Журн. "Ліки України" – 2010. – Т. 146, № 10. – С. 73-75.

 

В. А. Олейник, В. В. Марков, С. В. Гулеватый, С. И. Матящук, Т. К. Совенко

 

Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко
АМН Украины, 04114, г. Киев

 

Клинический протокол послеоперационного ведения больных дифференцированным раком щитовидной железы

 

      После хирургического вмешательства по поводу дифференцированного рака щитовидной железы с целью ликвидации остаточной тиреоидной ткани (абляция), а также поиска и удаления метастазов карциномы применяются препараты радиоактивного йода (I131). Протокол диагностики и лечения I131 представлен на рис. 1, его основные положения соответствуют Международному протоколу послеоперационного ведения больных дифференцированным раком щитовидной железы [1].

  

Клинический протокол послеоперационного ведения больных

 Рис 1. Клинический протокол послеоперационного ведения больных дифференцированным раком щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины.

 

 Необходимые условия для проведения радиойодтерапии  

     - полное хирургическое удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия);

     - отсутствие гормональной терапии тироксином в течение 4 - 6 недель после операции с целью повышения содержания ТТГ в крови до показателя, превышающего  30 мЕД/л или введение рекомбинантного тиреотропина.

  

 Подготовка к радиойодтерапии

     Эндогенная стимуляция ТТГ (стандартный метод - рис. 1, п. 1, способ 1) — отмена левотироксина на 4 недели. При этом больной находится в состоянии гипотиреоза. Возможен также вариант приема трийодтиронина (способ 2).  

     Экзогенная стимуляция ТТГ (рекомендован Европейской тиреоидной ассоциацией и Американской тиреоидной ассоциацией, способ 3) с использованием рекомбинантного человеческого ТТГ (рчТТГ – далее Тироген). Метод позволяет проводить диагностическую сцинтиграфию, не прекращая прием тироксина, без длительной подготовки и пребывания в состоянии гипотиреоза, что значительно улучшает качество жизни больного. Тироген вводится на протяжении 2-х суток внутримышечно по 0,9 мг, растворенных в 1 мл воды для иньекций, через 72 часа проводится радиойодтерапия (рис. 1, п. 2) после определения уровня в крови ТТГ.   

     Непременным условием подготовки является также соблюдение безйодной диеты: исключение из пищи йодированной соли, морских продуктов, содержащих йод витаминных комплексов и пищевых добавок, молочных продуктов, солений и копченостей, шоколада, продуктов, содержащих сою, настоев лекарственных трав, йодсодержащих лекарственных препаратов (амиодарон), рентгенконтрастных веществ.

    

Абляция остаточной ткани щитовидной железы     

     Абляция (уничтожение) остаточной ткани щитовидной железы проводится I131 со стандартной активностью 3700 МБк (100 mCi) (рис. 1, п. 2).  

Процедура радиойодтерапии: 

- за 30 минут до приема I131 назначаются препараты, защищающие слизистую желудка (альмагель, маалокс);

- после приема I131 – рекомендуется лимон или жевательная резинка с целью усиления слюноотделения и уменьшения лучевого воздействия на слюнные железы;

- пациент переводится на закрытый режим в специализированную палату, оснащенную системой вентиляции и канализации;

- с 3-го дня госпитализации пациенты начинают получать L-тироксин;

- на 5 - 6 день пребывания в стационаре производится сцинтиграфия всего тела (рис. 1, п. 3), перед которой больной опорожняет мочевой пузырь и кишечник, переодевается в чистую одежду для исключения фоновых физиологических накоплений остатков изотопа и внешнего загрязнения.

     При выявлении отдаленных метастазов (рис. 1, п. 5) через 4 – 6 месяцев рекомендуются повторные курсы радиойодтерапии. Эффективность радиойодтерапии при отдаленных метастазах папиллярной карциномы в легкие показана ниже на клиническом примере (рис. 2, 3).

 

Папиллярная карцинома

Рис 2. Больной Г., 1982 г.р. Папиллярная карцинома T4N1M1. 2006 г. - экстрафасциальная тиреоидектомия, двустороння и срединная диссекция шеи. 2006 г. -  радиойодтерапия 3700 мБк.  Результат сцинтиграфического обследования : отмечается накопление РФП (радиофармпрепарат I-131) в среднеяремной области шеи справа, интенсивное диффузное накопление в легких. Заключение: регионарный метастаз в лимфатический узел шеи справа, отдаленные метастазы в легкие.

  

радиойодтерапия

Рис 3. Тот же больной. 2007 г. - радиойодтерапия 3700 мБк. Результат сцинтиграфического обследования: отмечается накопление РФП в проекции слюнных желез, кишечника, мочевого пузыря (физиологическое накопление), накопление в легких не определяется. Заключение: состояние после комбинированного лечения.

 

Оценка результатов радиойодтерапии

     Через 2 – 3 месяца после курса радиойодтерапии проводится комплексный амбулаторный контроль (рис 1, п. 6), включающий физикальное обследование, УЗИ шеи, определение уровня ТТГ, свТ3, свТ4, ТГ, антител к ТГ, и корректируется доза тироксина, назначенного больному при выписке из стационара после проведения радиойодтерапии (п. 4). Через 4 – 6 месяцев после радиойдтерапии проводится диагностическая сцинтиграфия всего тела с I-131 (радиойоддиагностика - п. 7). 

 

Группа «низкого риска»

     У больных этой группы при отсутствии очагов патологического накопления I-131 (сцинтиграфия негативная) и содержании ТГ в сыворотке крови < 2 нг/мл рекомендуется только последующее амбулаторное обследование через 6 – 12 месяцев (п. 6). При отсутствии очагов патологического накопления I-131, но при уровне ТГ > 2 нг/мл через 4 – 6 месяцев рекомендуется проведение повторной диагностической сцинтиграфии или повторной радиойодтерапии при положительной динамике роста уровня ТГ.

 

Группа «высокого риска»

     У больных этой группы после тотальной тиреоидэктомии, как правило, применяется стандартный метод подготовки к абляции остаточной ткани щитовидной железы (рис. 1, п. 1, способ № 1 или № 2). Через 2 - 3 месяца после курса радиойодтерапии им проводится комплексный амбулаторный контроль (п. 6), который, при необходимости, дополнительно включает КТ-исследование средостения, органов грудной полости и сцинтиграфию костей скелета. Через 4 – 6 месяцев после курса радиойодтерапии больным этой группы проводится диагностическая сцинтиграфия (п. 7), при этом применяется на выбор врача способ подготовки (п. 1). При отсутствии очагов патологического накопления I-131 (сцинтиграфия негативная) и содержании ТГ в сыворотке крови < 2 нг/мл рекомендуется регулярный амбулаторный контроль, повторное определение уровня ТГ в сыворотке крови и радиойоддиагностика (п. 7) через 1, 3 и 5 лет. При отсутствии очагов патологического накопления I-131, но уровне ТГ > 2 нг/мл, рекомендуется повторный курс радиойодтерапии в состоянии гипотиреоза (подготовка исключительно по способу № 1). В случаях позитивной сцинтиграфии рекомендуется повторный курс радиойодтерапии (п.п. 1 – 3) с большей активность радиойода (100 – 200 mCi).

 
 

Cупрессивная терапия тироксином после радиойодтерапии   

     Целью супрессивнoй терапии (рис. 1, п. 4) является компенсация постоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ – зависимого роста резидуальных (возможно, оставшихся) раковых клеток путем снижения уровня ТТГ ≤ 0,1 мМЕ/л, что особенно важно для пациентов группы «высокого риска». Использование трийодтиронина для долговременного лечения больных РЩЖ неприемлемо, он может использоваться только при подготовке больных для радиойодтерапии и сцинтиграфии всего тела (п. 1, способ № 2). Первоначальная ориентировочная доза тироксина после оперативного лечения составляет 2,3 –2,5 мкг/кг идеальной массы тела (п. 4). Обычно такая доза достаточна для снижения уровня ТТГ в сыворотке крови до значений ≤ 0,1 мМЕ/л, коррекция дозы препарата проводится через 6 – 8 недель от начала приема после определения уровня ТТГ в крови. У пожилых пациентов или лиц с кардиальной патологией даже при наличии признаков прогрессирования заболевания необходимо избегать супрессии ТТГ ≤ 0,1 мМЕ/л. У таких пациентов уровень ТТГ должен быть около 0,3 мМЕ/л. В случае документально подтвержденной стабильной ремиссии (отрицательной диагностической сцинтиграфии и ТГ < 2) у пациентов группы «низкого риска» оптимальный уровень ТТГ может находиться в зоне нижнего диапазона нормальных значений (ТТГ 0,2 – 1,0 мМЕ/л).

 

 

Литература

1.     Pacini F., Schlumberger M., Dralle H., Elser R., Wiersinga W. and the European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epithelium // European J. Endocrinology. – 2006. – Vol. 154, Issue 6. – P. 787-803

 

 

 

просмотров (18737)