Меню Закрыть

Часть 5. Подострый тиреоидит де Кервена

В предыдущих частях были рассмотрены заболевания щитовидной железы, которые составляют подавляющее большинство на приеме у эндокринолога — узловую патологию, гипотиреоз (аутоиммунный тиреоидит) и тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб). Вместе с тем, существует и много других болезней щитовидной железы, которые встречается реже, но, все же, они есть и создают свои проблемы пациентам, и таких немало.

В этой части публикации мы рассмотрим необходимую для онлайн консультации информацию для пациентов, у которых имеется или есть подозрение на подострый тиреоидит де Кервена.

Положения этой публикации основаны преимущественно на последнем клиническом протоколе Американской Тиреоидной Ассоциации (АТА): «Рекомендации по диагностике и клиническому ведению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза», 2016.

Подострый тиреоидит де Кервена — заболевание очень своеобразное — с одной стороны, оно крайне неприятное для пациента, но с другой, в целом, в конечном итоге вполне безобидное. Клинически оно ведет себя, где-то, как хамелеон, меняя свои проявления в зависимости от стадии, при этом может имитировать и диффузный токсический зоб с тиреотоксикозом, и аутоиммунный тиреоидит с гипотиреоизом, и даже злокачественное образование щитовидной железы, что нередко приводит к ошибочной диагностике, особенно, если с ним не иметь дело раньше.

Подострый тиреоидит де Кервена (подострый гранулематазный тиреоидит) обычно развивается после перенесенной недавно (3 — 6 недель) острой респираторной вирусной инфекции(грипп, аденовирус и другие) и больше наблюдается в осенне-зимний период.

Вирусная этиология подострого тиреоидита является причиной воспалительного процесса, который в начале заболевания может локализоваться в одной из долей железы, затем перемещаться на противоположную долю или захватывать всю ткань щитовидной железы (одно из названий заболевания — «ползущий тиреоидит»).

При воспалительном процессе происходит разрушение фолликулов железы, где содержатся гормоны, в результате чего в начале заболевания происходит их массивное поступление в кровь. Это может быть причиной временных явлений тиреотоксикоза.

Подострый тиреоидит де Кервена обычно проходит несколько стадий: в начале может сопровождаться явлениями тиреотоксикоза (избыток гормонов в крови из разрушенных фолликулов), который затем, через стадию эутиреоза (нормальное состояние), может переходить в гипотиреоз (снижение функции из-за истощения запасов гормонов и снижения количества функционально активных клеток), а затем обратно возвращается в эутиреоз (восстановление (регенерация) клеток и синтеза гормонов).

В начальной стадии заболевания, называемой тиреотоксической и продолжающейся 4 — 8 недель, характерны боли в мышцах, субфебрильная температура, ларингит, плохое самочувствие. Основной клинический симптом подострого тиреоидита де Кервена — боль на одной стороне передней поверхности шеи в области проекции щитовидной железы, обычно иррадиируюшая в ухо или нижнюю челюсть с той же стороны. Это как раз один из тех немногих случаев, когда причиной боли в области шеи является заболевание именно щитовидной железы.

По мере прогрессирования заболевания боль нередко распространяется на другую сторону шеи. Боль может усиливаться при глотании или повороте головы. Нередко болезненность настолько сильна, что до шеи в области щитовидной железы невозможно дотронуться. По причине массивного поступления в кровь запасов гормонов из разрушенных клеток почти у половины пациентов появляются симптомы тиреотоксикоза — тахикардия, похудание, раздражительность и потливость, но при этом их выраженность обычно средняя и не достигает такой, какая бывает при диффузном токсическом зобе (тиреотоксикоз детально описан в Части 4 этой публикации).

При лабораторном исследовании общего анализа крови отмечается значительное повышение СОЭ. Уровни гормонов щитовидной железы Т4 и Т3 могут быть повышены, а ТТГ снижен. Примерно у 25% пациентов могут обнаруживаться также аутоантитела к пероксидазе (АТРО) и рецепторам ТТГ, которые вскоре, обычно через несколько месяцев, исчезают.

Во время острой стадии заболевания запасы гормонов в щитовидной железе истощаются и когда их поступление из разрушенных фолликулов в кровь прекращается, начинается вторая или эутиреоидная (нормальное состояние) стадия болезни. У большинства пациентов эутиреоиз сохраняется и на этом заболевание заканчивается. Но примерно в 30% случаев из-за значительного истощения запасов гормонов и существенного снижения количества функционально активных клеток наступает гипотиреоидная стадия. Она характеризуется соответствующими показателями гормонов, а в некоторых случаях и клиническими признаками гипотиреоза (детально гипотиреоз описан в Части 3 этой публикации). Гипотиреоидная стадия обычно длится не более 2 — 3 месяцев, в редких случаях может продолжаться до 6 месяцев.

Гипотиреоидная стадия сменяется стадией выздоровления, при которой окончательно восстанавливается структура и функция щитовидной железы.

Стойкий гипотиреоз после перенесенного подострого тиреоидита де Кервена наблюдается редко, примерно в 5% случаев, практически у всех больных щитовидная железа полностью восстанавливается в течение года. У 1 — 4% пациентов заболевание может рецидивировать.

Подострый тиреоидит де Кервена имеет очень характерные ультразвуковые признаки. Ультразвуковая картина чем-то напоминает наличие большой темной тучи (или нескольких) на фоне ясного неба, которая соответствует воспалительному участку в железе и области наибольшей болезненности (детально ультразвуковая картина — см. на сайте публикацию «Наша библиотека», часть 2, Атлас 2004, стр. 135, раздел 3.4.1.).

При подостром тиреоидите де Кервена клиническая симптоматика и ультразвуковые признаки настолько характерны, что в пункционной биопсии (ТАПБ) необходимости нет, однако в сомнительных случаях ее проводят. При цитологическим исследовании пунктата определяются характерные для этого заболевания гранулематозные инфильтраты и гигантские многоядерные клетки, каких-либо признаков злокачественности не выявляется.

Лечение заболевания проводят обычными нестероидными противовоспалительными средствами, при этом болевые ощущения, в среднем, проходят в течение 5 недель (1 — 20 недель). Кортикостероиды используют лишь в случаях отсутствия эффекта при лечении нестероидами. Тироксин может применяться кратковременно (3 — 6 месяцев) у некоторых пациентов при гипотиреодной стадии заболевания. Антитиреодные препараты для лечения явлений тиреотоксикоза, наблюдаемые на на ранней стадии заболевания, не используют.

Заключение

Таким образом, в точной диагностике подострого тиреоидита де Кервена самое важное значение имеют: 1) клинические признаки — боль в области щитовидной железы и 2) характерная ультразвуковая картина заболевания. Исследования гормонов щитовидной железы также важны, поскольку они могут показать типичную динамику течения заболевания, при этом помогут исключить другую патологию, например, аутоиммунный тиреоидит или диффузный токсический зоб.

Для онлайн консультации критично нужны фото УЗИ ткани железы (лучше и с кровотоком — цветным допплером). Их можно сделать просто с экрана ультразвукового аппарата смартфоном — в разных проекциях (продольно и поперечно).

Также будут необходимы результаты самых свежих анализов гормонов щитовидной железы — ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, антител к тиреоидной пероксидазе (АТРО) и антител к рецепторам ТТГ (англ.: TSH, Free T4, Free T3, TPOAb, TRAb).

Итак, для онлайн консультации пациентов с подострым тиреоидитом де Кервена или подозрением на него будут необходимы:

1. Фото УЗИ ткани щитовидной железы обеих долей в разных проекциях, желательно с кровотоком
2. Анализы гормонов щитовидной железы:
— ТТГ (TSH);
— Т4 свободный (Free T4);
— T3 свободный (Free T3);
— АТРО (TPOAb);
— антитела к рецепторам ТТГ (TRAb)
3. Результаты предыдущих УЗИ щитовидной железы (если делались)
4. Результаты предыдущих исследований гормонов (если делались)
5. Динамика лечения (если принимали/принимаете)

Для консультации просто позвоните мне по телефону, указанному на сайте и опишите проблему. В ходе разговора мы определимся, какая конкретно информация нам будет еще нужна. При наличии достаточных данных, возможно, ничего больше и не понадобится. Единственное, я не всегда могу сразу ответить на звонок, тогда передайте смс о консультации, при первой же возможности я Вам обязательно отвечу. Затем всю информацию для консультации нужно будет передать мне на электронную почту по адресу, указанному на сайте.