3.2.
Основні типи новоутворень щитовидної залози. Злоякісні пухлини
3.2. Злоякісні пухлини
Карциноми щитовидної залози суттєво відрізняються за своєю морфологічною будовою. Тип морфологічної будови пухлини є найбільш значущим фактором, який визначає її біологічну (клінічну) поведінку, відповідно і прогноз. Прогноз у хворих при високодиференційованих, низькодиференційованих та недиференційованих формах раку щитовидної залози значно відрізняється.
Якщо при диференційованих карциномах (папілярних та фолікулярних), в цілому, він сприятливий і 5-річне виживання хворих перевищує 85%, то при низькодиференційованому раку, наприклад, інсулярній карциномі, воно становить менше 40%, а тривалість життя хворих з недиференційованою (анапластичною) карциномою, яка є однією з найагресивніших злоякісних пухлин людини, тільки у виняткових випадках перевищує 1 рік і становить, за різними оцінками, від 2 до 10 місяців.
З клітин фолікулярного епітелію щитовидної залози можуть виникати два основних типи карцином: папілярна та фолікулярна, які є високодиференційованими. Це має дуже важливе значення, оскільки цим типам пухлин для своєї життєдіяльності так само, як і нормальній тканині щитовидної залози, необхідний йод. Саме на цьому ґрунтується унікальний метод лікування цих пухлин за допомогою радіоактивного йоду, який призначається після оперативного втручання. Клітини пухлини захоплюють радіойод — замість звичайного йоду, як риба гачок із черв’яком, який їх і знищує. Дія радіойоду, таким чином, подібна до дії пилососа під час прибирання, він вичищає в організмі все до останньої ракової клітини.
Високодиференційовані карциоми, якими є, як зазначено вище фолікулярна та папілярна, відрізняються за морфологічною будовою, молекулярно-біологічними характеристиками, а також клінічною поведінкою.
Фолікулярна карцинома
Фолікулярна карцинома складає, у середньому, близько 25% (5 – 40%, за даними різних авторів) від загальної кількості злоякісних новоутворень щитовидної залози. В нашому дослідженні вона склала 4% від кількості злоякісних пухлин у прооперованих хворих.
Морфологічно фолікулярна карцинома є високодиференційованою інкапсульованою злоякісною пухлиною, тобто, ця пухлина обовʼязково має дві морфологічні ознаки: 1) фолікулярну будову тканини та 2) потужну власну капсулу (інкапсульована).
Фолікулярна карцинома, на відміну від доброякісних вузлів, вже має генетичні інструменти для інвазивного росту, тобто клітини пухлини можуть долати опір навколишньої тканини залози та проростати у неї.
За ступенем вираженості інвазивних властивостей фолікулярні карциноми гістологічно поділяються на мінімально інвазивні та широко інвазивні. Мінімально інвазивна фолікулярна карцинома характеризується наявністю грибоподібних вростань у власну капсулу та/або інвазією у кровоносні судини власної капсули. Широко інвазивна фолікулярна карцинома відрізняється ознаками масивної інвазії у кровоносні судини власної капсули та вже поширенням у навколишню тканину щитовидної залози.
Як було розглянуто в попередній частині, за гістологічною будовою фолікулярні карциноми практично нічим не відрізняються від гіперцелюлярних фолікулярних аденом, складаючи з ними одну доопераційну діагностичну групу – “фолікулярні неоплазії”. Різниця між ними тільки в тому, що у фолікулярних карцином є інвазівний рост у власну капсулу, а у аденом немає. Але це можна виявити лише при післяопераційному патогістологічному дослідженні (див. ілюстрації у попередній частині). До операції ані пункція, ані ультразвукове дослідження їх відрізнити не можуть, ознаки хоч і досить характерні, але однакові.
Більш того, цитологічне дослідження при цих вузлах має найбільший відсоток помилкових результатів — як помилково встановлену доброякісність, так і помилково діагностовану злоякісність — в цілому аж до 50%. І це зовсім не залежить від кваліфікації цитологів, так само у світовій практиці також — такі складні вузли. Вузли групи фолікулярних неоплазіїй є одним з найбільших обмежень методу пункційної біопсії (цитологічного дослідження).
За даними різних досліджень, метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів для фолікулярної карциноми не характерно, у деяких випадках пухлина може супроводжуватися віддаленими метастазами (кістки, легені). У нашому дослідженні випадків регіонарного (лімфатичні вузли шиї) та віддаленого метастазування у хворих на фолікулярну карциному не виявлено.
Фолікулярну карциному можна віднести до злоякісної пухлини щитовидної залози із мінімальним злоякісним потенціалом. Довгостроковий прогноз є найбільш сприятливим.
Папілярна карцинома
Папілярна карцинома є найчастішою злоякісною пухлиною щитовидної залози, становлячи загалом близько 60% (40 – 90%, за даними різних авторів) від загальної кількості злоякісних пухлин щитовидної залози. Хворі віком від 40 років складають 50%. В нашому дослідженні папілярна карцинома склала 91% від кількості злоякісних пухлин у прооперованих хворих.
Як і описана вище фолікулярна карцинома, папілярна карцинома також є високодиференційованою злоякісною пухлиною щитовидної залози.
Морфологічно типова папілярна карцинома характеризується двома основними ознаками: 1) наявністю папіл – нагадують долоню з розведеними пальцями, це так при ній видозмінюються нормальні круглі фолікули; та 2) характерними цитологічними змінами в ядрах пухлинних клітин, що дозволяє практично у всіх випадках правильно діагностувати ці пухлини при пункційній біопсії.
Тут слід зазначити, що у тканині деяких різновидів доброякісних вузлів, а саме розглянутих вище аденоматозних вузлів та фолікулярних аденом можуть бути присутні псевдопапіли, які при недостатньому досвіді цитолог може оцінити як ознаки папілярної карциноми. Це призводить до помилкового результату пункційної біопсії та рекомендації оперативного втручання.
Відмінною особливістю папілярної карциноми є наявність у їхній тканині псамомних тілець. Це особливий дрібний різновид кальцифікатів, схожий на зріз пенька від дерева з круговими кільцями. Псамомні тільця найчастіше локалізовані на кінчиках папіл. Важливо, що вони мають дуже характерні ультразвукові ознаки — схожі на розсипані яскраві крупиці солі на темній поверхні. Саме з ними при недосвідченому ультразвуковому дослідженні досить часто плутають доброякісну ознаку колоїдних вузлів “хвіст комети”, про яку на сайті є окрема публікація.
Для папілярної карцином характерні також виражені фіброзно-склеротичні зміни. Ці ділянки нагадують дуже грубі шрами, іноді настільки великі та щільні, що навіть досить складно увійти голкою до тканини вузла під час пункції.
Нерідко у тканині папілярних карцином відзначаються ознаки лімфоїдної інфільтрації. На УЗД лімфоїдна інфільтрація знижує ехогенність вузла, візуально роблячи його темнішим, іноді майже чорним, як шматочок вугілля.
За гістологічною будовою тканини папілярна карцинома поділяється на підтипи (варіанти), які відрізняються за своїми морфологічними особливостями та біологічною (клінічною) поведінкою. Виділяють наступні варіанти папілярної карциноми: типовий папілярний, фолікулярний, солідний та змішаний. До рідкісних варіантів відносять дифузно-склерозуючий, оксифільноклітинний, висококлітинний та світлоклітинний. За наявністю капсули пухлини папілярні карциноми поділяються на інкапсульовані та неінкапсульовані. Слід зазначити, що саме варіант морфологічної будови пухлини є визначальним фактором щодо довгострокового прогнозу, а також лежить в основі їх ультразвукових ознак, які ми докладно розглянемо далі.
Згідно з результатами досліджень у 45 – 70% випадків при папілярній карциномі патогістологічно виявляються мікрометастази у контрлатеральній (протилежній вузлу) частці щитовидної залози. До операції їх виявити будь-якими методами досліджень неможливо, саме тому при цій пухлині, згідно з Міжнародним протоколом, рекомендується видаляти всю залозу, а не лише її частину з вузлом.
Папілярна карцинома вже має генетичні інструменти, що дозволяють клітинам пухлини метастазувати, тобто відокремлюватися від головної “колонії” та утворювати нові “поселення”. Метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів (лімфовузли шиї) морфологічно виявляється, в середньому, у 50% пацієнтів. Метастатичні регіонарні лімфовузли мають характерні ультразвукові ознаки, які дозволяють чітко відрізнити їх від звичайних збільшених запальних лімфатичних вузлів (доброякісної лімфаденопатії).
Віддалене метастазування, головним чином у легені, спостерігається відносно рідко, у 5 – 7% хворих. Частота випадків віддаленого метастазування при папілярній карциномі безпосередньо залежить від її гістологічної будови, будучи найменшою (10%) при типовій папілярній будові пухлини та найбільшою (33%) при папілярній карциномі з клітин Гюртле. Згідно з дослідженнями, у момент первинного обстеження приблизно у 4% хворих з папілярною карциномою є віддалені метастази пухлини.
Папілярна карцинома добре виявляється як при ультразвуковому дослідженні, так і при пункційній біопсії. Злоякісні ультразвукові моделі (частина II та III група), які відповідають різним типам папілярної карциноми, докладно розглянуто у Частині 5.
Згідно діючого Міжнародного протокола, лікування папілярної карциноми лише оперативне, інших варіантів немає. Типовий клінічний випадок з моєї практики діагностики та лікування пацієнтки з папілярною карциномою показано у публікації “Папілярний рак щитовидної залози”.
Як було зазначено вище, відсоток вилікуваності хворих на папілярний рак щитовидної залози дуже високий і довгостроковий прогноз для них, загалом, досить сприятливий. Однак, багато залежить від своєчасності виявлення пухлини, якості оперативного лікування та дотримання післяопераційного Протоколу.
Докладно всі фактори, які впливають на довгостроковий прогноз у хворих на різні види раку щитовидної залози, розглянуті у статті “Стратегія та тактика лікування хворих з вузловою патологією щитовидної залози. Частина II: клінічна поведінка різних типів карцином та довгостроковий прогноз. С.І. Матящук, Є.В. Епштейн”.
Медулярна карцинома
Медулярна карцинома становить 3 – 12% від загальної кількості карцином щитовидної залози. Вона є злоякісною пухлиною, що розвивається з парафолікулярних С-клітин.
Ці клітини, хоч і розташовані у тканині щитовидної залози, але вони не є фолікулярними. С-клітини виробляють гормон кальцитонін, який допомагає підтримувати нормальний рівень кальцію в крові. Аналіз на кальцитонін має значення в діагностиці медулярної карциноми, адже його рівень при цій пухлині збільшується.
Тобто, ця злоякісна пухлина не є фолікулярною і саме в цьому велика проблема, оскільки їй не потрібен йод, і вона його не накопичує. Тому високоефективне післяопераційне лікування радіойодом, як у випадках описаних раніше диференційованих фолікулярної та капілярної карцином, до неї, на жаль, не може застосовуватися.
Інкапсульований варіант пухлини трапляється рідко. Медулярна карцинома характеризується вираженими інвазивними властивостями, поширюючись у капсулу залози, навколишню тиреоїдну тканину та судини, частіше лімфатичні.
Метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів відбувається більш, ніж у 70% випадків.
Медулярна карцинома супроводжується високим рівнем віддаленого метастазування – до 35% випадків. До сказаного слід додати, що медулярний рак щитовидної залози характеризується раннім метастазуванням, при цьому спостерігається закономірність: чим більший розмір пухлини – тим вища частота метастазування. При патогістологічному дослідженні регіонарні метастази виявляються приблизно у 10% хворих з мікропухлинами і вже у 90% хворих з медулярною карциномою, що клінічно виявляється.
Віддалені метастази, зазвичай, мають множинний характері і можуть одночасно вражати кілька органів. Вони локалізуються переважно в печінці, легенях та кістках, рідше в головному мозку та шкірі. Найчастіше метастази в печінку є найраннішими. За наявності віддалених метастазів, виживання хворих протягом одного року становить приблизно 50%, 5–річна – 25% та 10–річна – 10%.
Виділяють спадкову (сімейну) та спонтанну (спорадичну) медулярну карциному.
Сімейна чи спадкова форма спостерігається у 20 – 30% випадків медулярного раку щитовидної залози. Вона передається за допомогою аутосомного домінантного гена і майже 100% носіїв цього гена має схильність до розвитку медулярної карциноми. Медулярний рак щитовидної залози передається або окремо або як частина синдрому множинної ендокринної неоплазії (МЕН) 2а або 2б типу.
При формі МЕН 2а (синдром Сіппла), що становить понад 90% всіх випадків МЕН, пік частоти виникнення пухлини припадає на 20 – 30 років. При цьому синдромі, який є сімейним, у хворих, крім медулярної карциноми, можуть виявлятися феохромоцитома (гормонально активна пухлина наднирника), та аденома паращитовидної залози. Тому при первинному виявленні зазначених пухлин треба мати на увазі можливість у пацієнта синдрому Сіппла.
Синдром МЕН 2б, на відміну синдрому МЕН 2а, може не бути сімейним захворюванням. Приблизно у 50% хворих із цим синдромом медулярна карцинома розвивається внаслідок спонтанних мутацій. При синдромі МЕН 2б медулярна карцинома може також поєднуватися з феохромоцитомою. Крім цього, у хворих можуть бути множинні невроми слизових оболонок, гангліоневоми травного тракту та порушення в скелетних м’язах, причому невроми та порушення з боку шлунково-кишкового тракту, такі як діарея, можуть виявлятися за багато років до розвитку медулярної карциноми.
Вважається, що медулярна карцинома, асоційована із синдромом МЕН 2б, відрізняється більш агресивною поведінкою та менш сприятливим прогнозом. При цьому синдромі медулярна карцинома виникає у більш ранньому віці, частіше у віці до 10 років, і є більш агресивною формою раку. В момент обстеження у переважної більшості цих хворих вже є віддалені метастази. При синдромі МЕН 2б хворі зазвичай не живуть більше 20 років.
Медулярна карцинома при ультразвуковому дослідженні має чіткі характеристики однієї з моделей злоякісних вузлів; при цитологічному дослідженні (пункційної біопсії) точно діагностується у всіх випадках. Лікування медулярної карциноми лише хірургічне.
Анапластична карцинома
Анапластична карцинома є високоагресивною недиференційованою злоякісною пухлиною щитовидної залози, що становить 3 — 4% від кількості злоякісних пухлин щитовидної залози (0,5% згідно з нашими результатами).
Хоча ця пухлина і є досить рідкісною, в той же час вона є однією з найагресивніших і в прогностичному плані однією з найнесприятливіших злоякісних пухлин людини. У дітей та молодих людей у літературі не описано, середній вік хворих становить приблизно 70 років. Разом з тим, у нашому дослідженні двоє хворих з анапластичною карциномою були чоловік віком 38 років та жінка 49 років.
Пухлина зазвичай дифузно інфільтрує одну або обидві частки щитовидної залози та прилеглі структури шиї. Як правило, відзначається одно- або двостороннє ураження шийних лімфатичних вузлів. В момент обстеження приблизно у половини хворих з анапластичною карциномою є віддалені метастази, у 98% – ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Пухлина має характерні ультразвукові та цитологічні ознаки.
Тривалість життя пацієнтів зазвичай не перевищує одного року, становлячи, в середньому, близько 6 міс. Як було зазначено раніше, є дані досліджень, що ця пухлина розвивається з попередніх диференційованих карцином. Оскільки в даний час не існує ефективних методів лікування цього захворювання, важливе значення має його профілактика, яка полягає в ранньому виявленні та своєчасному радикальному лікуванні диференційованих форм тиреоїдного раку – фолікулярної та папілярної карцином.
Папілярна, фолікулярна, медулярна та анапластична карциноми становлять 98% усіх злоякісних пухлин щитовидної залози. Інші злоякісні новоутворення (саркома, гемангіоендотеліома, лімфома та інші) зустрічаються вкрай рідко.