з антитілами клітин. Натомість, оптимальним для ДЦД є такий варіант‚ коли цитоморфологічне й імуноцитохімічне дослідження робиться послідовно на одному й тому ж мазку пункційного матеріалу.

Розроблений і запатентований нами спосіб відновлення активності антигенних детермінант [1, 2] дозволяє поєднати цитоморфологічні та імуноцитохімічні дослідження на одному цитологічному препараті і забезпечує можливість співставлення морфологічних та імуноцитохімічних характеристик окремих клітинних елементів (Рис. 3).

missing image file

missing image file

Послідовне морфологічне та імуноцитохімічне дослідження одних і тих самих клітин фолікулярного епітелію.

Цей метод дає хороші результати на препаратах, що зберігались після фарбування не більше трьох діб. Після цього терміну результати нестабільні, що обумовлено процесами окислення деяких хімічних сполук на повітрі. Препарати, які досліджувались за допомогою імерсійних об’єктивів, треба звільнити від масла, промивши кілька разів у бензолі. Для співставлення морфологічних та імуноцитохімічних характеристик окремих клітин, варто відмітити їх координати за допомогою препаратоводія. При проведенні реакцій з різними антитілами на одному склі, слід обвести відведені для них зони гідрофобною речовиною (розчином антифомсилану в ефірі, парафіну у бензолі,або накреслити межу шматочком м’якого воску). Під час інкубації з антитілами препарати слід тримати у вологій камері (можна зробити з пластмасової коробки, поклавши всередину змочений водою фільтрувальний папір). Інкубацію можна вести при кімнатній температурі, але краще в термостаті при 30оС, що дає змогу стандартизувати час реакцій.

Реактиви:

Фосфатно-сольовий буфер (PBS)(рН 7,4):

Na2HPO4×12H2O — 2,6 г
KH2PO4 — 380 мг
NaCl — 8,8 г
H2O — до 1 л

0,1% розчин трипсину на PBS.

1% розчин перекису водню (Н2О2) на PBS.

6% розчин перекису водню (Н2О2) у воді.

5% розчин оцтової кислоти у воді.

3,3’діамінобензидин.

Антитіла проти антигену, що виявляється. (DakoCytomation, Данія, або Sigma,США).

Мічені пероксидазою антитіла проти глобулінів тварини‚ від якої отримані перші антитіла. (DakoCytomation, Данія, або Sigma,США).

Для діагностики новоутворень щитовидної залози найчастіше потрібні моноклональні антитіла проти наступних антигенів:

Тиреоглобулін — клон RBU/01 (Sigma ‚США).

Тиреоглобулін — клон DAK-Tg 6 (DakoCytomation‚ Данія).

Pan Cytokeratin (цитокератини 1,4,5,6,8,10,13,18,19) — (Sigma,США).

Цитокератин 17 — клон Е3 (Sigma ‚США).

Епітеліальні глікопротеїни м. м. 34кД и 49кД — клон Ber-Ep4 (DakoCytomation, Данія).

CD68 — клон ЕВМ11 (DakoCytomation, Данія).

CD45 — (Becton- Dickinson, США). Кальцитонін — поліклональні антитіла кроля проти кальцитоніну людини Dako — Calcitonin (DakoCytomation, Данія).

Техніка проведення реакцій (непрямий імунопероксидазний метод):

Етапи 1)-4) необхідні для відновлення активності антигенних детермінант, заблокованих в результаті фарбування барвниками Романовського — Гімза.

1) Нанести на препарат 0,1% розчин трипсину у PBS на 5 сек.

2) Промити препарат у 3-х змінах PBS (по 2 хв. в кожній), а потім у дистильованій воді.

3) Екстрагувати барвники у 5% оцтовій кислоті 15 хв.

4) Промити у 3-х змінах дистильованої води та один раз у PBS.

5) Нанести на препарат 1% розчин Н2О2 у PBS на 30 хв. для блокування активності ендогенної пероксидази (наприклад, пероксидази сегментноядерних лейкоцитів).

6) Промити у 3-х змінах PBS.

7) Нанести на препарат моноклональні антитіла миші проти потрібного антигену (робоче розведення робити на PBS) та інкубувати на протязі 40 хв. при 30оС або 1 год. при кімнатній температурі.

8) Промити у 3-х змінах PBS.

9) Нанести мічені пероксидазою антитіла проти глобулінів миші (робоче розведення робити на PBS з 1% сироватки людини групи АВ для зменшення фонового забарвлення) та інкубувати 40 хв. при 30оС або 1 год. при кімнатній температурі.

10) Промити у 3-х змінах PBS.

11) Проявити пероксидазну активність у розчині ДАБ. (Розчин необхідно готувати безпосередньо перед проведенням реакції. 1 мг ДАБ розчиняють у 6 мл PBS, після чого додають 20 мкл 6% Н2О2. При поганій розчинності ДАБ, його варто попередньо змочити 2 краплями диметилформаміду). Максимальний час проявлення — 15 хв.

12) Промити препарати у дистильованій воді і висушити. При потребі — дофарбувати ядра гематоксиліном.

Для негативного контролю виключити з обробки препарату пп. 7,8.

Результат: При правильному проведенні реакцій, місця знаходження досліджуваного антигену фарбуються в брунатний колір.

missing image file

Важливо! При проведенні імуноцитохімічних реакцій варто паралельно ставити як позитивний, так і негативний контролі.

Проведення імуноцитохімічних реакцій потребує певних спеціальних знань і досвіду. Тому перед налагодженням цього методу варто звернутись до спеціальної літератури, або фахівців.

Посилання:
  • 1. Пат. № 23098 А UA МПК6 G01N33/50. Спосіб приготування морфологічних препаратів для імуноцитохімічного дослідження./ Божок Ю. М.‚ Тавокіна Л. В.‚ Абраменко І. В.‚ Бєлоус Н. І. Опубл. 30. 06. 98‚ Бюл. № 3.).
  • 2. Божок Ю. М.‚ Тавокіна Л. В.‚ Епштейн О. В. Нове в діягностиці рака щитовидної залози. Оптимальне поєднання морфологічних та імуноцитохімічних методів дослідження пункційного матеріялу // Лікарський вісник (США). — 1996. — N1 (138). — С. 40—43.
Посібники з імуноцитохімії:
  • 1. Угрюмов М. В. Современные методы иммуноцитохимии и гистохимии // Итоги науки и техники. Морфология человека и животных. — М: ВИНИТИ. 1991. — Т. 15. — 114 с.
  • 2. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей / Д. Ф. Глузман, Л. М. Скляренко, В. А. Надгорная, И. А. Крячок / под ред. Д. Ф. Глузмана.- К.: МОРИОН, 2003.- 156 с..
  • 2. 6. Визначення тиреоїдного походження новоутворень за відсутності клітинного матеріалу в пунктатах

Важливим завданням для ДЦД є визначення тиреоїдного походження метастазів. На жаль, папілярні раки кістозної будови часто дають метастази у вигляді кіст. Можливість диференціації таких новоутворень від кіст нетиреоїдного походження часто обмежена відсутністю в пунктатах епітеліального компонента. У таких випадках єдиним засобом установлення тиреоїдного походження кісти‚ може бути визначення тиреоїдних гормонів у кістозній рідині.

Зважаючи на це, нами було розроблено простий метод імуноцитохімічного визначення позаклітинного тиреоглобуліну в пункційному матеріалі, що дозволяє обійтись без спеціального обладнання та складних процедур радіоімунного або імуноферментного аналізу. Цей метод ґрунтується на тому, що пункційна рідина з новоутворень тиреоїдного походження завжди містить тиреоглобулін. Після висихання й фіксації у метанолі мазків пункційного матеріалу, ця рідина утворює щільну плівку, інкрустовану молекулами тиреоглобуліну. Завдяки цьому вона вибірково перехоплює антитіла проти тиреоглобуліну при проведенні імуноцитохімічної реакції запропонованим вище методом із виключенням етапу обробки трипсином. В результаті, ця плівка достатньо яскраво фарбується в брунатний колір, що дає змогу ефективно визначати позаклітинний тиреоглобулін у пункційному матеріалі.

Техніка проведення реакцій:

Визначення позаклітинного тиреоглобуліну проводиться на препаратах, попередньо пофарбованих по Романовському — Гімза, так само, як і в розділі 2. 5. за виключенням обробки препарата трипсином (трипсин руйнує плівку пункційної рідини і призводить до вимивання з препаратів позаклітинного тиреоглобуліну).

Результат: На препаратах, що містять тиреоглобулін, міжклітинна речовина набуває вигляду плівки (місцями зруйнованої), пофарбованої у світло-брунатний колір Рис.

missing image file

2. 7. Визначення маркерів малігнізації

Якщо на заваді диференціації папілярних карцином від доброякісних вузлів стоїть відсутність в клітинах новоутворення повного комплексу цитоморфологічних ознак злоякісності, для встановлення правильного цитологічного діагнозу необхідно застосовувати імуноцитохімічні (цитокератин 17) або цитогенетичні (мікроядра) маркери малігнізації.

2. 7. 1. Визначення цитокератину 17 в клітинах фолікулярного епітелію з пунктатів новоутворень щитовидної залози

Внаслідок малігнізації клітин фолікулярного епітелію щитовидної залози людини в них відбувається не властива нормальним тиреоцитам експресія цитокератину 17‚ яка супроводжується пригніченням експресії ряду тиреоїдних антигенів. Це дозволяє використовувати цитокератин 17 у якості нового імуноцитохімічного маркера малігнізації в ДЦД новоутворень щитовидної залози [1, 2].

Техніка досліджень:

1) Матеріал, одержаний за допомогою тонкогольчатої пункційної біопсії, фіксують та фарбують по Романовському-Гімза, після чого досліджують морфологічно.

2) Ділянки мазка, що містять епітеліальні клітини, відмічають. Проводять відновлення активності антигенних детермінант (див. пункт 2. 5.)

3) Здійснюють імуноцитохімічну реакцію за допомогою непрямого імунопероксидазного методу з антитілами Е3 до детермінант цитокератину 17 (див. пункт 2. 5.).

4) Після проведення реакції дофарбовують ядра клітин гематоксиліном.

5) Підраховують відсоток клітин, що містять цитокератин 17 (пофарбовані в брунатний колір)‚

missing image file

в загальній популяції клітин фолікулярного епітелію. Якщо кількість останніх перевищує 1% — можна підозрювати наявність папілярної карциноми.

При використанні в якості маркера малігнізації цитокератину 17‚ імуноцитохімічне дослідження проводиться після морфологічного обстеження препаратів, пофарбованих по Романовському-Гімза‚ що дозволяє впізнати і виключити з підрахунків неепітеліальні клітини.

Посилання:
  • 1. Пат. № 36880 А UA МПК 7 G01N33/574. Спосіб доопераційної діагностики злоякісних новоутворень щитовидної залози / Зелінська Г. В.‚ Божок Ю. М.. Опубл. 16. 04. 2001‚ Бюл. № 3.
  • 2. Зелинская А. В.‚ Божок Ю. М. Использование иммуноцитохимического выявления детерминант цитокератина № 17 в дооперационной цитологической диагностике злокачественных новообразований щитовидной железы // Онкология. — 2000. — Т. 2‚ № 1—2. — С. 56—60.
2. 7. 2. Визначення мікроядер у клітинах фолікулярного епітелію з пунктатів новоутворень щитовидної залози

Мікроядра легко визначати на стандартних цитологічних препаратах‚ пофарбованих по Романовському-Гімза. Це невеликі утворення круглої форми, за розмірами меншими від 1/4 діаметра нормального ядра. Як правило, вони розташовані поруч із ядром клітини і мають звичайну для ядер морфологію (ядерну оболонку‚ хроматин‚ іноді містять ядерця). У клітинах фолікулярного епітелію пухлин щитовидної залози мікроядра мають розмір 1—3 мкм‚ розташовуються в цитоплазмі поблизу основного ядра клітини.

missing image file

Вони, як і основні ядра‚ мають оболонку та заповнені хроматином. Щільність хроматину мікроядер нижча‚ або не перевищує таку хроматину основного ядра. У мікроядрах великого розміру іноді можна помітити утворення‚ подібні до ядерець. Мікроядра інколи щільно прилягають до основного ядра‚ але й у цьому випадку вони відокремлені від нього своєю оболонкою.

missing image file

Крім справжніх мікроядер в клітинах фолікулярного епітелію можна спостерігати схожі‚ але не ідентичні до них структури. Серед таких визначаються цитоплазматичні вакуолі зі щільним базофільним колоїдом. Вони відрізняються від справжніх мікроядер гомогенною внутрішньою структурою (Рис).

missing image file

Необхідно, також, відрізняти від мікроядер заповнені хроматином і зв’язані з ядром випини ядерної оболонки.

Для визначення частот‚ з якими з’являються мікроядра в епітелії новоутворень, на пофарбованих по Романовському — Гімза цитологічних препаратах пунктатів пухлин переглядають 1000 епітеліальних клітин і підраховують відсоток клітини‚ що містять мікроядра. Якщо взяти за межу 0‚1% ‚ то всі пухлини‚ що мають більший відсоток клітин з мікроядрами‚ можна визначати як злоякісні з похибкою у 12‚5%. Похибка зменшиться до 0, якщо за межу взяти 0‚2% клітин з мікроядрами [1, 2].

Посилання:
  • 1. Пат № 59554 А UA‚ МПК 7 G01N33/574. Спосіб доопераційної діагностики папілярних карцином щитовидної залози / Божок Ю. М.‚ Соколов О. О.‚ Опубл. 15. 09. 2003, Бюл. № 9).
  • 2. Божок Ю. М.‚ Соколов О. О. Мікроядра‚ як маркер малігнізації фолікулярного епітелію щитовидної залози людини // Журнал АМН України. 2003. — Т. 9, № 1. — С. 141—149.

3. ЦИТОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОУТВОРЕНЬ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ

Перед тим, як розглянути цитологічні особливості новоутворень щитовидної залози, варто нагадати, що користуватись цими нотатками лікар-цитолог зможе лише при умові, коли його препарати достатньо якісні і пофарбовані так, як це вказано вище. Опис цитологічних картин пунктатів у цьому атласі відповідає тонким місцям препаратів, де клітини добре розпластані й профарбовані. Товсті місця препаратів або товсті мазки дають спотворену цитологічну картину з гіпербазофілією клітин, внутрішню структуру яких неможливо як слід роздивитись.

Представлені в якості ілюстрацій мікрофотографії зроблені при різному збільшенні, яке не вказано, оскільки на фото завжди присутня цитологічна «одиниця виміру» — еритроцити, що мають діаметр біля 8 мкм. По ним і треба орієнтуватись щодо розміру інших структур.

Необхідно підкреслити, що цей атлас не можна розглядати як таксономічний визначник, за допомогою якого по формі та кольору тих чи інших структур однозначно встановлюємо приналежність тварини чи рослини до певного виду. Колосальна кількість комбінацій різних генів, коекспресія яких може відбуватись в злоякісних пухлинах, призводить до появи різноманітних морфологічних підваріантів папілярних, фолікулярних чи медулярних карцином, що по ряду своїх структурних особливостей часом збігаються з доброякісними новоутвореннями. Тому цитологічний діагноз завжди треба сприймати як більш-менш точне припущення. В такій ситуації власний досвід лікаря-лаборанта має вкрай важливе значення для правильного тлумачення цитологічної картини. Тож вивчення цього підручника буде лише одним кроком на нескінченному шляху професійного вдосконалення.

3. 1. НОРМАЛЬНА ЩИТОВИДНА ЗАЛОЗА

3. 1. 1. Гістологічна будова нормальної щитовидної залози.

Щитовидна залоза людини складається із заповнених колоїдом фолікулів, вкритих базальною мембраною та оточених тонкими прошарками сполучної тканини, насиченої кровоносними і лімфатичними судинами.

missing image file

Фолікули зсередини вкриті одношаровим епітелієм, клітини якого мають призматичну, кубічну або сплощену форму — в залежності від їхнього функціонального стану.

missing image file

Ці клітини називають фолікулярними, або А-клітинами. Вони виробляють тиреоглобулін та його похідні — тироксин (Т4) та трийодтиронін (Т3), в молекулах яких міститься йод. Тому злоякісні пухлини, що походять з А-клітин, та їх метастази в більшості випадків здатні вибірково накопичувати радіоактивний йод, що є підставою для ефективної специфічної протипухлинної терапії. Той факт, що тиреоглобулін в організмі людини міститься виключно у фолікулярному епітелії щитовидної залози, дозволяє використовувати цей білок як високоспецифічний імуноцитохімічний маркер пухлин тиреоїдного походження та їх метастазів. Тиреоглобулін в значній кількості міститься в колоїді фолікулів.

Другим епітеліальним компонентом паренхіми щитовидної залози є В-клітини (синоніми: клітини Ашкіназі, клітини Гюртля, онкоцити). Ці клітини в нормальній залозі зустрічаються у складі деяких фолікулів. Вони значно більші за розмірами від А-клітин, часом двоядерні. Цитоплазма В-клітин оксифільна, що обумовлене великим вмістом мітохондрій. Клітини Ашкіназі виробляють біогенні аміни. У своій більшості вони не накопичують радіоактивний йод, хоча можуть містити тиреоглобулін. Їх походження досі остаточно не з’язоване. Не виключено, що вони виникають за рахунок трансформації А-клітин. До пубертатного періоду в щитовидній залозі дітей їх не знаходять, хоча пухлини з В-клітин можуть з’являтись і у цьому віці.

С-клітини (або парафолікулярні клітини) є третім епітеліальним компонентом щитовидної залози. Вони не утворюють фолікулів, розміщуються в стромі невеликими групами і складають менш ніж 0,1% від маси тиреоїдної тканини. Головним призначенням цих клітин є синтез кальцитоніну — гормону, що регулює обмін кальцію. С-клітини не містять тиреоглобулін і не зв’язують радіоактивний йод. С- клітини походять з ектодерми нервового гребеня, відносяться до APUD — системи, тому в них знаходять ряд нейроендокринних маркерів, наприклад — хромогранін. У дітей віком до 6 років кількість С-клітин значно більша ніж у дорослих.

Щитовидна залоза має надзвичайно розвинену систему васкуляризації, що забезпечує інтенсивний обмін речовин в її паренхімі та швидкий вихід гормонів у кров. Кожен фолікул оплетений щільною сіткою капілярів, а в прошарках сполучної тканини чимало лімфатичних судин. Тому препарати пунктатів цього органу найчастіше містять багато крові, клітинні елементи якої складають фон цитологічної картини. Нерідкі випадки, коли кровообіг у новоутвореннях залози настільки великий, що не вдається отримати достатню кількість матеріалу для аналізу.

3. 1. 2. Цитологічна картина пунктатів нормальної щитовидної залози.

В мазках пунктатів нормальної щитовидної залози, як правило, міститься невелика кількість клітинного матеріалу.

atlas.indd_unembedded_1.png

Звичайно присутній колоїд із значною кількістю клітин крові, що потрапляють в нього під час пункції. Колоїд має вигляд аморфних прозорих мас, що фарбуються в кольори від блакитного до фіолетового. Інтенсивність та характер забарвлення залежить від товщини шару колоїду та функціонального стану залози. В пунктатах зустрічаються фрагменти фолікулярного епітелію, що складається з однакових, невеликих за розміром (10—12 мкм) А-клітин, розташованих в пластах досить регулярно. Тому епітеліальні пласти часом мають вигляд стільників з шестикутними клітинами і впорядкованим розміщенням ядер.

atlas.indd_unembedded_00.jpg

Цитоплазма клітин помірно базофільна або амфофільна. Вона легко руйнується при відокремленні однієї клітин від іншої. Це добре помітно на краю епітеліальних пластів, де в результаті руйнації клітинних оболонок цитоплазма не має чітких меж. Ізольовані фолікулярні клітини трапляються не часто. Ядра клітин нормального фолікулярного епітелію круглої форми, одноманітні за розміром (не більше 9 мкм, що відповідає розміру малого лімфоцита крові). Хроматин фарбується інтенсивно і має виразну глибчасту структуру. Ядерця не помітні.

atlas.indd_unembedded_2.png

Крім згаданих елементів в пунктатах нормальної щитовидної залози можна побачити фрагменти сполучної тканини, колагенові волокна якої фарбуються у світло-червоний колір, а витягнуті ядра фібробластів виглядають досить темними.

atlas.indd_unembedded_3.png atlas.indd_unembedded_4.png
Фібробласти  

Макрофаги зустрічаються рідко. В- та С-клітини практично не зустрічаються, оскільки складають зовсім невелику частину популяції епітеліальних клітин щитовидної залози.

3. 2. ДОБРОЯКІСНІ УТВОРЕННЯ З А-КЛІТИН.

Патогістологи розрізняють два типи патологічних явищ в щитовидній залозі — гіперпластичні процеси та утворення пухлин.

Гіперпластичні процеси можуть бути дифузними і одночасно охоплювати паренхіму усієї залози (дифузний зоб), або бути локальними і призводити до утворення окремих вузлів (вузловий зоб). В утворенні таких вузлів приймають участь всі компоненти тиреоїдної паренхіми, тобто змішана популяція клітин. Тому ці утворення мають поліклональне походження.

Пухлини (аденоми та карциноми) моноклональні за своїм походженням і утворюються за рахунок розмноження нащадків однієї з клітин тиреоїдної паренхіми. Саме тому аденоми одноманітні за морфологією клітин що їх складають.

Ця генетична різниця між вузловими зобами та пухлинами проявляється в особливостях гістологічної будови і, відповідно, цитологічної картини пунктатів згаданих утворень.

Об’єктом дослідження для доопераційної цитологічної діагностики є вузлові утворення в щитовидній залозі людини, тому головну увагу зосередимо саме на них.

3. 2. 1. ВУЗЛОВИЙ ЗОБ
3. 2. 1. 1 Патогістологічна характеристика.

Вузловий зоб — утворення непухлинної природи‚ що є результатом локального збільшення маси тиреоїдної паренхіми. Якщо в процесі вузлоутворення переважаючу роль грає гіперплазія епітеліального компоненту — утворюються аденоматозні вузли (синоніми: аденоматозний зоб, гіперпластичний вузол, вузлова гіперплазія, аденоматозна гіперплазія). Якщо збільшення розміру утворення відбувається головним чином за рахунок накопичення колоїду у фолікулах — маємо так званий колоїдний вузол.

Гіперплазія фолікулярного епітелію має декілька варіантів: проліферація міжфолікулярного епітелію з утворенням в його масі нових фолікулів‚ проліферація фолікулярного епітелію з вростанням його в порожнину фолікулів у вигляді псевдопапіл (папілярна гіперплазія)‚ проліферація фолікулярного епітелію з формуванням локальних потовщень стінки фолікула (подушок Сандерсона)‚ всередині яких утворюються нові мікрофолікули.

ВАЖЛИВО! Вузли при вузловому (аденоматозному) зобі гетерогенні за будовою, складаються з розташованих без порядку заповнених колоїдом великих фолікулів та зон проліферації з мікро- фолікулярними структурами. Епітелій також гетерогенний — від високого призматичного (на поверхні згаданих подушок) та кубічного (в мікрофолікулах) до сплощеного (в розтягнутих колоїдом макрофолікулах). У великих фолікулах зустрічаються макропапілярні структури. Гетерогенність будови вузлів проявляється також в появі вогнищ проліферації В-клітин.

Вузловий зоб розглядають як багатостадійний процес‚ що починається з дифузної гіперплазії‚ яка змінюється на локальну і закінчується регресивними змінами паренхіми утворених вузлів. Нерівномірне розростання паренхіми та пов’язане з цим порушення васкуляризації тягнуть за собою дистрофічні процеси, серед яких можна відмітити набряк строми з наступним гіалінозом, геморагії, відкладення кальцифікатів і, нарешті, некрози. На місці некрозів часто утворюються кісти, що містять рідкий колоїд з домішками продуктів розпаду крові та великою кількістю макрофагів. Згадані дистрофічні процеси частіше вражають центральні частини вузла, в той час, як на периферії спостерігається активна проліферація фолікулярного епітелію.

Наведених відомостей достатньо‚ щоб зрозуміти‚ наскільки строкатою може бути цитологічна картина пунктату вузлового зобу. Можна також уявити‚ скільки протиріч в інтерпретації цитологічних препаратів викликає типова для вузлового зобу гетерогенність будови різних ділянок утворення, якщо цитолог має у своєму розпорядженні пункційний матеріал лише з однієї ділянки вузла. З цього варто зробити важливі практичні висновки:

1. При біопсії вузла необхідно брати пункційний матеріал з різних ділянок новоутворення.

2. При інтерпретації цитологічних картин бажано уявляти собі всі можливі варіанти комбінацій патологічних процесів, що супроводжують вузлоутворення.

3. 2. 1. 2 Цитологічна картина пунктатів при вузловому зобі.
Колоїд.

Цитологічні препарати пунктатів вузлового зобу, як правило, відрізняються наявністю суттєвої кількості колоїду. Ця речовина може мати різну густину та фарбуватися в різний колір в залежності від функціонального стану паренхіми вузла.

atlas.indd_unembedded_5.png

Найчастіше колоїд досить рідкий, легко змішується в пункційному матеріалі із сироваткою крові і фарбується у різні відтінки блакитного чи синьо-фіолетового кольору, або метахроматично — у червоно-фіолетовий колір. Зустрічається також безбарвний колоїд. В деяких випадках колоїд зберігає свою розчинність у воді після фіксації метанолом і змивається з препаратів під час фарбування, хоча клітинний матеріал залишається на склі.

atlas.indd_unembedded_6.png

ВАЖЛИВО! Колоїд може містити кульовидні включення у вигляді численних гранул, пофарбованих у темно-синій чи буряковий колір. Ці гранули нагадують пікнотичні ядра, або лімфоцити. Щоб помилково не сприйняти ці включення за елементи лімфоїдної інфільтрації, треба роздивитися їх в тонких місцях препарату. На відміну від лімфоцитів вони не мають вузького шару блакитної цитоплазми.

atlas.indd_unembedded_8.png

В багатьох випадках крім рідкого колоїду на препаратах присутні різного розміру краплі щільного колоїду, пофарбованого у темно-синій колір.

atlas.indd_unembedded_9.png

Такий колоїд має певне діагностичне значення.

ВАЖЛИВО! Наявність великих за розміром (100 мкм і більше) крапель (фрагментів) щільного колоїду вказує на наявність у вузлі нормо- та макрофолікулів.

atlas.indd_unembedded_7.png

Це допомогає уникнути помилкового діагнозу «мікрофолікулярної аденоми», коли на препаратах переважають мікрофолікулярні структури. Компоненти крові також потрапляють у препарат за рахунок руйнування капілярів під час біопсії, і мають звичайний, цілком нормальний вигляд. Домішок нормальної крові може бути значним і утворювати фон препарата. Коли ж колоїд в мазках містить фрагментовані або зруйновані еритроцити, це свідчить про недавні геморагії внаслідок дистрофічних процесів в тканинах вузла.

Епітеліальні структури.

На препаратах пункційних біопсій при вузловому зобі фолікулярний епітелій зазвичай представлений фрагментами пластів.

atlas.indd_unembedded_13.png

Рідше фолікулами середнього або малого розміру. Якщо пункційна голка потрапляє в зону фолікулоутворення — на препаратах можуть бути присутні мікрофолікули.

atlas.indd_unembedded_14.png

ВАЖЛИВО! На відміну від мікрофолікулярних аденом, на препаратах вузлового зобу, крім мікрофолікулів, обов’язково будуть присутні пласти епітелію з нормо- або макрофолікулів. Останнє ясно вказує на характерну для вузлового зобу гетерогенність будови вузла.

Цілі або напівзруйновані фолікули на препаратах вузлового зобу часто зберігають на зовнішній поверхні базальну мембрану, що фарбується в рожевий колір.

atlas.indd_unembedded_11.png atlas.indd_unembedded_12.png
Цілі фолікули  

Колоїд, який заповнює їх порожнину, може бути рідким, щільним або утворювати шари різного кольору. Такі фолікули вистилає кубічний або сплощений епітелій.

Клітини фолікулярного епітелію.

Ядра фолікулярних клітин при вузловоу зобі переважно круглої форми. Їх розмір у спокійних вузлах біля 7—9 мкм.

atlas.indd_unembedded_10.png

На розмір ядер клітин в пункційному матеріалі впливає ряд факторів:

1) ступінь розпластаності клітин на препаратах. В товстих місцях мазка форма та розмір клітин та їх ядер часто спотворені, тому важливо оцінювати стан клітин у тонких місцях препарату.

2) функціональна активність. Одноманітне збільшення ядер в межах одного пласта може свідчити про значну інтенсивність синтетичних процесів, які супроводжуються деспіралізацією хроматину та збільшенням його об’єму.

3) проліферативна активність. Варіації у розмірах ядер клітин в межах одного епітеліального пласта є цитологічною ознакою проліферації і, вірогідно, обумовлений різним часом вступу окремих клітин в S-фазу клітинного циклу (об’єм ядер певним чином залежить від вмісту в них ДНК, або плоїдності).

atlas.indd_unembedded_16.png

В той же час, при вузловому зобі на цитологічних препаратах не вдається побачити мітози.

Ядерний хроматин при вузловому зобі, як правило, глибчасто-дрібнозернистий. Ядерця, як правило, не помітні.

atlas.indd_unembedded_17.png

Ядра клітин дещо гіперхромні. Іноді можна спостерігати великі поліплоїдні гіперхромні ядра з глибчасто-зернистим хроматином.

atlas.indd_unembedded_15.png

ВАЖЛИВО! На відміну від пухлин іншої локалізації, для новоутворень щитовидної залози гіперхромність ядер не є цитологічною ознакою малігнізації. Навпаки, ядра клітин папілярних карцином виглядають «світлішими», ніж при вузловому зобі.

Цитоплазма фолікулярних клітин при вузловому зобі слабо базофільна. Часом вона має більший об’єм, ніж в нормі, і виглядає досить рихлою, завдяки наявності різних за розміром нечітко окреслених вакуолей.

atlas.indd_unembedded_20.png

В тих випадках, коли має місце інтенсивний синтез і секреція колоїду, на цитологічних препаратах вся поверхня клітин фолікулярного епітелію «інкрустована» характерними крапельками колоїду ніжно-рожевого кольору.

atlas.indd_unembedded_21.png

В закордонній літературі такі клітини називають «вогняними».

При вузловому зобі зустрічаються пласти епітелію з ознаками жирової дистрофії. Тоді в цитоплазмі клітин добре помітні численні безбарвні вакуолі з чіткими межами і розмірами у 2—3 мкм., що залишаються на місці екстрагованих при фіксації метанолом крапель ліпідів.

atlas.indd_unembedded_18.png

Цитоплазматична оболонка клітин фолікулярного епітелію легко руйнується при отриманні пунктату. Тому на цитологічних препаратах часто можна бачити групи ядер епітеліальних клітин, навколо яких «розтікається» цитоплазма. В таких групах межі окремих клітин не помітні.

atlas.indd_unembedded_19.png

Це явище добре спостерігати, зменшивши діафрагму конденсора мікроскопа. Такі артефакти досить характерні, і їх не треба плутати з багатоядерними макрофагами, межі цитоплазми яких добре окреслені.

Включення гемосидерину. Фолікулярний епітелій здатний до фагоцитозу. Тому в цитоплазмі А-клітин, що походять з геморагічних фолікулів, можна бачити гемосидерин. Його гранули виглядають дрібними зернятками, яскраво забарвленими у чорно-синій, або зеленувато-синій колір.

atlas.indd_unembedded_24.png
Колоїдний вузловий зоб.

При колоїдному вузловому зобі колоїд міститься на препаратах в значній кількості і є головним компонентом пунктату. Колоїд найчастіше присутній не в чистому вигляді, а з певним домішком елементів крові. Товсті шари колоїду при висиханні часто розтріскуються, утворюючи характерні структури.

atlas.indd_unembedded_22.png

При колоїдному вузловому зобі фолікулярний епітелій часто нічим не відрізняється від епітелію нормальної паренхіми щитовидної залози. Вміст епітеліальних клітин при цьому може бути незначним,

atlas.indd_unembedded_23.png

а самі вони, як правило, виглядають досить «спокійними», без ознак проліферативної активності.

atlas.indd_unembedded_28.png

Іноді на препарати потрапляють фрагменти макрофолікулів.

atlas.indd_unembedded_29.png

Можуть також зустрічатись пласти сплощеного епітелію. За рахунок в’язкості колоїду, епітелій погано розпластується на препаратах, що заважає вивченню тонких деталей його будови.

atlas.indd_unembedded_26.png atlas.indd_unembedded_27.png

Аденоматозна гіперплазія (гіперпластичний вузловий зоб)

При аденоматозному вузловому зобі на прапататах міститься значна кількість пластів фолікулярного епітелію.

atlas.indd_unembedded_25.png

Кількість колоїду в мазках пункційного матеріалу звичайно помірна.

Якщо має місце папілярна гіперплазія, в мазках можна знайти псевдопапілярні структури, що являють собою складки епітелію на стінках фолікулів. Дуже рідко зустрічаються папіли із стромою всередині.

atlas.indd_unembedded_32.png

Також на препарати потрапляють невеликі шматочки паренхіми вузла, що складаються з багатьох фолікулів різного розміру і оточуючої їх строми.

atlas.indd_unembedded_33.png

Такі фрагменти дають можливість наочно переконатись у гетерогенності будови утворення.

При аденоматозному вузловому зобі активні гіперпластичні процеси супроводжуються характерними цитологічними змінами в епітеліальних клітинах. Останні часто відрізняються від нормальних збільшеними розмірами ядер і цитоплазми,

atlas.indd_unembedded_30.png

часто з ознаками поліморфізму, викликаного проліферацією клітин.

atlas.indd_unembedded_31.png

При цьому розмір клітин в різних фрагментах фолікулярного епітелію може бути різним як на одному й тому ж препараті, так і в окремих пунктатах одного вузла. Це відображає гетерогенність гістологічної будови новоутворення. В деяких випадках ядерний хроматин може втрачати глибчасту структуру і виглядати одноманітним дрібнозернистим.

atlas.indd_unembedded_36.png
Плоскоклітинна метаплазія.

Сплощений епітелій зустрічається в пунктатах ділянок кістовидної дегенерації (кістозне переродження вузла). Цей епітелій вистилає порожнини кіст і складається з великих за площею клітин з дуже тонкою, але щільною майже безбарвною цитоплазмою, що іноді містить гемосидерин.

atlas.indd_unembedded_34.png

Такі клітини майже не руйнуються при приготуванні препаратів, тому їх межі добре помітні при малій діафрагмі конденсора.

atlas.indd_unembedded_35.png

Часто більшість клітин у пластах такого епітелію витягнуті в одному напрямку, а сам пласт може бути перекручений в кількох місцях.

atlas.indd_unembedded_40.png

Ядра клітин також великі, еліпсовидні, з дрібнозернистим хроматином та 2—3 блакитними ядерцями.

atlas.indd_unembedded_41.png

Клітини сплощеного епітелію виглядають атипово, але це не свідчить про малігнізацію вузла.

ВАЖЛИВО! Досить рідко в ядрах клітин сплощеного фолікулярного епітелію зустрічаються псевдовключення цитоплазми у ядро.

atlas.indd_unembedded_38.png atlas.indd_unembedded_39.png

Ці структури характерні для папілярних карцином, але там вони містяться в клітинах зовсім іншої морфології.

В-клітинна метаплазія.

При аденоматозному вузловому зобі на цитологічних препаратах серед пластів з А-клітин можуть зустрічатись окремі В-клітини, групи, або пласти В-клітин.

atlas.indd_unembedded_37.png

Це одна з ознак гетерогенності будови аденоматозних вузлів. Часом зустрічається епітелій, клітини якого мають проміжні тінкторіальні властивості між А- та В-клітинами.

atlas.indd_unembedded_43.png

Також В-клітини можуть бути включені в пласти з А-клітин.

atlas.indd_unembedded_44.png

Це «нормальне» для вузлового зобу явище В-клітинної метаплазії.

ВАЖЛИВО! В-клітини завжди виглядають атипово у порівнянні з А-клітинами. Але така атипія не вказує на малігнізацію. Тільки при якісному фарбуванні препаратів оксифілія цитоплазми підкаже, з яким типом клітин ви маєте справу. При недодержанні правильного рН розчинів барвників, В-клітини на препаратах виглядають базофільними А-клітинами з виразною атипією, що є причиною помилкової підозри на малігнізацію.

В деякіх випадках В-клітини можуть переважати в пунктаті, але це не вказує на наявність пухлини з В-клітин.

ВАЖЛИВО! Щоб відрізнить вузловий зоб з В-клітинною метаплазією від пухлини з В-клітин зверніть увагу на архітектоніку епітеліальних структур:

** При вузловому зобі В-клітини утворюють двомірні пласти, де клітини розташовані в одній площині.

atlas.indd_unembedded_42.png

Оскілки вони утворюють макрофолікули, то часто можна бачити великі за площею фрагменти епітелію. В пунктатах також присутня значна кількість колоїду.

atlas.indd_unembedded_47.png

** При пухлинах з В-клітин на препаратах спостерігаються не пласти, а нагромадження клітин одна на одну (трьохмірні структури),

atlas.indd_unembedded_48.png

а також часто можна знайти клітини, розташовані поодиноко.

atlas.indd_unembedded_45.png

Колоїд і макрофолікули відсутні.

Гістіоцитарно-макрофагальні елементи.

Макрофаги завжди містяться в пунктатах при вузловому зобі.

atlas.indd_unembedded_46.png

В популяції макрофагів присутні різні за морфологією клітини, що обумовлене різницею в їхній фунціональній активності. Частина з них представлена трохи збільшеними за розмірами моноцитами з бобовидними, або навіть паличковидними ядрами і чітко окресленою, помірно базофільною на периферії цитоплазмою.

atlas.indd_unembedded_51.png

Деякі макрофаги набувають вигляду незвичайно великих плазматичних клітин з ексцентрично розташованими круглими ядрами та просвітленням цитоплазми з одного боку ядра. Накопичення в цитоплазмі макрофагів фагоцитованих часточок та вакуолей призводить до різкого збільшення розмірів клітин, аж до кількох десятків мікрон.

atlas.indd_unembedded_52.png

Також зустрічаються багатоядерні форми.

atlas.indd_unembedded_49.png

В місцях крововиливів макрофаги накопичують велику кількість фрагментів еритроцитів, а згодом гемосидерину (гемосидерофаги), так що цитоплазма їх фарбується в інтенсивний синьо-чорний колір, а ядра майже не проглядаються.

atlas.indd_unembedded_50.png

Форма макрофагів найрізноманітніша — від правильної кульовидної (в колоїді кіст) до витягнутої чи багатовідростчатої (тканинні макрофаги). Цитоплазматична оболонка макрофагів добре зберігає свою цілісність, тому межі клітин чітко окреслені.

ВАЖЛИВО! Макрофаги здатні утворювати великі групи, в яких клітини щільно прилягають одна до одної, імітуючи епітеліальні структури з базофільних клітин з виразною атипією. Такі комплекси дуже нагадують картини анапластичних карцином.

atlas.indd_unembedded_55.png

На макрофагально-гістіоцитарне походження цих клітин може вказувати наявність в деяких з них паличковидних ядер. Характерною є також структура хроматину — у вигляді рівномірного шару дрібних зерняток («манна крупа»).

atlas.indd_unembedded_56.png

Імуноцитохімічне визначення макрофагального (CD68 — клон ЕВМ11. DakoCytomation, Данія), або загально- лейкоцитарного антигену (CD45) дозволяє остаточно з’ясувати походження цих клітин і вирішити діагностичну проблему.

Елементи строми зустрічаються на препаратах вузлового зоба у вигляді фрагментів капілярів,

atlas.indd_unembedded_53.png

або колагенових фібрил з фібробластами між ними.

atlas.indd_unembedded_54.png

Кальцифікати. Відклади солей кальцію при вузловому зобі утворені кристалічними структурами. Тому на препаратах пунктатів іноді можна бачити справжні прозорі кристали карбонату кальцію. Вони не мають діагностичної цінності.

atlas.indd_unembedded_57.png atlas.indd_unembedded_58.png
ГОЛОВНІ ЦИТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ ВУЗЛОВОГО ЗОБА
  • Наявність суттєвої кількості колоїду.
  • Гетерогенні за розмірами фолікулярні структури.
  • Гетерогенність епітеліальних структур (плоскоклітинна та В-клітинна метаплазія).
  • Стільникоподібна структура епітеліальних пластів.
  • Поверхня клітин легко руйнується.
  • Ядра клітин кульовидної або округлої форми.
  • Хроматин глибчасто-дрібнозернистий.
3. 2. 2. АДЕНОМИ З А-КЛІТИН
3. 2. 2. 1 Патогістологічна характеристика аденом з А-клітин.

Аденоми, на відміну від вузлів аденоматозного зобу, відділені чіткою капсулою від оточуючої нормальної тканини, яку вони стискають при збільшенні вузла. Ці пухлини мають більш-менш одноманітну гістоархітектоніку. Їхній епітелій також одноманітний за розміром та формою клітин і за цими параметрами відрізняється від фолікулярного епітелію оточуючої вузол паренхіми щитовидної залози.

Аденома Вузловий зоб
missing image file missing image file

Аденоми за внутрішньою будовою поділяють на:

1) макрофолікулярні, або колоїдні,

2) нормофолікулярні (розміри фолікулів близькі до нормальних),

3) мікрофолікулярні,

4) трабекулярно-солідні (ембріональні),

5) гіалінізовані трабекулярні.

Гістологи далеко не завжди можуть чітко розрізнити вузлови зоби та нормофолікулярні чи макрофолікулярні аденоми, оскільки їх гістологічна структура мало відрізняється. Більше того, вважають, що в нормофолікулярних аденомах може мати місце наявність мікрофолікулярно-солідних острівців. Плутають картину також процеси кістоутворення, що можуть вражати як аденоми, так і аденоматозні макрофолікулярні вузли. Тим більше труднощів для диференціації нормо- або макрофолікулярних аденом і вузлових зобів є у цитологів, оскільки вони не мають можливості спостерігати гістологічну структуру вузла та капсулу утворення. На щастя, тактика лікування макро- чи нормофолікулярних аденом та вузлових зобів практично не відрізняється. Тому помилка в доопераційній цитологічній діагностиці цих утворень не має практичних наслідків.

Натомість, виявлення цитологічних ознак мікрофолікулярної або трабекулярно-солідної аденоми суттєво впливає на долю хворого. Справа в тім, що фолікулярні карциноми за гістологічною будовою практично нічим не відрізняються від мікрофолікулярних та трабекулярно-солідних аденом. Патогістологічний діагноз фолікулярної карциноми виставляють лише на підставі наявності інвазій в капсулу чи судини. До того ж мінімально інвазивні варіанти фолікулярних карцином складні і для гістологічної діагностики. Тому переважна більшість спеціалістів вважає неможливим цитологічно диференціювати мікрофолікулярні або трабекулярно-солідні аденоми від фолікулярних карцином, і використовують для позначення цих аденом і карцином загальний термін «фолікулярна неоплазія». В певній мірі це підтверджують і статистичні данні, згідно з якими 11—21% цитологічно діагностованих фолікулярних неоплазій патогістологічно діагностуються як фолікулярний рак (Clark D. P., Faquin W. C. Thiroid Citopathology. — Springer, 2005 — P. 199.).

Якщо поглянути на це з іншого боку, то називаючи мікрофолікулярні або трабекулярні аденоми і фолікулярні карциноми єдиним терміном «фолікулярна неоплазія», цитологи знімають з себе відповідальність за помилки в діагностиці фолікулярних карцином. Але не треба забувати, що цитологічне заключення «фолікулярна неоплазія» передбачає наступне хірургічне видалення вузла, хоча насправді воно щонайменше у 80% випадків даремне. Адже лише 11—21% таких вузлів насправді є карциномами. Крім того, помилки існують і при встановленні цитологічного заключення «вузловий зоб». За 5,7—10,3% з них також ховаються карциноми. Не зважаючи на це, ніхто не відмовляється виставляти цитологічний діагноз вузлового зоба. Тож, за нашою думкою, так само не варто відмовлятись і від цитологічного діагнозу «мікрофолікулярна аденома», а використовувати менш безапеляційне формулювання: «Цитологічна картина відповідає мікрофолікулярній (трабекулярній, солідній) аденомі». Деякі знані в світі цитологи (наприклад S. R. Kini) вважають за можливе виставляти цитологічний діагноз аденоми, незважаючи на середню помилку своїх заключень у 19%.

Насамкінець, використання формулювання «фолікулярна неоплазія» в певній мірі шкодить розвитку цитологічної діагностики, оскільки спонукає не шукати вирішення проблеми диференціації аденом та карцином, а просто ігнорувати її.

Гіалінізовані трабекулярні аденоми — невирішена проблема доопераційної цитологічної діагностики. Ці пухлини мають всі цитологічні ознаки папілярних карцином, хоча не є такими. Цитологічно відрізнити їх від карцином неможливо. На щастя, вони зустрічаються дуже рідко.

3. 2. 2. 2 Цитологічна картина пунктатів аденом.
3. 2. 2. 2. 1 Фолікулярні аденоми.

Як вже згадувалось, характерною морфологічною рисою аденом є одноманітність фолікулярного епітелію і гістоархітектоніки в межах одного вузла. Це єдина ознака, на яку може спиратись цитолог при диференціації аденом та вузлових зобів. Цитологічні картини пунктатів фолікулярних аденом відрізняються від таких при вузловому зобі наявністю великої кількості мікрофолікулярних структур та одноманітністю А-клітин, що складають ці мікрофолікули.

Мікрофолікулярна аденома Вузловий зоб
atlas.indd_unembedded_59.png atlas.indd_unembedded_60.png
atlas.indd_unembedded_61.png atlas.indd_unembedded_62.png

Тобто, межі коливання розмірів, форми і тону забарвлення фолікулярних клітин, як правило, невеликі. Всі фрагменти епітелію та фолікулярні структури на препаратах з різних місць вузла виглядають приблизно однаково. Звичайно, це правило порушується, коли вузол має ділянки кістовидної дегенерації.

Колоїд в препаратах фолікулярних аденом може бути присутнім в різній кількості. Варто відмітити, що на практиці кількість рідкого колоїду в пункційному матеріалі не відображає типовий розмір фолікулів в пухлині. Досвід нашої лабораторії показав, що диференціація мікро- та макрофолікулярних аденом по кількості колоїду на цитологічних препаратах лише в половині випадків співпадала з кінцевим гістологічним діагнозом. В той же час великий розмір краплин щильного колоїду вказує на наявність макрофолікулів

Фолікулярні структури. Пункційний матеріал з аденом щитовидної залози може дати підставу для висновків про іх гістоархітектоніку, коли на препаратах присутні збережені фолікули. Серед останніх можна виділити два основних типи:

1. Мікрофолікули, що складаються з невеликої кількості (4—15) клітин кубічного, рідше призматичного епітелію, розташованих радіально навколо невеликої краплі колоїду, що фарбується у світло-блакитний або рожевий колір.

atlas.indd_unembedded_65.png atlas.indd_unembedded_66.png
atlas.indd_unembedded_67.png atlas.indd_unembedded_68.png

Зрідка колоїд може бути двокольоровим: в центрі синій, в зовнішньому шарі — безбарвний.

atlas.indd_unembedded_63.png

Часом кількість колоїду мізерна і він взагалі непомітний.

atlas.indd_unembedded_64.png

2. Фолікули малого та середнього розміру (30—150 мкм), утворені сплощеним епітелієм, заповнені колоїдом, пофарбованим у блакитний або фіолетовий колір.

atlas.indd_unembedded_70.png

Фолікулярні клітини можуть мати ознаки жирової дистрофії у вигляді численних дрібних безбарвних вакуолей з різкими межами.

atlas.indd_unembedded_71.png

Такі фолікули, на відміну від вище згаданих, часто зберігають на своїй зовнішній поверхні базальну мембрану, що фарбується в яскраво-рожевий колір.

atlas.indd_unembedded_69.png

Самі фолікули вільно розташовані в рідкому колоїді, який може бути присутнім у значній кількості.

Фолікули першого типу можуть бути ознакою мікрофолікулярних вузлів, якщо вони широко представлені на препаратах різних пунктатів пухлини. Якщо ж це спорадичні знахідки, варто припустити, що ми маємо справу з фрагментами подушок Сандерсона, в яких формуються нові фолікули.

Клітини епітелію фолікулярних аденом, як і при вузловому зобі, легко руйнуються під час пункції, що добре помітно на краю епітеліальних структур.

atlas.indd_unembedded_74.png

Клітини фолікулярного епітелію можуть бути помітно збільшені в розмірах. Цитоплазма слабо базофільна або амфофільна, часто містить багато дрібних, погано окреслених вакуолей. Ядра клітин, як правило, круглі і часом більші за ядра нормального епітелію. Значні коливання в розмірах ядер свідчать про активну проліферацію. Хроматин ядер глибчасто-дрібнозернистий. Зернятка хроматину різні за розміром та інтенсивністю забарвлення.

atlas.indd_unembedded_75.png

Зустрічаються аденоми, в ядрах яких помітні 1—2 блакитних ядерця невеликого розміру.

Якщо аденома функціонально активна — її клітини збільшуються за розміром. При цьому збільшені як ядро, так і цитоплазма. В цитоплазмі спостерігається велика кількість вакуолей, а на апікальній поверхні клітин утворюються заповнені колоїдом випини («вогняні клітини»).

atlas.indd_unembedded_72.png

Фолікулярні клітини функціонально активних (токсичних) аденом можуть набувати риси значної атипії.

atlas.indd_unembedded_73.png

Однак, ця атипія не несе елементів, характерних для папілярних карцином.

В деяких аденомах зустрічаються клітини з велетенськими гіперхромними ядрами (поліплоїдія), в декілька разів більшими за нормальні. Такі ядра можуть мати також неправильну форму.

Вкрай атипові епітеліальні клітини фолікулярних аденом спостерігались нами в пунктатах із зон післянекротичних рубців. Це були великі поліморфні базофільні клітини з такими ж поліморфними ядрами, що нагадували клітини погано диференційованих карцином.

atlas.indd_unembedded_79.png

Мабуть таке спотворення клітин викликане умовами їх існування в оточенні сполучної тканини рубців.

ВАЖЛИВО! Для новоутворень щитовидної залози ознаки проліферації, поліморфізму, гіперхромності ядер та атипії клітин фолікулярного епітелію не є ознаками малігнізації. Карциноми щитовидної залози можуть мати більш «спокійний» епітелій, ніж аденоми.

Макрофаги також зустрічаються в пунктатах фолікулярних аденом, іноді в істотній кількості. За своєю морфологією вони не відрізняються від таких при вузловому зобі.

3. 2. 2. 3 Папілярні, трабекулярні та трабекулярно-солідні аденоми.

Папілярні аденоми відрізняються папілярною гіперплазією фолікулярного епітелію. Останній утворює папілярні або псевдопапілярні структури в мікрокістах. Встановити діагноз папілярної аденоми цитологічно можна лише тоді, коли згадані папіли присутні на препаратах. Забігаючи наперед відзначимо, що наявність папілярних структур не може розглядатись,як вказівка на папілярний рак саме з причин існування папілярних аденом щитовидної залози.

На цитологічних препаратах фрагменти папіл виглядають як видовжені і вкриті епітелієм структури, всередині яких помітна строма з капілярами.

atlas.indd_unembedded_76.png

Псевдопапіли являють собою прості складки гіперпластичного епітелію. Псевдопапіли та папіли не треба плутати із згорнутими у трубки уривками пластів фолікулярного епітелію.

Згорнутий у трубку епітеліальний пласт Справжня папіла із стромою всередині
atlas.indd_unembedded_77.png atlas.indd_unembedded_78.png

Морфологічні ознаки епітеліальних клітин папілярних аденом збігаються з такими фолікулярних.

Пунктати трабекулярних та трабекулярно-солідних аденом не містять фолікулярних структур. Натомість, можна спостерігати фрагменти трабекул та шматочки паренхіми солідної будови.

atlas.indd_unembedded_80.png

Епітеліальні клітини, що складають трабекули, невеликі за розмірами, з помірно базофільною цитоплазмою. Часом вони «обліплюють» пофарбовані в рожевий колір волокна строми.

atlas.indd_unembedded_81.png

Такі аденоми — досить рідке явище.

ГОЛОВНІ ЦИТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ МІКРОФОЛІКУЛЯРНИХ АДЕНОМ
  • Наявність значної кількості мікрофолікулярних ситруктур в пунктатах з різних місць вузла.
  • Відносно мономорфна популяція епітеліальних клітин.
  • Поверхня клітин легко руйнується.
  • Ядра клітин округлої форми.
  • Хроматин глибчасто-дрібнозернистий.
3. 2. 3. КІСТИ
3. 2. 3. 1 Патогістологічна характеристика.

Як згадувалось вище, кісти часто зустрічаються в доброякісних вузлах щитовидної залози (за різними оцінками вони складають від 6 до 35% прооперованих новоутворень). Кісти можуть бути невеликими за розміром і знаходитись всередині вузла чи аденоми, або сягати об’ємів в кілька десятків куб. см і виглядати самостійними утвореннями. Диференціальна цитологічна діагностика кіст ускладнена такими факторами:

1) розвиток кіст супроводжується різкими змінами морфології фолікулярного епітелію, що призводить до його виразної атипії.

2) існують злоякісні новоутворення, в основі будови яких лежить кіста. Це класичні папілярні карциноми, які за архітектонікою являють собою розростання папіл у порожнинах малих чи великих кіст. Іноді такі кісти, заповнені рідиною, містять мало папіл, а внутрішня поверхня стінки кісти далеко не всюди вкрита клітинами пухлини.

3) В складі пунктатів кіст переважає кістозна рідина, а епітелій, що вистилає їх поверхню, може бути представлений в недостатній для встановлення правильного діагнозу кількості. За даними MacDonald L. та Yazdi H. M. **, 42% кістозних вузлів щитовидної залози‚ дають неінформативні пунктати‚ що містять лише кістозну рідину та макрофаги. Отримати матеріал із стінки кісти досить важко навіть тоді, коли пункцію проводять під контролем сонографії.

З огляду на вказані моменти цитологічна діагностика кіст вимагає ретельного вивчення пункційного матеріалу, а помилкові висновки зустрічаються досить часто.

** MacDonald L., Yazdi H. M. Nondiagnostic fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland — A diagnostic dilemma // Acta Cytol.- 1996. — Vol. 40‚ № 3. — Р. 423—428.

3. 2. 3. 2 Цитологічна картина пунктатів кістозно дегенеруючих доброякісних вузлів.

Пунктати кіст містять значну кількість кістозної рідини з певним домішком крові, великою кількістю макрофагів та малою кількістю фрагментів епітелію.

atlas.indd_unembedded_84.png

Кістозна рідина на препаратах часом виглядає базофільною, але буває безбарвною або навіть помірно оксифільною за рахунок гемоглобіну, що потрапляє в неї з гемолізованих еритроцитів після крововиливів. В кістозній рідині можуть знаходитись безбарвні ромбічні кристали холестерину,

atlas.indd_unembedded_85.png

добре помітні на нефіксованих препаратах. Крім того, в мазках кістозної рідині іноді можна побачити ізольовані кульовидні мікрофолікули, утворені одношаровим плоским епітелієм.

atlas.indd_unembedded_82.png
Епітелій кіст.

При утворенні кіст відбуваються два паралельні процеси, що призводять до атипії фолікулярного епітелію. З одного боку, значне зростання об’єму новоутворення випереджає проліферативні можливості клітин, що викликає витончення епітелію, вистилаючого порожнину кісти. Епітеліальні клітини збільшуються за площею, але зменьшуються по товщині.

atlas.indd_unembedded_83.png

Те саме робиться з їхніми ядрами. Крім того, виникає нерівномірний натяг епітеліального пласта, що призводить до деформації клітин, ядра яких теж стають витягнутими або еліпсовидними.

atlas.indd_unembedded_88.png

Витончення шару хроматину в ядрах робить помітними ядерця, які в нормальних клітинах маскуються хроматином.

atlas.indd_unembedded_89.png

Дуже рідко в ядрах такого епітелію можна спостерігати псевдовключення цитоплазми, такі самі, як в клітинах папілярних карцином.

atlas.indd_unembedded_86.png

Але у випадку кістозної дегенерації такі включення не є ознакою малігнізації.

Цитоплазма сплощених клітин, що вистилають кісту, слабо базофільна і мало руйнується. Клітини міцно з’єднані між собою, а клітинні межі добре збережені.

atlas.indd_unembedded_87.png

Часом епітеліальні пласти виглядають тонкими плівками, перекрученими в декількох місцях.

atlas.indd_unembedded_91.png

Дистрофічні процеси морфологічно проявляються у вакуолізації клітин (жирова дістрофія).

atlas.indd_unembedded_92.png

Другим фактором, що викликає атипію епітеліальних клітин, є стискання кістою оточуючих фолікулів. Останні поступово втрачають порожнину і перетворюються в щілини, заповнені деформованими епітеліальними клітинами. Кінець кінцем, фолікулярні клітини залишаються замурованими в сполучній тканині капсули кісти і втрачають нормальну морфологію. На цитологічних препаратах вони мають різку атипію — їх ядра великі, часом неправильної форми, з декількома ядерцями, хроматин може бути досить грубим. Такі клітини великі за площею і мають неправильну форму.

atlas.indd_unembedded_90.png

Часом вони нагадують клітини анапластичних карцином, але на препаратах зустрічаються спорадично (в анапластичних карциномах подібні клітини складають основу цитологічної картини).

ВАЖЛИВО! Для новоутворень щитовидної залози ознаки атипії клітин фолікулярного епітелію не є прямими ознаками малігнізації.

В старих кістах епітеліальна вистилка іноді взагалі зникає внаслідок дистрофічних процесів. Тому інформативність пункційних біопсій цих утворень нерідко буває недостатньою для встановлення впевненого діагнозу.

Крім описаних спотворених епітеліальних клітин, в пункційному матеріалі кіст міститься фолікулярний епітелій без атипії клітин, що потрапляє на препарати з молодих невеликих кіст або неураженої паренхіми щитовидної залози.

Макрофаги. Оскільки процес кістоутворення супроводжується некрозами та геморагіями, в кістозній рідині практично завжди міститься значна кількість макрофагів.

atlas.indd_unembedded_95.png

Їх морфологія та ж сама, що і в пунктатах аденоматозних вузлів. Як правило, макрофагів у кістозній рідині багато, а їхня кульовидна цитоплазма часто вщерть заповнена вакуолями обо гранулами гемосидерину, що свідчить про минулі крововиливи у порожнину кісти.

atlas.indd_unembedded_96.png

Зустрічаються також поліморфні гістіоцити

atlas.indd_unembedded_93.png

та багатоядерні макрофаги.

atlas.indd_unembedded_94.png

Багато клопоту при інтерпретації цитологічних картин завдають скупчення макрофагів. Іноді клітини в таких скупченнях розташовані в один шар і щільно прилягають одна до одної так, що їх важко відрізнити від пластів атипового епітелію.

atlas.indd_unembedded_99.png

Завдяки своєму поліморфізму макрофаги в таких скупченнях бувають дуже схожими на атипові клітини малодиференційованих карцином.

atlas.indd_unembedded_100.png

Правильній ідентифікації цих клітин допомагають особливості морфології ядер макрофагів. На правильно виготовлених препаратах хроматин ядер макрофагів досить світлий та дрібнозернистий, причому зернятка хроматину мають приблизно однаковий розмір і розташовані в один шар («манна крупа»).

atlas.indd_unembedded_97.png

Часом помітні ядерця. На макрофагально-гістіоцитарне походження цих клітин може вказувати наявність в деяких з них паличковидних ядер.

atlas.indd_unembedded_98.png

В той же час, в макрофагах, цитоплазма яких переповнена фагоциторними вакуолями, структуру ядра важко розгледіти, а його форма часто спотворена. В складних випадках ідентифікацію макрофагів краще проводити імуноцитохімічними методами за допомогою моноклональних антитіл проти загальнолейкоцитарного (CD45) та макрофагального (CD68 — клон ЕВМ11. DakoCytomation, Данія) антигенів.

Імуноцитохімічна реакція проти макрофагального антигену (ЕВМ11)
atlas.indd_unembedded_101.png
ГОЛОВНІ ЦИТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ КІСТОЗНО ДЕГЕНЕРУЮЧИХ ДОБРОЯКІСНИХ ВУЗЛІВ
  • Кістозна рідина з великою кількістю макрофагів.
  • Фолікулярний епітелій має ядра з глибчасто-зернистим хроматином.
  • Без включень цитоплазми у ядро.
  • Сплощений епітелій. Можливі ознаки значної атипії.

3. 3. ЗЛОЯКІСНІ УТВОРЕННЯ З А-КЛІТИН

3. 3. 1. ФОЛІКУЛЯРНИЙ РАК
3. 3. 1. 1 Патогістологічна характеристика фолікулярного раку.

Фолікулярні карциноми складають 13—17% злоякісних новоутворень щитовидної залози. Розрізняють 2 основні типи фолікулярних карцином:

1. мінімально інвазивні фолікулярні карциноми. Утворюють оточений капсулою вузол. За мікроскопічною будовою нічим не відрізняються від аденом ембріонального типу з проявами гіперплазії та проліферації всередині вузла. Їх гістологічна діагностика можлива лише у випадку знаходження інвазії в судину, або проростання капсули вузла. Оскільки такі інвазії в згаданих пухлинах зустрічаються рідко, для встановлення діагнозу необхідно дослідити велику кількість зрізів пухлини.

2. широко інвазивні фолікулярні карциноми. Характеризуються розповсюдженою інвазією в капсулу та кровоносні судини. Метастази таких пухлин більш диференційовані, ніж сама пухлина, і за будовою можуть не відрізнятись від нормальної паренхіми щитовидної залози.

Характерною ознакою фолікулярного раку є гематогенний шлях метастазування, тому перші ж метастази можуть бути віддаленими, а метастази в регіональні лімфатичні вузли зустрічаються дуже рідко.

3. 3. 1. 2 Цитологічна картина пунктатів фолікулярних карцином.

Фолікулярні карциноми завдають чимало клопоту при встановленні гістологічного діагнозу, особливо високодиференційовані варіанти, оскільки єдиною морфологічною ознакою злоякісності для них є проростання капсул. На цитологічних препаратах ці інвазії побачити неможливо. З цієї причини:

цитологічними методами встановити точний діагноз фолікулярного раку проблематично.

Точність цитологічної діагностики фолікулярних карцином коливається в межах 55—75%. Це пояснюється співпадінням цитологічних характеристик багатьох фолікулярних карцином і мікрофолікулярних та трабекулярних аденом.

Пунктати фолікулярних карцином містять значну кількість фрагментів фолікулярного епітелію та мікрофолікулярні структури.

atlas.indd_unembedded_105.png

В метастазах цих пухлин зустрічаються також макрофолікули.

atlas.indd_unembedded_106.png

Колоїд на препаратах фолікулярних карцином може бути присутній в помірній кількості. Здебільшого, це рідкий колоїд, або краплі щільного колоїду з мікрофолікулів. Фарбується найчастіше в блакитний чи синій колір.

Мікрофолікули складаються з кубічного або призматичного епітелію і містять базофільний колоїд, що фарбується у ніжно-блакитний або (метахроматично) буряковий колір.

atlas.indd_unembedded_103.png atlas.indd_unembedded_104.png

Іноді зустрічаються пухлини з мікрофолікулами, складеними з клітин з виразними секреторними вакуолями, заповненими рожевим колоїдом («вогняні клітини»).

atlas.indd_unembedded_102.png

Базальна мембрана навколо фолікулів, як правило, не зберігається.

Клітини фолікулярного епітелію.

В пунктатах високодиференційованих фолікулярних карцином клітини фолікулярного епітелію часом збільшені за розмірами і можуть нічим не відрізнятись від таких фолікулярних аденом. Клітини мають слабобазофільну цитоплазму, що часто руйнується при пункції, як і в аденомах.

atlas.indd_unembedded_109.png

Ядра, як правило, круглої форми, можуть бути більші за розміром від нормальних.

atlas.indd_unembedded_110.png

Деякі автори вважають, що типовий розмір ядер прогресивно збільшується в ряду вузловий зоб — фолікулярна аденома — фолікулярна карцинома. Так, по результатах морфометричних досліджень Boon M. E, Lowhagen T. та Williams J. S. (Acta Cytol. 1980; 24:145—148) на цитологічних препаратах середня площа ядер клітин фолікулярного епітелію вузлових зобів — 25 мкм2, фолікулярних аденом — 74 мкм2, фолікулярних карцином — 131 мкм2. На жаль, численні виключення з цього правила не дають можливості використовувати площу ядер для надійної діагностики фолікулярних карцином.

Коливання в розмірах ядер в межах одного фрагменту епітеліального пласта відображають проліферативну активність клітин пухлини.

atlas.indd_unembedded_107.png

Ядерний хроматин дрібнозернистий, часто з виразними глибками.

atlas.indd_unembedded_108.png

Можуть бути присутні ядерця. На сьогоднішній день вважається, що включення цитоплазми у ядро не характерні для фолікулярних карцином (на відміну від фолікулярного варіанту папілярних карцином).

Метастази фолікулярних карцином дають таку саму цитологічну картину, як і первісні пухлини.

ВАЖЛИВО! Клітини фолікулярного раку походять з А-клітин, тому синтезують тиреоглобулін. Завдяки цьому імуноцитохімічне визначення тиреоглобуліну

atlas.indd_unembedded_111.png

дозволяє точно встановити походження метастазів з фолікулярних карцином щитовидної залози.

3. 3. 2. Папілярний рак
3. 3. 2. 1 Патогістологічна характеристика папіллярного раку.

Папілярні раки — найбільш поширені злоякісні новоутворення щитовидної залози (близько 70% всіх раків). Їх загальними морфологічними рисами є наявність справжніх папіл (хоча б поодиноких) та характерні патологічні зміни в структурі ядра (псевдовключення цитоплазми у ядро‚ ядерні борозни‚ тощо). За гістологічною будовою розрізняють наступні варіанти папілярних карцином:

1) класичний — побудований типовими папілярними структурами;

2) фолікулярний — побудований переважно мікро- та нормофолікулярними структурами;

3) макрофолікулярний;

4) змішаний — папілярно-фолікулярний;

5) солідний — зустрічається переважно у дітей і має альвеолярно-солідну будову;

6) дифузно-склерозуючий — дифузно розповсюджується, інфільтруючи прилеглу паренхіму залози по лімфатичних капілярах і, не утворюючи капсули ‚ супроводжується фіброзно-склеротичними змінами в стромі та лімфоцитарним тиреоїдитом;

7) оксифільноклітинний — утворений з клітин, що мають цитоплазматичні ознаки В-клітин, але ядерні ознаки, характерні для клітин папілярних карцином;

8) висококлітинний — утворений високими еозинофільними клітинами, з класичними для папілярних раків проявами ядерної патології;

9) світлоклітинний — утворений світлими клітинами, цитоплазма яких заповнена набряклими мітохондріями, що втратили крісти, або глікогеном;

Всі вони мають властивість розповсюджуватись переважно по лімфатичних судинах, тому їх метастази залишаються локалізованими в шийних лімфатичних вузлах. Різні типи капілярних карцином дещо відрізняються своєю поведінкою. Найбільш агресивні з них — солідні, дифузно-склерозуючі та висококлітинні.

Класичні папілярні карциноми являють собою кісту, більш-менш заповнену папілами, що деревовидно розгалужуються. Всередині папіли міститься тонке сполучнотканинне стебло з капілярами. Зовні папіли вкриті кубічним або призматичним епітелієм, клітини якого більші за нормальні майже в 2 рази. Стінка кіст вкрита плоским епітелієм.

Фолікулярний варіант папілярної карциноми характеризується наявністю в вузлі значної кількості фолікулярних структур з окремими зонами папілярної проліферації. Метастази таких пухлин можуть мати типову папілярну будову.

Солідний варіант папілярного раку складається з менш диференційованих клітин, що утворюють переважно альвеолярно-солідні структури.

Дифузно-склерозуючий варіант папілярного раку найбільш агресивний, розвивається приховано, як правило, на фоні тиреоїдиту, інфільтруючи прилеглу паренхіму залози по лімфатичних капілярах і не утворюючи капсули. Найчастіше вражає дітей.

Папілярний рак має виразні десмопластичні властивості, тому фіброзна тканина займає значну частину пухлин і, як правило, утворює товсту капсулу. В сполучній тканині утворюються кальцифікати і навіть кісткова тканина. Кальцифікати часто мають багатошарову сферичну будову (так звані псамомні тільця). Тканини пухлин насичені макрофагами, в тому числі, багатоядерними. Нерідкі випадки лімфоїдної інфільтрації.

Важливо також згадати про папілярні мікрокарциноми, які можуть бути непомітними при сонографії, але давати значну кількість метастазів.

Наявність багатьох варіантів папілярних карцином обумовлює певну різноманітність їх цитологічних характеристик. Але перед цитологом не стоїть задача диференціювати підтип папілярної карциноми. Тому ми не будемо вдаватись в подробиці цитологічних картин рідких форм папілярних карцином, а зупинимось на ознаках, що дозволяють відрізнити папілярний рак від інших доброякісних та злоякісних новоутворень.

3. 3. 2. 2 Цитологічна картина пунктатів папілярного раку.
Колоїд.

Всупереч часто повторюваному в підручниках твердженню, відмітимо, що пунктати папілярних карцином можуть містити досить значну кількість колоїду. Згадане вище особливо помітне у випадку макрофолікулярного варіанту папілярного раку.

PCC_PC1.jpg
Макрофаги.

Крім епітеліальних клітин в пунктатах папілярних карцином міститься значна кількість макрофагів, які мають ті ж самі морфологічні характеристики, що й макрофаги доброякісних новоутворень. Характерним для папілярних карцином є наявність в пунктатах помітної кількості багатоядерних макрофагів помірного розміру з нерівномірно пофарбованою базофільною цитоплазмою.

PCC_PC28.jpg
Псамомні тільця.

Псамомні тільця іноді зустрічаються в пунктатах вузлів папілярного раку, але рідко в значній кількості (лише при дифузно-склерозуючій карциномі). Це сферичні утворення, розмір яких коливається в значних межах (від 20 мкм до 250 і більше). Характерною рисою псамомних тілець є їхня багатошарова концентрична структура, помітна при діафрагмуванні конденсора мікроскопа.

PCC_PC28n.jpg

Псамомні тільця залишаються безбарвними після фарбування по Романовському-Гімза і розчиняються в слабких кислотах. Їх діагностичне значення сумнівне, оскільки вони зустрічаються в деяких доброякісних новоутвореннях. З іншого боку, їх наявність повинна спонукати цитолога до пошуку ознак малігнізації фолікулярного епітелію.

Пласти епітелію.

В пунктатах папілярних карцином гістоархітектоніка пластів епітелію відрізняється від такої вузлового зобу. Як наголошувалось вище, для вузлового зобу характерним є регулярне стільникоподібне розташування в епітеліальних пластах одноманітних за формою клітин. В папілярних карциномах така впорядкованість порушена за рахунок різноманітної форми клітин в межах одного фрагменту епітелію (Мал. 1).

missing image file
Мал. 1. Гістоархітектоніка епітеліальних пластів в пунктатах вузлового зобу та папілярних карцином.
Папіли.

Як не дивно, в пунктатах папілярних карцином цілі папілярні структури із розгалуженнями зустрічаються не часто.

PCC_PC2.jpg

Більшість знахідок, що їх інтерпретують як папіли, насправді являють собою скручені у трубки фрагменти епітеліальних пластів. Справжні папіли містять всередини сполучнотканинне стебло з капілярами, зовні вкрите шаром призматичного епітелію.

PCC_PC3.jpg

Зважаючи на існування папілярних аденом, не варто вважати папілярні структури цитологічною ознакою раку щитовидної залози. В той же час, знахідки в препаратах цитологічно встановленої карциноми справжніх папіл, дозволяють назвати ії папілярною.

PCC_PC4.jpg
Мікрофолікули.

Мікрофолікули в пунктатах папілярного раку є ознакою фолікулярного варіанту таких карцином. Розмір мікрофолікулів приблизно 30—80 мкм. Вони складаються з призматичних, кубічних, рідше сплощених базофільних клітин, що оточують розташовану в центрі краплю колоїду. В різних пухлинах колоїд може мати різні властивості. Інколи зустрічаються фолікулярні карциноми з блакитним колоїдом.

PCC_PC5.jpg

Але частіше колоїд фарбується метахроматично у буряковий або рожевий колір.

PCC_PC6.jpg

Клітини з таких фолікулів більші за нормальні, цитоплазма їх більш-менш добре збережена (на відміну від вузлових зобів та аденом, клітини яких часто мають зруйновану цитоплазму, що розпливається навкруги тиреоцитів).

Фолікулярний варіант папілярної карциноми Аденома
PCC_PC7.jpg atlas.indd_unembedded_836.png

Базальна мембрана навколо таких фолікулів не простежується.

Варіант мікрофолікулів, складених із цілих призматичних або кубічних базофільних клітин без базальної мембрани і з краплею рожевого колоїду, дуже рідко можна зустріти в матеріалі аденоматозних вузлів. Тому знахідка таких мікрофолікулярних структур повинна спонукати цитолога до повторного обстеження матеріалу, аби виключити чи підтвердити малігнізацію по сукупності цитологічних ознак папілярного раку. Коли мікрофолікули присутні разом з іншими цитологічними ознаками папілярного раку, можна з впевненістю встановити діагноз фолікулярного варіанту папілярної карциноми.

В кістозно змінених вузлах папілярної карциноми часто присутні мікрофолікули у вигляді пухирів дещо неправильної форми, стінка яких складена плоским одношаровим епітелієм.

PCC_PC8.jpg

Ядра епітеліальних клітин таких фолікулів мають характерні для папілярних карцином особливості.

Макрофолікули та великі фрагменти одношарових пластів епітелію на фоні значної кількості колоїду зустрічаються при макрофолікулярному варіанті папілярного раку.

PCC_PC9.jpg

При класичному варіанті — колоїду на препаратах звичайно небагато, а пласти та комплекси клітин помірного розміру.

PCC_PC11.jpg
Епітеліальні клітини папілярних карцином.

Форма та розмір клітин можуть бути різними, в залежності від варіанту карциноми, типу структур, які вони формують, та належності до того чи іншого клону. Зазвичай, клітини папілярних карцином у 2—3 рази більші від нормальних, мають полігональну форму, але можуть були кульовидними, або сплощеними.

PCC_PC12.jpg

Висококлітинний варіант папілярного раку характеризується видовженою формою клітин та їх ядер.

PCC_PC12n.jpg

Цитоплазма епітеліальних клітин папілярних карцином має значні варіації своїх властивостей від пухлини до пухлини. Зазвичай, вона помірно базофільна.

PCC_PC13n.jpg

але при оксифільноклітинному варіанті папілярного раку цитоплазма фарбується більш-менш інтенсивно еозином в рожевий колір, на тлі якого помітна базофільна «присипка» з дуже дрібних синіх гранул.

PCC_PC13.jpg

Іноді клітини папілярного раку містять численні краплі жиру,

PCC_PC14.jpg

або поодинокі гранули ліпофусцину (останні часто розташовані на препаратах над ядром).

PCC_PC15.jpg

Стан поверхні клітин. Зменшивши діафрагму конденсора, на звичайних цитологічних препаратах пунктатів більшості папілярних карцином можна побачити, що епітеліальні клітини, розташовані на краю пласта або ізольовані, мають добре окреслені межі. Їх цитоплазма не розтікається навколо ядра, як ми це бачимо на препаратах вузлових зобів чи аденом.

Папілярний рак Вузловий зоб
PCC_PC16.jpg atlas.indd_unembedded_835.png

Такий стан клітин папілярних карцином пояснюється послабленням міжклітинної адгезії при малігнізації фолікулярного епітелію, обумовленим порушенням внутрішньоклітинної локалізації десмосомальних протеїнів (Журнал АМН України. −1999. — Т. 5‚ № 2. — С. 319—327). Слабо зв’язані клітини легко роз’єднуються при руйнації епітеліальних пластів під час отримання пунктату та виготовленні мазків. В результаті, цитоплазматичні оболонки клітин менше ушкоджуються, а цитоплазма зберігає свою цілісність (Мал. 2).

missing image file

Спеціально проведені нами дослідження (Журнал АМН України. — 1995. — Т. 1, N 2. — С. 344—351) показали достовірну різницю між доброякісними вузлами та папілярними карциномами за цією ознакою. Мал. 3 з нашої роботи ілюструє це твердження. З тої ж таблиці видно, що хоча ця ознака стосується більшості папілярних карцином, вона не є абсолютною. В практичній роботі зрідка зустрічаються папілярні раки, клітини яких руйнуються так само, як і фолікулярний епітелій аденом.

PCC_PC17.jpg
missing image file
Ядра клітин епітелію папілярних карцином.

Серед цитологічних ознак папілярного раку чи не найважливіше місце посідають особливості будови ядер епітеліальних клітин.

Розміри ядер клітин папілярних карцином коливаються, особливо в помірно та малодиференційованих пухлинах. В пунктатах останніх інколи можна побачити двоядерні клітини.

PCC_PC18.jpg

Мітози на препаратах папілярних раків зустрічаються вкрай рідко.

Як ми пам’ятаємо, в аденомах та вузлових зобах більшість ядер має кульовидну або овальну форму. На відміну від цього, в папілярних карциномах форма ядер часто наближається до полігональної, або «кутастої» (Мал. 4).

missing image file
Мал. 4. Типова форма ядер в доброякісних новоутвореннях та папілярних карциномах.

Це не значить, що на препаратах вузлових зобів не можна знайти «кутасті» ядра. Ядра такої форми з’являються там в результаті деформації клітин та епітеліальних пластів при виготовленні мазків. Але всеж таки типова форма ядер при вузловому зобі та фолікулярних аденомах — кульовидна, або наближена до неї.

ВАЖЛИВО! Форму ядер можна об’єктивно оцінювати лише при спостереженні добре розпластаних клітин в тонких місцях препарата.

ВАЖЛИВО! «Кутаста» форма ядер типова, але не абсолютна ознака папілярних карцином.

Хроматин в ядрах епітеліальних клітин папілярних карцином, на відміну від вузлових зобів та фолікулярних аденом, як правило, не глибчастий, а пиловидний.

Фолікулярна аденома Папілярний рак
PCC_PC19.jpg atlas.indd_unembedded_834.png

По площі ядра хроматин розподілений дещо нерівномірно. Це характерно для добре або помірно диференційованого папілярного раку.

ВАЖЛИВО! «Гіперхромність ядер» не характерна для тиреоїдних карцином. Ядра клітин папілярного раку виглядають світлішіми, ніж в клітинах доброякісних новоутворень.

Папілярний рак Папілярний рак
PCC_PC19n.jpg atlas.indd_unembedded_831.png

В карциномах з низьким рівнем диференціації хроматин може утворювати невеликі просвітлення, окремі глибки, або структури, схожі на мережу. В клітинах таких раків присутні ядерця різного розміру, по декілька на ядро.

PCC_PC20.jpg

В той же час, в ядрах клітин високодиференційованих карцином ядерець не помітно.

Включення цитоплазми у ядро. В середньому 1% ядер клітин більшості папілярних карцином має особливі глибокі кульоподібні інвагінації ядерної оболонки, що містять в собі частину цитоплазми. Це, так звані, включення цитоплазми у ядро. На цитологічних мазках пунктатів карцином вони мають вигляд «вакуолі», розташованої у ядрі, чітко окресленої тонкою смужкою темного хроматину.

PCC_PC21.jpg atlas.indd_unembedded_833.png

Включеня цитоплазми у ядро правильніше називати псевдовключеннями, оскільки вони завжди зв’язані з цитоплазмою каналом, іноді помітним на препаратах.

PCC_PC22.jpg atlas.indd_unembedded_832.png

Таке включення може бути різних розмірів — від зовсім маленького до такого, що заповнює майже все ядро.

PCC_PC23.jpg

Характерною рисою включень цитоплазми у ядро є їх внутрішня структура. Вони начебто мають плоске дно, «вислане» шаром пиловидного хроматину, більш світлого, ніж в інших частинах ядра. Часом на його тлі помітні світлі тоненькі паралельні смужки.

PCC_PC24.jpg atlas.indd_unembedded_830.png

Колір включення може мати синюватий відтінок, якщо цитоплазма клітин виразно базофільна.

PCC_PC25.jpg

На дні включення іноді можна побачити маленькі вакуолі, що потрапляють туди разом із цитоплазмою.

PCC_PC26.jpg

Рідко трапляються випадки, коли в одному ядрі міститься багато дрібних включень.

PCC_PC27.jpg

ВАЖЛИВО! Включення цитоплазми у ядро треба відрізняти від деяких артефактів, викликаних витісненням хроматину розташованими над ядром краплями жиру. Такі штучні «включення» відрізняються тим, що їх дно не виглядає плоским, бо воно найсвітліше в центрі і поступово темніє в напрямку до краю. Крім того, подібні «включення» не мають чіткої межі з більш темного хроматину.

atlas.indd_unembedded_829.png atlas.indd_unembedded_828.png atlas.indd_unembedded_827.png

Наявність включень цитоплазми у ядро є досить надійним критерієм малігнізації, і на нього можна спиратись при встановленні цитологічного діагнозу. Винятки вкрай рідкі (гіалінізовані тубулярні аденоми). Існує загальне правило, згідно з яким при встановленні цитологічного діагнозу треба враховувати тільки ті включення, які мають розмір не менше 1/3 діаметру ядра. Це дозволяє обмежити кількість помилок, пов’язаних з артефактами. З тієї ж причини бажано, щоб кількість знайдених включень була не меншою 5.

ВАЖЛИВО! «Діагностичні» включення цитоплазми у ядро мають:

1) чітко окреслену оболонку з хроматину,

2) плоске дно,

3) розмір не меньше 1/3 діаметра ядра,

4) заповнені базофільним матеріалом.

В різних папілярних карциномах кількість клітин з включеннями цитоплазми у ядро також різна і коливається в широких межах, аж до повної їх відсутності.

ДОДАТКОВІ МАРКЕРИ МАЛІГНІЗАЦІЇ ДЛЯ ПАПІЛЯРНИХ КАРЦИНОМ.
Особливості цитоскелету — експресія цитокератину № 17.

Як відомо, характерною ознакою епітеліальних клітин є те, що проміжні філаменти їх цитоскелету побудовані із особливих білків — цитокератинів. Налічується близько 20 різних цитокератинів, що відрізняються за амінокислотним складом, молекулярною вагою та ізоелектричною точкою. Для різних типів епітелію характерні певні групи цитокератинів. Фолікулярний епітелій, що відноситься до простих одношарових, завжди містить цитокератин № 7, 8, 18 та 19.

Дослідження, проведені в нашій лабораторії (Экспериментальная онкология. — 1994. — Т. 16, № 2—3. — С. 154—158), показали, що внаслідок малігнізації клітин фолікулярного епітелію щитовидної залози людини, в них відбувається не властива нормальним тиреоцитам експресія цитокератину № 17‚ яка супроводжується пригніченням експресії ряду інших тиреоїдних антигенів. Це дозволяє використовувати цитокератин № 17 у якості імуноцитохімічного маркера малігнізації в доопераційній цитологічній діагностиці новоутворень щитовидної залози.

При підрахунку відсотка клітин з експресією цитокератину № 17 у загальній популяції клітин фолікулярного епітелію (Мал. 5) на матеріалі аспіраційних біопсій було знайдено статистично достовірну різницю (p<0,001) між вмістом клітин з цитокератином № 17 у пунктатах злоякісних (сягав 55%) та доброякісних пухлин (не перевищував 0,25%). Це дає підстави розглядати експресію детермінант цитокератину № 17‚ як маркер малігнізації фолікулярного епітелію (А-клітин) вдоопераційній цитологічній діагностиці папілярних карцином щитовидної залози (Онкология. — 2000. — Т. 2‚ № 1—2. — С. 56—60).

missing image file

Оскільки в пунктатах доброякісних новоутворень кількість клітин, що містять цитокератин № 17, складало не більш 0,25%, можна встановити межу вмісту таких клітин в 1%, перевищення якої буде свідчити про злоякісність утворення‚ що пунктувалося. Такий граничний відсоток визначено з чотириразовим «запасом» для запобіганні помилок, пов’язаних із нерівномірним розподілом різноманітних клітин у межах пухлинного вузла. (Патент № 36880 А UA МПК 7 G01N33/574).

ВАЖЛИВО! Використання експресії цитокератину 17 у якості цитологічного критерію злоякісності має певні обмеження. При дослідженні зрізів кіст щитовидної залози цитокератин № 17 нерідко спостерігався в клітинах певних ділянок епітелію‚ що вистилає їх порожнину‚ або замурованого у сполучну тканину капсули. Невідомо‚ чи можуть ці клітини потрапляти до пункційного матеріалу. Поки це питання не з’ясоване‚ нам здається‚ заради обережності‚ не варто використовувати цей маркер при діагностиці вузлів із виразною кістоподібною дегенерацією.

Для використання в цитологічній діагностиці метою визначення малігнізації, після морфологічного дослідження препаратів, на них проводять імуноцитохімічну реакцію з антитілами Е3 проти цитокератину № 17. В результаті клітини, що містять цей цитокератин, фарбуються у брунатний колір.

PCC_PC29.jpg

Далі підраховують їх відсоток в загальній популяції епітеліальних клітин (на 1000 клітин). Якщо цей відсоток більше 1% — можна підозрювати малігнізацію.

Мікроядра.

Генетична нестабільність популяції клітин фолікулярного епітелію в злоякісних пухлинах щитовидної залози обумовлює появу клонів‚ здатних до інвазивного росту та утворення метастазів. Одним з цитогенетичних проявів цієї нестабільності є утворення мікроядер.

Проведені нами дослідження (Журнал АМН України. 2003. — Т. 9, № 1. — С. 141—149) показали суттєву й статистично достовірну різницю вмісту клітин з мікроядрами в епітелії між папілярними карциномами та доброякісними вузлами (Мал. 6). Це дає можливість розглядати мікроядра як маркер малігнізації А-клітин щитовидної залози. Цінність мікроядер, як маркера малігнізації, стає більшою з огляду на незалежність його прояву від важливої цитоморфологічної ознаки папілярних карцином — псевдовключень цитоплазми у ядро.

missing image file

Мікроядра легко виявляються на звичайних цитологічних препаратах. Вони являють собою утворення розміром 1—3 мкм‚ розташовані в цитоплазмі поблизу основного ядра епітеліальних клітини.

PCC_PC30.jpg

Як і головне ядро, мікроядра мають оболонку та заповнені хроматином. Щільність хроматину мікроядер не перевищує таку хроматину основного ядра.

PCC_PC31.jpg

У мікроядрах великого розміру іноді можна помітити утворення‚ подібні до ядерець. Мікроядра інколи щільно прилягають до основного ядра‚ але у цьому випадку вони відокремлені своєю ядерною оболонкою.

PCC_PC32.jpg

У переважній більшості випадків в клітинах‚ що містили мікроядра‚ було присутнє тільки одне таке утворення. Лише іноді спостерігалось 2—3 мікроядра в одній клітині‚ часом ще й різного розміру.

ВАЖЛИВО! Крім справжніх мікроядер в клітинах фолікулярного епітелію можна спостерігати схожі‚ але не ідентичні до них структури. Серед таких зустрічаються цитоплазматичні вакуолі зі щільним базофільним колоїдом. Вони відрізняються від справжніх мікроядер гомогенною внутрішньою структурою.

PCC_PC32n.jpg

В помірно та малодиференційованих папілярних карциномах можна знайти своєрідні «випини» ядерної оболонки‚ заповнені хроматином і тісно прилеглі до поверхні ядра.

Для використання мікроядер в цитологічній діагностиці папілярних карцином необхідно на мазках пунктату новоутворення переглянути 1000 епітеліальних клітин і підрахувати відсоток клітин, що містять мікроядра. Якщо вміст клітин з мікроядрами в загальній популяції епітеліальних клітин пухлини перевишує 0,2% — є підстави підозрювати малігнізацію.

Комплекси Нєхорошкова.

В пунктатах помірно диференційованих папілярних карцином, зокрема дифузно-склерозуючого раку, можна знайти особливі багатоклітинні утворення. Вони описані в роботах нашої лабораторії (Журнал АМН України. — 1995. — Т. 1, N 2. — С. 344—351). Вперше ми звернули на них увагу при дослідженні пункційного матеріалу з папілярної карциноми хлопчика на прізвище Нєхорошков, тому і запропонували називати такі утворення «комплексами Нєхорошкова». Згадані комплекси ніколи не спостерігались в пунктатах багатьох тисяч доброякісних новоутворень пацієнтів клініки нашого інституту і тому можуть розглядатись як маркер малігнізації.

Комплекси Нєхорошкова мають‚ як правило‚ сферичну форму і складаються з двох компонентів: центрально розташованого одного або кількох щільних кульовидних кальцифікатів розміром 10—40 мкм та оточуючого їх шару клітин з надзвичайно вакуолізованою цитоплазмою.

PCC_PC33.jpg

Кальцифікати за своєю внутрішньою будовою однорідні, або проявляють радіальну багатошарову структуру‚ аналогічну такій псамомних тілець.

PCC_PC34.jpg

Ці утворення дають позитивну реакцію з алізариновим червоним‚ характерну для солей кальцію‚ та розчиняються в 7% оцтовій кислоті.

Клітини, оточуючі кальцифікат в «комплексах Нєхорошкова», мають призматичну або кубічну форму та базофільну, вельми вакуолізовану цитоплазму. Ядра в цих клітинах розташовані здебільшого центрально, мають пиловидний хроматин і кілька маленьких ядерець. Клітини утворюють навколо кальцифікатів від одного до 6—7 шарів.

PCC_PC35.jpg

При розташуванні в 1—2 шари вони радіально орієнтовані відносно кальцифікату.

PCC_PC36.jpg

В залежності від кількості клітин навколо кальцифікату‚ діаметр «комплексів Нєхорошкова» коливається від 50 до 500 мкм.

Вакуолі в цитоплазмі клітин «комплексів Нєхорошкова» мають розмір у 2—4 мкм і містять ліпіди, що частково екстрагуються метанолом під час фіксації препаратів.

«Комлекси Нєхорошкова» можна розглядати як прояв аномального морфогенезу‚ притаманного папілярним карциномам щитовидної залози. Утворення таких структур відбувається в результаті ряду порушень в діяльності клітин. З одного боку — це патологічні зміни метаболізму тиреоцитів (жирова дистрофія‚ локальні зміни обміну кальцію). З другого боку‚ це порушення взаємодії епітеліальних клітин між собою (формування замість фолікулів — солідних сферичних агрегатів навколо кальцифікатів). Оскільки формування «комплексів Нєхорошкова» потребує скоординованої дії багатьох патогенетичних факторів‚ їх випадкова поява в доброякісних новоутвореннях — вкрай рідке явище. Саме тому «комплекси Нєхорошкова» виступають, як надійний незалежний цитоморфологічний маркер малігнізації фолікулярного епітелію‚ що може бути особливо корисним у випадках‚ коли за іншими цитологічними ознаками важко встановити диференційний діагноз папілярної карциноми.

ВАЖЛИВО! Окремо невеликі кальцифікати або пласти фолікулярного епітелію з жировою дистрофією іноді зустрічаються в пунктатах доброякісних новоутворень.

PCC_PC38.jpg

Але комплекси з цих двох компонентів спостерігаються тільки в матеріалі папілярних карцином. Їх можуть імітувати мікрофолікули із краплею щільного колоїду,

PCC_PC39.jpg

або скупчення вакуолізованих макрофагів навколо кальцифікатів крапель. У сумнівних випадках варто застосувати імуноцитохімічну ідентифікацію епітеліальних клітин, а також мати на увазі, що справжні кальцифікати легко розчиняються у 3% оцтовій кислоті.

Субклональна структура популяції епітеліальних клітин папілярних карцином.

Як відомо, карциноми моноклональні за походженням, але з часом відбувається розщеплення популяції їх клітин на численні субклони, що можуть відрізнятись за морфологічними ознаками. Тому на препаратах пунктатів папілярного раку часом можна помітити декілька морфологічних варіантів А-клітин.

PCC_PC41.jpg

Особливо це стосується помірно диференційованих карцином. В типових випадках клони добре диференційованих клітин відрізняються утворенням справжніх одношарових епітеліальних пластів.

PCC_PC42.jpg

Клітини в них більші від нормальних, мають неправильну полігональну форму, помірно базофільну або амфофільну невакуолізовану цитоплазму.

Серед клонів помірно диференційованих клітин можна виділити 2 найбільш помітних варіанти:

1. Клітини з базофільними макулами. Це базофільні клітини неправильної, округлої або кульовидної форми, значно більші від клітин нормального епітелію. Іноді поодинокі, але часто утворюють комплекси без помітної впорядкованості розташування клітинних елементів. Базофільний матеріал розподілений не рівномірно, а збирається з одного боку ядра або посередині цитоплазми, утворюючи добре помітну базофільну зону — «макулу».

PCC_PC43.jpg

В нашій лабораторії такі клітини з макулами ніколи не спостерігались в епітелії доброякісних новоутворень. Але при використанні їх як показника малігнізації треба бути обережним — подібні до «макул» утворення іноді можна бачити в деяких макрофагах при вузловому зобі або кістах.

PCC_PC44.jpg

2. В сумнівних випадках слід провести імуноцитохімічну ідентифікацію епітеліальних клітин за допомогою антитіл проти цитокератину N8, або панцитокератинових антитіл.

«Світлі клітини», відрізняються наявністю світлої (погано пофарбованої) цитоплазми з незвичайно чіткими межами.

PCC_PC45.jpg

Часом вони нагадують світлі пухирці. Але насправді їж цитоплазма скоріше незвичайно щільна, іноді може містити тонкий гранулярний темно-пофарбований матеріал (гемосидерин?) або базофільну макулу.

PCC_PC46.jpg

Такі клітини бувають поодинокі, можуть бути вбудовані в пласт іншого клону, або утворювати комплекси.

PCC_PC47.jpg

3. Клітини з такими властивостями не зустрічаються в доброякісних утвореннях з А-клітин. Але їх також треба відрізняти від макрофагів, що можуть імітувати які завгодно патологічні форми.

Субклони чітко представлені далеко не у всіх папілярних карциномах, але їх наявнісь допомагає запідозрити малігнізацію в складних для діагностики випадках.

В папілярних карциномах з низьким рівнем диференціації вся популяція епітеліальних клітин виглядає строкатою, завдяки їх виразному поліморфізму і варіаціям в базофілії цитоплазми. Клітини на препаратах часто ізольовані одна від одної або утворюють комплекси неправильної форми з нагромадженням клітин однієї на одну.

PCC_PC48.jpg

В цитоплазмі клітин нерідко зустрічаються макули і вакуолі.

Важливо! Вище було описано ознаки (маркери) малігнізації А-клітин, за якими встановлюється цитологічний діагноз папілярного раку. Точність цитологічного визначення папілярних карцином сягає 95—100%. Але треба завжди пам’ятати, що:

** Маркери малігнізації не є ознаками абсолютними‚ притаманними виключно злоякісним пухлинам. Хоча й рідко, але вони зустрічаються також у певній частині доброякісних новоутворень.

** Маркери малігнізації‚ як правило‚ проявляються не в усіх злоякісних пухлинах певного типу.

** Маркери малігнізації, як правило, проявляються лише в певному відсотку клітин злоякісного новоутворення.

** Маркери‚ що мають більшу точність‚ одночасно проявляють меншу чутливість.

Встановлення впевненого діагнозу папілярної карциноми можливе лише за умови наявності на препараті декількох ознак малігнізації, характерних для цього виду пухлин.

ГОЛОВНІ ЦИТОМОРФОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ ПАПІЛЯРНИХ КАРЦИНОМ
  • Неправильна полігональна форма клітин в пластах.
  • Добре збережені межі клітин.
  • «Кутаста» форма збільшених за розміром ядер.
  • Пиловидний хроматин.
  • Наявність на препараті не меньше, як 5 клітин з включеннями цитоплазми у ядро (розміром не меньше 1/3 діаметра ядра).
3. 3. 2. 3 Метастази папілярного раку.

Розглянуті в цьому розділі цитологічні особливості папілярних карцином притаманні також їх метастазам. Як правило, папілярний рак довгий час залишається обмеженим метастазами в регіональні лімфатичні вузли шиї. При сонографічному дослідженні такі метастази, звичайно, виявляються тоді, коли тканини лімфовузла майже повністю заміщені раковими клітинами. Тому в пункційному матеріалі метастазів важко знайти лімфобласти або незрілі лімфоїдні елементи. У випадку класичних папілярних карцином метастази можуть являти собою кісти з невеликою кількістю папіл. Цитологічна картина пунктатів таких метастазів часто складається лише з кістозної рідини та макрофагів. Тому може виникати проблема диференціації метастазу та дістопії тканин щитовидної залози. Наявність комплексів Нєхорошкова вказуватиме на злоякісність новоутворення.

При необхідності вирішення питання про тиреоїдне походження метастазів, морфологічних критеріїв для цитолога виявляється замало. Застосування імуноцитохімії вирішує цю проблему. Як згадувалося вище, А-клітини щитовидної залози виробляють тиреоглобулін. Цю ж властивість зберігає більшість клітин папілярних карцином. Тому беззаперечним доказом тиреоїдного походження метастазів буде знаходження в клітинах утворення тиреоглобуліну за допомогою імуноцитохімічних реакцій із застосуванням відповідних моноклональних антитіл.

PCC_PC49.jpg

ВАЖЛИВО! Слід враховувати, що одним з проявів поліклональності популяції тиреоцитів папілярних карцином є гетерогенність клітин по вмісту тиреоглобуліну в їх цитоплазмі (від інтенсивної реакції аж до повної її вісутності).

  Імуноцитохімічна реакція на тиреоглобулін
PCC_PC50.jpg atlas.indd_unembedded_826.png

Це вимагає, при визначенні тиреоглобуліну в клітинах метастазу, ставити імуноцитохімічні реакції лише на препаратах з великою кількістю клітинного матеріалу. В разі метастазів кістозної будови (при відсутності у пунктаті епітеліальних клітин) слід визначати позаклітинний тиреоглобулін.

PCC_PC51.jpg

3. 4. Новоутворення з В-клітин.

3. 4. 1. Аденоми з В-клітин
3. 4. 1. 1 Патогістологічна характеристика.

Як зазначалось вище, В-клітини (клітини Ашкіназі-Гюртля, онкоцити) суттєво відрізняються від А-клітин за цитохімічними та морфологічними ознаками. Але, не зважаючи на це, гістологічна будова доброякісних новоутворень з цих двох типів клітин досить схожа. Аденоми з клітин Ашкіназі найчастіше являють собою досить великі солітарні вузли, але в багатовузлових зобах вони можуть мати помірні розмір і існувати поруч з вузлами з А-клітин. Аденоми з клітин Ашкіназі звичайно вкриті відносно тонкою сполучнотканинною капсулою і складаються з фолікулів (іноді з папілами), або мікрофолікулів в комбінації з трабекулярними та солідними структурами.

3. 4. 1. 2. Цитологічна картина пунктатів аденом з В-клітин.

Ще раз нагадаємо, що пухлини (аденоми) з В-клітин відрізняються від вузлових зобів з В-клітинною метаплазією архітектонікою епітеліальних структур:

** При вузловому зобі В-клітини утворюють двомірні пласти, де клітини розташовані в одній площині. Оскільки вони утворюють макрофолікули, то часто можна бачити великі за площею фрагменти епітелію. В пунктатах також присутня значна кількість колоїду.

B-cell_BAd1.jpg

** При аденомі з В-клітин на препаратах спостерігаються не пласти, а трьохмірні структури, в яких клітини без порядку нагромаджені одна на одну,

B-cell_BAd2.jpg

а також часто можна знайти клітини, розташовані окремо від інших.

B-cell_BAd3.jpg

Рідше можна побачити мікрофолікули.

B-cell_BAd4.jpg

Великі за площею фрагменти епітелію не зустрічаються. Колоїд і макрофолікули відсутні.

На цитологічних препаратах, пофарбованих стандартним методом, В-клітини з доброякісних новоутворень мають досить особливий вигляд. За розмірами вони в 2—4 рази більші від А-клітин. Їх форма звичайно полігональна або наближається до овальної.

B-cell_BAd5.jpg

Цитоплазма. На відміну від А-клітин, В-клітини з аденом на мазках пунктатів як правило добре зберігають цілісність своєї цитоплазми. Тому часто бачимо чіткі межі окремих клітин.

B-cell_BAd6.jpg

ВАЖЛИВО! Цілісність цитоплазми В-клітин не слід розглядати як натяк на малігнізацію.

Цитоплазма В-клітин оксифільна, і фарбується еозином у різні відтінки жовтувато-рожевого кольору. Цей колір ближчий до кольору еритроцитів і відрізняється від кольору рожево-фіолетового колоїду, що може накопичуватись в цитоплазмі функціонально активних А-клітин.

B-клітини А-клітини з краплями колоїду в цитоплазмі
B-cell_BAd7.jpg atlas.indd_unembedded_825.png

На тлі оксифільної цитоплазми можна бачити тонку «присипку» базофільного матеріалу, що скоріше за все складається з рибонуклеонротеїнів.

B-cell_BAd8.jpg

Оксифілія цитоплазми В-клітин обумовлена тим, що вона заповнена великою кількістю мітохондрій. Велика кількість мітохондрій обумовлює високу активність мітохондріальних ферментів в В-клітинах, зокрема — сукцинатдегідрогенази. Це дозволяє в сумнівних випадках з впевненістю ідентифікувати В-клітинні аденоми, провівши на нефіксованому висушеному мазку відповідну цитохімічну реакцію тетразолієвим методом по Lojda. Після такої реакції цитоплазма В-клітин фарбується в інтенсивний фіолетовий колір,

Інтенсивна реакція на сукцинатдегідрогеназу в цитоплазмі B-клітин
B-cell_BAd9.jpg

тоді як в А-клітинах продукт ферментативної активності сукцинатдегідрогенази спостерігається у вигляді помірної кількості окремих темно-синіх зерняток.

В рідких випадках в цитоплазмі В-клітин накопичується багато дрібних вакуолей, і тому клітини втрачають чіткі межі.

B-cell_BAd10.jpg

Іноді зустрічаються пухлини з В-клітин, в цитоплазмі яких присутні дрібні чорні гранули

B-cell_BAd11.jpg

або краплі колоїду.

B-cell_BAd12.jpg
Ядра В-клітин.

В-клітини звичайно мають ексцентрично розташоване ядро. На відміну від пухлин з А-клітин, в аденомах з В-клітин часто зустрічаються двоядерні, іноді — 3-4-ядерні клітини.

B-cell_BAd13.jpg

Ядерно-цитоплазматичне співвідношення мале. Форма ядер найчастіше кругла, хоча в деяких клітинах — овальна. Хроматин глибчасто-зернистий. Для В-клітин з аденом характерна наявність у ядрі 1—2 ядерець, що фарбуються в різні відтінки блакитного кольору.

B-cell_BAd14.jpg

ВАЖЛИВО! В аденомах з В-клітин звичайно зустрічаються також клітини з мікроядрами.

B-cell_BAd16.jpg

На відміну від новоутворень з А-клітин, мікроядра не є маркером малігнізаціїї для пухлин з В-клітин.

Поліморфізм — характерна риса В-клітин. Розміри клітин, як і розміри ядер, можуть коливатись у великих межах.

B-cell_BAd15.jpg

При цьому ядерно-плазматичне співвідношення залишається малим. Часом в загальній популяції зустрічаються поодинокі поліплоїдні В-клітини з дуже великими ядрами. Іноді такі ядра на препаратах лежать ізольовано і фарбуються гіперхромно, що однак не свідчить про злоякісність цих клітин.

ВАЖЛИВО! Перелічені морфологічні особливості В-клітин, що утворюють аденоми щитовидної залози, при формальному розгляді препаратів сприймаються як різка атипія. Після невдалого фарбування, ацидофілія цитоплазми клітин Ашкіназі може бути непомітною.

Правильно пофарбований препарат Неправильно пофарбований препарат
B-cell_BAd17.jpg atlas.indd_unembedded_824.png

За таких умов цитологи сприймають їх, як вкрай атипові А-клітини і підозрюють злоякісне новоутворення щитовидної залози. Тому в сумнівних випадках варто провести реакцію на сукцинатдегідрогеназу.

Головні цитологічні ознаки аденом з в-клітин
  • великі поліморфні клітини з оксіфільною цитоплазмою і добре збереженими межами.
  • Висока активність сукцинатдегідрогенази.
  • Часто зустрічаються двоядерні клітини.
  • Часто добре помітні ядерця.
  • На препаратах спостерігаються не пласти, а трьохмірні структури, в яких клітини без порядку нагромаджені одна на одну.
  • Клітини часто розташовані окремо одна від одної.
  • Колоїд і макрофолікули відсутні.
3. 4. 2. Карциноми з в-клітин.
3. 4. 2. 1 Патогістологічна характеристика.

Рак з В-клітин за деякими оцінками складає до 12% карцином щитовидної залози. Його вузли звичайно побудовані з невеликих фолікулів по типу фолікулярного раку. Злоякісні властивості проявляються у проростанні капсул вузла та проникненням клітин пухлини у лімфатичні шляхи. Карциноми з В-клітин дають метастази в лімфатичні вузли, легені, кістки та внутрішні органи. Важливою особливістю раку з клітин Ашкіназі є те, що його метастази найчастіше не накопичують радіоактивний йод (на відміну від фолікулярних та папілярних карцином). Тому вчасне встановлення типу клітин, з яких побудоване новоутворення, має вирішальне значення для вибору раціональної тактики лікування. Слід зазначити, що в цьому плані правильний цитологічний діагноз може бути дуже корисним, оскільки реакцію на сукцинатдегідрогеназу неможливо провести на парафінових гістологічних зрізах з причин повної інактивації ферменту при фіксації тканин та проведення по спиртах.

3. 4. 2. 2 Цитологічна картина пунктатів карцином з В-клітин.

Якщо встановлення В-клітинної природи пухлини не викликає труднощів, то диференціація аденом та карцином з клітин Ашкіназі досить делікатна справа, і помилки в ній не рідкість. За даними літератури, точність встановлення В-клітинного походження новоутворень, навіть без використання цитохімії, сягає 85—90%, в той час як точність цитологічної диференціації аденом та карцином з цих клітин — всього 60%. Обумовлено це тим, що клітинам Ашкіназі, як доброякісних, так і злоякісних вузлів притаманний поліморфізм та атипія. Більше того, проліморфізм В-клітин карцином часто менш виразний, ніж в аденомах.

В карциномах з клітин Ашкіназі-Гюртля епітеліальні клітини (так само, як і в аденомах) зібрані у комплекси,

B-cell_BCa1.jpg

або розташовані окремо одна від одної і не утворюють великих двомірних пластів. В-клітини мають оксифільну цитоплазму з високою активністю сукцинатдегідрогенази.

Сукцинатдегідрогеназа  
B-cell_BCa2.jpg atlas.indd_unembedded_823.png

Їх межі добре збережені, а самі клітини часом менші за розмірами, ніж в доброякісних новоутвореннях.

B-cell_BCa3.jpg

Ядерно-цитоплазматичне співвідношення може бути підвищене, у порівнянні з аденомами В-клітин. Ядра варіюють у розмірах, мають зернистий хроматин, часом з глибками. Зустрічаються двоядерні клітини.

B-cell_BCa4.jpg

Ядерця клітин бувають більші, ніж в аденомах, із значними варіаціями розміру від клітини до клітини, аж до гігантських форм.

B-cell_BCa5.jpg

Їх здатність зв’язувати основні барвники різна в різних пухлинах.

B-cell_BCa6.jpg atlas.indd_unembedded_822.png

В деяких карциномах після пофарбування стандартним методом по Романовському-Гімза ядерця мають слабке забарвлення і, не зважаючи на великі розміри, можуть бути ледь помітні. Зустрічаються варіанти із зональною базофілією ядерець, коли в блакитний колір фарбується лише окремі частини цього утворення.

B-cell_BCa7.jpg

Єдиною цитоморфологічною ознакою малігнізації для вузла з В-клітин можна вважати наявність певної кількості включень цитоплазми у ядро (5 і більше на препарат), таких, як і в папілярних карциномах.

B-cell_BCa8.jpg
3. 4. 2. 3 Метастази карцином з В-клітин.

Цитологічна картина пунктатів метастазів карцином з В-клітин не відрізняється від такої первинних вузлів. Якщо ракові клітини заповнюють лише частину об’єму лімфовузла, в пунктатах поруч з ними знаходитиметься більша чи менша кількість лімфоїдних елементів. Для правильного визначення тиреоїдного походження таких метастазів можна використовувати імуноцитохімічне визначення тиреоглобуліну.

Імуноцитохімічна реакція на тиреоглобулін в B-клітинах
B-cell_BCa9.jpg

Проте, треба мати на увазі, що пухлини з клітин Ашкіназі можуть містити тиреоглобулін в мізерній кількості. Тому відсутність імуноцитохімічної реакції на тиреоглобулін в таких новоутвореннях не може бути доказом їх нетиреоїдного походження. В таких випадках варто орієнтуватись на типову для В-клітин морфологію і винятково високу активність сукцинатдегідрогенази в їх цитоплазмі.

ГОЛОВНІ ЦИТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ КАРЦИНОМ З В-КЛІТИН
  • Поліморфні, часто двоядерні клітини з оксіфільною цитоплазмою і добре збереженими межами.
  • Висока активність сукцинатдегідрогенази.
  • Зустрічаються включення цитоплазми у ядро.
  • Великі, часом гігантські ядерця.
  • Трьохмірні клітинні комплекси, в яких клітини нагромаджені одна на одну.
  • Часто зустрічаються ізольовані клітини.
  • Колоїд і макрофолікули відсутні.

3. 5. КАРЦИНОМИ З С-КЛІТИН (МЕДУЛЯРНИЙ РАК)

3. 5. 1. Патогістологічна характеристика.

С-клітини в нормальній щитовидній залозі людини складають зовсім незначну частину популяції тиреоцитів. Вони відносяться до APUD — системи. Це зумовлює їх цитохімічні та морфологічні особливості. Як вже згадувалось, їх головною функцією є синтез та секреція кальцитоніну.

Питання про можливість існування надзвичайно рідких аденом з С-клітин залишається дискусійним, тому не варто обговорювати особливості їх будови. Натомість, існує явище С-клітинної гіперплазії, що спостерігається при MEN-синдромі (синдром численних ендокринних неоплазій). Але ця гіперплазія викликана спадковим порушенням контролю проліферації С-клітин, і супроводжує розвиток характерних для MEN-синдрому медулярних карцином.

Медулярні раки складають за різними оцінками від 3 до 12% всіх злоякісних новоутворень щитовидної залози. Оскільки С-клітини не займаються продукцією гормонів, що містять йод, методи лікування медулярних раків значно відрізняються від тих, що застосовують відносно фолікулярних та папілярних карцином.

Медулярний рак довго залишається непомітним для хворого, і тому часто його першими проявами є метастази в лімфатичні вузли шиї. Первинні пухлини класичної медулярної карциноми складаються з острівців С-клітин, без певного порядку розкиданих в стромі із гіалінізованої фіброзної тканини. Приблизно 80% пухлин містить відклади амілоїду. Зустрічаються пухлини солідної будови, утворені суцільними масами клітин з регулярно розташованими капілярами. Такі карциноми мають сполучнотканинну капсулу. Гістологічно медулярний рак може бути схожим з карциноїдом, парагангліомою або недиференційованою карциномою. Виділяють, також, групу медулярних апудом, побудованих по типу папілярного або фолікулярного раку, хоча і з С-клітин. Пухлинні клітини в різних новоутвореннях можуть мати різну форму — полігональну, круглу, витягнуту. Гістологічна диференційна діагностика метастазів медулярного раку ускладнена тим, що тканина пухлини зовсім не схожа на тиреоїдну.

Оскільки пухлини з С-клітин можуть мати різноманітну архітектоніку, точна діагностика цих карцином можлива лише при визначенні в них кальцитоніну. Однак, зрідка зустрічаються медулярні раки, клітини яких втратили здатність накопичувати кальцитонін у своїй цитоплазмі. Відповідно, вони не дають чіткої імуноцитохімічної реакції з антитілами проти кальцитоніну. В такому разі, для діагностики використовують виявлення кальцитонінової матричної РНК методом гібридизації in situ.

3. 5. 2. Цитологічна картина пунктатів медулярних карцином.

Завдяки досягненням імуноцитохімії, на сьогоднішній день цитологічна диференційна діагностика медулярних раків надійна і однозначна. Але морфологічні ознаки цих пухлин не втрачають своєї важливості, оскільки саме вони приводять цитолога до думки про необхідність проведення імуноцитохімічного визначення кальцитоніну на препаратах.

Медулярні карциноми грубо можна поділити принаймі на три цитологічні типи, що відрізняються формою та розміром клітин (хоча насправді кожен медулярний рак має певні особливості в цьому плані):

а) Медулярні карциноми з веретеноподібних клітин.

В пунктатах таких пухлин міститься багато клітин витягнутої форми, ізольованих і зібраних у характерні комплекси. В згаданих комплексах клітини розташовані без певного порядку, часто накладені одна на одну.

Me_Me1.jpg

Клітини цього варіанту медулярного раку не набагато більші за об’ємом від А-клітин нормальної щитовидної залози і дуже схожі на фібробласти.

Me_Me2.jpg

На відміну від скупчень фібробластів строми, веретено подібні клітини медулярних карцином в комплексах не змішані з колагеновими фібрилами.

Медулярна карцинома

Фібробласти

Me_Me3.jpg atlas.indd_unembedded_821.png

Розміри веретено подібних С-клітин коливаються в невеликих межах.

Цитоплазма клітин слабо або помірно базофільна, з ледь помітною вакуолізацією. Хоча клітини легко відокремлюються одна від одної, їх межі окреслені не чітко.

Me_Me4.jpg

Ядра клітин витягнуті, часом паличкоподібні, дещо варіабельні в розмірах. Хроматин від пиловидного до зернистого, на його тлі добре помітні більш темні глибки. В ядрах клітин часом виявляються невеликі блакитні або сині ядерця.

Me_Me5.jpg atlas.indd_unembedded_819.png

Включення цитоплазми у ядро зустрічаються вкрай рідко.

Висококлітинний варіант папілярного раку складається з клітин, дуже схожих на клітини веретеноподібного варіанту медулярної карциноми.

Me_Me5n.jpg

Але клітини такого папілярного раку утворюють пласти з впорядкованою структурою, а в комплексах клітин медулярних карцином цього не спостерігається.

Висококлітинний варіант папілярної карциноми Веретеновидноподібний варіант медулярної карциноми
Me_Me5nn.jpg atlas.indd_unembedded_820.png

За такої морфології клітин медулярні карциноми буває важко відрізнити від пухлин сполучнотканинного походження, або веретеноподібних варіантів анапластичних карцином. Імуноцитохімічне визначення кальцитоніну однозначно вказує на природу пухлини.

Імуноцитохімічна реакція на кальцитонін в клітинах медулярної карциноми

Me_Me6.jpg

Незважаючи на свій фібробластоподібний вигляд, С-клітини добре реагують з антитілами проти епітеліальних антигенів, зокрема цитокератину N 8.

б) Медулярні карциноми з круглих клітин.

В таких карциномах більшість клітин має кульовидну, або близьку до неї форму. Це добре помітно на ізольованих клітинах, які складають більшість в популяції.

Me_Me7.jpg

Присутні також клітинні комплекси, в яких клітини не впорядковані і слабо з’єднані між собою. Розміри клітин коливаються в досить широких межах.

Me_Me8.jpg

Окремі карциноми такого типу відрізняються типовим або максимальним розміром клітин.

Цитоплазма клітин базофільна, з добре збереженими межами. В ній іноді помітні дрібнівключення, або гранули, що фарбуються азуром метахроматично в червоно-фіолетовий колір. Іноді зустрічаються просвітлення цитоплазми біля ядер, і тоді клітини стають схожими на плазматичні.

Me_Me9.jpg atlas.indd_unembedded_818.png

Ядра ексцентрично розташовані, круглі, або злегка овальні, з глибчасто-зернистим хроматином та, часом, з ядерцями. Зустрічаються мітози.

Me_Me10.jpg atlas.indd_unembedded_817.png

Іноді присутні включення цитоплазми у ядро. Розміри ядер коливаються, часто незалежно від розмірів клітин, однак загалом ядерно-цитоплазматичне співвідношення досить високе. Серед клітин таких карцином часто зустрічаються дво- або багатоядерні, що робить їх схожими на В-клітинні раки. Але при правильному пофарбуванні згадані типи пухлин легко розрізнити по оксифілії цитоплазми В-клітин і базофілії клітин медулярних карцином. Найточніше встановити природу клітин, зрозуміло, можна за допомогою імуноцитохімічного визначення кальцитоніну.

Імуноцитохімічна реакція на кальцитонін в клітинах круглоклітинного варіанту медулярної карциноми
Me_Me11.jpg

в) Змішані форми медулярних карцином.

Раки такого типу мають клітини полігональної форми, і тому часто плутаються з папілярними раками.

Me_Me12.jpg

Розміри клітин, як правило, помірні з коливаннями в певних межах. Іноді в таких карциномах можна бачити комплекси клітин, дуже схожі на мікрофолікули з маленькими краплями гомогенного матеріалу бурякового кольору, схожого на колоїд (скоріше за все, амілоїду).

Me_Me13.jpg

На відміну від папілярних карцином, клітини погано з’єднані між собою.

Me_Me14.jpg

Цитоплазма базофільна. Межі клітин не завжди чітко окреслені, інколи в цитоплазмі міститься значна кількість дуже дрібних азурофільних гранул, пофарбованих метахроматично у червоно-фіолетовий колір.

Me_Me15.jpg atlas.indd_unembedded_816.png

Ядра клітин таких карцином, на відміну від папілярних, часто мають глибчастий хроматин.

Me_Me15n.jpg.

Форма ядер кутаста або округла. Зустрічаються двоядерні або багатоядерні клітини.

Me_Me16.jpg

Як завжди, в цитоплазмі присутній кальцитонін.

Амілоїд на препаратах медулярних карцином має вигляд неправильної форми шматків прозорого матеріалу, пофарбованого у буряковий колір.

Me_Me17.jpg

Він відрізняється від звичайного щільного колоїду. За своєю структурою колоїд фолікулів щитовидної залози гомогенний, а шматки амілоїду нерівномірні по щільності і проявляють ознаки фібрилярної будови.

Me_Me18.jpg

Включення амілоїду можна спостерігати і в цитоплазмі клітин.

ВАЖЛИВО! В змішаних формах медулярних карцином завжди присутня невелика популяція типових веретеновидних клітин з видовженими паличковидними ядрами.

Me_Me19.jpg atlas.indd_unembedded_815.png

Наявність таких клітин підказує необхідність перевірки клітин на присутність кальцитоніну за допомогою імуноцитохімічних реакцій.

Імуноцитохімічна реакція на кальцитонін в клітинах змішаного варіанту медулярної карциноми
Me_Me20.jpg

Крім С-клітин в пунктатах медулярних карцином можна побачити невелику кількість макрофагів.

3. 5. 3. Метастази медулярних карцином.

Пунктати метастазів медулярних карцином нічим не відрізняються від пунктатів основної пухлини, хіба що в них можуть бути присутні в певній кількості лімфоїдні елементи. Приналежність метастазу медулярній карциномі необхідно визначати імуноцитохімічно по наявності кальцитоніну.

ВАЖЛИВО! Ніколи не слід забувати, що позитивна імуноцитохімічна реакція на кальцитонін не вказує на тиреоїдне походження метастазів. Адже, крім медулярної карциноми щитовидної залози, кальцитонін можуть продукувати також деякі карциноми легень, підшлункової залози, товстої кишки та нейробластоми. При визначенні походження метастазів за допомогою реакцій на кальцитонін, треба зважати на наявність або відсутність вузлів медулярної карциноми у щитовидній залозі.

ВАЖЛИВО! Клітини вузла медулярної карциноми, що знаходиться в щитовидній залозі, часто поглинають тиреоглобулін з оточуючих тканин. Тому при імуноцитохімічному визначенні гормонів клітини медулярної карциноми, крім яскравої позитивної реакції на кальцитонін, можуть давати помірну реакцію на тиреоглобулін. В той же час, КАРЦИНОМИ З А-КЛІТИН НІКОЛИ НЕ РЕАГУЮТЬ З АНТИТІЛАМИ ПРОТИ КАЛЬЦИТОНІНУ.

ВАЖЛИВО! Дуже рідко зустрічаються медулярні карциноми, що продукують дефектний кальцитонін, який не реагує з антитілами проти цього гормону. В такому випадку слід визначати інші маркери медулярних карцином, наприклад — хромогранін.

ГОЛОВНІ ЦИТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ МЕДУЛЯРНИХ КАРЦИНОМ
  • Комплекси погано з’єднаних між собою клітин.
  • Типова форма клітин може бути різною, від круглої до веретеноподібної.
  • Як правило, присутні клітини з видовженими (паличковидними) ядрами.
  • Ядерний хроматин глибчасто-зернистий.
  • Базофільна цитоплазма, іноді з дрібною азурофільною зернистістю червоно-фіолетового кольору.
  • Позитивна імуноцитохімічна реакція на кальцитонін.
  • На препаратах може бути присутній амілоїд.

3. 6. Анапластичні карциноми.

3. 6. 1. Патогістологічна характеристика.

Як відомо, анапластичні карциноми утворені з клітин, що втратили морфологічні ознаки свого походження з того чи іншого органу. Це недиференційовані і найбільш агресивні пухлини, що швидко розвиваються, проростають оточуючі тканини і дають численні метастази. Анапластичні карциноми складають 2,7—5% тиреоїдних раків. Гістологи відрізняють декілька варіантів анапластичних карцином за формою їх клітин — веретеновидноклітинні, великоклітинні та дрібноклітинні. Хоча ці пухлини недиференційовані, все ж, дуже рідко в якихось місцях пухлини або її метастазу можна бачити певні прояви органотипового морфогенезу — утворення дрібних фолікулів або папіл. В таких структурах імуноцитохімічно виявляється тиреоглобулін, в той час, як в головній своїй масі тканини анапластичної карциноми не містять антигенів щитовидної залози.

3. 6. 2. Цитологічна картина пунктатів анапластичних карцином.

Пунктати анапластичних карцином щитовидної залози мають ті ж самі цитологічні ознаки, що й анапластичні раки інших органів, тому ми не будемо давати їх повний опис. В пункційному матеріалі, як правило, досить багато пухлинних клітин та їх комплексів, поміж якими, окрім елементів крові, часто можна бачити клітини, характерні для вогнищ асептичного запалення (макрофаги та гранулоцити).

Anapl_An1.jpg

Останнє пов’язане з частими некрозами тканин пухлини, викликаних швидким ростом. В залежності від гістологічного варіанту карциноми, на препаратах переважають епітеліальні клітини певного типу — веретеновидні, гігантські неправильної форми, дрібні кульовидні.

В дрібноклітинних анапластичних карциномах клітини кульовидної форми, їх яскраво базофільна цитоплазма має незначний об’єм і чітко окреслені межі.

Anapl_An2.jpg

Ядра таких клітин також круглі або овальні, мають ядерця, тому часом ці карциноми морфологічно важко відрізнити від лімфом. За таких умов, надійно поставити діагноз можна лише застосовуючи імуноцитохімічне визначення епітеліальних (цитокератини), або загальнолейкоцитарних (CD45) антигенів.

Веретеновидноклітинні варіанти анапластичних карцином складаються з фібробластоподібних клітин, які морфологічно важко відрізнити від клітин сарком та медулярного раку.

Anapl_An3.jpg

Імуноцитохімічне визначення цитокератинів, епітеліальних глікопротеїнів та кальцитоніну вирішує цю задачу. При диференціації веретеновидноклітинних анапластичних карцином та сарком слід пам’ятати, що деякі рідкі саркоми також експресують цитокератини, але не містять епітеліальних глікопротеїнів, що зв’язуються з антитілами Ber EP4.

Великоклітинний варіант анапластичної карциноми складається з великих, вкрай поліморфних базофільних клітин.

Anapl_An4.jpg

Їх межі найчастіше ясно окреслені, ядра різні за розмірами і також поліморфні. Хроматин часто, у вигляді неправильної мережі з глибками та просвітленнями, містить різні за формою та розмірами ядерця.

Anapl_An5.jpg

Часто спостерігаються картини фагоцитозу інших клітин, зокрема лейкоцитів.

Anapl_An6.jpg

При цитологічній діагностиці вузлів анапластичних карцином, знайдених у щитовидній залозі, часто виникає питання про їх тиреоїдне чи метастатичне походження. Анапластичні карциноми не продукують титеоглобуліну, тому імуноцитохімічні реакції тут не допомагають. Підказати правильне рішення можуть розміри вузла в щитовидній залозі та метастазів. Оскільки анапластичні карциноми ростуть дуже швидко, їх метастази не встигають досягти розміру первинної пухлини. Тому, якщо метастази анапластичної карциноми менші за розмірами від пухлини в щитовидній залозі, слід підозрювати анапластичну карциному тиреоїдного походження.

ГОЛОВНІ ЦИТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ АНАПЛАСТИЧНИХ КАРЦИНОМ
  • Надзвичайний поліморфізм клітин та їх ядер.
  • Втрата органоспецифічних маркерів.
  • Цитологічні ознаки некротичних процесів.

3. 7. Тиреоїдити.

3. 7. 1. Аутоімунний тиреоїдит.
3. 7. 1. 1 Патогістологічна характеристика.

Аутоімунний тиреоїдит (синоніми: тиреоїдит Хашімото, лімфоматозний зоб, хронічний лімфоїдний тиреоїдит) може бути дифузно розповсюджений по всій щитовидній залозі, вражати одну лише долю, або утворювати вогнища в окремих ділянках паренхіми. Цей патологічний процес включає в себе лімфоцитарно-плазмоцитарну інфільтрацію тканин щитовидної залози, склероз строми та відповідні реакції з боку фолікулярного епітелію. Інтенсивність інфільтрації в кожному випадку може бути різною. Плазматичні клітини інфільтрують залозу дифузно, лімфоїдні ж, навпаки, часто утворюють в паренхімі щитовидної залози справжні лімфоїдні фолікули з центрами розмноження. При виразному склерозі строми плазматичні клітини зникають, а лімфоїдна інфільтрація залишається, хоча й зменшена кількісно. Прогресуючий склероз строми супроводжується заміщенням фолікулярного епітелію клітинами Ашкіназі-Гюртля. Часом спостерігається місцевий регенеративний ріст фолікулярного епітелію з утворенням мікрофолікулів. Однак поступово фолікулярний епітелій зникає, а на його місці залишається гіалінізована сполучна тканина з дрібними лімфоїдними інфільтратами.

Важливо відмітити, що окремі вогнища тиреоїдиту можуть виникати на фоні різноманітних захворювань щитовидної залози і супроводжувати, як доброякісні, так і злоякісні вузли. Наприклад, вузли папілярної карциноми, або лімфоми часто бувають оточені вогнищем тиреоїдиту. Тому для правильної інтерпретації результатів біопсії треба мати певні відомості про локалізацію кожної пункції.

3. 7. 1. 2 Цитологічна картина пунктатів аутоімунного тиреоїдиту.
Елементи лімфоїдної інфільтрації.

Пункційний матеріал з ділянок тиреоїдиту звичайно містить значну кількість клітинних елементів лімфоїдно- плазмоцитарної інфільтрації.

AT_AT1.jpg

Плазматичні клітини мають типову морфологію — це невеликі, овальні чи круглі клітини, що мають базофільну цитоплазму з характерним просвітленням з одного боку ядра. Межі цитоплазми чітко окреслені. Кульовидне ядро плазматичної клітини досить компактне, гіперхромне, з глибчастим хроматином.

AT_AT2.jpg atlas.indd_unembedded_812.png

Дуже рідко можна побачити двоядерні плазматичні клітини. Кількість плазматичних клітин в пунктаті може бути різною, в залежності від стадії процесу та місця пункції. Більше всього їх спостерігається на початку процесу.

Лімфоїдні елементи представлені в пунктатах різними формами: присутні як зрілі лімфоцити, так і пролімфоцити та лімфобласти.

AT_AT3.jpg

Іноді цитологи приймають за клітини лімфоїдної інфільтрації дрібні гіперхромні ядра зруйнованих клітин фолікулярного епітелію, що часом в значній кількості трапляються на препаратах з вузлового зобу. Для того, щоб не припуститись такої помилки, варто звертати увагу на стан цитоплазми клітин. В лімфоцитах вона незначна за об’ємом, але чітко окреслена, тоді як ядра зруйнованих А-клітин рідко несуть з собою лише залишки цитоплазми у вигляді маленьких скупчень дрібнозернистого матеріалу.

Ізольовані ядра епітеліальних клітин Лімфоїдні клітини
AT_AT4.jpg atlas.indd_unembedded_814.png

Оскільки при тиреоїдиті Хашімото в паренхімі залози формуються справжні лімфоїдні фолікули з центрами розмноження, на препаратах, крім зрілих лімфоцитів, завжди присутні пролімфоцити та лімфобласти. Останні в 2—3 рази більші за лімфоцити, мають більш широку, інтенсивно базофільну цитоплазму та овальне, або кульовидне ядро з сітчастим хроматином і ядерцями.

AT_AT5.jpg atlas.indd_unembedded_813.png

Кількість лімфобластів в загальній популяції лімфоїдних елементів пунктату може бути значною, коли пункційна голка потрапляє в центр розмноження лімфоїдного фолікула, що утворився в паренхімі щитовидної залози, ураженої аутоімунним тиреоїдитом. Тоді ж можна спостерігати мітози.

AT_AT6.jpg atlas.indd_unembedded_810.png
«Макрофаги» з центрів розмноження.

З лімфатичних фолікулів до пунктату потрапляють характерні «макрофаги» з центрів розмноження. Важливо знати їх морфологічні особливості, інакше їх можна прийняти за атипові епітеліальні клітини.

AT_AT7.jpg atlas.indd_unembedded_809.png

Такі помилки трапляються і при дослідженні матеріалу з уражених лімфаденітом шийних лімфатичних вузлів, що призводить до неправильного діагнозу мікрометастазу карциноми. Згадані «макрофаги» з центрів розмноження являють собою великі клітини неправильної форми з одним або декількома ядрами. Їх цитоплазма бліда, майже не пофарбована, але на цьому тлі розкидані невеликі (2—3 мкм), неправильні за формою базофільні зони.

AT_AT8.jpg atlas.indd_unembedded_811.png

Крім того, в цитоплазмі часом зустрічаються часточки фагоцитованого матеріалу.

AT_AT8n.jpg

Овальні ядра таких «макрофагів» заповнені світлим зернистим хроматином. Зернятка хроматину одноманітні за розмірами і, так би мовити, розташовані в один шар. В ядрах помітні 1—3 невеликих блакитних ядерця.

AT_AT9.jpg atlas.indd_unembedded_808.png
atlas.indd_unembedded_807.png

Найчастіше на поверхні цитоплазми таких клітин міститься від декількох до десятків лімфоцитів, як зрілих, так і молодих, аж до лімфобластів.

AT_AT10.jpg

Інакше кажучи, типовим для «макрофагів» з центрів розмноження є утворення розеток з лімфоїдними елементами.

Гістіоцити.

В пунктатах щитовидних залоз, уражених аутоімунним тиреоїдитом, міститься також помітна кількість гістіоцитів та багатоядерних макрофагів.

AT_AT11.jpg

Як завжди, присутні клітини периферійної крові.

Епітеліальні клітини.

Фолікулярний епітелій при тиреоїдиті Хашімото в пунктатах представлений одночасно А- та В-клітинами.

AT_AT12.jpg

При цьому на препаратах можуть бути присутні фрагменти як нормального фолікулярного епітелію, так і А-клітини з виразною атипією.

AT_AT13.jpg

Останні зібрані у невеликі комплекси, мають різко збільшені розміри і ядерно-плазматичне співвідношення.

AT_AT13n.jpg

Цитоплазма атипових А-клітин помірно базофільна або амфофільна. Ядра круглої або вуглуватої форми, варіабельні в розмірах, заповнені глибчасто-зернистим хроматином. Іноді помітні ядерця.

AT_AT14.jpg

В-клітини в пунктатах присутні в значній кількості. Вони виглядають так само «атипово», як і в аденомах з клітин Ашкіназі-Гюртля.

AT_AT15.jpg

Ядерця в ядрах В-клітин при аутоімунному тиреоїдиті малопомітні.

AT_AT16.jpg

Співвідношення А- та В- клітин на цитологічних препаратах може бути різним. Трапляються випадки, коли популяція тиреоцитів в пунктаті представлена тільки В-клітинами.

Важливо! При відсутності на цитологічних препаратах В-клітин не можемо говорити про аутоімунний тиреоїдит, а лише про «лімфоцитарни» або «неспецифічний» тиреоїдит.

Колоїд може бути присутнім на препаратах в незначній кількості.

ГОЛОВНІ ЦИТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ АУТОІМУННОГО ТИРЕОЇДИТУ
  • Нявність елементів гетерогенної за складом лімфоїдної інфільтрації, включаючи клітини з центрів розмноження.
  • В популяції епітеліальних клітин присутні як А- так і В-клітини.
3. 7. 1. 3 Диференційна діагностика аутоімунного тиреоїдиту.
а) Гіперплазія В-клітин при аутоімунному тиреоїдиті чи пухлина з В-клітин?

При отриманні пунктату з ділянки гіперплазія В-клітин може дати цитологічну картину, на якій епітелій представлений виключно клітинами Ашкіназі-Гюртля. Тоді може скластись помилкове уявлення, начебто пунктат отримано з пухлини В-клітинного походження. До речі згадати, що при аутоімунному тиреоїдиті вогнища В-клітинної гіперплазії, оточені плазмоцитарною інфільтрацією та гіалінізованою сполучною тканиною, навіть на гістологічних зрізах часом здаються аденомами.

З’ясувати реальну ситуацію допоможуть дані сонографії про наявність чи відсутність вузла в щитовидній залозі, та додаткові пункції з інших ділянок новоутворення. На користь В-клітинної гіперплазії, пов’язаної з аутоімунним тиреоїдитом вказують:

** наявність елементів лімфоїдної інфільтрації та клітини з центрів розмноження,

** наявність двомірних пластів В-клітин,

** відсутність значної кількості поодиноких (ізольованих) В-клітин.

б) Атипія фолікулярного епітелію при аутоімунному тиреоїдиті чи карцинома на фоні тиреоїдиту?

ВАЖЛИВО! Тиреоїдит Хашімото як правило супроводжується виразною атипією фолікулярного епітелію та гіперплазією В-клітин.

Тому часто буває важко диференціювати його та карциноми з А- чи В-клітин з супутньою лімфоїдною інфільтрацією, що виникає як реакція на розвиток пухлини. Крім того, існують дифузно-склерозуючі папілярні раки, які найчастіше спостерігаються в залозах, уражених аутоімунним тиреоїдитом. В практиці нашої лабораторії були також випадки папілярної мікрокарциноми на фоні аутоімунного тиреоїдиту. При цьому пухлинний вузол на сонограмі був непомітним, а потрапляли в нього голкою під час пункції випадково.

На папілярну карциному на фоні тиреоїдиту вказує:

** наявність достатньої кількості атипових епітеліальних клітин з включеннями цитоплазми у ядро. (коли включення зустрічаються спорадично, спиратись на них не варто, оскільки в літературі описані поодинокі випадки знаходження їх у ядрах деяких клітин фолікулярного епітелію при гістологічно підтверджених тиреоїдитах Хашімото).

** в пунктатах папілярних карцином епітелій представлений лише популяцією клітин пухлини (в той час, як при чистому аутоімунному тиреоїдиті на препаратах зустрічаються нормальні та атипові А- і В-клітини).

ВАЖЛИВО! Зважаючи на гетерогенність будови паренхіми залози при аутоімунному тиреоїдиті, для отримання правильного уявлення про клітинний склад утворення, важливо мати пункційний матеріал з декількох топографічно різних його точок.

в) Аутоімунний тиреоїдит чи лімфома?

Інфільтрація паренхіми щитовидної залози лімфоїдними елементами спостерігається не тільки при тиреоїдиті Хашімото, але й при первинних не-Ходжкінських лімфомах цього органу, що складають від 1,6 до 8% злоякісних уражень. До того ж, лімфоми можуть розвиватись в залозі, ураженій аутоімунним тиреоїдитом. В більшості випадків для диференціації тиреоїдиту та лімфоми достатньо такого критерію, як гетерогенність популяції лімфоїдних клітин. При тиреоїдиті на препаратах присутні лімфоїдні елементи різного ступеня зрілості. В той же час, при лімфомі переважає один тип незрілих клітин.

 

Відмічається також відсутність «макрофагів» з центрів розмноження. В пунктатах лімфом також не спостерігається атипових клітин фолікулярного епітелію разом з клітинами Ашкіназі-Гюртля.

ВАЖЛИВО! Цитоморфологічна диференціація тиреоїдиту та лімфоми значно ускладнюється, коли маємо справу з лімфомами із змішаною популяцією клітин (MALT-лімфоми). В таких ситуаціях правильний діагноз може бути встановлений тільки за допомогою імуноцитохімічного визначення лімфоцитарних антигенів, специфічних для різних типів та етапів диференціації лімфоїдних клітин.

Ураження щитовидної залози вогнищами лімфогрануломатозу також зустрічається в практичній роботі. Так само, як і при інших локалізаціях, головною цитологічною ознакою лімфогрануломатозу є наявність в пунктаті характерних двоядерних клітин Березовського-Штернберга.

LMG_LMG1.jpg

Все ж треба мати на увазі існування різноманітних форм лімфогрануломатозу і певну морфологічну індивідуальність клітин кожної такої пухлини. Наша практика показує, що найкращі наслідки для хворого дає спільна робота над діагнозом цитологів та онкогематологів.

3. 7. 2. Грануломатозний тиреоїдит.
3. 7. 2. 1 Патогістологічна характеристика.

Грануломатозний тиреоїдит (синоніми: тиреоїдит де Кервена, підгострий тиреоїдит, гігантоклітинний тиреоїдит, вірусний тиреоїдит, псевдотуберкульозний тиреоїдит) — інфекційне захворювання, що викликається вірусами. Ураженою буває, як правило, одна доля або частина її. Патологічний процес починається з дегенеративних змін у деяких фолікулах. Останні поступово втрачають епітелій і перетворюються в мікроабсцеси з некротичним епітелієм, макрофагами, багатоядерними гігантськими клітинами інородних тіл. В стромі залози спостерігається проліферація гістіоцитів та фібробластів та утворення гранульом, що містять гігантські багатоядерні клітини. Страждають також вени середнього калібру, в яких виникає ендофлебіт.

Підгострий тиреоїдит лікують консервативно, і його не треба оперувати. Крім того, важливо диференціювати його з загостренням аутоімунного тиреоїдиту, що має схожі клінічні симптоми, але зовсім іншу етиологію. Тому встановлення правильного цитологічного діагнозу має вирішальне значення для проведення вдалого лікування.

3. 7. 2. 2. Цитологічна картина пунктатів.

Перше, що кидається в очі на мазках пункційного матеріалу при тиреоїдиті де Кервена, це незвичайно велика кількість багатоядерних макрофагів (типу клітин інородних тіл).

GT_GT1.jpg

Такі клітини, часто гігантськіх розмірів, мають базофільну цитоплазму, пофарбовану нерівномірно у блакитний, синій та світло-рожевий колір.

GT_GT2.jpg

Клітини містять численні ядра (від десятків до сотень), що мають округлу або витягнуту форму, рівномірно-зернистий хроматин та невеликі ядерця.

GT_GT3.jpg

Іноді багатоядерні макрофаги оточують шматки щільного колоїду, або уривки фібрилярного матеріалу.

Крім багатоядерних клітин інородних тіл, в пунктатах можна побачити численні гістіоцитарно-макрофагальні елементи. Здебільшого це клітини неправильної або витягнутої форми з блідою базофільною цитоплазмою і характерним для макрофагів ядром, що має хроматин у вигляді рівномірних дрібних зерняток.

GT_GT4.jpg

Часто вони утворюють комплекси, або збираються навколо уривків сполучної тканини. Крім них на препаратах можуть бути присутні клітини гранулоцитарної або лімфоїдної інфільтрації. Лімфоцити здебільшого зрілі. На відміну від аутоімунного тиреоїдиту, кількість їх незначна, а «макрофаги» з центрів розмноження не зустрічаються.

В пунктатах вогнищ грануломатозного тиреоїдиту, як правило, мало клітин фолікулярного епітелію, а той, що присутній, представлений невеликими уривками пластів. Епітеліальні клітини мають звичайній вигляд.

GT_GT5.jpg atlas.indd_unembedded_805.png

В пункційному матеріалі також можна побачити певну кількість уривків строми, колагенові волокна якої фарбуються у рожево-червоний колір. Іноді присутній клітинний детрит.

GT_GT6.jpg atlas.indd_unembedded_806.png

Грануломатозний тиреоїдит слід відрізняти від загострення аутоімунного тиреоїдиту. В останньому випадку загальна цитологічна картина тиреоїдиту Хашімото лише доповнюється збільшеною кількістю поліморфних макрофагів. Серед них є і багатоядерні. Але, на відміну від грануломатозного тиреоїдиту, при загостренні аутоімунного гігантські багатоядерні макрофаги в пунктатах практично не зустрічаються, натомість зберігається поліморфна лімфоїдна інфільтрація з типовими «макрофагами» з центрів розмноження.

ГОЛОВНІ ЦИТОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ ГРАНУЛОМАТОЗНОГО ТИРЕОЇДИТУ
  • Велика кількість гігантських багатоядерних макрофагів.
  • Значна кількість клітин гістіоцитарно-макрофагального ряду.
  • Фолікулярний епітелій без виразної атипії.
  • Уривки строми.
3. 7. 3. Фіброзний інвазивний тиреоїдит Ріделя.

Інвазивний тиреоїдит Ріделя — рідкісне захворювання (0,05% серед хворих, прооперованих з приводу уражень щитовидної залози). При ньому спостерігається надмірний інфільтруючий ріст сполучної тканини, що починається в щитовидній залозі і росповсюджується за її межі — в м’язи шиї, стравохід і трахею. Захворювання має злоякісний перебіг. Пункційна біопсія в цьому випадку безперспективна, тому що пунктати залози, ураженої тиреоїдитом Ріделя, не містять достатньої для встановлення діагнозу кількості цитологічного матеріалу.

3. 7. 4. Вогнища хронічного асептичного запалення в щитовидній залозі.

Вогнища хронічного асептичного запалення в області щитовидної залози зустрічаються не часто. Їх поява — результат невдало проведеного хірургічного втручання, коли в рані залишають стерильний тампон, або шматочки вати. Волокна целюлози з цих тампонів викликають хронічний запальний процес, тому, що не можуть бути перетравлені макрофагами. При ультрасонографії в цих місцях виявляють «вузли», що імітують рецидиви чи метастази пухлин.

На препаратах пунктатів таких псевдо-вузлів спостерігається велика кількість гістіоцитарно-макрофагальних елементів, в тому числі — багатоядерних.

Infl_Infl1.jpg

Цитологічна картина може імітувати кістовидну дегенерацію, або грануломатозний тиреоїдит.

Щоб запобігти помилковому діагнозу, треба звернути увагу на характер включень у цитоплазмі макрофагів. Якщо макрофаги містять в цитоплазмі маленкі шматочки або уривки волокнистого матеріалу,

Infl_Infl1n.jpg
atlas.indd_unembedded_804.png
atlas.indd_unembedded_803.png
atlas.indd_unembedded_802.png

для їх ідентифікації слід застосувати полярізаційну мікроскопію. Волокна целюлози складаються з паралельно орієнтованих довгих молекул, і тому мають здатність до подвійного світозаломлення. При схрещених поляризаторі та аналізаторі поляризаційного мікроскопа такі уривки целюлозних волокон світяться на темному фоні цитоплазми макрофагів.

Полярізаційна мікроскопія
Infl_Infl2.jpg atlas.indd_unembedded_801.png

Інші включення, що звичайно спостерігаються в макрофагах при грануломатозному тиреоїдиті чи кістовидній дегенерації, не дають такої картини при дослідженнях в поляризованому світлі.

4. ФОРМУЛЮВАННЯ ЦИТОЛОГІЧНИХ ЗАКЛЮЧЕНЬ

Кінцевим продуктом роботи цитолога є цитологічне заключення, яке повинно містити конкретну відповідь на конкретне запитання клініциста: «Що собою являє це утворення?». Тому описові заключення, які не закінчуються конкретним висновком, не мають реальної цінності, а лише ховають за собою неможливість з’ясувати природу новоутворення. Якщо трапляється така ситуація, краще прямо написати:

«МАЛО ДАНИХ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕННЯ»

Як було сказано вище, частина пункцій з об’єктивних причин може не давати інформативного матеріалу. Нагадаємо, що пунктати, які містять лише кістозну рідину чи колоїд з великою кількістю макрофагів також не дають підстав для конкретного заключення про природу вузла чи кісти. В цьому випадку в цитологічному заключенні так і пишемо:

«ПУНКТАТИ НЕІНФОРМАТИВНІ»

Цитологічна діагностика дозволяє розрізняти декілька варіантів вузлового зоба. То ж і цитологічні заключення повинні відповідати цим варіантам. Нам можуть заперечити, що не варто їх виділяти окремо, оскільки лікування тут однакове. Але медична наука не стоїть на місті, і те, що неможливо сьогодні, завтра стає буденною практикою. Тож будемо сприяти цьому точними заключеннями в конкретних випадках:

«ВУЗЛОВИЙ ЗОБ»

«ВУЗЛОВИЙ ЗОБ З АДЕНОМАТОЗНОЮ ГІПЕРПЛАЗІЄЮ»

«ВУЗЛОВИЙ ЗОБ З В-КЛІТИННОЮ МЕТАПЛАЗІЄЮ»

«ВУЗЛОВИЙ ЗОБ З КІСТОВИДНОЮ ДЕГЕНЕРАЦІЄЮ»

«КОЛОЇДНИЙ ВУЗЛОВИЙ ЗОБ»

Що стосується фолікулярних аденом, то думки різних цитологів щодо формулювання цитологічного діагнозу розходяться. Як згадувалось вище, більшість схиляється до формулювання «ФОЛІКУЛЯРНА НЕОПЛАЗІЯ», звалюючи в одну купу фолікулярні аденоми та фолікулярні карциноми на тій підстави, що помилка в діагнозі фолікулярна аденома (в сторону малігнізації) складає в середньому 16%. Але ж цитологічні заключення «ВУЗЛОВИЙ ЗОБ» у 5,7—10,3% також помилкові. Крім того «фолікулярна неоплазія» — це не що інше, як «фолікулярне новоутворення». Погодьтесь, це більше схоже на окозамилювання, бо клініцист і без цитолога знав, що цей вузол — новоутворення. Тільки не знав, чи воно доброякісне. Тож вважаємо, що при наявності цитологічних ознак аденоми цитологічне заключення варто формулювати так:

«МІКРОФОЛІКУЛЯРНА АДЕНОМА»

«АДЕНОМА ФОЛІКУЛЯРНО-СОЛІДНОЇ БУДОВИ»

При бажанні можна додати: «(ТОЧНІСТЬ ДІАГНОЗУ БІЛЯ 84%)»

Цитолог може чітко відрізнити класичну папілярну карциному та її фолікулярний, макрофолікулярний та висококлітинний варіанти. Має сенс вказувати варіанти папілярної карциноми у цитологічному заключенні, оскільки вони відрізняються за агресивністю і локалізацією метастазів, а макрофолікулярний варіант воже ввести в оману при експрес-гістологічному дослідженні:

«ПАПІЛЯРНА КАРЦИНОМА»

«ФОЛІКУЛЯРНИЙ ВАРІАНТ ПАПІЛЯРНОЇ КАРЦИНОМИ»

«ВИСОКОКЛІТИННИЙ ВАРІАНТ ПАПІЛЯРНОЇ КАРЦИНОМИ»

«МАКРОФОЛІКУЛЯРНИЙ ВАРІАНТ ПАПІЛЯРНОЇ КАРЦИНОМИ»

Пухлини з В-клітин цитолог може відрізнити від вузлового зобу з В-клітинною метаплазією та гіперплазії В-клітин при аутоімунному тиреоїдиті. Але карциноми з В-клітин цитологічно діагностуються в нечисленних випадках наявності включень цитоплазми у ядро. Відповідно і цитологічні заключення варто формулювати:

«ПУХЛИНА З В-КЛІТИН»

«КАРЦИНОМА З В-КЛІТИН»

Медулярні карциноми можна точно визначати за домомогою імуноцитохімічних реакцій. Тож і цитологічне заключення може бути сформульоване однозначно:

«МЕДУЛЯРНА КАРЦИНОМА»

При проведенні імуноцитохімічних досліджень і реакції на сукцинатдегідрогеназу можливі точні цитологічні заключення що до природи метастазів:

«МЕТАСТАЗ КАРЦИНОМИ З В-КЛІТИН»

«МЕТАСТАЗ ПАПІЛЯРНОЇ КАРЦИНОМИ (або варіантів)»

«МЕТАСТАЗ ФОЛІКУЛЯРНОЇ КАРЦИНОМИ»

«МЕТАСТАЗ МЕДУЛЯРНОЇ КАРЦИНОМИ»

У разі відсутності позитивних реакцій, можемо лише писати:

«МЕТАСТАЗ КАРЦИНОМИ НЕЗ’ЯСОВАНОГО ПОХОДЖЕННЯ»

Що стосується тиреоїдитів, то варто пам’ятати, що аутоімунний чи лімфоцитарний тиреоїдит може існувати у вигляді окремих вогнищ, або супроводжувати інші процеси. Відповідно, це повинні відображати цитологічні заключення:

«АУТОІМУННИЙ ТИРЕОЇДИТ»

«ЛІМФОЦИТАРНИЙ ТИРЕОЇДИТ»

«ГРАНУЛОМАТОЗНИЙ ТИРЕОЇДИТ»

«ПУНКТУВАЛОСЬ ВОГНИЩЕ АУТОІМУННОГО ТИРЕОЇДИТУ»

«ВУЗЛОВИЙ ЗОБ З СУПУТНІМ ЛІМФОЦИТАРНИМ ТИРЕОЇДИТОМ»

ПІДРУЧНИКИ
  • 1. Бомаш Н. Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. — М.: Медицина‚1981. — 176 с.
  • 2. Rosai J., Carcangiu M. L., Delells R. A. Tumors of the thyroid gland. — Washington.: Armed Forces Inst. Path.. 1992. — 342 р.
  • 3. Хмельницкий О. К. Гистологическая диагностика опухолей щитовидной железы.. — С. П.: ООО"АБРИС"‚ 2000. — 39 с.
  • 4. Богданова Т. И.‚ Козырицкий В. Г.‚ Тронько Н. Д. Патология щитовидных желез у детей. Атлас. — К: Чернобыльинтеринформ‚ 2000. — 160 с‚ 280 ил.
  • 5. Kini S. R. Thyroid. Guedes to clinical aspiration biopsy, Series Edit. Kline T. S. N. Y.: Igaku-Shoin,1987. — 368 p.
  • 6. Ramzy I. Clinical cytopathology and aspiration biopsy: fundamental principles and practice. — Norwalk, Connecticut, USA.: Appleton and Lange, 1990. — 427 p.
  • 7. Suen K. C. Atlas and text of aspiration biopsy cytology. — Baltimore.: Williams and Wilkins, 1990—273 p.
  • 8. Sterrett G. F., Orell S. R. Thyroid // Fine needle aspiration cytology. — Oxford: Blacwell Scientific Publications‚ 1993. — 31—47 p.
  • 9. Clark D. P., Faquin W. C. Thiroid Citopathology. — Springer, 2005—199 p.
  • 10. Угрюмов М. В. Современные методы иммуноцитохимии и гистохимии // Итоги науки и техники. Морфология человека и животных. — М: ВИНИТИ. 1991. — Т. 15. — 114 с.
  • 11. Yazdi H. M., Dardick I. Diagnostic immunocytochemistry and electron microscopy. N-Y.-Tokyo: Igaku-Shoin, 1992. — 324 p.
  • 12. Диагностическая иммуноцитохимия опухолей/ Д. Ф. Глузман, Л. М. Скляренко, В. А. Надгорная, И. А. Крячок / под ред. Д. Ф. Глузмана. — К.: МОРИОН, 2003. — 156 с.
 

 

просмотров (19525)