«Даже взмах крыла бабочки может вызвать цунами на другом конце света» 
/«Эффект бабочки», Джеймс Сваллоу/

Щитовидная железа — маленький, но, в то же время, удивительный, поистине волшебный орган- один из самых мощных и самодостаточных в нашем организма. От нормального состояния этой чудесной «бабочки» во многом зависит правильная работа практически всех органов и систем. Щитовидная железа — жизненно важный орган, она вырабатывает гормоны, без которых люди не живут, они обеспечивают уровень всего обмена веществ, являясь, таким образом, своего рода «электростанцией», дающей «напряжение в сеть», и оно должно быть нормальным — не больше и не меньше.

При повышении этого «напряжения», т.е., при избыточной выработке гормонов щитовидной железы возникает состояние, называемое гипертиреоз (тиреотоксикоз), когда в организме реально возникает «пожар», все «горит», и без срочного лечения это достаточно быстро выводит из строя, вызывая необратимые изменения, практически все жизненно важные органы и в первую очередь — в сердечно-сосудистую и нервную системы (детально — см. публикацию Тиреотоксикоз).

Наоборот, при снижении «напряжения в сети», когда выработка гормонов снижается, все начинает постепенно «отключаться» — возникает состояние, называемое гипотиреоз. Этот синдром, т.е. совокупность симптомов или отдельных клинических проявлений, может иметь индивидуальный набор у каждого пациента, но чаще он выражается в значительной потере работоспособности, слабости, сонливости, отечности, бывает выпадение волос, нарушение менструального цикла и многие другие проявления, которые без адекватного лечения могут прогрессировать и, в конечном итоге, стать несовместимыми с жизнью (детально — см. публикацию Гипотиреоз).

Как видите, все проявления нарушения функции железы — гипер- и гипотиреоза весьма далеки от области шеи. Могу сказать, что в своей клинической практике достаточно часто сталкиваюсь с ситуацией, когда пациенты до установления точной причины своих проблем — заболевания щитовидной железы, бывают у разных специалистов, зачастую без какого-либо эффекта от назначенного лечения, пока кто-то из них не порекомендует обследовать щитовидную железу.

Здесь следует добавить, что и наиболее серьезные вещи, такие как злокачественные опухоли щитовидной железы, до поры до времени также «сидят очень тихо», никак себя не проявляя. В большинстве случаев, еще на ранних этапах, они выявляются случайно при ультразвуковом исследовании. В более запущенных случаях пациентов заставляет обратиться к врачу достаточно быстро возникшие без каких-либо видимых причин крупные плотные образования в области шеи, когда злокачественная опухоль уже начинает метастазировать в регионарные шейные лимфоузлы.

Таким образом, если Вы никогда не делали ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы или это было очень давно, настоятельно рекомендую его, все же, пройти, поскольку всякое может быть.

Сегодня УЗИ является основным методом диагностики заболеваний щитовидной железы, высокие потенциальные возможности которого дают возможность установить точный диагноз в подавляющем большинстве случаев.

Вместе с тем, ультразвуковое исследование является преимущественно субъективным методом диагностики, поскольку «смотрит» не аппарат, трактует данные и ставит диагноз не аппарат, каким бы «продвинутым» он ни был и какие бы «особенные» функции не имел — это всего лишь инструмент и не более.

Безусловно, ультразвуковой аппарат должен иметь базовые характеристики и функции, которые позволяют проводить исследования в соответствии с критериями качества, хотя бы такие, как наличие датчика для исследования поверхностных структур частотой не менее 7,5 Мгц, дающего необходимую разрешающую способность изображения, а также, желательно, и систему картирования кровотока (цветной допплер), позволяющей оценить кровоток в ткани железы и узлах, что в некоторых случаях дает полезную дополнительную диагностическую информацию.

Все остальные технические функции, добавленные в ультразвуковых аппаратах за последние годы, например, объемные изображения (3-4D) или эластография (цифровая пальпация) в диагностике заболеваний щитовидной железы не дают какой-либо дополнительной диагностической информации, поэтому они не рекомендуются как рутинные в современных Международных клинических протоколах и не используются в ведущих мировых центрах в диагностическом алгоритме заболеваний щитовидной железы. Вполне очевидно, что эти технические элементы придуманы разработчиками ультразвукового оборудования в конкурентной борьбе между собой — чтобы хоть чем-то выделяться, и, надо сказать, что они достаточно востребованы, поскольку дают возможность как проводить некие новые «научные» исследования, а также, что более важно, производить впечатление на несведущего пациента с очень простой целью — повышения стоимости исследования, т.е. имеют исключительно коммерческое значение, являясь своего рода «усилителями вкуса» УЗИ.

В реальности, ультразвуковое исследование щитовидной железы является серьезным врачебным, подчеркиваю, именно врачебным осмотром, при этом одним из самых сложных в области ультразвуковой диагностики в целом. Большинство ультразвуковых признаков щитовидной железы – это очень «тонкие» визуальные обьекты, существует множество различного рода «подвохов» и имитаций, а ошибочная оценка хотя бы одного элемента может изменить результат исследования на противоположный (см. публикацию «Хвост кометы»). При этом все ультразвуковые признаки имеют и точные значения, как в математике, поскольку в их основе лежат конкретные морфологические структуры, как нормальные, так и патологические, которые опытный врач знает.

Таким образом, точность ультразвукового исследования щитовидной железы определяется не какими-либо «особенными» техническими характеристиками ультразвукового аппарата, а зависит исключительно от знаний и практического опыта врача. Это как знание иностранного языка: если знаешь — прочтешь, не знаешь — хоть всю жизнь смотри на эту китайскую фразу и ничего от этого не изменится. Ультразвуковой аппарат лишь позволяет ее получить и увидеть, а значение или трактовка — это только знания и опыт врача.

谁知道会明白

Здесь не поможет, даже если надпись будет объемной (3-4 D) или мы ее «попробуем» на физическую плотность с помощью эластографии, И лишь тот, кто владеет китайским языком, сразу скажет: «Кто знает — тот поймет».

Друзья, выбирая медицинский центр и специалиста для консультации по щитовидной железе, обращайте внимание на следующее.

Как заведующий отделением ультразвуковой диагностики и пункционной биопсии, на протяжении многих лет обучивший не один десяток врачей-курсантов, могу сказать, что специалистом самого высокого класса в нашей, достаточно сложной области, можно стать только в специализированном эндокринологическом учреждении, где имеется полный цикл диагностики и лечения, т.е., где есть обратная связь между первичным и окончательным исследованием, такая как: УЗИ — пункция — операция — патогистология — УЗИ.

Кроме этого, конечно же, должен быть и достаточно большой поток пациентов, к тому же не первичных, чтобы это был не скрининг, где в основном норма, а уже отобранных на предыдущих этапах, с патологией, направляемых с целью уточнения диагноза и назначения лечения.

В таких центрах врач обязательно будет развиваться и учиться — как на чужих, так и на своих ошибках, которые, поначалу, будут неизбежны. Но уже примерно после 5 лет работы на таком приеме ошибки будут происходить все реже и реже, а когда у специалиста будет 10 лет врачебного стажа, при котором уже можно получить высшую врачебную категорию, то ошибки, как правило, уже сводятся к казуистике, поскольку, все же, все мы люди, которым свойственно ошибаться. При врачебном стаже более 10 лет уже обычно формируется авторитет и известность, особенно, при участии в научных конференциях, защите диссертации, публикациях научных статей, монографий.

Таким образом, чтобы получился классный специалист в нашей области, нужны годы, а то и десяток лет, поэтому их не так уж и много, можно сказать, совсем мало. Мой вам совет: если есть проблема, не поленитесь — поинтересуйтесь, поспрашивайте, почитайте отзывы, но выберите врача, которому вы действительно в полной мере сможете доверять и следуйте его рекомендациям. Даже если ваш доктор находится территориально не близко — не стоит экономить на своем здоровье, потому что «поближе» и «подешевле» в результате зачастую оборачивается не только намного дороже, но и уже непоправимыми проблемами. По тем же причинам не советую и делать исследование щитовидной железы «заодно» у неспециалистов в этой области, что часто бывает. Обычно это выражается в гипердиагностике — придумывании несуществующих проблем «с потолка», а у пациента заканчивается бессонными ночами, страхами, паникой и неврозом (см. публикацию Нестор).

Безусловно, при установлении серьезного диагноза пациент имеет полное право удостовериться в его правильности, как показывает практика, многие так и делают. Друзья, рекомендую в таких случаях повторную консультацию также проходить у специалиста самого высокого уровня и не повторять одну из распространенных ошибок — хождение по многочисленным центрам и врачам с целью собирания и обобщения мнений, думая, что так будет точнее определиться в диагнозе или рекомендациях. Могу сказать что так будет только хуже — совсем запутаетесь, поскольку как правило, результат таков — сколько будет осмотров, столько и разных мнений.

В большинстве случаев при обследовании пациента с заболеванием щитовидной железы с целью уточнения диагноза и назначения правильного лечения требуются дополнительные исследования, например такие, как анализы гормонов щитовидной железы.

Друзья, очень хотел бы Вас предостеречь — не делайте сами себе назначений, поскольку, не будучи специалистом, многие думают, что сделав анализы всех возможных гормонов, выйдут на диагноз. Поверьте, что так не получится. Лабораторная диагностика является вторичной после врачебного осмотра и инструментальных методов исследований, а те или иные виды анализов назначаются только врачем и только в контексте подтверждения или исключения определенного диагноза, но ни в коей мере не заменяют его. Многие лаборатории, понятно, хотят заработать, при этом пытаются заменить собой врача, предлагая те или иные «пакеты», еще и делая на них «скидки».

Не ведитесь на это лишь потому, что «так больше и дешевле». На самом деле, для Вас так получится существенно дороже, поскольку при том или ином заболевании щитовидной железы делается совсем небольшой, но конкретный перечень анализов, имеющих диагностический смысл, их количество обычно не превышает 3, редко, когда больше. Остальные, а иногда видишь у пациентов целые «простыни» многочисленных листов с результатами анализов — это не более, чем «подтанцовка», причем за ваши деньги — дорогая и не имеющая никакого диагностического смысла. То есть, правильно нужно идти не от анализов к диагнозу, а наоборот, от предполагаемого диагноза к необходимым при этом дополнительным обследованиям, рекомендуемым врачем, который, в общем то, для этого и нужен. В настоящее время никакой Google хорошего врача не заменит, «погуглить» — это самолечение, а в нашей непростой области это путь в никуда, поскольку источников с действительно качественным контентом очень мало. В основном, будете читать противоречащие друг другу и переписанные друг у друга неизвестно откуда взятые и кем придуманные примитивные «штампы-обьяснялки», где по незнанию либо намеренно приводится очень широко распространенная симптоматика невроза или климакса, которая увязывается с заболеваниями щитовидной железы, чего в действительности нет. Такая «информация» приведет только к путанице у вас в голове.

Друзья, не переплачивайте, найдите хорошего, подчеркиваю, именно хорошего врача, для которого прежде всего дороги его имя, репутация и честь — который при любых обстоятельствах будет на Вашей стороне. Таких осталось немного, но они есть.

Вернемся к лабораториям. При некоторых заболеваниях щитовидной железы, например, аутоиммунном тиреоидите или диффузном токсическом зобе основным в процессе восстановления нормальной функции железы являются анализы гормонов, глядя на которые, врач назначает и корректирует в динамике лечение. При это самым важным является точность показателей этих исследований, для пациента это не просто цифры — это жизненно важные значения. Лабораторий, которые сейчас делают исследования гормонов щитовидной железы, очень много, но их качество, т.е. точность исследований значительно отличаются. Хорошие наборы и оборудование для качественных исследований гормонов щитовидной железы стоят достаточно дорого, и позволить их себе могут далеко не все лаборатории.

Где же делать анализы гормонов щитовидной железы? Из огромного количества лабораторий можно выделить только 2 — 3, которые это делают более менее качественно. Не стану их озвучивать, чтобы это не выглядело рекламой. Могу только сказать из своей практики, что не раз были случаи, когда показатели анализов гормонов, сделанные тем же пациентом в один и тот же день, но в разных лабораториях настолько отличались, что даже не представлялось возможным их каким-либо образом оценивать. Поэтому, очень советую всем своим пациентам выбрать из них только одну и делать анализы только в ней. Для Вас это имеет значение, так будет лучше, поскольку будет больше вероятность достоверности результатов, что даст возможность врачу сравнивать показатели в процессе лечения и более точно его корректировать.

Правда, в моей практике не очень много, но были случаи, когда возникала необходимость сделать те же гормоны в другой лаборатории, поскольку показатели противоречили друг другу. В результате это оправдывалось, поскольку, даже в хороших лабораториях бывают лабораторные ошибки.

В заключение остановлюсь на еще одном, очень важном моменте. Примерно за последние лет 5 при лечении своих пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, я столкнулся со случаями, когда пациент годами, подконтрольно, принимал адекватную дозу тироксина, что подтверждалось анализами гормонов, но вдруг, по непонятным причинам, быстро начинала снижаться функция щитовидной железы — стремительно развивался гипотиреоиз, как будто пациент не принимал лечение вообще. При замене тироксина на приобретенный за рубежом, все восстанавливалось. Вот так, друзья, имейте ввиду, что в наших аптеках вполне можно купить и пустышку. Поэтому, если у вас, например, аутоиммунный тиреоидит со снижением функции щитовидной железы и вам на постоянной основе, по жизненным показаниям необходим гормон щитовидной железы тироксин, без которого люди не живут, рекомендую искать возможность получать его из-за рубежа, где, все же, есть определенная гарантия того, что это именно лекарство, а не просто кусочек мела…