"Хвост кометы"
Когда-то, давным давно, еще на заре ультразвукового исследования, японские врачи исследовали узлы щитовидной железы и выявили один интересный, ни на что другое не похожий визуальный элемент, который поэтично назвали “хвост кометы”. Они описали его так: “Нередко в пределах кистозных полостей узлов наблюдается особый визуальный артефакт — яркий гиперэхогенный эхосигнал с дорзальным гиперэхогенным шлейфом, напоминающий хвост кометы” /Hiromura T., Choji K., Shinohara M. et al. Cystic thyroid masses: ultrasonographic and pathologic correlation // Rinsho Hoshasen. – 1989. — 34, № 9. – Р. 983-989/.
Действительно, этот эхосигнал очень похож на комету — он очень яркий, имеет форму перевернутой капли, с длинным ярким хвостом (рис. из Атласа 2015, раздел Наша библиотека).
Тогда же многими другими исследователями было изучено и значение этого признака. Как оказалось, ни один из узлов не имел никаких признаков злокачественности, даже при неоднократных повторных пункциях. В ткани всех узлов с наличием этого визуального элемента при цитологическом исследовании определялся только густой коллоид /Ahuja A., Chick W., King W. et al. Clinical significance of the comet-tail artifact in thyroid ultrasound // J. Clin. Ultrasound. – 1996. – 24, № 3. – Р. 129-133/. Как было установлено, “хвост кометы” образуется вследствие отражений и преломлений ультразвуковой волны при ее прохождении через густое коллоидное содержимое кистозной полости узла, то есть, в его основе нет никакой тканевой морфологической структуры — это, так называемый, фантомный эхосигнал.
С тех давних пор «хвост кометы» расценивается как специфический ультразвуковой признак коллоидного содержимого кистозной полости, а узлы с его наличием злокачественными не бывают — и это самое важное.
Что такое коллоид — это густая субстанция, напоминающая гель. Она содержится в нормальных фолликулах, из которых состоит щитовидная железа. В коллоиде растворены гормоны щитовидной железы, откуда они, при необходимости, поступают в кровеносную систему и затем оказывают свое биологическое действие в различных тканях организма. Фолликулы щитовидной железы — структуры микроскопические, их диаметр всего около 50 микрон, а разрешение человеческого глаза начинается от 100 мкм, поэтому различить их мы не можем, а при УЗИ нормальную ткань щитовидной железы видим как однородную серую массу.
Коллоидные узлы недалеко ушли от нормальной ткани щитовидной железы, но они имеют размеры, при которых мы уже можем увидеть их структуру, в том числе и кистозные полости с коллоидом, в пределах которых наблюдаем эхосигнал “хвост кометы”.
Так в чем же проблема с таким благоприятным ультразвуковым признаком? А проблема заключается лишь в его ошибочной трактовке — в том, что этот признак, обычно при недостаточном опыте, довольно часто оценивают как “кальцинаты”, то есть как элемент злокачественного узла. К слову, правильно их называют кальцификаты и о них скоро будет отдельный разговор.
Таким образом, в результате неправильной трактовки признака “хвост кометы” абсолютно безобидные коллоидные узлы (другие названия — узловой зоб, гиперпластические узлы), которые даже не являются настоящими опухолям, их морфологически относят лишь к опухолеподобным изменениям, превращаются в злокачественных “монстров” — со всеми вытекающими из этого последствиями для пациента. Подобная ситуация, в основе которой была типичная ошибочная оценка ультразвуковых признаков участка вилочкой железы в ткани щитовидной, описана в публикации “Нестор”, где множественные, компактно расположенные эхосигналы “хвост кометы” имитировали “узел с кальцинатами”. Здесь отмечу, что вилочковая железа — это еще один орган кроме щитовидной железы, в ткани которой также содержится коллоидоподобная субстанция, в результате чего и образуются характерные множественные эхосигналы “хвост кометы”.
К счастью или, а может быть, и где-то наоборот, коллоидные узлы встречаются наиболее часто, они составляют подавляющее большинство узлов щитовидной железы — более 90%. Вместе с тем, эти узлы настолько безобидны, что вреда от них не больше, чем от веснушек на лице. Они не влияют ни на что — не вызывают каких-либо симптомов, не влияют на гормональный фон, то есть, по сути, что они есть, что их нет — в принципе, для организма одно и то же. Здесь особо отмечу, что в мире уже давным давно известно, и это результат очень серьезных широкомасштабных научных исследований, что доброкачественные узлы ни во что другое не “перерождаются”, то есть, родившийся сыроежкой мухомором не становится. И на этом давно и окончательно поставлена точка. Сейчас эта часто употребляемая страшилка исключительно наша, имеющая цель напугать пациента и “добровольно” склонить к оперативному лечению, то есть имеет под собой сугубо коммерческую цель. Подчеркну, что согласно Международного протокола, который составляется ведущими мировыми тиреоидными ассоциациями и положения которого обязательны к исполнению врачами в цивилизованных странах, коллоидные узлы не требуют даже пункции, уже не говоря про оперативное вмешательство.
А что же происходит дальше, если их оценивают как злокачественные узлы с “кальцинатами”? По опыту могу сказать, что в большинстве случаев это приводит вот к чему — не только к многочисленным повторным, и обычно неинформативным пункциям, но и, что куда более печально, “поскольку результат пункции неинформативный — а вдруг это рак?” — к совершенно необоснованным оперативным вмешательствам, когда пациенты в итоге лишаются практически нормальной щитовидной железы — жизненно важного органа.
Кроме этого, мне приходилось также нередко сталкиваться и с такими случаями, когда как “кисты с кальцинатами” трактовались безобидные макрофолликулы, которые вообще узлами не являются, а представляют собой всего лишь расширенные фолликулы нормальной ткани щитовидной железы (рис. из Атласа 2004, раздел Наша библиотека).
Таким образом, ошибочная оценка всего одного, но самого главного ультразвукового признака доброкачественности узла, называемого “хвост кометы”, может “перевернуть все с ног на голову” и привести к очень серьезным проблемам у пациента.
Появление на небе кометы раньше связывали с грядущей бедой, несчастьями, с чем-то очень плохим. Однако сейчас мы уже знаем, что это красивое небесное тело к проблемам человечества не имеет никакого отношения, и мы просто им любуемся, когда оно появляется на ночном небосводе. Так и в нашей области, “хвостом кометы” в узле можно также “любоваться”, поскольку этот признак означает отсутствие проблемы. Главное — его правильно увидеть…