6.
Клінічний протокол при вузлах щитовидної залози
Наша публікація, присвячена одній великій та надзвичайно актуальній темі, а саме питанням діагностики та тактики лікування хворих із вузловою патологією щитовидної залози, підходить до завершення.
Ця частина публікації є завершальною, в ній, у вигляді детального клінічного протоколу ми підіб’ємо підсумок усьому викладеному раніше матеріалу. Тут буде розглянуто цивілізований порядок дій – подальші клінічні рекомендації у випадку виявлення того чи іншого вузла щитовидної залози, згідно з положеннями сучасних Міжнародних клінічних протоколів.
Отже, згідно діючих Міжнародних протоколів, за будь-якої форми раку щитовидної залози, а також при підозрі на нього необхідне хірургічне лікування. Можна з упевненістю стверджувати, що альтернативних терапевтичних підходів за цієї патології немає.
З іншого боку, необґрунтовані оперативні втручання за доброякісної вузлової патології несуть невиправданий ризик ускладнень, які можуть призвести до пожиттєвої інвалідності хворих, у тому числі молодих людей. Необхідно відзначити, що тактика лікування доброякісних вузлів щитовидної залози і сьогодні є надзвичайно гострою проблемою. Нещодавно я побачив рекламу «Центру видалення вузлів», причому маються на увазі вузли доброякісні. Основний меседж (девіз) цього закладу — “Щоб у вас не було занепокоєння з приводу наявності вузла”…
Згідно із сучасними Міжнародними протоколами при вузловій патології щитовидної залози доброякісні вузли, за рідкісними винятками, не потребують оперативного лікування. З цієї причини надзвичайно важливим клінічним завданням є точна доопераційна діагностика новоутворень.
Сучасні діагностичні можливості ультразвукової діагностики та пункційної біопсії (ТАПБ) достатні, щоб у переважній більшості випадків правильно встановити діагноз. Сумарний діагностичний потенціал цих методів перевищує 99%, тому в даний час у світовій практиці ключова роль у доопераційній діагностиці вузлів щитовидної залози приділяється виключно цим двом методам і саме на їх результатах засновані Показання до оперативного лікування, яким присвячена окрема публікація на сайті.
Нагадаю, що за результатами ТАПБ ними є:
- рак
- підозра на рак
- фолікулярна неоплазія, а також
- наявність великого доброякісного утворення (утворень) із симптомами механічного здавлення оточуючих структур.
В інших випадках хірургічне лікування при вузлах щитовидної залози не показано.
Наші багаторічні дослідження в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, а також застосування отриманих результатів протягом десятиліть у клінічній практиці дають усі підстави зробити найбільш важливий висновок, а саме: вузли, ультразвукові характеристики яких точно відповідають моделі К1, яка має визначення «група вузлового зобу», незалежно від їх розмірів, не потребують обов’язкової пункційної біопсії, оскільки їх доброякісний характер точніше визначається за допомогою сучасної ехографії. Ця доброякісна ультразвукова модель була докладно розглянута раніше у Частині 5.1.
Симптомокомплекс К1 має дуже високу візуальну чутливість («пізнаваність» вузлів) і це має надзвичайно важливе практичне значення, оскільки, як показують результати, це єдина ультразвукова модель, правильна оцінка якої при відповідному технічному оснащенні — наявності високоякісного ультразвукового обладнання, а також, що не менш важливо, підготовці та досвіді спеціаліста ультразвукової діагностики, дає можливість практично у всіх випадках точно припускати доброякісність вузлів щитовидної залози.
Згідно із сучасними Міжнародними клінічними протоколами при вузловій патології щитовидної залози, дана група вузлів не потребує оперативного лікування, в той же час зустрічається досить часто – до 30% у осіб віком від 40 років, при цьому вона становить переважну більшість у структурі вузлової патології щитовидної залози – понад 90%. Правильна оцінка їхнього характеру за допомогою сучасної ехографії дає можливість не лише суттєво зменшити кількість непотрібних пункційних біопсій, а й, що важливіше, уникнути, як було зазначено раніше у Частині 5.1., неминучих 10% помилкових цитологічних результатів при цих вузлах, які були причиною оперативного втручання, а це значна частина наших пацієнтів.
Пункційну біопсію цих вузлів необхідно проводити у двох випадках: 1) для підтвердження доброякісності вузла при плануванні склеротерапії етанолом (СТЕ), що є формальною умовою для проведення цієї процедури (СТЕ — відмінна альтернатива хірургічному втручанню, на сайті докладно представлена в публікації «СТЕ вузлів») та 2) при направленні хворого на оперативне лікування у випадках наявності симптомів здавлення навколишніх структур шиї, що спостерігається досить рідко.
Тут необхідно підкреслити, що при виявленні вузлів, що відповідають іншим ультразвуковим моделям, пункційна біопсія повинна бути рекомендована у всіх випадках. За її результатами визначаються показання до оперативного лікування. Як було зазначено вище, ними є: 1) рак, 2) підозра на рак та 3) «фолікулярна неоплазія». В інших випадках хірургічне втручання при вузлах щитовидної залози не показано.
Відзначу, що метод пункційної біопсії не є остаточною діагностикою, він, як і УЗД, доопераційний, має свої помилки та обмеження. Загальна діагностична точність ТАПБ, навіть у найкращих світових ендокринологічних центрах, не перевищує 85%, при цьому вона значно відрізняється за різних типів вузлів. Наприклад, при папілярних карциномах вона сягає майже 100%, тоді як при фолікулярних неоплазіях лише 50%. Про це йшлося у Частині 5, де розглядалися всі комплексні ультразвукові моделі вузлів щитовидної залози.