5.2.
Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози. Змішана група
5.2. Змішана — II група.
5.2.1. Фолікулярні неоплазії: ультразвукові моделі К2 та К6
Продовжуємо розгляд комплексних ультразвукових моделей новоутворень щитовидної залози. В цій частині ми зупинимося на вузлах, які мають назву “фолікулярні неоплазії”. Що ж це за вузли та що із ними робити?
ІІ група, за винятком моделі К10, яка буде розглянута окремо в наступній частині, включає новоутворення, які можуть бути як доброякісними, так і злоякісними, їх називають “фолікулярні неоплазії”. Для точної доопераційної діагностики вони є найскладнішими з усіх вузлів щитовидної залози.
Залежно від ехогенності тканини, ці вузли поділяються на дві підгрупи: ізоехогенні (такі ж, як нормальна тканина щитовидної залози) – модель К2, де вірогідніша доброякісність (3 : 1) та гіпоехогенні (темні) – модель К6, де приблизно в рівному співвідношенні зустрічаються доброякісні та злоякісні пухлини.
Необхідно підкреслити, що термін “фолікулярна неоплазія” використовується для визначення цих вузлів лише на доопераційному етапі — до результату післяопераційного патогістологічного дослідження (ПГД), при якому точно встановлюється тип цих пухлин.
Вузли групи фолікулярних неоплазій являють собою інкапсульовані фолікулярні пухлини (мають власну капсулу – як шкірка у апельсина), вони можуть бути як доброякісними — фолікулярними аденомами, так і злоякісними — фолікулярними карциномами.
Як зазначено вище, точна діагностика цих вузлів встановлюється тільки при ПГД на підставі наявності або відсутності ознак інвазивного росту пухлини у власну капсулу. Якщо такої ознаки немає, то це доброякісна пухлина — фолікулярна аденома; якщо є – то це злоякісна пухлина – фолікулярна карцинома. Ось і вся між ними різниця. У всьому іншому будь-яких відмінностей практично немає.
Мікроскопічну ознаку інвазії пухлини у власну капсулу можна виявити лише при ПГД, тому точний характер вузлів групи фолікулярних неоплазій встановити за допомогою основних доопераційних методів діагностики вузлів щитовидної залози, таких як УЗД, де ознаки інвазії просто не видно та пункційної біопсії, яка бачить лише клітини, а не архітектуру тканин, а також будь-яких інших методів досліджень, на даний час неможливо.
Разом з тим, у меншій кількості випадків дуже схожі ультразвукові ознаки мали і досить рідкісні різновиди злоякісних пухлин – інкапсульовані папілярні та медулярні карциноми. Необхідно відзначити, що при пункційній біопсії вони правильно діагностувалися у всіх випадках, оскільки їх цитологічна діагностика заснована на характерних рисах клітин цих пухлин, а не на ознаках інвазії в капсулу.
В нашому дослідженні при ПГД вузлів групи фолікулярних неоплазій у переважній більшості випадків виявлено 3 типи новоутворень, з них: доброякісні — 1) фолікулярні аденоми, а також злоякісні — 2) фолікулярні карциноми та 3) папілярні карциноми (фолікулярний варіант, інкапсульовані). У значно меншому числі випадків виявлено також інкапсульовані медулярні карциноми (близько 3%).
Головні ультразвукові ознаки вузлів групи фолікулярних неоплазій – правильна форма та добре розвинена власна васкулярна система, що виражається у відсутності кістозних ділянок (дегенерації тканини вузла внаслідок недостатнього власного кровопостачання, як при раніше розглянутих моделях К1 та К5), наявності широкої гідрофільної межи (судини власної капсули) та внутрішньовузлового кровотоку, який є найбільшим з усіх вузлів щитовидної залози.
Більш детально особливості морфологічної будови вузлів групи “фолікулярних неоплазій”, а також їх біологічну (клінічну) поведінку було розглянуто нами раніше у частині 3 “Основні типи новоутворень щитовидної залози” — розділ 3.1. “Фолікулярна аденома” та розділ 3.2. «Фолікулярна карцинома».
Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К2:
При пункційній біопсії цих новоутворень правильні результати, такі як підтверджена доброякісність (59%) та підтверджена злоякісність (24%), склали більше 80%. Невизначені результати отримані у 15% випадків і помилкові – лише у 2%. Неінформативних не спостерігалося.
Таким чином, враховуючи досить високу точність оцінки характеру цих пухлин за допомогою цитологічного дослідження — понад 80%, усім хворим, у яких при ультразвуковому дослідженні виявлені подібні вузли, необхідно рекомендувати пункційну біопсію, на підставі результатів якої і визначати подальшу тактику лікування.
Єдиний виняток може бути зроблено у випадках багатовузлового зоба, коли множинні вузли моделі К2 поєднуються з множинними кістозними вузлами моделі К1, що в клінічній практиці трапляється досить часто. Результати післяопераційного патогістологічного дослідження у цих випадках були доброякісними. Тому при багатовузловому зобі можна обмежитися лише подальшим спостереженням, або виконати ТАПБ лише найбільших або “підозрілих” утворень.
Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К6:
При пункційній біопсії гіпоехогенних фолікулярних неоплазій, порівняно з ізоехогенними, правильні результати, такі як підтверджена доброякісність (28%) та підтверджена злоякісність (32%), спостерігалися в меншій кількості випадків (60%); невизначені — у такому ж (14%), невелику частину становили й неінформативні (4%).
Привертає увагу, що значно частіше результати були помилковими — непідтверджена злоякісність 12% і непідтверджена доброякісність 10%. Тут слід зазначити, що з усіх типів новоутворень щитовидної залози саме за цієї групи пухлин спостерігалася найбільша частота помилкових висновків цитологічного дослідження — 22%.
Тут необхідно сказати, що це не пов’язано із кваліфікацією цитологів. У світовій клінічній практиці існує та сама проблема з точною доопераційною діагностикою цих новоутворень.
Оскільки при УЗД диференціювати доброякісність або злоякісність цих пухлин неможливо, в той же час цитологічне дослідження правильно визначило характер більше половини пухлин даної підгрупи, а папілярних та медулярних карцином у всіх випадках, пункційна біопсія повинна бути рекомендована всім хворим з вузлами моделі К6, на підставі результатів якої і визначати необхідність оперативного лікування.
Відповідно до положень сучасних Клінічних протоколів, невизначений цитологічний діагноз, інакше кажучи, «фолікулярна неоплазія» (Bethesda клас IV), як і злоякісний результат, є показанням до оперативного лікування. Разом з тим, за відсутності будь-яких підозрілих цитологічних ознак злоякісності, оперативне лікування може бути і відкладено, допускається ретельне клінічне спостереження пацієнтів з такими вузлами.
Клінічний приклад з моєї практики вузла групи фолікулярних неоплазій наведено на сайті у публікації “Фолікулярні неоплазії”.
Оптимальний ультразвуковий діагноз при поодиноких вузлах моделей К2 та К6 – невизначений, такий як: “Ультразвукові ознаки вузла групи фолікулярних неоплазій. Рекомендована ТАПБ”.
При множинних ідентичних вузлах ймовірність злоякісності значно знижується, особливо, у поєднанні з моделями К1 або К5. Тому в таких випадках у висновку можна написати: «Ультразвукові ознаки багатовузлового зобу”. А далі, стосовно ТАПБ, то її можна рекомендувати у випадках наявності одного чи кількох великих вузлів без кістозних ділянок та які мають якісь “підозрілі” відмінності від інших — наприклад, наявність множинних кальцифікатів, дуже широкої гідрофільної межі (більше 4 мм), виражену неоднорідність тканини, особливо, якщо в ній є більше темна, чітко окреслена велика дільниця, не зовсім правильна форма вузла, виражений кровотік та ін.
Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукові моделі фолікулярних неоплазій можуть відповідати TIRADS 4.
5.2.2. Вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини — ультразвукова модель К10
В цьому розділі ми зупинимося на вузлах, які можна назвати “вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини”. Що ж це за вузли та що із ними робити?
Відмінною ультразвуковою особливістю цих вузлів є наявність пальцеподібного або поліпоподібного «виросту» тканинної частини вузла у його кістозну порожнину.
Справжніми фолікулярними неоплазіями, як були розглянуті в попередньому розділі, вузли моделі К10 не є. Потрапили вони у змішану групу тому, що подібні ультразвукові ознаки можуть спостерігатися як при доброякісних, так і злоякісних вузлах.
Модель К10 можна розділити на дві підгрупи: вузли правильної форми – К10-А та неправильної форми – К10-Б.
Ультразвукова модель К10-А
Приблизно у половині випадків при післяопераційному патоморфологічному дослідженні цих вузлів верифіковано доброякісний вузловий зоб; іншу половину склав досить рідкісний різновид злоякісних пухлин — кістозний варіант папілярної карциноми, який становлять лише 4% від числа всіх злоякісних пухлин щитовидної залози.
Ультразвукові характеристики вузлів моделі 10-А відповідають складу розглянутої раніше доброякісної ультразвукової моделі вузлового зоба К1-А, за винятком наявності кістозної порожнини, що охоплює тканинну частину вузла по периферії.
Тут слід сказати, що для вузлового зоба характерна хаотичність розташування кістозних ділянок в тканині цих вузлів, але іноді вони локалізуються таким чином, що охоплюють залишки тканини вузла з боків і при цьому створюється ілюзія наявності деякого тканинного виросту у його кістозну порожнину.
У таких випадках при УЗД відрізнити вузловий зоб від папілярних карцином з подібними ультразвуковими ознаками неможливо, тому оцінювати ці вузли краще невизначено – як «вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини».
Ультразвукова модель К10-Б
При післяопераційному патоморфологічному дослідженні ця ультразвукова модель відповідала лише папілярним карцином типової папілярної будови з кістозними змінами. Приблизно у половини хворих із цими пухлинами виявлялося також метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
Вузли моделі К10-Б мають досить характерні ультразвукові ознаки, що дозволяє при ультразвуковому дослідженні правильно оцінювати їх як злоякісні, а саме, як “кістозний варіант папілярної карциноми”.
При УЗД папілярні карциноми моделі 10-Б частіше мали вигляд досить великих, що займали більшу частину частки залози, безформних вузлів, з нечіткою межею та наявністю масивної кістозної порожнини, у межах якої у вигляді внутрішнього пальцеподібного виросту виявлялася ізоехогенна тканинна частина пухлини.
У більшості випадків у тканинному вирості візуалізувалися також множинні яскраві точкові гіперехогенні включення, які відповідають псаммомним тільцям папілярних карцином.
При дослідженні за допомогою кольорової доплерографії у тканинному вирості виявлявся також підвищений кровотік.
Метастатичні регіонарні лімфовузли мали характерні ультразвукові ознаки злоякісності (див. Атлас 2015, розділ 1.7).
Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К10:
Пункційна біопсія вузлів моделі К10 як К10-А, так і К10-Б точно виявила карциноми у всіх випадках (100%). Враховуючи цей факт, усім хворим, у яких при ультразвуковому дослідженні виявляються вузли з “наявністю периферичної кістозної порожнини”, слід рекомендувати ТАПБ.
Для тих, хто використовує класифікацію TIRADS: окремо, як модель — “вузли з наявністю периферичної кістозної порожнини”, у ній не розглянуто. Але, ультразвукова модель К10-А, якщо у кістозній порожнині присутній ехосигнал “хвіст комети”, може відповідати доброякісній категорії TIRADS 2; модель К10-Б можна віднести до злоякісної категорії TIRADS 5.