5.3.
Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози. Злоякісна група.
5.3. Злоякісна — III група.
Продовжуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози. В цій частині ми зупинимося на вузлах, які відповідають злоякісним пухлинам щитовидної залози, тобто поговоримо про “поганки у лісі”. Зазначу, що в нашому дослідженні післяопераційне патогістологіче дослідження (ПГД) підтвердило ультразвукову оцінку вузлів цієї групи, як злоякісних, у всіх випадках.
Ультразвукові ознаки злоякісних пухлин щитовидної залози досить різноманітні, але всі вони складають 8 основних ультразвукових моделей.
Всі ультразвукові моделі злоякісних пухлин щитовидної залози формуються на основі поєднання двох основних ультразвукових характеристик: форми — правильна або неправильна та ехогенності тканини — ізоехогенні чи гіпоехогенні.
Карциноми правильної форми.
Карциноми правильної форми (моделі К2 та К6) становлять близько 15% від загальної кількості злоякісних пухлин щитовидної залози, вони в більшості випадків представлені інкапсульованими (мають власну капсулу) папілярними, фолікулярними та медулярними карциномами. Ці пухлини були розглянуті раніше у розділі 5.2. “Змішана – ІІ група”, вони входять до групи фолікулярних неоплазій.
Вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини.
У змішану (II) групу ультразвукових моделей входить також комплекс К10 – «вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини», також розглянутий у попередній частині 5.2. “Змішана – ІІ група”. Ці вузли не є фолікулярними неоплазіями, але можуть бути як доброякісними, так і злоякісними. Злоякісні пухлини цієї моделі представлені досить рідкісним кістозним варіантом папілярної карциноми, який становить близько 5% від загальної кількості злоякісних пухлин щитовидної залози.
Вузли неправильної форми.
Вузли неправильної форми III групи – ультразвукові моделі К3, К4, К7, К8 та К9 відповідають лише злоякісним пухлинам щитовидної залози, становлячи 80% від їх загальної кількості.
Утворення цієї групи, так само, як і вузли доброякісної (I) та змішаної (II) груп, поділяються на дві підгрупи — ізоехогенні та гіпоехогенні.
Ізоехогенні вузли неправильної форми.
Ізоехогенна група, з урахуванням ступеню збереження форми, включає вузли із збереженням контуру (К3) та зовсім безформні (К4). Ця група вузлів відповідає приблизно 20% всіх карцином щитовидної залози.
Гіпоехогенні вузли неправильної форми.
Гіпоехогенна група вузлів поділяється на три підгрупи: перша — утворення з помірним або нерівномірним зниженням ехогенності — зі збереженням контуру (К7) та друга — безформні (К8). Як і при ізоехогенних вузлах це свідчить про наявність часткової капсули пухлини чи її повну відсутність. Ця група карцином найчисленніша, вона становить більше 50% всіх карцином щитовидної залози.
Третя підгрупа гіпоехогенних вузлів неправильної форми – це утворення з вираженим зниженням ехогенності (К9). При ультразвуковому дослідженні вони майже чорні, дуже схожі на шматок вугілля. Ця група відповідає приблизно 10% всіх карцином щитовидної залози.
Зазначу, що ультразвукові моделі К7, К8 та К9 повною мірою відповідають усім «традиційним» «критеріям злоякісності» вузлів щитовидної залози. Вони найбільш «впізнавані» і краще за інших правильно оцінюються, як злоякісні, при ультразвуковому обстеженні хворих.
5.3.1. Ізоехогенні вузли неправильної форми: ультразвукові моделі К3 та К4
Ультразвукові моделі К3 та К4 відповідають лише папілярному раку (карциномам) щитовидної залози, становлячи 20% від його кількості.
Зазначені ультразвукові моделі спостерігалися лише при трьох гістологічних варіантах папілярної карциноми, приблизно порівну: типовому папілярному, фолікулярному та змішаному фолікулярно-папілярному.
Слід сказати, що така морфологічна будова тканини цих різновидів раку щитовидної залози фізично подібна до щільності нормальної тканини щитовидної залози, тому ультразвукова звукопровідність їх тканини така сама, як тканини незміненої щитовидної залози. У звʼязку з цим, вони при ультразвуковому дослідженні також ізоехогенні, і це має значення щодо їх виявлення та оцінки, які, порівняно з іншими різновидами злоякісних пухлин щитовидної залози, значно складніші.
Ізоехогенні карциноми, з урахуванням ступеню збереження форми, складають пухлини із її збереженням, які часто виглядають наче картоплини (К3) та зовсім безформні (К4). Морфологічно це свідчить про часткову наявність капсули пухлини чи її повну відсутність. При ПГД часткова інкапсуляція пухлин спостерігалася приблизно у половині випадків при моделі К3, в той же час переважна більшість безформних утворень моделі К4 були неінкапсульованими.
Наявність чи відсутність власної капсули пухлини є одним з факторів, який впливає на її біологічну поведінку, а саме здатність метастазувати, як у регіонарні лімфатичні вузли, так і віддалено. Цей фактор впливає на довгостроковий прогноз у хворих. При ПГД регіонарне метастазування спостерігалося у 1/3 хворих з частково інкапсульованими карциномами (К3) і вже у 2/3 при неінкапсульованих пухлинах (К4). У всіх випадках метастатичні лімфовузли при ізоехогенних папілярних карциномах мали характерні ультразвукові ознаки злоякісності.
Морфологічно в структурі тканини цих пухлин також часто виявлялися псамомні тільця, кальцифікати та ділянки склерозу, що ехографічно виражалося у наявності гіперехогенних включень різних різновидів.
Необхідно особливо зазначити, що ультразвукова модель К4 відрізняється повною відсутністю будь-якої форми утворень та їхньої окресленості від навколишньої тканини залози. З усіх злоякісних вузлів щитовидної залози ізоехогенні карциноми цієї моделі мають найнижчу візуальну чутливість (виявляємість) — їхнє виявлення на фоні такої ж ізоехогенної тканини щитовидної залози потребує значного досвіду фахівця та особливо уважної оцінки ультразвукових ознак, а також наявність ультразвукових апаратів високого класу. При ультразвуковому дослідженні ці пухлини частіше виглядають наче локальне легке павутиння (відображає власні судини карциноми), серед якого поблискують зазвичай нечисленні яскраві зірочки (відображає псамомні тільця, які є особливим різновидом кальцифікатів, характерних лише для папілярних карцином). Псамомні тільця у більшості випадків спостерігаються також і у метастатичних регіонарних лімфатичних вузлах.
Пункційна біопсія (ТАПБ) ізоехогенним карцином дозволила точно встановити злоякісність більш, ніж у 90% (93%) випадків. Невелику частину склали невизначені (4%), неінформативні (1%) та помилкові (непідтверджена доброякісність 2%) результати.
Таким чином, близько 7% карцином цієї групи при доопераційному цитологічному дослідженні точно виявити було неможливим. Разом з тим, оскільки питання необхідності оперативного лікування хворих вирішується лише на підставі результатів пункційної біопсії, цитологічне підтвердження ультразвукових ознак злоякісності цих вузлів, яке було правильним у 93% випадків, як і всіх вузлів III групи, необхідно проводити у будь-якому випадку.
Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукові моделі злоякісності К3 та К4 можуть відповідати TIRADS 5.
5.3.2. Вузли неправильної форми з помірним чи нерівномірним зниженням ехогенності: ультразвукові моделі К7 та К8
Гіпоехогенні вузли неправильної форми з помірним чи нерівномірним зниженням ехогенності — ультразвукових моделях К7 та К8 складать більшість карцином — майже 50% всіх випадків раку щитовидної залози. У переважній більшості ці ультразвукові моделі відповідали папілярному раку (97%), у 3% випадків такі самі ультразвукові ознаки мали медулярні карциноми.
Слід зазначити, що саме ці ультразвукові моделі повною мірою відповідають усім «традиційним» критеріям злоякісності вузлів щитовидної залози. Вони найбільш «впізнавані» і краще за інших правильно оцінюються, як злоякісні, при ультразвуковому обстеженні хворих. Можна уявити, що ці пухлини виглядають як важкі грозові хмари, без будь-якої форми та межі, десь більш темні, майже чорні, а десь — менш темні, серед яких ще бачимо багато яскравих зірок.
Морфологічно папілярні карциноми комплексів К7 та К8 мали переважно змішану гістологічну будову з наявністю сóлідної тканини — фолікулярно-сóлідну (1) і папілярно-сóлідну (2), а також типову папілярну з лімфоїдною інфільтрацією тканини пухлини (3).
Сóлідні типи тканини не є фолікулярними. Внаслідок дуже високої загальної або локальної щільності клітин вони є найбільш гідрофільними, тобто в них значно більший відносний вміст рідини, бо кожна така клітина — це переважно рідини. Рідина знижує ехогенність (робить їх при УЗД темніше) будь-яких тканин. Це і є в основі загальної або часткової гіпоехогенності цих пухлин за рахунок наявності ділянок темної сóлідної тканини.
Морфологічно в структурі тканини цих карцином також часто виявлялися псамомні тільця, кальцифікати та ділянки склерозу, що ехографічно виражалося у наявності гіперехогенних включень різних різновидів.
Часткова наявність капсули пухлин визначалося приблизно в половині (47%) випадків при збереженні форми вузлів (К7), що ехографічно виражалося в наявності у них межі; переважна більшість (95%) безформних утворень (К8) були неінкапсульованими, при ультразвуковому дослідженні це виражалося у відсутності будь-якої їх відмежованості від навколишньої тканини залози.
Як і при ізоехогенних карциномах, наявність або відсутність власної капсули пухлини суттєво впливало на частоту ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Так, регіонарне метастазування спостерігалося у третини (31%) хворих з частково інкапсульованими карциномами (К7) і вже більше, ніж у половини (56%) при неінкапсульованих пухлинах (К8). Слід зазначити, що з усіх видів папілярних карцином при цих пухлинах частота метастазування в регіонарні лімфатичні вузли є найбільшою.
Необхідно особливо зазначити, що ультразвукова модель К8 відрізняється повною відсутністю будь-якої форми. Ці пухлини нерідко фрагментовані — являють собою сукупністю множинних різнокаліберних фрагментів, дифузно локалізованих у тканині залози.
З усіх видів тиреоїдних карцином вираженість гіперехогенних включень при них є найбільшою. У багатьох випадках множинні точкові гіперехогенні включення, які відповідають численним скупченням псамомних тілець, виявляються не тільки у межах тканини утворення, а й по всьому об’єму залози, в тому числі і у протилежної частці, а також у метастатичних регіонарних лімфатичних вузлах.
Пункційна біопсія (ТАПБ) цих карцином дозволила точно встановити злоякісність у переважній більшості (96%) випадків. Невелику частину склали невизначені (3%) та неінформативні (1%) результати. Помилкових не спостерігалося.
Таким чином, близько 4% карцином цієї групи при цитологічному дослідженні точно виявити було неможливим. Як показують результати, при пункційній біопсії цих, найчастіших карцином щитовидної залози, злоякісність правильно виявлялася в переважній більшості випадків, проте їхня ультразвукова оцінка виявилася точнішою. Водночас, згідно з Клінічним протоколом, підтвердження ультразвукових ознак злоякісності при пункційній біопсії необхідне в будь-якому випадку.
Реальний клінічний випадок пацієнтки з карциномою цієї групи показаний у публікації “Папілярний рак”.
Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукові моделі злоякісності К7 та К8 можуть відповідати TIRADS 5.
5.3.3. Вузли неправильної форми з вираженим рівномірним зниженням ехогенності: ультразвукова модель К9
В нашому дослідженні ця ультразвукова модель відповідала лише злоякісним пухлинам, приблизно 9% всіх карцином щитовидної залози.
Більшість групи (81%) склали папілярні карциноми, у меншому числі подібні ультразвукові ознаки спостерігалися при медулярних (14%) та анапластичних (5%) карциномах.
Більше 90% цих пухлин були неінкапсульовані. Частота регіонарного метастазування при папілярних карциномах групи становила понад 1/3 (36%), медулярних – майже 80%, при анапластичних визначалася у всіх випадках (100%).
Карциноми цієї групи мали переважно сóлідну морфологічну будову. Як було зазначено раніше, cóлідна тканина морфологічно є тканиною суцільної клітинності. При цьому типі тканини фолікули відсутні. Сóлідна тканина характеризується найбільшою гідрофільністю та ступенем зниження ехогенності.
Склад ультразвукових ознак цієї моделі відрізняється від попередніх лише наявністю вираженого дифузного зниження ехогенності тканин утворень, вони мають вигляд, наче шматок вугілля. Виражена гіпоехогенність тканини цих карцином має важливе діагностичне значення – вони добре виявляються при ультразвуковому дослідженні вже на самих ранніх стадіях свого розвитку.
Окремо слід зазначити, що великі безформні утворення моделі К9, які займають більшу частину тканини залози та супроводжуються тотальним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів, частіше спостерігаються у хворих з дуже агресивними злоякісними пухлинами щитовидної залози, такими як анапластичні чи широкоінвазивні медулярні карциноми, які мають вкрай несприятливий прогноз.
Пункційна біопсія (ТАПБ) цих карцином дозволила точно встановити злоякісність у всіх випадках (100%). Таким чином, цитологічне підтвердження злоякісності утворень моделі К9 необхідно у будь-якому випадку.
Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукова модель злоякісності К9 може відповідати TIRADS 5.