Токсичний багатовузловий зоб
В попередніх публікаціях ми грунтовно розглянули дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса), який є найчастішою причиною підвищеної функції щитовидної залози — тиреотоксикозу. Це захворювання самої тканини щитовидної залози, воно має аутоімунну причину, коли організм сприймає свою залозу як чужерідну тканину та починає із нею боротися — виробляє проти неї специфічні антитіла (антитіла до рецепторів ТТГ).
На відміну від іншого, досить поширеного аутоімунного захворювання щитовидної залози — аутоімунного тиреоїдиту (зоб Хашимото), при якому антитіла іншого типу (антитіла до тиреопероксидази — АТРО) знищують клітини, внаслідок чого функція щитовидної залози знижується, при дифузному токсичному зобі антитіла до рецепторів ТТГ обманюють клітини залози, адже схожі на тиреотропний гормон (ТТГ), який в нормі стимулює їх до продукції гормонів. Але процес продукції гормонів під впливом антитіл відбувається абсолютно хаотично та безконтрольно.
В цій публікації ми розглянемо іншу часту причину тиреотоксикозу, яка за поширеністю займає друге місце, а саме токсичного багатовузлового зобу (ТБЗ). Положення публікації засновані на прийнятому Міжнародному протоколі (керівництві) ведення хворих на тиреотоксикоз провідної у світі асоціації тиреоїдологів (ендокринологів, що займаються щитовидною залозою) — “American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis” (далі — Протокол). Також буде приведений клінічний випадок лікування пацієнтки на токсичний багатовузловий зоб з власної клінічної практики.
Згідно Протоколу, як при одному великому вузлі, який називається токсична аденома (ТА), так і при токсичному багатовузловому зобі (ТБЗ) автономна, тобто зайва самостійна безконтрольна продукція гормонів щитовидної залози спричинена мутаціями генів, які регулюють зростання щитовидної залози та синтез гормонів. Розвиток вузлової тканини при токсичному багатовузловому зобі включає збільшення наявних вузлів, утворення нових і, з часом, виникнення їх автономності. Таким чином, розвиток тиреотоксикозу виникає за рахунок поступового збільшення загальної маси токсичних вузлів, яка може продукувати вже таку кількість зайвих гормонів, яка призводить до виникнення клінічних симптомів гіпертиреозу.
Автономне вироблення вузлами гормонів може прогресувати від субклінічного (лабораторного) до явного гіпертиреозу, особливо при призначенні таким пацієнтам йодовмісних ліків, які можуть призвести до йодіндукованого тиреотоксикозу.
Хоча токсичний вузловий зоб зустрічається рідше, ніж дифузний токсичний зоб, його поширеність зростає з віком. Таким чином, токсичний вузловий зоб може бути більш поширеним, ніж ДТЗ, у літніх пацієнтів.
На відміну від дифузного токсичного зобу, при легкій формі якого спонтанна ремісія хвороби відбувається у 30% пацієнтів без лікування, токсичний вузловий зоб є прогресуючим (якщо він не викликаний надмірним споживанням йоду).
Пацієнти із токсичним багатовузловим зобом (ТБЗ) або токсичною аденомою (ТА) лікуються за допомогою двох ефективних та відносно безпечних методів: 1) радіойодтерапії або 2) хірургічним — повним видаленням щитовидної залози при ТБЗ чи частки залози при ТА. Лише в деяких випадках може бути призначено тривале лікування низькими дозами антитиреоїдних препаратів пацієнтам, яким радіойодтерапія чи хірургічне лікування протипоказані.
Рішення щодо вибору методу лікування має враховувати всі клінічні фактори, а також переваги самого пацієнта. Метою терапії є швидке та тривале усунення гіпертиреозного стану.
Якщо для лікування токсичного багатовузлового зобу обрано хірургічне втручання, виконується субтотальна або тотальна тиреоїдектомія. Хірургічне втручання має виконувати лише висококваліфікований досвідчений ендокринний хірург.
Після субтотальної чи тотальної тиреоїдектомії для пацієнтів із токсичним багатовузловим зобом ризик неефективності лікування або необхідності повторного оперативного втручання становить лише <1% порівняно з 20% ризиком необхідності повторного лікування після терапії радіойодом. Еутиреоз (нормалізація гормонів) досягається протягом кількох днів після операції. Однак, подальша потреба в пожиттєвій замісній терапії гормоном щитовидної залози після хірургічного лікування необхідна у 100% пацієнтів.
Після тиреоїдектомії замісну терапію гормонами щитовидної залози починають з дози, яка відповідає вазі та віку пацієнта, при цьому літнім пацієнтам потрібно дещо менше. ТТГ слід вимірювати кожні 1 — 2 місяці до нормалізації його рівня, а потім щорічно.
При лікуванні токсичного багатовузлового зобу за допомогою радіойодтерапії ефект відбувається у 50 — 60% пацієнтів через 3 місяці та у 80% через 6 місяців.
Антитиреоїдні препарати (АТП) не викликають ремісії у пацієнтів із токсичними вузловими захворюваннями щитовидної залози, тому припинення лікування призводить до рецидиву. Однак, довготривала (довічна) терапія АТП може бути показана деяким літнім або іншим хворим пацієнтам з обмеженою тривалістю життя, пацієнтам, яким протипоказана операція або радіойодтерапія, а також пацієнтам, які віддають перевагу лише цьому варіанту.
Необхідна доза антитиреоїдних препаратів для відновлення еутиреоїдного стану у пацієнтів з ТБЗ або TA має бути низькою. Спочатку рекомендується проводити частий моніторинг рівня гормонів (кожні 3 місяці), особливо у людей похилого віку, доки не буде задокументовано стабільність їх нормального рівня, після чого частоту тестування можна зменшити.
Альтернативні методи лікування, такі як етанол- або радіочастотна абляція можуть бути розглянуті у деяких пацієнтів з токсичними вузлами, у яких радіойодтерапія, хірургічне втручання чи довготривала терапія антитиреоїдними препаратами є протипоказаними або від яких відмовляються та є досвід у цих процедурах.
Майже 20 років у мене спостерігається пацієнтка з вузловим зобом. Перший раз вона була на прийомі в далекому 2004 році, коли вперше був виявлений одиночний колоїдний вузол ультразвукової моделі К5 розміром 10 мм (рис. 1).
Докладно цей різновид доброякісних вузлів, а саме ультразвуковий симптомокомплекс К5 — їх морфологічна будова, відповідні ультразвукові ознаки, результати пункційної біопсії та післяопераційного патогістологічного дослідження прооперованих хворих розглянутий в моєму учбовому клінічному атласі “Узлы щитовидной железы: современная диагностика и клиническое ведение. Атлас-руководство”, С.І. Матящук, 2015 р, розділ 2.1.2. (стор. 126). Атлас є на сайті, його можна безкоштовно подивитись чи завантажити.
Як зазначено в Атласі, у прооперованих хворих вузли цієї ультразвукової моделі у всіх випадках відповідали лише доброякісним вузлам. Приблизно половину групи склали аденоматозні вузли (46%), дещо менше фолікулярні аденоми (37%) та ще менше вузловий зоб (17%).
Тоді ж, у 2004 році, пацієнтці була зроблена і пункція вузла (ТАПБ). Цитологічне дослідження підтвердило його доброякісність — “вузловий колоїдний зоб”. Гормони щитовидної залози були в нормі.
При подальшому спостереженні протягом 10 років змін не відбувалося, але у 2014 році вузол збільшився — став розміром 14 мм (рис. 2).
Далі пацієнтка у мене вже не спостерігалася, і лише у цьому році, а це майже через 10 років після останнього прийому, вона знову прийшла до мене. Вже зʼявилися проблеми з підвищеними гормонами щитовидної залози — були клінічні ознаки тиреотоксикозу. В іншому місці, де спостерігалася пацієнтка, було призначено лікування антитиреоїдними препаратами. Спочатку це була невелика доза тирозолу (5 мкг), яка деякий час утримувала функцію щитовидної залози в нормі, але згодом виникла необхідність дозу постійно збільшувати. На прийом у березні цього року пацієнтка прийшла до мене на дозі тирозолу у 20 мкг, а це не так мало, та вже і вона не утримувала зростання рівня гормонів щитовидної залози. ТТГ був на дуже низькому рівні, а показники Т4 вільний та Т3 вільний перевищували норму у 1,5 рази (рис. 3).
При ультразвуковому дослідженні за допомогою новітньої ультразвукової системи Sante Integrale в неї був виявлений вже багатовузловий зоб. Вузли були локалізовані в обох частках залози, множинні, різних розмірів, від 5 до 30 мм. Всі вони мали однакові ознаки ультразвукової моделі К5 (рис. 4):
- правильна форма;
- зниження ехогенності;
- гідрофільна межа;
- наявність кістозних порожнин;
- наявність гіперехогенного коллоїдного ехосигналу “хвіст комети” у тканині частини вузлів.
Раніше в іншому місці було також проведено сцинтіграфічне дослідження, при якому виявлено інтенсивне накопичення радіофармпрепарату в обох частках щитовидної залози (рис. 5). Тут слід прокоментувати висновок цього дослідження: “Сцинтіграфічні дані за токсичну аденому не отримані”.
Зазвичай один великий вузол, який є токсичною аденомою, при сцинтіграфічному дослідженні “тягне на себе” весь радіофармпрепарат, що на зображенні має вигляд одиничного локального так званого “гарячого вогнища”. Але у нашому випадку таких вузлів дуже багато, вони розташовані по всій тканині залози, тому накопичення радіоізотопу дифузне, воно має вигляд як при дифузному токсичному зобі, де причиною токсикозу, як зазначено вище, є не вузли, а саме тканина щитовидної залози. Тому саме така сцинтіграфічна картина і повинна була бути.
Але, щоб “поставити крапку”, для 100% впевненості у тому, що причиною тиреотоксікозу є саме вузли, ми зробили ще аналіз на антитіла до рецепторів ТТГ. Це високоспецифічний тест на наявність хворої тканини, тобто дифузного токсичного зобу. Як бачимо, він очікувано був у нормі, тобто дифузний токсичний зоб був виключений і цей тест підтвердив, що причиною тиреотоксикозу однозначно є вузли (рис. 6).
Далі виникло питання, що з ними робити, адже тиреотоксикоз — це стан, який досить швидко руйнує організм, а лікування антитиреоїдними препаратами не ефективно. Тут слід зазначити, що в наших умовах використання радіойодтерапіїї, на мою думку, не слід розглядати через різні причини, в основному вони технічні — це відсутність якісного обладнання та радіофармпрепаратів, а також необхідного досвіду використання цього методу при захворюваннях щитовидної залози. Але головне — це, все ж таки, не 100% його ефективність.
Таким чином, у даному клінічному випадку були наявні всі переконливі ознаки багатовузлового токсичного зобу — ультразвукові, сцинтіграфічні, гормональні та клінічні. Тому, згідно Протоколу, як було зазначено вище, враховуючи всі ці дані, а також недостатній ефект від застосування антитиреоїдних препаратів, було вирішено рекомендувати пацієнтці оперативне лікування — повне видалення щитовидної залози (тиреоїдектомію), що було згодом і зроблено кращим ендокринним хірургом країни.
При післяопераційному патогістологічному дослідженні було підтверджено наявність доброякісного багатовузлового зобу (рис. 7).
Таким чином, випадково виявлений 20 років тому при ультразвуковому дослідженні вузол щитовидної залози через 10 років почав збільшуватися, а ще через 10 років перетворився у токсичний багатовузловий зоб, що призвело до тиреотоксикозу та обумовило необхідність оперативного лікування. Тому друзі, навіть при первинному виявленні невинних доброякісних коллоїдних вузлів, все таки, необхідний довгостроковий клінічний нагляд, адже не так часто, але все ж інсує вірогідність їх поступового розвитку у токсичний багатовузловий зоб.
Зараз пацієнтка приймає замісну терапію тироксином, почувається добре, гормоні вже практично в нормі (рис. 8), вона і надалі спостерігатиметься згідно Протоколу.
