Псаммомные тельца
В предыдущей публикации был рассмотрен единственный самостоятельный ультразвуковой признак, который во всех случаях позволяет оценивать узел щитовидной железы как доброкачественный, называется он “хвост кометы”.
А теперь посмотрим, с чем же его так часто путают. Это — псаммомные тельца (от греческого psammos — песок), они также являются единственным отдельным ультразвуковым признаком, но уже несомненной злокачественности узла щитовидной железы.
Вот такая, друзья, ситуация — если их перепутать, а они в чем-то похожи, можно поставить диагноз с точность наоборот.
Достаточно часто при консультации пациентов с узлами щитовидной железы в заключениях УЗИ приходиться сталкиваться с термином “кальцинаты”.
Ими, как правило, называют любые гиперэхогенные, то есть яркие, белые на экране элементы узлов, непременно связывая их наличие со злокачественностью. Пациенты при этом обычно напуганы, поскольку им настойчиво рекомендуют “пункцию и затем операцию, потому что это рак”.
Однако, в действительности, все не так просто и однозначно, как было показано в предыдущих публикациях “Хвост кометы” и “Нестор”.
Могу сказать, что я целенаправленно исследовал опухоли щитовидной железы ни много ни мало более 25 лет — их ультразвуковые признаки, результаты пункционной биопсии, а затем сопоставлял эти данные с окончательным диагнозом — послеоперационным патогистологическим исследованием (ПТГИ), которое проводила проф. Т.И. Богданова.
Результаты наших исследований опубликованы в учебных книгах для врачей, она бесплатно есть на сайте в разделе “Наша библиотека”, это Атлас 2004 и Атлас 2015. В этой публикации часть иллюстраций приведена из Атласа 2015, главы “Гиперэхогенные включения узлов щитовидной железы” (номера этих рисунков я не менял).
Итак, на основе результатов наших исследований, а также данных других научных работ давайте посмотрим, что же имеется на самом деле.
Не в обиду кому бы то ни было, для начала хотел бы отметь, что в ультразвуковой диагностики термина “кальцинаты” не существует, это просторечие, наподобие слова “щитовидка”.
Когда-то давно их традиционно называли «кальцификаты», при этом подразделяли на «микрокальцификаты», соответствующие точечным гиперэхогенным частицам без акустической тени, и «макрокальцикаты» — гиперэхогенные участки, имеющие характерную акустическую тень. Наличие в узле «микрокальцификатов» расценивалось как один из наиболее вероятных признаков его злокачественности.
В современной ультразвуковой диагностике эти визуальные элементы правильно называются гиперэхогенные включения. Они бывают разные, и в основе каждой разновидности находятся конкретные морфологические структуры, что имеет очень важное значение. Кальцификаты являются лишь их частью, и не самой большой.
При УЗИ гиперэхогенные включения могут иметь вид точечных, линейных или объемных структур высокой эхогенности, то есть очень ярких, белых на экране элементов, определяемых в пределах ткани узла. Часть гиперэхогенных структур может сопровождаться акустической тенью, имеющей вид темной дорожки ниже структуры (рис. 1).
Следует сказать, что в целом, различные виды гиперэхогенных включений значительно чаще наблюдаются в злокачественных узлах — около 75%, в доброкачественных встречаются значительно реже, только в 5% случаев.
При этом морфологически, то есть при патогистологическом исследовании после операции (ПТГИ) в злокачественных опухолях выявляются три типа структур: 1) псаммомные тельца (50%), 2) кальцификаты (30%) и, наиболее часто, 3) участки склероза — около 70% (рис. 54, 60).
В отличие от злокачественных опухолей, в составе доброкачественных узлов морфологически определяются только 2 вида структур: псаммомных тельц не бывает, и это чрезвычайно важный факт, только редких случаях выявляются единичные крупные кальцификаты (5%), а наиболее часто, как и в злокачественных — отдельные крупные участки склероза (до 60%), которые чаще всего наблюдаются после проведения пункций или в длительно существующих (очень “старых”) узлах.
Таким образом, в соответствии с ультразвуковыми признаками и морфологическим содержанием, все гиперэхогенные структуры узлов щитовидной железы можно подразделить на три вида:
- яркие точечные;
- объемные без акустической тени;
- объемные с акустической тенью.
В этой публикации мы остановимся лишь на ярких точечных гиперэхогенных включениях, поскольку они образуются только в ткани наиболее частой разновидности злокачественных опухолей щитовидной железы — папиллярных карциномах, и именно их путают с эхосигналом “хвост кометы”. Другие виды гиперэхогенных включений, которые бывают как в доброкачественных, так и злокачественных узлах, детально рассмотрены в Атласе 2004 и Атласе 2015 в главе “Гиперэхогенные включения”.
Яркие точечные гиперэхогенные включения являются ультразвуковым признаком псаммомных телец, реже мелких кальцификатов (рис. 54).
Псаммомные тельца (рис. 55) представляют собой особую разновидность кальцификатов, они имеют чрезвычайно важное значение в ультразвуковой диагностике папиллярных карцином.
«Отличительной особенностью папиллярной карциномы является наличие псаммомных телец, напоминающих срез ствола дерева с характерными кольцами, увеличивающимися от центра к периферии. Псаммомные тельца можно обнаружить в строме опухоли и окружающей ткани щитовидной железы, в лимфатических капиллярах, а также в метастазах папиллярной карциномы в лимфатические узлы. Они образуются на месте разрушения папилл, в силу чего их нередко именуют ”надгробными камнями» погибших папилл”. Псаммомные тельца не следует путать с кальцификатами, которые наблюдаются при любой тиреоидной патологии, а не только при папиллярной карциноме» (Т. И. Богданова).
Псаммомные тельца и кальцификаты обладают наибольшей акустической плотностью из всех структур щитовидной железы и тиреоидных узлов, поскольку они полностью отражают ультразвуковую волну. Такая особенность позволяет видеть эти элементы уже при размерах, составляющих немногим более половины длины ультразвуковой волны — от 100 мкм. Размер псаммомных телец вариабелен, но обычно не превышает длину ультразвуковой волны — 200 мкм. Эхографически знáчимыми, то есть, которые уже видны на экране, являются отдельные структуры размером 100 – 150 мкм, а также скопления более мелких телец по 30 — 50 элементов («виноградная гроздь»), общий размер которых может достигать 500 — 600 мкм.
При УЗИ псаммомные тельца визуализируются как множественные, очень яркие, точечные гиперэхогенные структуры, чаще без акустической тени (рис. 56). Их нередко сравнивают с кристаллами рассыпанной соли или яркими звездами на темном ночном небе. Яркость псаммомных телец наивысшая из всех гиперэхогенных структур; они четко определяются (“блестят)» на фоне ткани любой эхогенности. В некоторых случаях эта особенность имеет определяющее значение в ультразвуковой диагностике изоэхогенных злокачественных узлов, ткань которых такая же, как окружающая ткань железы, и выявить их можно только по наличию локальных скоплений этих ярких точечных элементов.
Таким образом, наличие множественых ярких точечных эхосигналов является наиболее знáчимым самостоятельным ультразвуковым признаком злокачественной папиллярной ткани.
Чрезвычайно важно уметь отличать эти включения от коллоидного эхосигнала «хвост кометы», который, как было рассмотрено в предыдущей публикации, наблюдается только в безобидных доброкачественных коллоидных узлах.
Их основные отличия:
- эхосигнал “хвост кометы” имеет вид перевернутой капли, всегда с характерным длинным хвостом, никогда не имеет акустической тени, наблюдается только в пределах кистозных (жидкостных) участках узлов, имеющих правильную форму;
- у псаммомных телец хвоста не бывает, нередко наблюдаются акустические тени за их крупными скоплениями, определяются исключительно в тканевой части злокачественных узлов, имеющих преимущественно неправильную форму, а также в метастазах в регионарные лимфатические узлы шеи.