Узлы: совсем не сложно
В этой публикации на реальных примерах я покажу, как можно продолжать наблюдаться или получить первичную консультацию при узлах щитовидной железы онлайн.
Эта система давно используется в США, Канаде и других западных странах. Совсем не сложно. В этих странах ультразвуковое исследование выполняет сонографист (у нас обычно говорят узист). Сонографист не является врачем, однако на западе эта специальность очень уважаема и по статусу практически достигает врачебного уровня. Специалист ультразвуковой диагностики делает исследование и составляет заключение, обязательно с фотоснимками. Затем эти данные он вносит в специализированную компьютерную сеть, откуда их получает лечащий врач пациента. Лечащий врач оценивает не только описательную часть УЗИ, но и фото, как неотъемлемую объективную часть ультразвукового исследования каждого пациента. Эта же система используется и при заболеваниях щитовидной железы, в том числе и при узловой патологии.
В сущности, подобная система применяется и у нас, где врач УЗИ делает ультразвуковое исследование, а эндокринолог на его основании определяет дальнейшие клинические рекомендации. Редко бывает, когда врач сам выполняет как УЗИ, так и клинически ведет пациентов.
Раньше УЗИ я всегда делал сам, у меня был хороший аппарат, мой верный друг TOSHIBA Xario, с помощью которого мы обследовали тысячи пациентов (Рис. 1). На основании своего ультразвукового исследования я определял дальнейшие шаги по клиническому ведению больных: необходимость в каких-либо дополнительных обследованиях (анализы гормонов, пункция узла), контроль эффективности и коррекция терапевтического лечения, показания к оперативному лечению.
Сейчас ситуация с очным приемом несколько иная, тем не менее, мы с Вами вполне можем использовать отмеченную выше традиционную систему ведения пациентов, когда УЗИ делает один врач, а оценивает эти данные и определяет клинические рекомендации другой. Только при этом нам необходимо учитывать лишь один важный момент: поскольку трактовка результата УЗИ, то есть описание, является достаточно субъективным и может в значительной мере отличаться у разных врачей, для полноценной качественной консультации необходимо иметь фото УЗИ узлов.
Много лет у меня наблюдалась пациентка с многоузловым зобом (коллоидными узлами). В моей базе данных УЗИ сохранены все ее обследования, как и других пациентов, в виде графического заключения (Рис. 2). Это уникальная программа, которую мы с сыном сами сделали много лет назад для ультразвукового исследования щитовидной железы.
Сейчас мы с пациенткой наблюдаемся онлайн. Для этого она делает УЗИ в другом месте. При этом, конечно же, с позволения доктора, фотографирует и свои узлы телефоном, просто делает снимки экрана ультразвукового аппарата: одну долю железы и другую (Рис. 3, 4). Как видно, фото получаются очень хорошего качества, что позволяет их оценить, а также сопоставить с теми УЗИ, которое делал ранее я. Это дает возможность увидеть динамику изменений и дать пациентке соответствующие клинические рекомендации.
Почему для консультации важны именно фото УЗИ. Как было отмечено выше, это объективная информация, в отличие от описательных текстовых заключений, которые очень субъективны и могут в значительной мере отличаться у разных врачей. Это показано на следующем примере.
Одна из пациенток обратилась ко мне с просьбой проконсультировать ее по поводу узла щитовидной железы. Незадолго до этого, на протяжении всего нескольких дней она сделала три УЗИ щитовидной железы в разных центрах. В результате получила три разных заключения с тремя разными рекомендациями (Рис. 5). Как-то оценить все это практически невозможно. Но когда в последнем центре, по моему совету, ей сделали также фото узла, все стало понятно (Рис. 6).
Здесь хотел бы обратить Ваше внимание, что, как видно, фото телефоном (нижнее) по качеству лучше, чем “фото фотографии фотопринтера» ультразвукового аппарата (верхнее).
“Как же у них мало…”
В одной из предыдущих публикаций была затронута тема проблем, с которыми нередко сталкиваются мои пациенты с заболеванием щитовидной железы, обратившихся за консультацией зарубежом. Как было отмечено, в основном эти проблемы связаны с дополнительными обследованиями, в которых нет необходимости, например, биопсиями, а также настаивании на неоправданном оперативном лечении доброкачественных узлов, что противоречит положениям принятого Международного протокола.
Более 10 лет у меня наблюдалась пациентка с узловым зобом — безобидным коллоидным узлом (Рис. 7). Все эти годы она просто периодически наблюдалась, какое-либо лечение не назначалось, поскольку железа работала нормально, а узел был без динамики. Так как коллоидные узлы опасности не представляют, по Протоколу их только периодически наблюдают, примерно раз в полтора-два года. Детально об этих доброкачественных узлах, составляющих 95% всех узлов щитовидной железы, рассказано в публикации “Хвост кометы”.
В последний раз на приеме пациентка была у меня около полутора лет назад. В связи с нашей нынешней ситуацией, сейчас она оказалась зарубежом. Поскольку время клинического контроля узла уже подошло, пациентка решила обратиться к местным специалистам. Сложно сказать, к кому она попала на прием, но то, что было дальше, для этой страны несколько нетипично.
Когда ей сделали УЗИ, то сразу же отправили на пункцию, поскольку, на их взгляд, “узел имеет подозрительные признаки”. Биопсию она сделала, но когда результата еще не было, она связалась со мной с вопросом, что ей делать дальше, поскольку ей сказали, что “не исключена операция” и передала мне фото узла (Рис. 8).
На фото узел, как и многие годы ранее, имеет тот же размер и те же убедительные признаки доброкачественности, в том числе, уже знакомый нам “хвост кометы” (красная стрелка на фото).
Как и ожидалось, результат пункции, в которой надобности по сути не было, оказался абсолютно доброкачественным — “коллоидный кистозно-дегенерирующий доброкачественный узел щитовидной железы“ (на фото цитологического заключения — colloid, benign thyroid nodule with cystic degeneration) (Рис. 9).
Тем не менее, местный врач, непонятно на каком основании, все же настаивал на желании ее прооперировать, что явно не соответствовало положениям действующего Протокола.
В результате пациентка решила забрать результат биопсии и больше у них не наблюдаться.
Таким образом, в приведенном случае проблема оказалась не только в том, “что это такое”, но, в большей мере — “что с этим делать дальше”, то есть, в клинических рекомендациях.
Друзья, здесь могу сказать, что подобная ситуация с доброкачественными узлами достаточно характерна для нас, с этим я много лет пытался бороться в своих статьях и книгах, которые есть на сайте в разделе “Наша библиотека”. Однако, как оказывается, подобное иногда бывает и там. Так что, будьте внимательны, даже в цивилизованных странах…
Друзья, если есть вопросы с узлами щитовидной железы, особенно, если речь идет о необходимости биопсии или, тем более, операции, я к Вашим услугам, где бы мы с Вами ни находились.
О Консультативной помощи при других заболеваниях щитовидной железы — гипотиреозе, тиреотоксикозе и пр.