4.
Основні ультразвукові характеристики вузлів щитовидної залози
У теперішній час переважна більшість вузлів щитовидної залози виявляється випадково, переважно при ультразвуковому дослідженні. Тому перше, з чим ми маємо справу — їхні ультразвукові ознаки. Ультразвукове дослідження може надати цінну діагностичну інформацію не тільки про кількість та розміри вузлів, але й, що дуже важливо, при достатньому досвіді спеціаліста, із досить високою точністю визначити і різновид утворення, тобто оцінити яке воно — доброякісне чи злоякісне.
Можу сказати, що діагностика вузлів щитовидної залози дуже нагадує те, які у лісі бувають гриби, які з них їстівні чи отруйні та чим вони відрізняються одне від одного. Досвідчений грибник знає, чим відрізняються, наприклад, сироїжка від мухомора, йому не треба довго роздивлятися та думати, що це таке, оцінювати форму, колір чи ще якісь ознаки, коли він знаходить гриб. З недосвідченим грибником, який бачить гриби вперше, можуть бути проблеми, інколи дуже серйозні.
У попередніх розділах ми розглянули причини виникнення вузлів та основні типи новоутворень щитовидної залози — їхню морфологічну основу, відмінності одне від одного, біологічну (клінічну) поведінку та прогностичні фактори. Це було необхідно для розуміння основи ультразвукових ознак вузлів, адже вони відображають саме морфологічну будову тканини вузлів, їх певні морфологічні структури.
Без чіткого розуміння того, чому у вузла саме така ультразвукова форма, межа, тканина, наявність в ній тих чи інших елементів, що за цим стоїть морфологічно, чому існує саме таке стійке поєднання цих ультразвукових ознак, а не якесь інше, та чи відповідає це поєднання якомусь певному різновиду пухлини — без всього цього неможливо точно оцінити утворення. Без цих знань буде щось вкрай поверхневе, щось примітивно-тирадсівське, як інколи зневажливо кажуть — суто “узістське”, тобто поверхневе, не лікарського рівня. А таке неприпустимо при дослідженні такого надскладного органу, яким є щитовидна залоза, бо це може призвести до дуже серйозних діагностичних, відповідно, і клінічних помилок та наслідків для пацієнта.
Хоча ця публікація присвячена одному типу вузлів щитовидної залози — доброякісному вузловому зобу, який, як було зазначено у попередніх частинах, є найчастіший та найбезпечніший різновид з усіх вузлів щитовидної залози, вважаю, що розглядати його відірвано від інших “грибів у лісі” не має сенсу, тому у попередній частині, для порівняння, ми коротко оглянули і всі інші морфологічні різновиди пухлин щитовидної залози — які вони взагалі існують.
Так само і з ультразвуковими ознаками вузлів — в наступній частині буде короткий огляд всіх основних ультразвукових різновидів доброякісних та злоякісних вузлів та чому вони саме такі, а не інакші.
Весь матеріал цієї публікації грунтується на власних дослідженнях ультразвукових ознак вузлів щитовидної залози, які я почав ще наприкінці 90-х років в Інституті ендокринології та обміну речовин ім В.П. Комісаренка. НАМН України
Поштовхом до цього дослідження, яке потім продовжувалося вже все моє професійне життя, стала дискусія з одним із професорів Інституту, який вкрай категорично стверджував, що ультразвукове дослідження не здатно відрізняти доброякісні вузли від злоякісних. Зрозуміло, що це твердження було засновано на тодішніх даних літератури. Але на той момент я працював в ультразвуковій діагностиці вже майже 10 років і чітко бачив, що вузли бувають різні — доброякісні мають свої ознаки, а злоякісні — зовсім інші. Проте довести це можна було лише двома шляхами: або надати результати нових поважних світових досліджень, або результатами власної ґрунтовної, кропіткої, справжньої наукової роботи.
Тоді у широкому доступі інтернет тільки зʼявився, але вже можна було отримати доступ до кращих медичних ресурсів. Як виявилося, на той час у світовій літературі ще не було даних глибоких досліджень щодо ультразвукових ознак вузлів щитовидної залози, які б грунтовно пояснювали різницю між доброякісними та злоякісними утвореннями, було лише поверхневе вивчення їх окремих елементів. Тому я прийняв рішення вивчати їх сам.
Було зрозуміло, що такі наукові дослідження обовʼязково повинні мати правильну методологію: якщо ми вивчаємо ультразвукові ознаки вузлів, тобто дані доопераційного методу діагностики, то вони мають обовʼязково співставлятися лише с результатами остаточного дослідження, яке є для нього “золотим” стандартом, а саме з післяопераційним патоморфологічним дослідженням. У своєму дослідженні так само я вивчав і результати пункційної біопсії вузлів (цитологічного дослідження), яке є невідʼємною частиною доопераційного етапу, але також не є остаточним методом діагностики, співставляючи їх із даними післяопераційної патогістології.
Пацієнтам, які планувалися на операцію, я робив детальний відеозапис вузлів, а потім, вже після операції, ми з професором Тетяною Богдановою — нашим провідним фахівцем з патоморфологіїї щитовидної залози в Україні, співставляли ультразвукові ознаки вузлів з доопераційного відео із патоморфологічними на післяопераційних скельцях. Слід сказати, що це був досі складний та кропіткий процес, але його результати того варті. Спочатку вони склали основу моєї дисертації “Ехосеміотика новоутворень щитовидної залози”, яку я захистив у 2003 р, а згодом були викладені у підручнику для лікарів “Ультразвукове дослідження щитовидної залози. Атлас-керівництво”, 2004 р (безкоштовно є на сайті).
Надалі ці дослідження були продовжені, на протязі багатьох років їх результати перевірялися у повсякденній клінічній практиці на тисячах пацієнтів з різними вузлами щитовидної залози. Вже значно доповнені, вони викладені у моєму останньому Клінічному атласі “Вузли щитовидної залози: сучасна діагностика та клінічне ведення. Атлас-керівництво”, 2015 р (безкоштовно є на сайті). Я і досі користуюся цими, дійсно справжніми науковими знаннями у своїй роботі з пацієнтами.
А щодо того професора — він став одним з керівників моєї дисертації, а згодом ми з ним написали не одну наукову статтю про вузли щитовидної залози.
Нагадаю, що в основі всієї цієї публікації — ультразвукові ознаки вузлів, результати їх пункційної біопсії та післяопераційного патоморфологічного дослідження є матеріал саме Клінічного атласу 2015 р.
Ми проаналізували понад 1000 пухлин щитовидної залози (з них 541 доброякісних та 481 злоякісних) у хворих, які були прооперовані у хірургічному відділенні Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка з приводу різних типів новоутворень щитовидної залози.
Слід сказати, що ультразвукове дослідження є суто візуальним методом діагностики, тому будь-які вузли щитовидної залози, так само, як і гриби у лісі, є візуальними об’єктами. Кожен із них має свої конкретні візуальні особливості, які складають його індивідуальний портрет та відрізняють від інших.
Основні ультразвукові характеристики вузлів
Нами встановлено, що при ультразвуковому аналізі вузлів щитовидної залози обовʼязково необхідно враховувати 6 основних ультразвукових характеристик, які дозволяють їх описати та оцінити найбільш повно і точно: 1) форму; 2) ехогенність тканини; 3) межу; а також наявність або відсутність: 4) кістозних порожнин; 5) гіперехогенних включень та 6) васкулярних структур. Обов’язковово також необхідно також досліджувати і 7) регіонарні шийні лімфатичні вузли.
Різновиди кожної із 6 зазначених ультразвукових характеристик складають окремі ультразвукові ознаки вузлів. Наприклад, форма вузлів може бути правильною або неправильною, їх межа від навколишньої тканини залози буває чіткою, нечіткою або гідрофільною, і т.д. Ми встановили наявність понад 40 окремих ультразвукових ознак вузлів щитовидної залози. Необхідно зазначити, що кожна ультразвукова ознака має чітко окреслені візуальні критерії та конкретну морфологічну основу.
Окремі ультразвукові ознаки вузлів щитовидної залози мають різну візуальну чутливість, тобто впізнаваність або виявляємість на фоні оточуючої тканини залози або інших структур. Крім цього, вони мають також і різну диференціальну інформативність, під якою розуміється відношення частоти цієї ознаки при доброякісних та злоякісних вузлах. Так, диференціальна інформативність ультразвукової ознаки «правильна форма», як доброякісної, становить 6,2:1 (541/87), тоді як і «ізоехогенної тканини» лише 2,7:1 (357/133).
Необхідно підкреслити, що згідно з результатами наших, а також інших поважних досліджень, жодна з ультразвукових ознак, взята окремо, не може використовуватися як самостійний діагностичний критерій в оцінці доброякісності або злоякісності вузлів щитовидної залози.
Комплексні ультразвукові моделі вузлів щитовидної залози
У своєму дослідженні ми також встановили дуже важливий факт, а саме: окремі ультразвукові ознаки вузлів певним чином поєднуються одна з одною, наче зірки створюють унікальні сузір’я. Ці унікальні стійкі поєднання окремих ультразвукових ознак і є комплексні ультразвукові моделі вузлів (симптомокомплекси). Ультразвукові симптомокомплекси, як нами виявлено, їх існує 10, вже чітко відповідають конкретним типам доброякісних або злоякісних пухлин щитовидної залози (розглянемо у наступній частині публікації).
Ехоморфологічний аналіз вузлів
Точна візуальна оцінка кожного ультразвукового елемента вузла та знання їх морфологічної основи — ехоморфології, дозволяють не тільки правильно скласти ультразвуковий симптомокомплекс новоутворення, але й зіставити його з відповідним гістологічним симптомокомплексом, тобто на підставі складу ультразвукових ознак вузла припустити його морфологічну будову. Це і є ехоморфологічний аналіз.
Таким чином, при ехоморфологічному аналізі вузлів щитовидної залози лікар ультразвукової діагностики, а це вже, як правило, фахівець дуже високого класу, оцінює не лише їх ультразвукові ознаки, але й знає їхнє морфологічне значення.
Без таких знань, як було зазначено вище, можливий лише винятково описовий поверхневий висновок, який у більшості випадків не несе корисної діагностичної інформації щодо характеру вузла або навіть він часто є помилковим. Це як описувати, наприклад, китайський ієрогліф виключно візуально — “три палички з двома перекладинками”, але при цьому зовсім не знати його значення.
Нижче на прикладі “простої” (нормофолікулярної) аденоми ми розглянемо, що ж таке ехоморфологічний аналіз вузла. На малюнку показані окремі ультразвукові ознаки вузла та їх типове поєднання в ультразвуковий симптомокомплекс, який відповідає цьому типу доброякісної пухлини щитовидної залози.
Що бачить фахівець ультразвукової діагностики на екрані апарату при обстеженні пацієнта з таким вузлом: утворення 1) правильної форми, 2) з анахогенною (гідрофільною чи “хало”) межею, 3) ізоехогенною тканиною, наявністю в ній 4) анахогенних (кістозних) порожнин, 5) одиничної гіперехогенної структури з акустичною тінню та 6) нечисленних лінійних васкулярних структур.
Ми отримали ультразвуковий опис вузла, але поки що це у нас є ще тільки “палички з перекладинками”.
Так що ж морфологічно означає кожен з цих ультразвукових елементів та як оцінити такий вузол ехоморфологічно?
Ехоморфологічний аналіз основних ультразвукових характеристик вузла
Правильна форма
Правильна форма вузла означає, що він рівнонаправлено росте у тканині щитовидної залози, а вона, у свою чергу, чинить йому рівномірний опір. Фізично це формує правильну форму вузла, на кшталт того, наприклад, як формується бульбашка повітря під водою. Тому можна припустити, що цей вузол не має інвазивних властивостей, які б надали йому здатність проростати крізь тканину залози, долаючи її опір.
Виражені інвазивні властивості притаманні лише злоякісним пухлинам, які не мають власної капсули. З цієї причини вони ростуть у залозі крізь її тканину, тобто інвазивно, хаотично, відповідно й мають неправильну форму.
Разом з тим, невелика частина злоякісних пухлин також мають капсулу і правильну форму, наприклад, розглянуті в попередніх частинах фолікулярні карциноми, однак їх інвазивні властивості незначні, обмежені лише межами власної капсули або трохи за її межі, що не призводить до формування зовсім неправильної форми.
Анехогенна межа
Анехогенна межа, яку ще називають гідрофільною або “хало”, означає, що вузол має власну капсулу, тобто інкапсульований, оскільки такий вид межі створюють лише судини капсули вузла. Кров в них, як і будь-яка інша рідина, при УЗД має анехогенний (абсолютно чорний) колір. Таким чином, сумарно кров у судинах капсули і створює анехогенну оболонку навколо вузла, що є і ознакою наявності у нього капсули.
Інкапсульовані утворення в більшості випадків є доброякісними, рідше, як було зазначено вище, капсулу можуть мати і деякі види злоякісних пухлин.
Ізоехогенна тканина вузла
Нормальна тканина щитовидної залози морфологічно має нормофолікулярну будову, яка при ультразвуковому дослідженні виглядає як однорідна сіра маса. Її називають ізоехогенною, оскільки вона відповідає середньому діапазону сірої шкали на моніторі ультразвукового апарату. Ця шкала на моніторі допомагає фахівцеві ультразвукової діагностики візуально оцінити ехогенність тканини досліджуваних структур, які можуть бути від яскраво білих (гіперехогенних) до абсолютно чорних (анехогенних). Посередині між ними знаходиться сіра (ізоєхогенна) зона шкали.
Якщо вузол має ізоехогенну тканину, то це означає, що він має фолікулярну морфологічну будову, подібну до будови нормальної тканини щитовидної залози, тобто нормофолікулярну або змішану нормо-макрофолікулярну. Такий тип тканини, як було показано у частині 3.1., переважно мають доброякісні вузли – вузловий зоб та “прості” аденоми. Рідше ізоехогенна тканина може спостерігатися і при деяких типах злоякісних пухлин – невеликої частини фолікулярних та папілярних карцином.
Анехогенні ділянки
Анехогенні ділянки в тканині вузла – це кістозні порожнини, вони містять рідину різного характеру. Кістозні порожнини утворюються внаслідок недостатнього кровопостачання тканини вузла через слабку розвиненість власної судинної системи. Внаслідок цього в тканині вузла виникає ішемія — нестача кровопостачання, в результаті якої тканина дегенерує з утворенням кістозних ділянок.
Кістозні порожнини можуть мати різний вміст — кістозну рідину, колоїд (тоді мають специфічний ехосигнал доброякісності «хвіст комети») або кров у випадках крововиливу в порожнину вузла.
Кістозні порожнини є переважною ознакою доброякісних вузлів, однак, за винятком колоїду, в окремих випадках вони можуть спостерігатися і при деяких різновидах папілярних карцином — при її “кістозному” варіанті.
Гіперехогенна структура з акустичною тінню
Поодинока велика гіперехогенна (яскрава біла) структура з акустичною тінню, яка іноді спостерігається в таких вузлах, у переважній більшості випадків є масивною ділянкою склерозу. Такі ділянки часто утворюються в тканині довго існуючих доброякісних вузлах на місці попередньої кістозної порожнини, яка з часом може зникнути, а замість неї утворюється ділянка склерозу. Наявність такої структури свідчить, що вузлу вже багато років.
Лінійні анехогенні структури
Лінійні анехогенні структури – це власні судини вузла. Кровотік у них добре оцінюється при ультразвуковому дослідженні за допомогою кольорової доплерографії. Низький ступінь васкуляризації або її відсутність характерні для «простих» фолікулярних аденом та вузлового зобу, найвищий — для фолікулярних неоплазій.
Тепер з’єднаємо всі перелічені ознаки в одне ціле і оцінимо вузол ехоморфологічно: 1) неінвазивне зростання, 2) наявність капсули, 3) фолікулярна тканина, подібна до нормальної щитовидної залози, 4) наявність кістозної дегенерації, 5) ділянка склерозу та 6) низька ступінь васкуляризації — отримаємо типову морфологічну будову розглянутої у попередніх розділах «простої» фолікулярної аденоми.
В нашому дослідженні така доопераційна ехоморфолічна оцінка подібних вузлів у всіх випадках була підтверджена у прооперованих хворих під час післяопераційного патогістологічного дослідження.
Морфологічне значення всіх 40 різновидів окремих ультразвукових ознак вузлів щитовидної залози детально розглянуто у клінічному Атласі 2015 року.
Діагностичний коефіцієнт комплексної ультразвукової моделі вузла
Чому настільки точні саме комплексні ультразвукові моделі вузлів? З досить простої причини. Математично в них відбувається послідовне накопичення інформації: відношення частоти 6 основних ультразвукових характеристик комплексу у доброякісних та злоякісних вузлах множаться і, таким чином, обчислюється діагностичний коефіцієнт моделі за відомою формулою Байєса. Ця формула використовується для розрахунку інформативності різних диференційно-діагностичних моделей.
Діагностичні коефіцієнти комплексних ультразвукових моделей незрівнянно перевищують значення ймовірності для будь-якої з ультразвукових ознак, взятої окремо, за винятком ознаки доброякісності «хвіст комети».
Наведу приклад розрахунку за формулою Байєса діагностичного коефіцієнта розглянутого вище ультразвукового симптомокомплексу, як діагностичної моделі доброякісних вузлів щитовидної залози — вузлового зобу та «простих аденом» (ДКд):
А) Для всіх 6 ультразвукових ознак, що складають цей симптомокомплекс, розраховується відношення частоти при доброякісних та злоякісних пухлинах, встановлених за результатами післяопераційного патогістологічного дослідження у прооперованих хворих (див. на сайті Атлас 2015, табл. 1, стор. 11).
- Правильна форма: 541/87 = 6,22;
- Ізоехогенна тканина: 357/133 = 2,68;
- Гідрофільна або «кістозна» межа = (352 +166) / (72 +14) = 6.02;
- Наявність кістозних порожнин (крім периферичної): 414/2 = 207;
- Відсутність гіперехогенних включень або наявність окремих з акустичною тінню: (516+18)/(134+113) = 2,16;
- Відсутність васкулярних структур або наявність лінійних: (285+254)/(29+82) = 4,86.
Б) Обчислюється підсумкове перевищення ймовірності доброякісності ультразвукової моделі над її злоякісністю — діагностичний коефіцієнт доброякісності: ДКд = 6,22*2,68*6,02*207*2,16*4,86 = 218063 (до одного).
Таким чином, згідно статистичного розрахунку, якщо за цієї моделі вузол оцінюватиметься як доброякісний, то це буде правильним у 218063 випадках з 218064.
Як показують ці цифри, жодна з окремих ультразвукових ознак і близько не може досягти таких показників, тобто перевищити необхідний для прийняття діагностичного рішення діагностичний поріг у диференціації двох станів — доброякісність / злоякісність, які можна отримати у комплексних діагностичних моделях, головною перевагою яких є послідовне накопичення інформації.
Аналогічним чином можна розрахувати діагностичні коефіцієнти всіх інших ультразвукових моделей вузлів (будуть розглянуті в наступній частині): для симптомокомплексів I (доброякісної) та II (невизначеної) груп — коефіцієнти доброякісності, для моделей III (злоякісної) групи — діагностичні коефіцієнти злоякісності (ДКз).