По материалам статей: В. А. Олійник, С. І. Матящук, Ю. М. Найда, Є. А. Шєлковой. Оцінка ефективністі черезшкірної склерозуючої терапії етанолом доброякісних новоутворень щитоподібної залози у залежності від їх ехографічної структури // Журнал Академії Медичних Наук України. – 2008. – Т. 14, № 4. – С. 679-691; В. А. Олійник, С. І. Матящук, Ю. М. Найда, Є. А. Шєлковой. Ефективність черезшкірної склерозуючої терапії етанолом різних типів доброякісних новоутворень щитоподібної залози // Клініч. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – Т. 18-19, № 7-8. – С. 16-23

 

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко

АМН Украины, 04114, г. Киев

 

Склеротерапия этанолом

 

доброкачественных узлов щитовидной железы

 

Согласно современных клинических протоколов наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, доброкачественные образования щитовидной железы, за крайне редкими исключениями (сдавление органов шеи), не требуют оперативного лечения [1, 2].

В качестве альтернативы хирургическому вмешательству для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы в современной мировой клинической практике широко используется метод чрезкожного введения этанола (96% спирта) в полость образования.

Впервые этот метод был описан Livraghi Т. с соавт. в 1990 г. для лечения автономно функционирующих тиреоидных узлов [3]. С тех пор многими специалистами была подтверждена его высокая эффективность при лечении различной доброкачественной узловой патологии щитовидной железы [4, 5, 6, 7], в том числе и результатами наших исследований, которые проводятся в Институте эндокринологии и обмена веществ АМН Украины с 1999 г [8]. Согласно нашим результатам, а также данным других исследователей этот метод особенно эффективен в случаях кистозно-трансформированных узлов, где уменьшение размера образования > 50 % от исходного или его полное устранение достигается более чем у 90% больных [9, 10]. Побочные эффекты, как правило, слабо выражены и имеют кратковременный характер [8, 11].

 

 

Морфологические изменения новообразований после проведения СТЭ

Количество исследований, связанных с изучением морфологических изменений ткани доброкачественных новообразований щитовидной железы после проведения СТЭ крайне мало, поскольку подавляющее большинство этих больных не нуждаются в оперативном лечении. Тем не менее, в некоторых случаях по разным причинам такое лечение было проведено. Это дало возможность исследовать патоморфологические изменения ткани дорокачественных узлов после воздействия этанола, что нашло отражение в нескольких работах. В исследовании Олейника В. А. и соавт. [8] авторы обращают внимание на то, что в кистозных доброкачественных узлах после СТЭ происходит выраженная диффузная фибропластическая реакция паренхимы на фоне диффузной деструкции с дальнейшей резорбцией и элиминацией ее клеток. Подобные изменения описаны Pomorski L. и Bartos M. [12] при исследовании автономных аденом у больных, которые были прооперированы примерно через год после проведения склеротерапии. При патоморфологическом исследовании в ткани всех этих новообразований выявлены выраженные фиброзные изменения, при этом в 2/3 из них отмечено наличие участков геморрагического некроза, окруженных массивной фиброзной тканью, а на месте оставшейся трети образований наблюдались только участки массивного фиброза, т. е. узлов, как таковых, выявлено не было. Похожие морфологические изменения, а именно выраженный фиброз и геморрагический некоз выявили Akasu H. и соавт. [13] в ткани папиллярной карциномы у больного пожилого возраста, которому СТЭ было выполнена из-за невозможности проведения хирургического лечения и умершего по причине другого заболевания.

Возникает правомерный вопрос – не являются ли морфологические изменения ткани новообразований после проведения СТЭ помехой послеоперационному патоморфологическому исследованию этих узлов ? Monzani F. та соавт. [14] провели такое исследование. Согласно выводам авторов, морфологические изменения ткани новообразований после СТЭ не оказывали влияния на качество патоморфологического исследования по определению их характера.

Большинством исследователей особо подчеркивается важность выполнения процедуры введения этанола только опытным персоналом, поскольку попадание спирта за пределы новообразования в тиреоидную ткань приводит к ее значительному повреждению [15, 16]. Морфологически это проявляется наличием зон коагуляционного некроза и геморрагического инфаркта вследствие тромбоза интратиреоидных сосудов [17].

 

 

Показания

Прямые - доброкачественные кистозно-измененные узлы с преимущественно кистозным компонентом; относительные - доброкачественные кистозно-измененные узлы с преимущественно тканевым компонентом, доброкачественные солидные (полностью тканевые) узлы, в том числе автономно функционирующие.

Склерозирующая терапия 96% этанолом под контролем эхографии проводится в амбулаторных условиях преимущественно пациентам с одиночными доброкачественными узлами. Доброкачественность узлов должна быть предположена эхографически и дважды подтверждена диагностической ТАПБ. Результат цитологического исследования должен быть утвердительным доброкачественным. Целесообразность направления больных на склеротерапию в зависимости от ультразвуковой структуры, количества и размеров узлов определяется индивидуально у каждого больного.

 

 

Методика

Под контролем эхографии через тонкую пункционную иглу (обычную иглу для внутримышечных иньекций) в кистозную полость или ткань узла медленно вводится небольшое количество специально очищенного 96% стерильного спирта. Лечебная пункция не требует проведения местной анестезии. Манипуляция прекращается при полном заполнении кистозной полости образования, а также (в редких случаях) при возникновении выраженной боли в области шеи. Процедура длится 5 – 10 мин.

Объем вводимого спирта зависит от структуры узла : кистозный, кистозно-солидный или солидный. Для солидных и кистозно-солидных узлов объем вводимого этанола за одно введение составляет 25 – 40 %, для преимущественно кистозных – 50 – 80 % от исходного объема узла.

Частота введения этанола также зависит от ультразвуковой структуры узлов : для солидных и частично кистозных узлов - 1 раз в неделю в течение 2 - 7  недель; для узлов с массивными кистозными изменениями - 1 раз в месяц в течение 2 - 7 месяцев.

После окончания курса склерозирующей терапии проводится эхографический контроль через 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев. Через 2 года клинического наблюдения, при необходимости, курс лечения повторяется.

 

 

Возможные осложнения 

В процессе проведения склеротерапии в редких случаях возможно возникновение болевых ощущений или образования гематомы в месте введения иглы. После проведения процедуры возможно кратковременное повышение температуры тела, учащение сердечного ритма. Дисфония (нарушение голосовой функции), возникающая вследствие одностороннего пареза голосовой складки, отмечается менее чем в 1% случаев и проходит примерно в течение двух месяцев.

 

 

Склеротерапия доброкачественных узлов с преимущественно кистозным компонентом

Как было отмечено выше, наиболее выраженный клинический эффект наблюдается при склеротерапии преимущественно кистозных по эхографической структуре узлов (ПКУ) [8, 9, 18] (рис. 1).

Согласно результатов Guglielmi R. и соавт. [19], более 85 % этих узлов могут быть целиком излечены только с помощью СТЭ. Lee S. J. и соавт.  [20] проанализировали эффект склеротерапии у 432 больных с ПКУ. Эффект лечения оценивался авторами по степени уменьшения объема узлов как : 1) полный эффект – уменьшение более, чем на 90 % по сравнению с исходным объемом узла; 2) частичный эффект – уменьшение от 50 % до 90 %; 3) отсутствие эффекта – уменьшение менее, чем на 50 %. Полный эффект наблюдался в 19 % случаев, частичный – в 60,4 % и его отсутствие – в 20,6 %. По данным других исследователей, склеротерапия уменьшила размер кистозных узлов более, чем на 50% у 80 % [21] и у 94 % пациентов [4]. Zingrillo M. и соавт. [22] проводили СТЭ больших кистозных доброкачественных новообразований у больных, которым планировалось оперативное лечение по причине наличия симптомов компресии и отсутствия эффекта после двух простых аспираций жидкостного содержимого кистозных полостей узлов. Через 6 месяцев после лечения размеры узлов уменьшились более, чем на 90 % у 85 % больных, на 50 – 90 % у 10 %, отсутствие эффекта наблюдалось только у 5 % пациентов. Через 1,5 – 2 года дальнейшего клинического наблюдения размеры узлов существенно не менялись. Эти же исследователи в своей другой работе [23] описали уменьшение больших кистозных узлов после СТЭ на 91,9 % у 93 % больных. При клиническом наблюдении этих больных на протяжении 5 лет авторами выявлено, что узлы достигали максимального уменьшения приблизительно через 2 года после СТЭ и в дальнейшем не увеличивались.

Согласно данных наших исследований, полный эффект наблюдался у 47 % больных, в том числе у 21 % отмечено фактическое исчезновение узла; частичный эффект составил также 47% случаев; у 6 % пациентов результат СТЭ можно оценить как отсутствие эффекта, поскольку у этих больных узлы уменьшились менее, чем на 50 %.

Ниже приведен клинический случай, который наглядно демонстрирует эффективность склеротерапии этанолом доброкачественных узлов с преимущественно кистозным эхографическим строением (рис. 1 - 6). 

 

 

Рис. 1. Доброкачественное новообразование щитовидной железы с преимущественно кистозной эхографической структурой. Исследование непосредственно перед первым лечебным введением этанола. Размер узла 44,1 мм. Результаты диагностических ТАПБ : первой (2 года назад) - узловой коллоидный зоб; второй (2 месяца назад) – кистовидно-дегенерирующий узел. Аспирировано 3 мл кистозной жидкости, введено 3 мл этанола.

 

 

Рис. 2. Исследование через 1 месяц, перед вторым введением этанола. Размер узла уменьшился до 23,4 мм (на 47 % по отношению к исходному). По сравнению с предыдущим исследованием кистозная полость узла не определяется. Введено 1,5 мл этанола. 

 

 

Рис. 3. Исследование через 2,5 месяца, перед третьим введением этанола. Размер узла уменьшился до 16,4 мм (на 63 % по отношению к исходному). Введено 1,5 мл этанола. 

 

 

 

Рис. 4. Исследование через 1 месяц, перед четвертым введением этанола. Размер узла уменьшился до 15,9 мм (на 64 % по отношению к исходному). Введено 1,5 мл этанола. 

 

 

Рис. 5. Исследование через 1 месяц, перед пятым введением этанола. Размер узла уменьшился до 13,8 мм (на 69 % по отношению к исходному). Введено 0,5 мл этанола. Учитывая выраженный положительный эффект, лечебный цикл решено завершить. Общая продолжительность лечебного цикла составила 5 месяцев, всего введено 8 мл этанола. Пациенту рекомендовано контрольное исследование через 6 мес. 

 

 

Рис. 6. Контрольное исследование через 6 месяцев. Дальнейшее уменьшение размера узла - до 8,5 мм (на 81 % по отношению к исходному). Пациенту рекомендовано контрольное исследование через 12 мес.

 

 

Таким образом, эффективность склеротерапии узлов с преимущественно кистозным компонентом является достаточно высокой, согласно нашим результатам, а также данных других исследователей размер образования уменьшается более, чем на 50 % от исходного или достигается его полная элиминация примерно у 90 % больных, при этом частота «рецидивов» (повторного наполнения кистозной полости узла) незначительна и составляет 2,5 – 5 % случаев [11, 17].

Вместе с тем, необходимо отметить, что в некоторых случаях лечению этанолом кистозноизмененных узлов могут препятствовать два момента. Первый из них – это получение необходимого (достаточного) количества клеточного материала для цитологического исследования при двух диагностических ТАПБ. Как было отмечено выше, цитологическое подтверждение доброкачественности этих узлов является необходимым формальным условием для начала лечебного введения этанола. К сожалению, процент неинформативных результатов пункционной биопсии доброкачественных узлов с преимущественно кистозным компонентом достаточно высок, по данным разных авторов, а также собственных исследований он достигает 30 %. Отсутствие двойного убедительного цитологического подтверждения доброкачественности таких образований является формальным препятствием для проведения СТЭ, при этом малоинформативные результаты ТАПБ, например, такие как «коллоид», «кистозная жидкость», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия» считаются неубедительными.

Второй момент – это наличие в составе кистозных полостей узлов густого вязкого коллоида - гелеобразной жидкости, которая крайне сложно поддается аспирации через пункционную иглу. По мнению некоторых исследователей, склеротерапия таких образований является малоэффективной [8]. Согласно результатов Zingrillo M. и соавт. [22], коллоидные узлы составляют примерно треть кистозных образований. С целью уменьшения плотности коллоида склеротерапию этанолом этих узлов исследователи начинали с первичного введения спирта без аспирации жидкости. Через 1 – 2 недели осуществлялась попытка аспирации содержимого кистозной полости. Если это было возможным, то больным далее проводилось 1 – 4 сеансов СТЭ. В работе Ziele?nik W. и соавт. [24] также представлена эта методика. На первом этапе вводилось небольшое количество спирта. Согласно наблюдениям авторов, на протяжении двух недель вязкость коллоида уменьшалась. На втором этапе непосредственно проводилась СТЭ. По данным исследователей, эффективность методики составила 91,7 %.

 

 

Склеротерапия доброкачественных узлов с преимущественно тканевым и полностью тканевым компонентом

Вопросы о клинической целесообразности СТЭ и ее эффективность при узлах, которые по эхографическому строению являются преимущественно тканевыми, а также полностью тканевыми, т.н. “солидными”, остаются малоизученными и дискуссионными [9].

Как упоминалось выше, впервые метод чрезкожной склерозирующей терапии этиловым спиртом был внедрен для лечения больных с автономно функционирующими новообразованиями щитовидной железы, т.н. «токсическими аденомами». В работах, посвященных СТЭ этих узлов не представлено их эхографическое строение, однако, согласно результатов наших исследований, можно утверждать, что подавляющее большинство токсических аденом эхографически представляют собой полностью тканевые узлы (рис. 7 - 10), имеющие достаточно мощную собственную васкулярную систему. Морфологически это доброкачественные опухоли преимущественно микрофолликулярного или микрофолликулярно-солидного строения.

Главным критерием эффективности склеротерапии токсических аденом является достижение эутиреоидного статуса пациентов. Ниже приведен клинический случай.

 

 

Рис. 7. Доброкачественное новообразование щитовидной железы с полностью тканевой эхографической структурой (токсическая аденома). Исследование непосредственно перед первым лечебным введением этанола. Размер узла 25,8 мм, объем 3,9 см3. Результаты исследований уровней гормонов щитовидной железы (4 месяца назад) : ТТГ – 0.1 (норма - 0.4 – 4.2 мкЕ/мл); Т4 свободный – 9.31 (0.7 – 1.48 нг/дл); Т3 свободный – 7.07 (1.71 – 3.71 пг/мл). Введено 2 мл этанола. 

 

 

 

Рис. 8. Исследование через 1 неделю, перед вторым введением этанола. Узел уменьшился до размера 25,4 мм и объема 3,6 см3 (на 8 % по отношению к исходному). Введено 2 мл этанола.  

 

 

Рис. 9. Исследование через 2 недели, перед третьим введением этанола. Узел уменьшился до размера 21,3 мм и объема 3,0 см3 (на 23 % по отношению к исходному). Введено 1,5 мл этанола. 

 

 

Рис. 10. Исследование через 2 недели, перед четвертым введением этанола. Узел уменьшился до размера 18,2 мм и объема 2,4 см3 (на 39 % по отношению к исходному). Введено 0,5 мл этанола. Результаты контрольного исследования уровней гормонов щитовидной железы : ТТГ – 2.79, Т4 свободный – 0.96, Т3 свободный – 3.3. Учитывая достижение эутиреоидного статуса, лечебный цикл склеротерапии решено закончить. Рекомендовано контрольное исследование через 2 месяца. По результатам контрольного исследования узел уменьшился до размера 13,0 мм и объема 0,4 см3 (на 90 % по отношению к исходному), уровни гормонов находились в пределах нормы. Рекомендовано следующее контрольное исследование через 6 месяцев.

 

 

В работе Tarantino L. и соавт. [25] оценивалась эффективность СТЭ больших автономно функционирующих узлов объемом от 33 до 90 мл. Согласно результатам авторов, через 3 месяца после лечения узлы уменьшились на 30 – 50 %, через 9 месяцев – на 40 – 80 %. В течение последующих 2 лет клинического наблюдения рецидивов тиреотоксикоза зафиксировано не было. По данным другой работы этих исследователей [26], полный лечебный эффект склеротерапии автономных аденом составил 92,7 %. Согласно результатов Mazzeo S. и соавт. [27], склеротерапия этого типа новообразований привела к полному клиническому эффекту у 81 % больных, частичного – у 16 %, отсутствие эффекта наблюдалось только у 3 % пациентов, при этом все узлы уменьшились более, чем на 50 %. В случаях частичного эффекта или его отсутствия повторный лечебный цикл склеротерапии авторы рекомендуют проводить через 15 мес. Подобные результаты приведены в работах [17, 28, 29], авторами которых отмечено, что применение СТЭ приводит к полному клиническому эффекту у 64 – 85 % больных с токсическими аденомами и у 80 – 100 % с нетоксическими (претоксическими) автономными узлами. Solbiati L. и соавт. [30] проводили СТЭ токсических аденом под контролем эхографии с использованием системы цветного допплера, с помощью которого они определяли зоны наибольшей васкуляризации новообразований. Именно в эти зоны авторы вводили этанол. Согласно результатов исследователей, полный эффект был достигнут в 85 % случаев, при этом имевшаяся ранее повышенная васкуляризация узлов более не наблюдалась. Подобные результаты получены Cerbone G. и соавт. [31, 32], которые с помощью цветной допплерографии проводили прицельную склеротерапию этанолом автономных аденом с целью деструкции их магистральных афферентных интранодулярных (питающих) сосудов.

Наверное, было бы нелогичным, если бы успехи СТЭ токсических аденом и узлов с преимущественно кистозным компонентом не привели бы к желанию попытаться лечить таким же образом доброкачественные узлы с преимущественно тканевым компонентом и и полностью тканевые новообразования, которые не являются автономно функционирующими. Существенных препятствий с двойным цитологическим подтверждением доброкачественности этих новообразований, необходимым для проведения СТЭ, практически нет. Согласно нашим результатам, а также данным других исследователей оно может быть достигнуто более, чем у 80 % больных [33, 34].

В работе Bartos M. и соавт. [35] проанализирован эффект СТЭ тканевых узлов размером 7 – 60 мм через 2 года после лечения. Авторы получили следующие результаты : 1) полное исчезновение узлов отмечено в 37 % случаев; 2) уменьшение до размера менее 0,5 см – в 25%; 3) уменьшение более, чем на 50 % от исходного объема – в 17,5 %; 4) уменьшение менее, чем на 50 % от исходного объема – в 20 %. Категории 1 и 2 исследователи оценивали как полный эффект, 3 – как частичный и 4 – как отсутствие эффекта. Lee S. J.  и соавт. [20] по результатам анализа СТЭ 198 тканевых узлов приводят такие данные : полный эффект отмечен в 17,2 % случаев, частичный – в 71,7 % и его отсутствие – в 11,1 %. Согласно результатов Bennedbaek F. и соавт. [36], только после однократного введения этанола размер тканевых узлов уменьшился на 50 % у 56 % больных. После 12 месяцев клинического наблюдения у этих больных отмечено также значительное уменьшение локальных компрессионных симптомов, которые наблюдались до проведения склеротерапии. В другом исследовании Bennedbaek F. и соавт. [37] сравнили эффетивность склеротерапии тканевых узлов при однократном и трехкратном еженедельном введении спирта. Наибольший эффект СТЭ наблюдался через 6 месяцев после лечебного курса, при этом в случаях одного введения спирта узлы уменьшились на 46 %, при трех – на 51 %. Подобную эффективность склеротерапии тканевых узлов получили Zingrillo M. и соавт. [10]. По данным авторов, при клиническом наблюдении на протяжении 12 – 36 месяцев после проведения СТЭ узлы уменьшились на 50 % и более у 92,7 % пациентов.

Как показывают приведенные данные, в отличие от кистозных узлов, результаты склеротерапии этанолом полностью тканевых новообразований щитовидной железы в определенной мере неоднозначны, процент больных с позитивным эффектом лечения колеблется, согласно результатам разных авторов, в достаточно значительных пределах. Согласно результатов наших исследований, полный эффект составил 4,6 % случаев, частичный – 72,7 %, отсутствие эффекта - 22,7 %. Ниже приведен клинический случай, который показывает эффективность склеротерапии этанолом доброкачественных узлов с полностью тканевым эхографическим строением (рис. 11 - 18). 

 

 

Рис. 11. Доброкачественное новообразование щитовидной железы с полностью тканевой эхографической структурой. Исследование непосредственно перед первым лечебным введением этанола. Максимальный размер узла 47,2 мм, объем 34,1 см3. Результаты диагностических ТАПБ : первой (месяц назад) – узел с аденоматозной гиперплазией фолликулярного эпителия; второй (неделю назад) – узловой зоб с аденоматозной гиперплазией фолликулярного эпителия. Введено 2,5 мл этанола. 

 

 

Рис. 12. Исследование через 1 неделю, перед вторым введением этанола. Максимальный размер и объем узла не изменились – 47,4 мм и 34,0 см3, соответственно. Введено 2,5 мл этанола. 

 

 

Рис. 13. Исследование через 1 неделю, перед третьим введением этанола. Максимальный размер узла не изменился – 47,0 мм, однако объем уменьшился до 30,8 см3 (на 10 % по отношению к исходному). Введено 5,0 мл этанола. 

 

 

Рис. 14. Исследование через 2 недели, перед пятым введением этанола (при исследовании через 1 неделю перед четвертым введением этанола (эхограмма не приведена) узел уменьшился до размера 44,0 мм и объема 26,0 см3 (на 24 % по отношению к исходному). Было введено 6,0 мл этанола). Узел уменьшился до размера 39,5 мм и объема 18,5 см3 (на 46% по отношению к исходному). Введено 3,0 мл этанола. 

 

 

Рис. 15. Исследование через 2 недели, перед шестым введением этанола  Узел уменьшился до размера 34,8 мм и объема 14,7 см3 (на 57 % по отношению к исходному). Введено 3,0 мл этанола. Учитывая выраженный положительный эффект, лечебный цикл решено завершить. Общая продолжительность лечебного цикла составила 1,5 месяца (6 введений), всего введено 21,0 мл этанола. Пациенту рекомендовано контрольное исследование через 4 мес. 

 

 

Рис. 16. Контрольное исследование через 4 месяца. Узел уменьшился до размера 31,9 мм и объема 9,5 см3 (на 72 % по отношению к исходному). Рекомендовано следующее контрольное исследование через 5 мес. 

 

 

Рис. 17. Контрольное исследование через 5 месяцев (через 9 месяцев после последнего введения этанола). Узел уменьшился до размера 23,2 мм и объема 3,8 см3 (на 96 % по отношению к исходному). Эффект лечения оценен как полный. Рекомендовано следующее контрольное исследование через 6 мес. 

 

 

Рис. 18. Контрольное исследование через 6 месяцев (через 14 месяцев после последнего введения этанола). Дальнейшее уменьшение размера узла до 21,0 мм и объема 3,1 см3 (на 97% по отношению к исходному). Рекомендовано следующее контрольное исследование через 12 мес.

 

 

СТЭ злокачественных новообразований щитовидной железы

В последнее время обращает на себя внимание метод склерозирующей терапии этиловым спиртом и злокачественных новообразований щитовидной железы, в том числе и метастатических поражений регионарных лимфатических узлов шеи. В ряде работ отмечается определенный эффект такого лечения. Так, Lim C.Y. и соавт. [38] провели СТЭ 16 больным, у которых после тиреоидэктомии по поводу папиллярной карциомы щитовидной железы развились метастазы в лимфатических узлах шеи, из них у 8 был выялен рецидив рака в остаточной ткани железы. Согласно результатам авторов, средние размеры рецидивных образований и метастатических лимфоузлов после СТЭ уменьшились с 9,9 мм до 5,3 мм. Определенный эффект склеротерапии этанолом локальных рецидивов и метастазов папиллярной карциномы щитовидной железы описывают и другие исследователи [13, 39, 40]. Тем не менее, по мнению всех авторов, назначение СТЭ больным раком щитовидной железы может рассматриваться только при условии невозможности по состоянию здоровья пациентов применения стандартных методов лечения.

Таким образом, в настоящее время метод чрезкожной склерозирующей терапии этанолом доброкачественных новообразований щитовидной железы уже рассматривается как стандартный в повседневной мировой клинической практике, что нашло отражение в современных клинических протоколах при узловой патологии щитовидной железы. Вместе с тем, как показывают приведенные данные, этот вопрос еще изучен недостаточно. Еще не разработаны четкие стандарты методики СТЭ доброкачественных узлов в зависимости от их ультразвукового строения, что подтверждается, как было показано выше, довольно противоречивыми результатами эффективности склеротерапии образований с преимущественно тканевым и, особенно, полностью тканевым компонентом. Это обуславливает необходимость продолжения исследований по разработке более эффективных методик СТЭ эхографически различных типов доброкачественных узлов щитовидной железы. В этом отношении новые перспективные возможности открывает современное ультразвуковое оборудование. Высокая разрешающая способность цифровых ультразвуковых аппаратов последнего поколения, использующих датчики частотой 10 – 12 МГц и систему цветового картирования кровотока, позволяют на качественно более высоком уровне оценивать все составляющие элементы ультразвуковой структуры тиреоидных узлов, в том числе и их васкулярное строение. Это дает возможность точно определять зоны локализации питающих (афферентных) интранодулярных сосудов новообразований (рис. 19, 20), что может иметь большое значение для проведения более эффективной склерозирующей терапии  узлов с частично и, особенно, полностью тканевой ультразвуковой структурой. Прицельная деструкция этанолом периферических входных зон магистральных питающих интранодулярных сосудов неизменно должна привести к ишемии и деструкции собственной ткани узла с последующим развитием в ней склеротических изменений и прекращением дальнейшей эволюции новообразования. 

 

 

Рис. 19. Магистральный сосуд доброкачественного узла щитовидной железы с полностью тканевой ультразвуковой структурой (эхограмма – цит. по [41]).

 

 

Рис. 20. Васкулярное строение доброкачественного новообразования щитовидной железы с полностью тканевой ультразвуковой структурой (эхограмма – цит. по [41]).

 

 

Литература

  1. Матящук С. И, Эпштейн Е. В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Клинический протокол //  Нов. мед. и фармац. – 2007. – Т. 224, № 17. – С. 24-26.
  2. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 3. Показания к оперативному лечению. Дискуссия // Журн. Ліки Укр. – № 4, 7-10/2005.
  3. Livraghi T, Paracchi A, Ferrari C. et al. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results // Radiology. – 1990. - №175. – P. 827-829.
  4. Del Prete S; Caraglia M; Russo D. et al. Percutaneous ethanol injection efficacy in the treatment of large symptomatic thyroid cystic nodules: ten-year follow-up of a large series // Thyroid. – 2002. – 12(9). – p. 815-821.
  5. Del Prete S; Russo D; Caraglia M. et al. Percutaneous ethanol injection of autonomous thyroid nodules with a volume larger than 40 ml: three years of follow-up // Clin. Radiology. – 2001. - 56 (11). - P. 895-901.
  6. Seong Jin Lee, Il-Min AHN Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term follow up experience // Andocrine J. – 2005. – 52(4). – P. 455-462.
  7. Zingrillo M; Torlontano M; Ghiggi MR. et al. Radioiodine and percutaneous ethanol injection in the treatment of large toxic thyroid nodule: a long-term study // Thyroid. – 2000. - 10 (11). -  P. 985-989. 
  8. Олейник В. А., Эпштейн Е. В., Явнюк А. В. Склерозирующая терапия доброкачественных новообразований щитовидной железы этиловым спиртом как альтернатива хирургическому вмешательству // Журн. АМН Украины, - 1999, -т. 5, №1. – С. 149-155.
  9. Charib H., Papini E., Valcavi R. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Pract. – 2006. – Vol. 12, # 1. – Р. 63-102
  10. Zingrillo M., Collura D., Ghiggi M.R. et al. Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. – 1998. – 83, № 11. – Р. 3905-3907.
  11. Zieleznik W; Sieron A; Peszel-Barlik M. et al. Alcohol sclerotherapy for benign solitary thyroid nodules // Wiadomosci lekarskie : organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. – 1997. - 50 (7-9). - P. 211-216.
  12. Pomorski L., Bartos M. Histologic changes in thyroid nodules after percutaneous ethanol injection in patients subsequently operated on due to new focal thyroid lesions // APMIS. – 2002. – 110, № 2. – P. 172-176
  13. Akasu H., Shimizu K., Kitagawa W. et al. Histological study of papillary thyroid carcinoma treated with percutaneous ethanol injection therapy // Pathol. Int. – 2002. – 52, № 5-6. – Р. 406-409.
  14. Monzani F., Caraccio N., Basolo F. et al. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injection therapy of thyroid nodules // Thyroid. -  2000. -  № 12. - P. 1087-1092.
  15. Mauz P.S., Maassen M.M., Braun B. et al. How safe is percutaneous ethanol injection for treatment of thyroid nodule? Report of a case of severe toxic necrosis of the larynx and adjacent skin // Acta Otolaryngol. – 2004. – 124, № 10. – Р. 1226-12230.
  16. Mauz P.S., Stiegler M., Holderried M. et al. Complications of ultrasound guided percutaneous ethanol injection therapy of the thyroid and parathyroid glands // Ultraschall Med. – 2005. -26, № 2. – Р. 142-145.
  17. Papini E., Pacella C.M., Verde G. Percutaneous ethanol injection (PEI): what is its role in the treatment of benign thyroid nodules ? // Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. – 1995. – 5, № 2. – Р. 147-150.
  18. Valcavi R., Frasoldati A. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules // Endocr. Pract. – 2004. – 10, № 3. – Р. 269-275.
  19. Guglielmi R., Pacella C.M., Bianchini A. et al.  Percutaneous ethanol injection treatment in benign thyroid lesions: role and efficacy // Thyroid. - 2004. -  № 2. - P. 125-131.
  20. Lee S.J., Ahn I.M.  Effectiveness of percutaneous ethanol injection therapy in benign nodular and cystic thyroid diseases: long-term follow-up experience // Endocr. J. – 2005. -  № 8. - P. 455-462.
  21. Verde G., Papini E., Pacella C.M. et al. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules // Clinical endocrinology. – 1994. – 41, № 6. – Р. 719-724.
  22. Zingrillo M., Torlontano M., Ghiggi M.R. et al. Percutaneous ethanol injection of large thyroid cystic nodules // Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. – 1996. – 6, № 5. – Р. 403-408.
  23. Zingrillo M., Torlontano M., Chiarella R. et al. Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: five-year follow-up study // Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. – 1999. – 9, № 8. – Р. 763-767.
  24. Zielenik W., Kawczyk-Krupka A., Barlik M.P. et al. Modified percutaneous ethanol injection in the treatment of viscous cystic  thyroid nodules //  Thyroid. -  2005. -  № 7. -  P. 683-686.
  25. Tarantino L., Giorgio A., Mariniello N. et al. Percutaneous ethanol injection of large autonomous hyperfunctioning thyroid nodules // Radiology – 2000. - № 1. - Р. 143-148.
  26. Tarantino L., Francica G., Sordelli I. et al.  Percutaneous ethanol injection of hyperfunctioning thyroid nodules: long-term follow-up in 125 patients // AJR Am. J. Roentgenol. – 2008. – 190, № 3. – Р. 800-808.
  27. Mazzeo S., Toni M.G., De Gaudio C. et al. Percutaneous injection of ethanol to treat autonomous thyroid nodules // American journal of roentgenology. – 1993. – 161, № 4. – Р. 871-876.
  28. Lippi F., Ferrari C., Manetti L. et al. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study. The Multicenter Study Group // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. – 1996. – 81, № 9. Р. 3261-3264.
  29. Monzani F., Caraccio N., Goletti O. et al. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules: a study of 117 patients // Clinical endocrinology. – 1997. – 46, № 1. – Р. 9-15.
  30. Solbiati L., Ierace T., Cova L. et al. Percutaneous ethanol injection of autonomously functioning thyroid nodule // Rays. – 1999. – 24, № 2. – Р. 348-357.
  31. Cerbone G., Spiezia S., Colao A. et al. Percutaneous ethanol injection under Power Doppler ultrasound assistance in the treatment of autonomously functioning thyroid nodules // J. Endocrinol. Invest. – 1999. – 22, № 10.- Р. 752-759.
  32. Spiezia S., Cerbone G., Assanti A.P. et al. Power Doppler ultrasonographic assistance in percutaneous ethanol injection of autonomously functioning thyroid nodules // J. Ultrasound Med. – 2000. – 19, № 1. – Р. 39-46.
  33. Collura., Ghiggi M., Nirchio V. et al. Treatment of Large Cold Benign Thyroid Nodules Not Eligible for Surgery with Percutaneous Ethanol Injection // J. Clin. En­docrinol. Metab. -  1998. - № 83. – P. 3905-3907.
  34. Zingrillo M., Modoni S., Conte M. et al. Percutaneous Ethanol Injection plus Radioiodine Versus Radioiodine Alone in the Treatment of Large Toxic Thyroid Nodules // J. Nucl. Med. – 2003. – № 44. – P. 207–210.
  35. Bartos M., Pomorski L., Narebski J. The treatment of solitary thyroid nodules in non-toxic goiter with 96% ethanol injections // Wiad. Lek. – 1999. – 52, № 9-10. – Р. 432-440.
  36. Bennedbaek F.N., Nielsen L.K., Heged?s L. Effect of percutaneous ethanol injection therapy versus suppressive doses of L-thyroxine on benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. – 1998. – 83, № 3. – Р.830-835.
  37. Bennedbaek F.N., Heged?s L. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections // Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. – 1999. – 9, № 3. – Р. 225-233.
  38. Lim C.Y., Yun J.S., Lee J. et.al. Percutaneous ethanol injection therapy for locally recurrent papillary thyroid carcinoma  // Thyroid. – 2007. – № 17, № 4. – P. 347-350.
  39. Lewis B.D., Hay I.D, Charboneau J.W. et al. Percutaneous ethanol injection for treatment of cervical lymph node metastases in patients with papillary thyroid carcinoma  //  Am. J. Rentgenol. -  2002.- № 3.- P. 699-704.
  40. Monchik J.M., Donatini G., Iannuccilli J. et al. Radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection treatment for recurrent local and distant well-differentiated thyroid carcinoma // Ann. Surg. – 2006. – 244, № 2. – Р. 296-304.
  41. Эпштейн Е. В., Матящук С. И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. Изд 2-е. – К.: “КВІЦ”, 2004. - 382 с. 

 

 

 

просмотров (29089)