5.1.
Комплексні ультразвукові моделі новоутворень щитовидної залози. Доброякісна група
Зазначу, що всі комплексні ультразвукові моделі (чи ультразвукові комплекси) вузлів щитовидної залози докладно приведені у Клінічному атласі “Вузли щитовидної залози: сучасна діагностика та клінічне ведення. Атлас-керівництво”, Матящук С.І., 2015 р.
В Атласі 2015 детально розглянуто відповідність кожної ультразвукової моделі конкретному типу доброякісного чи злоякісного новоутворення, її морфологічну основу, яка визначає саме такий, а не інший склад ультразвукових ознак, діагностичну точність всіх ультразвукових моделей та результати їх пункційної біопсії (ТАПБ) по відношенню до остаточного діагнозу — результатів післяопераційного патогістологчного дослідження прооперованих хворих.
При кожній ультразвуковій моделі зазначені також показання щодо необхідності пункційної біопсії та подальшої тактики ведення пацієнтів — консервативного чи оперативного лікування, відповідно чинного Міжнародного клінічного протоколу ведення хворих з вузлами щитовидної залози. Бажаючі можуть із цим ознайомитись більш грунтовно.
Тому у цій, 5-й частині публікації, ми зупинимося лише на найголовнішому, а саме: які у щитовидній залозі існують ультразвукові моделі вузлів (які у лісі є гриби), яким типам пухлин вони відповідають по результатам операції (які з них їстівні чи отруйні), а також результати пункційної біопсії — її діагностична точність при кожній з них.
Отже, в нашому дослідженні, яке тривало в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України кілька десятиріч, ми встановили, що комплексні ультразвукові ознаки (комплекси чи моделі) 7, найбільш розповсюджених типів новоутворень щитовидної залози, які ми розглянули у частині 3, з них доброякісних — вузлового зобу, аденоматозних вузлів та фолікурних аденом, а також злоякісних — папілярних, фолікулярних, медулярних та анапластичних карцином складають 10 основних ультразвукових моделей, з яких дві відповідають лише доброякісним вузлам (комплекси К1 та К5), три — як доброякісним, так і злоякісним (К2, К6, К10), а пʼять — лише злоякісним пухлинам (К3, К4, К7, К8, К9).
Якщо лікар при ультразвуковому дослідженні щитовидної залози бачить вузол з саме такими ультразвуковими ознаками та, що дуже важливо, має досвід і правильно їх трактує, то якому типу новоутворення це може відповідати, чи потрібно робити пункцію цього вузла та який може бути її результат. Зрештою від цього залежатиме подальша тактика ведення хворого, а головне питання для пацієнта — чи потрібна операція, чи ні.
Далі ми розглянемо всі 3 групи ультразвукових моделей вузлів щитовидної залози.
5.1. Доброякісна — I група
5.1.1. Ізоехогенні вузли. Ультразвукова модель К1
Ультразвукова модель К1, яку складають вузловий зоб та “прості” фолікулярні аденоми, є найчастішою з усіх, які виявляють у хворих з вузловою патологією щитовидної залози. У світі дана група вузлів виявляється у 30% людей віком від 40 років, при цьому вона становить переважну більшість — близько 90% всіх вузлів щитовидної залози.
Як було розглянуто у попередніх частинах, це найбезпечніші вузли щитовидної залози. Ніякої загрози вони не становлять, ні на що не впливають, ні у що не “перероджуються” — є собі та й все, що є, що немає — те саме, як веснянки на обличчі. Саме цим вузлам головним чином і присвячена вся публікація.
Вузловий зоб та “прості” аденоми морфологічно та клінічно — це найближчі родичі, тому вони обʼєднані в один ультразвуковій комплекс — К1 чи “групу вузлового зобу”.
Головні ультразвукові ознаки моделі К1: правильна форма, ізоехогенна тканина — саме така, як у нормальної щитовидної залози та наявність кістозних порожнин.
Коли у вузла є власна капсула (як шкірка у апельсина), то він має гідрофільну межу навколо своєї тканини, яка називається ознака “хало» (К1-Б), то це є “прості” аденоми. А коли капсули у вузла немає, то ехографічно межа нечітка, як воно і повинно бути, бо капсули немає, то це і є власно вузловий зоб, як такий (К1-А). У наявності чи відсутності капсули між вузловим зобом та простими аденомами і є вся різниця.
В третині випадків у межах кістозних порожнин цих вузлів спостерігається ультразвукова ознака «хвіст комети», яка додатково підтверджує доброякісність, оскільки у злоякісних пухлинах вона не спостерігається. Ознаку “хвіст комети” часто помилково трактують як «кальцифікати», що є приводом для підозри на злоякісність вузла, при цьому хворим нерідко проводять повторні пункційні біопсії, найчастіше з тим самим малоінформативним результатом. Цій найважливішій ультразвуковій ознаці доброякісності присвячена окрема публікація “Хвіст комети”.
Результати післяопераційного патогістологічного дослідження вузлів моделі К1:
У прооперованих хворих ультразвукова модель К1 при післяопераційному патоморфологічному дослідженні відповідала лише доброякісним утворенням: вузловому зобу – близько 50%, його різновиду – аденоматозним вузлам – приблизно 30% та фолікулярним аденомам – близько 20%.
Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К1:
При зіставленні результатів пункційної біопсії та післяопераційного патоморфологічного дослідження цих вузлів, при якому, як зазначено вище, у всіх випадках встановлена їхня доброякісність, отримано такі діагностичні показники ТАПБ: цитологічно правильно встановлена доброякісність майже у 70% випадків, неінформативні результати склали близько 20, невизначені — 9% та помилкові – близько 1%.
Таким чином, точна цитологічна діагностика цих доброякісних вузлів приблизно у 30% хворих була неможливою, а в 10% випадків були отримані результати (невизначені та помилкові), що стали підставою для оперативного втручання.
З огляду на цей факт, з клінічної точки зору є всі підстави зробити важливий висновок, а саме: вузли, ультразвукові характеристики яких точно відповідають моделі К1, незалежно від їх розмірів, не потребують обов’язкової пункційної біопсії, оскільки їх доброякісний характер точніше визначається за допомогою кваліфікованої сучасної ехографії.
Як краще та зрозуміліше зазначити ці вузли у висновку УЗД, наприклад так: “Ультразвукові ознаки можуть відповідати вузловому зобу. У даний час ТАПБ не показана”.
Що таке класифікація TIRADS та чому не варто сприймати її саме як діагностичну систему, розглянуто у Частині 1 публікації. Але, якщо хтось її використовує, то модель К1 — це TIRADS 2.
5.1.2. Гіпоехогенні вузли. Ультразвукова модель К5
Це ще один різновид доброякісних вузлів щитовидної залози, але вже не такий “простий”, як попередній.
Головні ультразвукові ознаки вузлів моделі К5: правильна форма, гіпоехогенна тканина (вона темніше, ніж у нормальної щитовидної залози) та наявність кістозних порожнин.
Склад ультразвукових ознак моделі К5 відрізняється від попередніх “простих” вузлів моделі К1 тільки наявністю гіпоехогенної тканини, що зумовлено деякими особливостями морфологічної будови цих вузлів, показаними раніше у Частині 3.1. Як і при вузловому зобі, у вузлах моделі К5 часто спостерігається доброякісний ехосигнал «хвіст комети”.
Результати післяопераційного патогістологічного дослідження:
В нашому дослідженні у прооперованих пацієнтів ультразвукова модель відповідала лише доброякісним утворенням, тій самій групі, що й розглянута вище модель К1, але водночас – значно менше вузлового зобу (17%), але більше аденоматозним вузлам (46%) та фолікулярним аденомам (37%).
Таким чином, найчастіші утворення, що відповідають складу цієї ультразвукової моделі – це аденоматозні вузли. При УЗД ці вузли частіше дрібних чи середніх розмірів, зазвичай множинні.
Як було розглянуто раніше у Частині 3.1., аденоматозний вузловий зоб — це різновид вузлового зобу, згідно діючої Міжнародної гістологічної класифікації пухлин щитовидної залози він також не є справжньою пухлиною та, як і вузловий зоб, він також відноситься до групи “фолікулярних вузлових хвороб”.
Як і вузловий зоб, аденоматозні вузли загрози не становлять. Тим не менш, особливо при регулярному прийомі пацієнтом йодовмісних ліків, вони можуть збільшуватися до досить великих розмірів та ставати токсичними — автономними вузлами, тобто самі виробляти зайві гормони щитовидної залози. При досягненні певної сумарної маси вузлів, це може призвести до вже клінічного тиреотоксикозу. Слід зазначити, що тиреотоксикоз, причиною якого є вузли, погано піддається терапевтичному лікуванню. У цих випадках вже доводиться робити оперативне лікування. Про такий випадок на сайті є окрема публікація “Токсичний багатовузловий зоб”.
Великі утворення симптомокомплексу К5, які іноді займають всю частку залози, у більшості випадків являють собою гіперцелюлярні фолікулярні аденоми, у тому числі Б-клітинні (з клітин Ашкіназі-Гюртле), характер яких неможливо визначити при ТАПБ, вони вже входять до групи фолікулярних неоплазій. Крім цього, великі вузли моделі К5 можуть бути і токсичними (автономними) аденомами, які вже потребують оперативного лікування.
Результати доопераційної пункційної біопсії (ТАПБ) вузлів моделі К5:
Слід зазначити, що пункційна біопсія цих вузлів має більший відсоток помилкових результатів, що обумовлено їх більш складною морфологічною будовою, деякі елементи якої, особливо при недостатньому досвіді цитолога, можуть помилково трактуватися як ознаки злоякісності.
При зіставленні результатів пункційної біопсії та післяопераційного патоморфологічного дослідження цих вузлів, при якому, як зазначено вище, у всіх випадках встановлена їх доброякісність, отримано такі діагностичні показники ТАПБ: порівняно із групою «вузлового зоба» моделі К1, правильні доброякісні результати спостерігалися менше, вони становили трохи більше половини (53%); приблизно у такому ж числі випадків результат був неінформативним (22%). Вдвічі частіше отримані невизначені (19%) і значно частіше помилкові результати (6%).
Таким чином, точна цитологічна діагностика цих доброякісних вузлів вже приблизно у 45% хворих була неможливою, а у 25% випадках, порівняно з 10% при “простих” вузлах, були отримані результати, що стали підставою для хірургічного втручання.
Як було зазначено вище, наявність злоякісних пухлин, які точно мали ультразвукові характеристики моделі К5, у нашому дослідженні не виявлено. Проте, враховуючи «непросту» морфологічну будову тканин цих вузлів, а також наявність рідкісних різновидів злоякісних пухлин (кістозних папілярних карцином), які можуть імітувати ультразвукові характеристики цієї моделі, на наш погляд, вона, на відміну від вузлів моделі К1, при ультразвуковому дослідженні не може бути з упевненістю віднесена до розряду доброякісних. Вузли цієї групи, швидше, займають проміжне положення між доброякісною та змішаною групою — групою фолікулярних неоплазій, які будуть розглянуті далі, і, зважаючи на все, являють собою їх перший ешелон. Оцінка їх характеру потребує надзвичайно уважного дослідження та вкрай обережних висновків, у тому числі й результатів пункційної біопсії.
За наявності у пацієнта множинних ідентичних вузлів цієї моделі, особливо, якщо в них ще й спостерігаються ехосигнали “хвіст комети” (їх часто помилково трактують як “кальцинати”), ймовірність злоякісності практично виключається, тому в таких випадках проводити ТАПБ не обов’язково, але контроль має бути частіше (оптимально раз на рік), ніж при вузлах групи вузлового зобу (можна раз на 2 — 3 роки).
У висновку УЗД ці вузли можна зазначити, наприклад так: “Ультразвукові ознаки можуть відповідати аденоматозному багатовузловому зобу. Рекомендовано контроль через 6 — 12 місяців”. При цьому потрібно також робити аналізи гормонів щитовидної залози для контролю можливого розвитку гіпертиреозу (розвитку токсичності вузлів).
Однак, при одиничному вузлі, краще відразу пропонувати пункцію, писати: “Ультразвукові ознаки можуть відповідати аденоматозному вузловому зобу. Для уточнення характеру вузла рекомендована ТАПБ”. Але потім, коли за її результатом вже визначати подальшу тактику лікування пацієнта — чи робити операцію, все ж таки доцільно враховувати всі обмеження та можливі помилки цитологічної діагностики цих вузлів.
Для тих, хто використовує класифікацією TIRADS, ультразвукова модель К5 відповідає TIRADS 3.