3.1.
Основні типи новоутворень щитовидної залози. Доброякісні вузли
3. Основні типи новоутворень щитовидної залози
Друзі, так які ж бувають вузли у щитовидній залозі, або правильніше сказати, новоутворення? Скільки їх існує взагалі, які з них доброякісні та злоякісні, чим вони відрізняються?
Згідно з результатами наших багаторічних досліджень в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, що відповідає даним світової практики, у хворих, прооперованих з приводу вузлової патології щитовидної залози, при післяопераційному патоморфологічному дослідженні у переважній більшості виявляють 7 типів новоутворень, з них:
Доброякісні:
- 1) вузловий зоб,
- 2) аденоматозний вузловий зоб,
- 3) фолікулярну аденому;
Злоякісні:
- 4) фолікулярну карциному,
- 5) папілярну карциному,
- 6) медулярну карциному,
- 7) анапластичну карциному.
3.1. Доброякісні вузли
Доброякісні вузи складають більше 95% всіх новоутворень щитовидної залози, з них більше 90% — це вузловий зоб.
Вузловий зоб
Вузловий зоб (попередні терміни — вузлова гіперплалазія або гіперпластичні вузли; зараз — “фолікулярна вузлова хвороба”) — це найпоширеніші вузли щитовидної залози.
Слід зазначити, що термін “вузловий зоб” застосовується лише до доброякісної вузлової патології, а не до вузлів щитовидної залози взагалі. Цей термін використовується саме для позначення цього типу доброякісних вузлів в ультразвуковій, цитологічний та післяопераційній патоморфологічній діагностиці.
Генетичні пошкодження клітин, з яких зʼявляється вузловий зоб, незначні, тому ці вузли мають обмаль інструментів щодо повноцінного пухлинного росту. Вони найпримітивніші та найдоброякісніші утворення з усіх вузлів.
Їх морфологічна будова дуже близька до будови тканини нормальної щитовидної залози (малюнок).
Відміна у тому, що тканина незміненої щитовидної залози складається з фолікулів нормального розміру (нормофолікулів), а тканина вузлового зобу має змішану (гетерогенну) будову, вона складається з фолікулів різного розміру — нормальних, маленьких (мікрофолікулів) та великих (макрофолікулів). Ці вузли також настільки примітивні, що навіть не мають власної оболонки — капсули. Уявіть собі сітку “авоську”, наповнену повітряними кульками різного розміру. Це і є вузловий зоб.
Вузловий зоб також не має інструментів будувати власні судини, тому внаслідок їх відсутності при зростанні вузлів у їх тканині виникає ішемія — нестача поживних речовин. Внаслідок ішемії виникає дегенерація (розпад) тканини вузла, замість якої створюються кістозні порожнини з різним вмістом — кістозною рідиною чи, частіше, колоїдом. Колоїдний вузловий зоб є найчастішою формою вузлового зобу. При ультразвуковому дослідженні колоїд має специфічну ознаку — ехосигнал “хвіст комети”. Важливо те, що це єдина окрема ультразвукова ознака, яка свідчить про 100% доброякісність вузла. Про неї на сайті є окрема публікація — “Хвіст комети”.
Частіше ці вузли множинні, тоді до них використовують термін “багатовузловий зоб”. Зазвичай вони не ростуть до великих розмірів. Ці вузли ні на що не впливають, ніякої загрози не становлять. В мене є багато пацієнтів, які спостерігаються з вузловим зобом вже більше 20 років і нічого не трапляється. Спочатку можуть збільшуватися їх розмір та кількість, це звичайний процес і нічого страшного у цьому немає, якихось факторів ризику це не додає. Згодом вони виростають до свого генетично зазначено розміру і кількості та ситуація надалі стає стабільною на всі подальші роки, вже без якоїсь динаміки.
Вони мають чіткі ультразвукові ознаки, які ми докладно розглянемо далі у Частині 5.1. Вузловий зоб та “прості” аденоми морфологічно та клінічно — це найближчі родичі, тому вони обʼєднані в один ультразвуковій комплекс — К1 чи “групу вузлового зобу”.
Пункцію цих вузлів робити не має потреби, більш того, їх цитологічне дослідження приблизно у 10% випадків може бути невизначеним чи помилковим, що може привести до рекомендації оперативного втручання, яке при вузловому зобі зовсім не потрібно.
Морфологічно, вузловий зоб не є справжньою пухлиною, його відносять до пухлиноподібних змін. Згідно останньої Міжнародної гістологічної класифікації пухлин щитовидної залози (2023 р, 5-й перегляд) тепер ці вузли входять до групи подібних утворень, яка має назву “фолікулярна вузлова хвороба”. Тобто, вузловий зоб — це така собі “китайська підробка” під справжні доброякісні пухлини.
Аденоматозний вузловий зоб
Аденоматозний вузловий зоб — це різновид вузлового зобу, згідно Міжнародної гістологічної класифікації пухлин щитовидної залози він також не є справжньою пухлиною та, як і вузловий зоб, відноситься до групи “фолікулярних вузлових хвороб”.
Але, на відміну він нього, аденоматозні вузли мають дещо більший генетичний набір пухлинних інструментів та більш складнішу морфологічну будову тканими. Більшість з них вже має власну капсулу, але ще не таку чітку та рівномірну, яку мають фолікулярні аденоми.
Можна сказати, що аденоматозні вузли — це щось проміжне між примітивним вузловим зобом та справжніми доброякісними пухлинами — фолікулярними аденомами.
На відміну від вузлового зобу, вони також мають і деякі інші ультразвукові ознаки, які ми розглянемо далі у Частині 5. При ультразвуковому дослідженні аденоматозні вузли переважно відповідають комплексній ультразвуковій моделі К5.
Пункційна біопсія аденоматозних вузлів має більший відсоток помилкових результатів, що обумовлено їх більш складною морфологічною будовою, деякі елементи якої, особливо при недостатньому досвіді цитолога, можуть помилково трактуватися як ознаки злоякісності.
Як і вузловий зоб, аденоматозні вузли загрози не становлять. Тим не менш, особливо при регулярному прийомі пацієнтом йодовмісних ліків, вони можуть збільшуватися до досить великих розмірів та ставати токсичними (автономними) вузлами, тобто самі виробляти зайві гормони щитовидної залози. При досягненні певної сумарної маси вузлів, це може привести до вже клінічного тиреотоксикозу. Слід зазначити, що тиреотоксикоз, причиною якого є вузли, дуже погано піддається терапевтичному лікуванню. У цих випадках вже доводиться робити оперативне лікування. Про це на сайті є окрема публікація “Токсичний багатовузловий зоб”.
Фолікулярна аденома
Фолікулярна аденома — це вже повноцінна доброякісна пухлина щитовидної залози. Від вузлового зобу ця пухлина відрізняється наявністю чіткої рівномірної власної капсули (як шкірка у апельсина) та більш однорідною морфологічною будовою тканини. За морфологічною будовою фолікулярні аденоми бувають різні, є кілька різновидів, що суттєво впливає на можливости їх точної діагностики, а ще визначає деякі відмінності клінічної поведінки.
Такі фолікулярні аденоми, як макрофолікулярні та нормофолікулярні (раніше їх називали “прості”) практично нічим, крім наявності капсули, не відрізняються від вузлового зоба. За біологічною поведінкою, а також ультразвуковими ознаками (буде розглянуто далі) вони складають з ним одну групу доброякісних утворень. Ультразвукові ознаки чіткі, в пункційній біопсії, як і при вузловому зобі, потреби немає. Якщо, все ж таки, пункція робиться, то найчастіший діагноз — “вузловий зоб”, адже при цитологічному дослідженні неможливо встановити наявність капсули вузла, тобто писати у заключенні пункційної біопсії “фолікурна аденома”. Капсулу пухлини можна побачити лише при УЗД та післяопераційному патогістологічному дослідженні.
Мікрофолікулярні і трабекулярно/солідні фолікулярні аденоми та ще деякі інші схожі підтипи — це вже дещо інші утворення, їх ще називають “гіперцелюлярні” (утворення з великою щільністю клітин). На відміну від “простих аденом”, вони мають значно складнішу морфологічну будову — набагато більшу щільність клітин та ще деякі морфологічні елементи, яких немає в “простих” аденомах та які можуть при пункції (цитогічному дослідженні) імітувати деякі ознаки злоякісних пухлин.
Вони також мають генетичні інструменти будувати потужну власну судинну систему — як внутрішньовузлову, так і капсулярну, тому переважна більшість цих пухлин не дегенерує — не має в структурі своєї тканини кістозних порожнин. Потужний капсулярний та внутрішньовузловий кровоток, поруч з іншими ультразвуковими ознаками, які ми докладніше розглянемо далі у Частині 5, є однією з характерних ультразвукових ознак цих пухлин при дослідженні за допомогою кольорового доплеру.
При ультразвуковому дослідженні гіперцелюлярні фолікулярні аденоми відповідають ультразвуковій моделі К6. Такі самі ознаки має і переважна більшість фолікулярних карцином.
Ультразвукова модель К2 переважно відповідає нормофолікулярним (простим) аденомам, в тканині яких немає кістозних порожнин, значно менше такі самі ультразвукові ознаки також мають деякі різновиди інкапсульованих (мають власну капсулу) папілярних карцином.
Гіперцелюлярні аденоми, хоч вони і є цілком доброякісні, але з ними значно більше проблем, як діагностичних, так і клінічних. Ці утворення складають групу пухлин, які мають доопераційну назву “фолікурярні неоплазії”. Вони складають приблизно 15% вузлів щитовидної залози. Про ці вузли на сайті також є окрема публікація — “Фолікулярні неоплазії”.
Точна передопераційна діагностика цих пухлин — доброякісне воно чи злоякісне, неможлива, адже таку саму морфологічну будову мають і злоякісні пухлини — фоллікулярні карциноми. Різниця між ними тільки в тому, що у карцином є інвазівний рост у власну капсулу, а у аденом немає, але це можна виявити лише при післяопераційному патогістологчному дослідженні. До операції ані пункція, ані ультразвукове дослідження їх відрізнити не можуть, ознаки хоч і досить характерні, але однакові.
Більш того, цитологічне дослідження при цих вузлах має найбільший відсоток помилкових результатів — як помилково встановлену доброякісність, так і помилково діагностовану злоякісність — в цілому до 50%. І це зовсім не залежить від кваліфікації цитологів, так само у світовій практиці також — такі складні вузли. Вузли групи фолікулярних неоплазіїй є одним з найбільших обмежень методу пункційної біопсії (цитологічного дослідження).
Крім того, клінічно саме гіперцелюлярні аденоми інколи бувають “токсичними” (автономними), коли пухлина сама виробляє гормони щитовидної залози. Це те саме, як і розглянутий вище токсичний багатовузловий зоб у випадках з аденоматозними вузлами, але тепер цю проблему створює один великий вузол. Зазвичай, токсичної маси пухлини вже вистачає для клінічних проявів тиретоксикозу, коли вона перевищує розмір приблизно у 3 см. Вважається, що токсичні вузли не бувають злоякісними, це доброякісні пухлини — аденоми. Вони добре діагностуються при сцинтіграфічному дослідженні, є також метод їх нехірургічного лікування за допомогою радіойоду. Фолікулярній аденомі для свого функціонування, як і нормальній тканині щитовидної залози, потрібен йод. На цьому і заснований метод радіойодтерації. Токсична аденома захоплює практично всю лікувальну дозу радіойоду, а він її знищує, Лікування за допомогою антитиреоїдних ліків, яке досить ефективно при дифузному токсичному зобі, при автономних аденомах не ефективно. В наших умовах переважну більшість цих пухлин лікують хірургічно.