Новітні технології ультразвукової діагностики
Ультразвукова система Sante Integrale: досвід трирічного використання при захворюваннях щитовидної залози
Відразу хотів би наголосити, що ця публікація не є рекламою, це не проплачене замовлення. Вона виключно від моєї душі, мого серця, бо я дуже задоволений і хотів би Вам про це розповісти. Про саме мій власний професійний лікарський досвід повсякденної роботи з гарним приладом, яким я хотів би поділитися із тими, кому він зараз дуже потрібний, як був потрібний три роки тому мені, але я про таке тоді зовсім нічого не знав. Зараз він став моїм справжнім другом, надійним асистентом, без якого я вже просто не уявляю свою професійну лікарську діяльність.
За свою 40-річну наукову та практичну роботу в галузі клінічної ультразвукової діагностики я мав можливість працювати з різними ультразвуковими апаратами. Першим з них був велетень TOSHIBA-90, який Київський інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка (тодішня назва) отримав цільовим призначенням ще у далекому 1986 році для обстеження населення, постраждалого внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС.
Слід сказати, що то був гарний прилад, найсучасніший на той час, який дозволив нам із колегами вперше в Україні розробити методики ультразвукового дослідження щитовидної залози та пункційної біопсії вузлів щитовидної залози і впровадити їх у широку повсякденну клінічну практику, якої до цього в країні не існувало. Тоді ми в Інституті за декілька років на робочому місці вивчили сотні курсантів — наших лікарів з різних куточків України, в тому числі і майбутніх викладачів курсів з ультразвукової діагностики Київського інституту удосконалення лікарів (тодішня назва), які згодом вже вчили багатьох інших, і, таким чином, цей метод досить швидко розповсюдився по різних медичних закладах нашої країни і став найважливішим діагностичним дослідженням щитовидної залози, яким є зараз.
Згодом ми отримували і інші ультразвукові апарати, головним чином це були різні моделі TOSHIBA, які на той час були найкращими з усіх ультразвукових систем.
Крім них, в нас були також ультразвукові апарати Siemens, Philips, а також різні портативні прилади, такі як Logiq, Hitachi та деякі інші, які використовувалися нами багато років головним чином у відрядженнях з обстеження постраждалого населення в радіаційно забруднених районах у рамках Україно-Американського Чорнобильського проєкту.
Таким чином, за свою багаторічну практику ультразвукового дослідження щитовидної залози я мав можливість всебічно та досконало оцінити в реальній клінічній практиці діагностичні можливості різних ультразвукових систем, зʼясувати їх переваги та недоліки. Не стану тут на цьому докладно зупинятися, можу лише висловити свій погляд стосовно великих стаціонарних ультразвукових систем: як воно було раніше, так воно є і зараз — є TOSHIBA і є все інше. Для мене це еталон якості діагностичних ультразвукових систем, але ще раз підкреслюю — це суто моя точка зору.
Слід зазначити, що всі великі стаціонарні ультразвукові апарати мають один суттєвий недолік — в них передбачено досить багато зайвого, багато різних систем, які вам у повсякденній роботі зазвичай зовсім не потрібні та ніколи потрібними не будуть. Такі конструктивні елементи не тільки самі займають досить багато простору в корпусі апарату, а ще й потребують великих потужних систем охолодження та вентиляції, адже при роботі, наприклад, відеоплати споживають дуже багато електроенергії, яка при цьому перетворюється у теплову. Тому всі стаціонарні апарати і є такими великими, важкими та енергоємними.
З відомих причин енергоємність приладу зараз має критичне значення. Великі стаціонарні ультразвукові апарати, наприклад, такий як TOSHIBA Aplio-500, має потужність у 1500 Вт, в залежності від навантаження, при дослідженні щитовидної залози він споживає до 500 Вт електроенергії. Блоки безперебійного живлення, які зазвичай постачаються виробником разом із апаратом, якщо раптово зникло світло, дозволяють лише завершити обстеження пацієнта та коректно вимкнути апарат, і не більше, тобто можуть підтримувати його живлення лише 15 — 20 хвилин. Тому для такого апарату на повсякденному прийомі пацієнтів при частому та тривалому відключенні світла, як це відбувається зараз, для його автономної роботи необхідно додатково мати якесь значно потужніше джерело живлення — потужну зарядну станцію чи генератор, що у теперішній час суттєво ускладнює та обмежує їхнє повсякденне клінічне використання. Приблизно така сама ситуація складається зі всіма іншими великими стаціонарними ультразвуковими системами.
Але час іде, разом із ним і технічний прогрес також не стоїть на місці. Великими проривами в галузі ультразвукової діагностичної техніки свого часу були такі, як збільшення частоти датчиків вище 7,5 МГц — до 10 та більше, що дало можливість бачити дрібні елементи тканинних структур, а також впровадження систем доплерографії, які дозволили оцінювати кровотік судин у різних тканинах, в тому числі і новоутворень. Пізніше поява інших нових технологій, таких як еластографія (цифрова пальпація) та 3-4 D (обʼємних) зображень, на жаль, не виправдали клінічних очікувань, адже не додали якоїсь нової діагностичної інформації.
Можу впевненно стверджувати, що дійсно новий якісний прорив в галузі ультразвукової діагностики таки відбувся, і сталося це приблизно за останні 5 років. Зʼявилися нові ультразвукові системи, яких раніше не було в принципі, які надали нам зовсім нові діагностичні можливості. Це портативні мобільні ультразвукові системи, де всі електронні компоненти для роботи приладу вміщені лише в одному датчику. Для дослідження пацієнтів необхідно мати ще тільки гарний дисплей, в якості якого можна використовувати ноутбук, планшет чи навіть смартфон, в також встановити туди відповідний програмний додаток.
Так сталося, що я випадково дізнався про існування таких ультразвукових систем, а мені для прийому пацієнтів вкрай необхідно було саме таке. Скажу, що я дуже ретельно вибирав з подібних систем кількох виробників — вивчав їхні технічні характеристики, уважно дивився відео ультразвукових досліджень, які просив мені надсилати. Врешті без вагань вибрав ультразвукову систему Sante Integrale.
Це найсучасніша високотехнологічна діагностична ультразвукова система експерт-класу, яка була розроблена спільно нашими українськими та французькими спеціалістами. Вона перша з подібних сертифікована в Україні як виріб медичного призначення, має у нас не лише свій сервісний центр і постійну підтримку, а ще й учбовий центр. Можу сказати як фахівець, що система зроблена дуже якісно у всіх відношеннях, і це можна відразу відчути, лише взявши датчик у руку.
Які саме переваги надає ця ультразвукова система:
- Якість візуалізації. Сам датчик, завдяки новітнім технологіям, дозволяє отримати найякісніше зображення, а у поєднанні із високоякісним дисплеєм вашого ноутбука чи планшета воно буде не гірше, ніж у найкращих стаціонарних ультразвукових апаратах.
- Автономность. Датчики заряджаются так само, як ваш смартфон, а далі можна достатньо довго автономно працювати без потреби у світлі. Тривалість роботи датчика до потреби у підзарядці, звичайно, залежить від навантаження, але на один робочий день зазвичай вистачає. При необхідності, датчик можна швидко підзарядити так само, як смартфон — від електромережі, повербанку чи ноутбука, або підключити до них та одночасно працювати. Він також має функцію бездротової зарядки.
- Портативність. Датчик та, наприклад, планшет можна легко мати із собою та проводити дослідження де завгодно, що незамінно для служб екстреної медичної допомоги, військової медицини та сімейних лікарів. Таку ультразвукову систему також може використовувати на своєму прийомі переважна більшість лікарів вузької спеціалізації — кардіолог, гастроентеролог, гінеколог, ендокринолог, мамолог та багато інших.
Дякуючи таким можливостям, ультразвукова система Sante Integrale вже отримала неабияку популярність в галузях сімейної, екстреної та військової медицини.
В компанії Sante Integrale я вибрав два датчики зі змінною робочою частотою, які були необхідні мені для роботи — лінійний 7,5 — 10 МГц для обстеження поверхневих органів, а саме щитовидної залози, та конвексний 3,2 — 5 МГц — для обстеженні глибоких органів (див. рис.1.).
Звичайно, перші налаштування системи робив на собі. Спочатку у свій MacBook Pro встановив додаток до датчиків, який є в Apple Store і називається myUsg. Цей додаток можна встановлювати як на прилади, що використовую операційну систему Windows, так і iOS. Програмне забезпечення Sante Integrale працює те тільки на ноутбці, але і на планшеті та смартфоні — також дуже якісна візуалізація, перевірив. Крім того, зручний інтерфейс дозволяє миттєво зберігати фото чи відеозображення обстежень та, при необхідності, в електронному вигляді відразу чи згодом передавати їх пацієнтам.
Далі зробив відповідні індивідуальні налаштування датчиків, які дозволили отримувати звичні мені якісні ультразвукові зображення (рис. 2, 3). Датчик генерує власний сигнал WI-FI, через який він підключається до Вашого планшету чи ноутбуку та обмінюється із ним інформацією в процесі дослідження. Завдяки використанню системою сигналу WI-FI, ультразвукове зображення не гальмує, не сиплеться на квадратики, а передається плавно та без будь-яких затримок на екран Вашого дисплея, саме так, як у стаціонарної ультразвукової системи.
З цікавості подивився свою щитовидну залозу, де вже давно маю зовсім маленький кістозний вузлик разміром всього 4 мм, та нирку (рис. 4, 5). Коли отримав зображення, порівняв їх з тими, які бачив раніше при дослідженнях самого себе на різних ультразвукових апаратах. Можу чесно сказати, я не очікував, що вони по якості візуалізації, у тому числі і досить дрібних структур, будуть такими самими, як у Toshiba Applio 500 — одному з найкращих стаціонарних ультразвукових апаратів.
Нижче я наведу приклади реальних випадків з моєї клінічної практики при використанні лінійного датчика Sante Integrale частотою 10 МГц в ультразвуковій діагностиці різної патології щитовидної залози, де саме якість візуалізації ультразвукової системи має вирішальне значення.
Нормальні структури щитовидної залози
Тканина. При дослідженні лінійним датчиком 10 МГц Sante Integrale нормальна щитовидна залоза має такий самий вигляд, як і при ультразвуковому дослідженні на якісному стаціонарному апараті — однорідна ізоехогенна (сіренька) тканина, яка зверху та знизу межує з гіпоехогенними (темними, майже чорними) структурами мʼязів шиї (рис. 6). Немає ніякої так званої “зернистості” чи розпливчастості, туманності зображення, інших сторонніх артефактів — тіней, заниження чи підвищення ехогенності тканини, що властиво ультразвуковим системам не дуже високої якості.
Інтратиреоїдні судини. Звертає на себе увагу, що роздільна здатність датчика дозволяє бачити навіть найдрібніші структури — судини тканини щитовидної залози (численні тоненькі чорні ниточки), діаметр яких становить менше 1 мм, тобто на межі роздільної здатності людського ока (від 100 мікрон). Здатність бачити такі дрібні структури має велике діагностичне значення, особливо при дослідженні вузлів щитовидної залози, де досить багато тендітних ультразвукових елементів, де їх правильна оцінка має велике значення у диференційній діагностиці доброякісності чи злоякісності вузла. Зазначу, що такі ультразвукові елементи можна чітко візуалізувати лише за допомогою найякісніших ультразвукових систем, це наче мати можливість бачити найвіддаленіші зірки Всесвіту у потужний телескоп.
При ультразвуковому дослідженні нормальні великі інтратиреоїдні судини щитовидної залози виглядають як анехогенні (чорні) трубчасті структури (рис. 7). Вони у тканині залози повинні бути, це нормальні анатомічні структури, але недосвідчені фахівці їх часто трактують як щось патологічне — “вузли” чи “кісти”. Лінійний датчик 10 МГц Sante Integrale має також вбудовану систему кольорового доплеру (КД), яка дозволяє досліджувати кровотік судин — як тканини залози, так і вузлів. При дослідженні з системою КД ми бачимо, як анехогенна трубочка розфарбувалася у колір, тобто має кровотік, і це 100% означає, що вона є звичайною нормальною інтратиреоїдною судиною (рис. 8).
Слід сказати, що система кольорового доплеру надає також додаткову цінну диференціально-діагностичну інформацію в діагностиці тиреоїдитів — аутоімунний тиреоїдит це чи імовірно дифузний токсичний зоб, а також деяких різновидів вузлів, особливо фолікулярних неоплазій, що розглянуто у публікації нижче.
Макрофолікули. Досить часто, особливо у дітей в тканині щитовидної залози спостерігаються анехогенні (чорні) кульки, які в межах своєї порожнині мають гіперехогенний (білий) ехосигнал у вигляді перевернутої краплі, який називається “хвіст комети” (рис. 9).
Ці структури не мають відношення до вузлової патології, вони є просто збільшеними фолікулами щитовидної залози. Нормальні фолікули залози мають розмір всього 50 мкм, це знаходиться за межами роздільної здатності людського ока, яка складає від 100 мкм, тому вони при ультразвуковому дослідженні мають вигляд однорідної сірої тканини. Інколи, особливо при наявності хронічних запальних процесів в органах, які розташовані поруч із щитовидною залозою (горло, пазухи носа, вуха, зуби та інше), тканина щитовидної залози якимось чином реагує на них у вигляді збільшення деяких фолікулів, які стають видимими. Збільшені фолікули (макрофолікули) можуть бути одиничними чи множинними, зовсім маленькими чи досягати розумів більше сантиметру.
Макрофолікули мають чіткі ультразвукові ознаки: притаманним їм характерний ехосигнал “хвіст комети” є 100% ознакою колоїдного вмісту порожнини, а колоїдні утворення, в тому числі і вузли, як це вже давно встановлено, злоякісними не бувають. Таким чином, ехосигнал “хвіст комети” є найважливішою ультразвуковою ознакою, єдиною з усіх окремо взятою, яка у всіх випадках свідчить про доброякісність утворення щитовидної залози (детальніше про макрофолікули див. публікацію на сайті “Хвіст комети” та Атлас 2004 р, розділ 3.4.2.).
Макрофолікули не потребують ніякого лікування, але із ними існує типова загальна проблема — досить часте помилкове трактування при недосвідченому ультразвуковому дослідженні, коли їх описують як “кісти” чи “вузли”, а ехосигнал “хвіст комети” трактують як “кальцинати”, що призводить до відповідних наслідків для пацієнтів — зовсім непотрібних подальших діагностичних та лікувальних дій.
Помилкова діагностика макрофолікулів також часто повʼязана із використання ультразвукового обладнання із низькою роздільною здатністю, коли навіть досвідченому фахівцю буває досить складно відрізнити доброякісний ехосигнал “хвіст комети” від гіперехогенних структур, характерних для злоякісних вузлів (див. приклад папілярної карциноми нижче).
В нашому випадку, як ми бачимо зображенні (рис. 9), датчик 10 МГц дозволяє чітко побачити та правильно оцінити макрофолікул без будь-яких сумнівів: у сіренький однорідній ізоехогенній (нормальній) тканині залози бачимо маленьку анехогенну (чорну) кульку розміром лише кілька міліметрів Із яскравою зірочкою у вигляді перевернутої краплі всередині (“хвіст комети”).
Ехосигнал “хвіст комети” зустрічається і у вузлах — саме у колоїдному вузловому зобі, який є найчастішим та найбезпечнішим різновидом з усіх новоутворень щитовидної залози (вузлова патологія показана нижче).
Дифузна патологія
Аутоімунний тиреоїдит. Головні ультразвукові ознаки аутоімунного тиреоїдиту наступні:
1) зниження ехогенності залози (лімфоїдно-плазмоцитарна інфільтрація тканини);
2) наявність гіперехогенних ділянок (фіброзно-склеротичні ділянки, потовщені міждолькові сполученотканинні прошарки);
3) рівень сумарного обʼєму залози.
Вираженість всіх наведених ультразвукових ознак при аутоімунному тиреоїдиті широко варіює. Тим не менш, при всій варіабельності основних ехографічних ознак аутоімунного тиреоїдиту, існує декілька стійких ультразвукових моделіей Всі вони, діагностовані за допомогою ультразвукової системи Sante Integrale, докладно розглянуті в публікації Аутоімунний тиреоїдит, яка є на сайті.
На ехограмах (рис. 10, 11) показані характерні ультразвукові ознаки аутоімунного тиреоїдиту, які всі чітко візуалізуються: нерівномірне зниження ехогенності тканини залози (позначка 1 — є більш світлі та більш темні ділянки); наявність лінійних гіперехогенних (білих) структур (позначка 2 — потовщені міждолькові сполученотканинні прошарки); незначний кровотік тканини, як у нормальної щитовидної залози.
Дифузний токсичний зоб. Ультразвукові ознаки дифузного токсичного зобу досить характерні, вони подібні до аутоімунного тиреоїдиту, але є деякі особливості. Детально всі вони вони розглянуті в моєму учбовому Атласі 2004 р, (розділ 3.3.2., стор. 117), клінічна картина та лікування — у публікації на сайті Дифузний токсичний зоб.
На ехограмах (рис.12, 13) показана характерна ультразвукова картина ранньої стадії ще не лікованого дифузного токсичного зобу: виражене рівномірне зниження ехогенності тканини залози та, на відміну від аутоімунного тиреоїдиту, значно підвищений кровотік.
Підгострий тиреоїдит де Кервена. Підгострий тиреоїдит де Кервен також має досить характерні ультразвукові ознаки. Ультразвукова картина чимось нагадує наявність великої темної хмари (або кількох) на тлі ясного неба, яка відповідає запальній ділянці в залозі та області найбільшого болю (рис. 14-16).
Детально ультразвукові ознаки підгострого тиреоїдиту розглянуто в учбовому Атласі 2004 р, (розділ 3.4.1., стор. 129), клінічну картину — в публікації Підгострий тиреоїдит де Кервена, які є на сайті.
Вузли
Вузли чи тиреоїдні новоутворення є найскладнішою та найвідповідальнішою частиною діагностики патології щитовидної залози. Зазначу, що всі комплексні ультразвукові моделі (ультразвукові симптомокомплекси) вузлів щитовидної залози розглянуто у моєму Клінічному атласі “Вузли щитовидної залози: сучасна діагностика та клінічне ведення. Атлас-керівництво”, Матящук С.І., 2015 р (професійна версія, pdf) та у книзі “Вузловий зоб” (адаптована популярна версія, 2025 р), які безкоштовно є на сайті.
В цих книгах детально розглянуто відповідність кожної ультразвукової моделі конкретному типу доброякісного чи злоякісного новоутворення, її морфологічну основу, яка визначає саме такий, а не інший склад ультразвукових ознак, діагностичну точність всіх ультразвукових моделей, а також результати їх пункційної біопсії (ТАПБ) по відношенню до остаточного діагнозу — результатів післяопераційного патогістологчного дослідження прооперованих хворих.
При кожній ультразвуковій моделі зазначені також показання щодо необхідності пункційної біопсії (ТАПБ) та подальшої тактики ведення пацієнтів — консервативного чи оперативного лікування, відповідно чинного Міжнародного клінічного протоколу ведення хворих з вузлами щитовидної залози. Бажаючі можуть із цим грунтовно ознайомитись.
Отже, в нашому дослідженні, яке тривало в ДУ Інституті ендокринології та обміну речовин НАМН України ім. В.П. Комісаренка кілька десятиріч, ми встановили, що комплексні ультразвукові ознаки (комплекси чи моделі) 7, найбільш розповсюджених типів новоутворень щитовидної залози, з них доброякісних — вузлового зобу, аденоматозних вузлів та фолікурних аденом, а також злоякісних — папілярних, фолікулярних, медулярних та анапластичних карцином складають 10 основних ультразвукових моделей, з яких дві відповідають лише доброякісним вузлам, три — як доброякісним, так і злоякісним, а пʼять — лише злоякісним пухлинам (див. рис. книга “Вузловий зоб”, розділ 5.1.).
Якщо лікар при ультразвуковому дослідженні щитовидної залози технічно має можливість якісно бачити вузол з саме такими ультразвуковими ознаками та, що дуже важливо, має досвід і правильно їх трактує, то він знає, якому типу новоутворення це може відповідати, чи потрібно робити пункцію цього вузла та який може бути її результат. Зрештою від цього залежатиме подальша тактика ведення хворого, а головне питання для пацієнта — чи потрібна операція, чи ні.
Нижче наведені приклади ультразвукового дослідження найбільш поширених типів вузлів із доброякісної, змішаної та злоякісної груп ультразвукових моделей новоутворень щитовидної залози.
Але спочатку слід зазначити, що лінійний датчик 10 МГц ультразвукової системи Sante Integrale дозволяє чітко виявляти та оцінювати структуру як зовсім маленьких вузликів, розміром навіть менше 5 мм (рис. 17), так і якісно бачити ультразвукову будову величезних вузлів, які повністю займають всю частку щитовидної залози (рис. 18).
Доброякісна група: колоїдний вузловий зоб (рис. 19). Невеликий (15 мм) ізоехогенний вузол правильної форми, з чіткою межею та наявністю кістозної порожнини, в межах якої візуалізуються ехосигнал “хвіст комети”.
Змішана група: фолікулярна неоплазія (рис. 20 — 22). Великий (30 мм) однорідний гіпоехогенний вузол правильної форми, з широкою гідрофільною межею (капсула вузла), наявністю вираженого кровотоку. Післяопераційне патогістологічне дослідження — фолікулярна аденома.
Злоякісна група: папілярна карцинома (рис. 23). Маленьний (7 мм) гіпоехогенний вузол неправильної форми, з нечіткою межею, наявністю численних масивних гіперехогенних структур із акустичними тінями. Це фіброзно-склеротичні ділянки карциноми, за які часто помилково приймають розглянутий вище ехосигнал “хвіст комети” доброякісних колоїдних вузлів.
На рис. 24 показано приклад з моєї клінічної практики повного циклу діагностики та подальшого лікування злоякісної пухлини (папілярної карциноми) щитовидної залози: 1) первинне ультразвукове дослідження за допомогою ультразвукової системи Sante Integrale — 2) пункційна біопсія (ТАПБ) — 3) хірургічне лікування — 4) остаточне патогістологічне дослідження.
Що можна сказати на закінчення про ультразвукову систему Sante Integrale:
- Ви отримуєте абсолютну свободу дій — не привʼязані до певного робочого місця, дослідження можете проводити де завгодно;
- Ви не залежите від постійного джерела електроживлення, потужні акумулятори датчиків дозволяють працювати в автономному режимі тривалий час;
- Ви отримуєте ту саму якість діагностики, як у найкращих стаціонарних ультразвукових апаратів.
Друзі, я маю цю систему вже більше 3 років, неймовірно нею задоволений і впевнений, що Ви будете також, якщо її виберете.