Тиреотоксикоз – это клинический синдром, обусловленный действием избытка гормонов щитовидной железы — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) в организме. Его причиной могут быть различные заболевания, в том числе и не связанные со щитовидной железой. Когда причиной тиреотоксикоза являются заболевание самой щитовидной железы, употребляют термин гипертиреоз. Правильный выбор наиболее эффективного вида лечения тиреотоксикоза требует установления точной причины его происхождения.

Причины тиреотоксикоза:

1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина тиреотоксикоза, более 80% всех случаев;
2. Лекарственные средства, содержащие йод (феномен йод-Базедов);
3. Токсическая аденома;
4. Многоузловой токсический зоб;
5. ТТГ — секретирующая аденома гипофиза;
6. Избирательная резистентность гипофиза к гормонам щитовидной железы;
7. Пузырный занос и хориокарцинома;
8. Тиреотоксикоз беременных;
9. Тиреотоксическая стадия тиреоидитов;
10. Передозировка гормонов щитовидной железы;
11. Т4- и Т3 — секретирующая опухоль яичников;
12. Метастазы дифференцированного рака щитовидной железы.

В этой публикации мы детально рассмотрим необходимую для онлайн консультации информацию для первичных (взрослых) пациентов, у которых имеется или есть подозрение на тиреотоксикоз, связанный с наиболее частой причиной его возникновения — диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса).

Диагностика и лечение тиреотоксикоза у детей и подростков, беременных, а также больных пожилого возраста с сопутствующей патологий сердечно-сосудистой системы имеет свои особенности и требует непосредственного обращения к врачу, поэтому в этой публикации будут рассмотрены лишь основные моменты клинического ведения этих категорий пациентов.

Положения этой публикации основаны преимущественно на последнем клиническом протоколе Американской Тиреоидной Ассоциации (АТА): «Рекомендации по диагностике и клиническому ведению гипертиреоза и других причин тиреотоксикоза», 2016, далее — Протокол АТА.

Гипертиреоз достаточно широко распространен, так, в США он встречается у 1,2% населения (0,5% клинически выраженный и 0,7% субклинический), при этом диффузный токсический зоб составляет более 80% случаев.

Выраженный гипертиреоз характеризуется избыточным уровнем гормонов щитовидной железы в крови (Т3 и Т4) и значительным снижением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) до значения ниже, чем 0.01 мЕд/л.

При субклиническом гипертиреозе ТТГ находится на очень низком уровне, но показатели Т3 и Т4 определяются в пределах нормальных значений.

Как выраженный, так и субклинический гипертиреоз могут приводить к характерным симптомам. При диффузном токсическом зобе субклинический гипертиреоз может прогрессировать в выраженный, особенно, при назначении пациентам препаратов йода (йод-индуцированный гипертиреоз). Симптомы при выраженном и субклиническом гипертиреозе подобны, только отличаются по своей выраженности.

Также, как и аутоимунный тиреоидит, рассмотренный в предыдущей части, диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) является аутоиммунным заболеванием, также имеет генетическую предрасположенность и проявляется при воздействии определенных факторов окружающей среды.

Как и при аутоиммунном тиреоидите, у больных с диффузном токсическом зобом организм воспринимает свою щитовидную железу как чужую ткань и начинает с ней «бороться», вырабатывает против нее антитела.

В отличие от аутоиммунного тиреоидита, при котором антитела (ATPO) уничтожают функциональную ткань, в результате чего функция щитовидной железы снижается, при болезни Грейвса появляются антитела другого типа, которые воздействуют на рецепторы ТТГ (пусковые кнопочки), расположенные на поверхности клеток щитовидной железы, что стимулирует выработку ими гормонов. То есть, вместо нормального механизма стимуляции щитовидной железы тиреотропным гормоном, происходит его подмена особыми антителами, определяемыми как «антитела к рецепторам ТТГ». Эти антитела «получили доступ» к пусковым кнопочкам для выработки гормонов, что приводит к излишней и совершенно бесконтрольной их продукции. Тяжесть гипертиреоза пропорциональна титру (количеству) этих антител.

Клиническая картина гипертиреоза зависит от тяжести и продолжительности заболевания, при этом нарушается функция практически всех органов и систем организма.

— Сердечно-сосудистая система больше других чувствительна к воздействию избытка гормонов: возникает наджелудочковая тахикардия — один из главных симптомов тиреотоксикоза; в более тяжелых случаях может быть мерцательная аритмия или трепетание предсердий, тромбоэмболии, кардиоваскулярный коллапс с летальным исходом;

— Нервная система: нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор рук, чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, нередко трудности в общении с окружающими, иногда депрессия;

— Опорно-двигательный аппарат: слабость и атрофия мышц (тиреотоксическая миопатия), мышечная слабость, больше проявляется при ходьбе, подьеме в гору, вставании с колен или понятии тяжестей, остеопороз;

— ЖКТ: потреблении пищи увеличивается, у некоторых пациентов возникает неутолимый аппетит; стул частый, но понос бывает редко;

— Зрение: офтальмопатия Грейвса (встречается у 20% больных) — также аутоиммунный процесс, связанный с диффузным токсическим зобом. Главный симптом — экзофтальм. Глазные щели сильно расширены, взгляд становится пристальным или испуганным. При взгляде прямо иногда видна полоска склеры между верхним веком и радужкой (симптом Дальримпля). При взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения глазного яблока (симптом Грефе). Характерно редкое мигание (симптом Штелльвага). Отек и фиброз глазодвигательных мышц приводит к ограничению подвижности глазного яблока и диплопии (двоение изображения). Жалобы на резь в глазах, светобоязнь, слезотечение. Из-за несмыкания век роговица высыхает и может изьязвляться. Сдавление зрительного нерва может привести к слепоте.

— Кожа: теплая, влажная, ладони потные, горячие. Онихолиз (отслоение ногтей от мягких тканей пальцев) указывает на продолжительный нелеченный тиреотоксикоз. Иногда встречаются локальные отеки, преимущественно — передней поверхности голеней (претибеальная микседема).

— Половая система: у женщин снижается фертильность (способность к зачатию и вынашиванию потомства), может возникнуть олигоменорея (редкие и скудные месячные). У мужчин подавляется сперматогенез и снижается потенция, а также встречается гинекомастия (увеличение грудных желез).

— Обмен веществ: больные обычно худые, но, поскольку аппетит повышен, некоторые молодые больные прибавляют в весе. Многие плохо переносят тепло.

— Щитовидная железа: обычно увеличена. Диффузный токсический зоб имеет достаточно характерные ультразвуковые признаки, а также показатели гормонов щитовидной железы (детально ультразвуковая картина при диффузном токсическом зобе — см. публикация «Наша библиотека», Часть 2, Атлас 2004, раздел 3.3.2., стр. 117).

Исследование гормонов щитовидной железы является наиболее важным в точной диагностике диффузного токсического зоба. Анализ ТТГ имеет наиболее высокую чувствительность и специфичность, чем какой-либо другой при подозрении на гипертиреоз и должен делаться в первую очередь. Антитела к рецепторам ТТГ являются специфическим маркером наличия диффузного токсического зоба и его выраженности, этот анализ следует делать обязательно. Диагностическую точность существенно повышают анализы свободных Т4 и Т3, они также необходимы для точной диагностики и дальнейшего контроля лечения.

Диффузный токсический зоб не является злокачественным заболеванием, но это заболевание далеко «не подарок». Это реально пожар в организме, с которым срочно нужно что-то делать, пока он не привел к необратимым последствиям, что происходит достаточно быстро, и нередко что уже «сгорело», обратно не восстанавливается. Особенно, это касается состояния высшей нервной деятельности — происходит изменение личности больного. Даже после успешного, но несвоевременного лечения у части пациентов остается нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, трудности в общении с окружающими.

В настоящее время при диффузном токсическом зобе применяются три вида лечения: медикаментозный, радиойодтерапия и хирургический. В США больше отдается предпочтение лечению радиойодом, в европейских странах — медикаментозному и/или хирургическому.

В долгосрочной перспективе качество жизни после использования какого-либо из методов примерно одинаковое, вместе с тем, каждый из них имеет свои показания и противопоказания, и выбор какого либо из них требует серьезного обсуждения пациента с лечащим врачом, с учетом всех индивидуальных факторов. Например, некоторые из них, которые учитываются при выборе вида лечения диффузного токсического зоба, согласно Протоколу АТА:

— Лечение радиойодом более предпочтительно: у женщин, которые не планируют беременность в ближайшие 6 месяцев после радиойодтерапии; при наличии сопутствующей патологии, которая значительно повышает риск оперативного вмешательства, а также при наличии в прошлом оперативных вмешательств или облучения области шеи. Строгими противопоказаниями для радиойодтерапии являются: беременность, кормление грудью, а также планирование беременности в ближайшие 6 месяцев.

— Медикаментозное лечение более предпочтительно: у пациентов с высокой вероятностью достижения ремиссии, особенно женщин с умеренными проявлениями заболевания, небольшим зобом и низким показателем антител к рецепторам ТТГ; пожилым пациентам с наличие сопутствующей патологии, увеличивающей хирургический риск; пациентам с предшествующими операциями или облучением области шеи. Строгим противопоказанием к медикаментозному лечению является его непереносимость (выраженные побочные реакции) при назначении в прошлом. Очень нежелательно также применение антитиреоидных средств при беременности, особенно, в первом триместре.

— Хирургическое лечение предпочтительно при: большом зобе с симптомами сдавления органов шеи; наличии сопутствующих больших узлов, гиперпаратиреоза; планировании беременности в течение ближайших 6 месяцев; когда уровень антител к рецепторам ТТГ очень высокий. Факторы, которые не в пользу хирургического лечения: серьезные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, злокачественные опухоли в терминальной стадии и другие серьезные заболевания. Беременность является относительным противопоказанием, в этих случаях хирургическое лечение проводится тогда, когда требуется быстро устранить гипертиреоз, но медикаментозное лечение противопоказано. Операция проводится в конце второго триместра беременности, когда риск для плода меньше, тем не менее, вероятность преждевременных родов при этом составляет примерно 5%.

Лечение радиоактивным йодом (I-131)

Этот вид лечения проводиться опытным врачем-радиологом, он также требует наличия высококачественно радиойодпрепарата. Лечение радиойодом используется в некоторых европейских странах и достаточно широко в США. В наших условиях рассматривать его не рекомендую.

В клинической практике радиойодтерапия применяется уже более 60 лет, она хорошо переносится, а осложнения бывают достаточно редко.

При лечении радиойодом однократно назначается индивидуально рассчитанная доза I-131. У большинства пациентов через 4 — 8 недель нормализуются показатели гормонов и клиническая симптоматика.

У некоторых больных после лечения радиойодом через 2 — 6 месяцев после лечения возникает гипотиреоз. Если гипотиреоз возникает в первые 6 месяцев после лечения, то примерно в 25% случаев он преходящий, если позже, через год, то почти всегда стойкий. Далее риск гипотиреоза увеличивается на 2 — 4% в год, так что кумулятивный риск гипотиреоза достигает 50%. Таким образом, больные после лечения радиойодом нуждаются в постоянном наблюдении с ежегодной оценкой функции щитовидной железы.

У 30 — 50% больных тиреотоксикоз рецидивирует через 2 — 6 месяцев после приема радиойода. В таких случаях через 6 месяцев лечение назначают повторно.

Лечение радиойодом обычно не применяют для лечения тиреотоксикоза у детей, подростков и молодых людей. Этот вид лечение также абсолютно противопоказан при планировании беременности в течение ближайшего года.

У некоторых пациентов наблюдается отсутствие эффекта от радиойодтерапии, в таких случаях рекомендуется оперативное лечение.

Медикаментозное лечение антитиреоидными средствами

Антитиреоидные средства используются на протяжении более 60 лет. Цель этой терапии — привести пациента в состояние эутиреоза (норму) как можно быстрее и безопаснее. Эти лекарства не излечивают болезнь Грейвса, тем не менее, в адекватных дозах они очень эффективны в контроле гипертиреоза, и если их применение не приводит к достижению результата, обычной причиной является несоблюдение пациентом необходимого режима приема лекарства. Основной эффект антитиреодных средств — подавление синтеза гормонов щитовидной железы.

У некоторых больных антитиреоидные препараты могут вызвать серьезные побочные эффекты, такие как нарушение функции печени (до 4%), а иногда и агранулоцитоз (0.2 — 0.5%). Пациенты должны быть об этом обязательно проинформированы. Они должны немедленно прекратить прием лекарства и связаться с лечащим врачем при возникновении зудящей сыпи, желтухи, ахолического (обесцвеченного) стула, мочи темного цвета, болей в суставах, болей в животе, тошноты, рвоты, температуры или фарингита. В связи этим, до начала лечения анитиреоидными препаратами пациенту рекомендуется сделать базовый анализ крови с лейкоцитарной формулой и печеночные пробы.

При лечении антитиреоидными препаратами не рекомендуется также планировать беременность, поскольку эти медикаменты проникают через плаценту и могут вызвать тяжелые повреждения плода, особенно, в первом триместре.

В начале лечения антитиреодными средствами больных обследуют через каждые 2 — 4 недели, чтобы оценить эффективность терапии и, при необходимости, корректировать дозу. При этом исследуются свободные Т4 и Т3. ТТГ обычно находится на супрессивном (очень низком) уровне несколько месяцев, он нормализуется значительно позже, поэтому в самом начале лечения его значение не показательно.

Если лечение успешно, доза постепенно уменьшается на 30 — 50% до достижения состояния эутиреоза (нормальных показателей гормонов), при этом контрольные исследования свободных Т4 и Т3 проводятся каждые 4 недели. При достижении состояния эутиреоза доза уменьшается до минимальной поддерживающей. Затем исследования гормонов, уже включая ТТГ, проводятся через каждые 2 — 3 месяца.

Лечение продолжается 1 — 1,5 года, поскольку длительная терапия обеспечивает устойчивую ремиссию чаще, чем лечение, продолжающееся несколько месяцев и направленное только на устранение клинических симптомов тиреотоксикоза. После этого лечение можно прекратить, при условии, что ТТГ уже в норме. Рекомендуется также перед прекращением лечения сделать исследование антител к рецепторам ТТГ, поскольку при нормальном значении (негативном) вероятность длительной ремиссии значительно больше.

Пациент считается находящимся в состоянии ремиссии, если ТТГ, свободные Т4 и Т3 находятся в пределах нормальных значений в течение года после прекращения лечения.

С целью раннего выявления рецидива после прекращения лечения рекомендуется исследование этих гормонов через каждые 1 — 3 месяца на протяжении года после прекращения лечения, а затем каждые 6 — 12 месяцев.

Устойчивая ремиссия при лечении антитиреоидными средствами наступает более, чем у 50% больных. Рецидивы обычно возникают на протяжении первого года после отмены антитиреоидных средств.

При отсутствии эффекта после курса медикаментозного лечения рассматривается вопрос о радиойодтерапии или хирургическом лечении.

Лечение антитиреодными средствами субклинического гипертиреоза

Согласно протоколу АТА, при сублиническом гипертиреозе если ТТГ <0.1 мЕд/л, лечение строго показано всем пациентам в возрасте старше 65 лет, женщинам в постменопаузе, не принимающих эстрогены, пациентам с патологией сердца или остеопорозом и пациентам с клиническими симптомами гипертиреоза.

При ТТГ ниже нормального значения, но >0.1 мЕд/л, лечение рекомендуется пациентам в возрасте старше 65 лет, пациентам с патологией сердца и пациентам с клиническими симптомами гипертиреоза.

Необходимо особо отметить, что низкий уровень ТТГ, обусловленный его супрессией хориониническим гонадотропином, что достаточно часто наблюдается в раннем сроке беременности, не является патологией и лечения не требует.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является самым эффективным, поскольку решает проблему радикально. Обычно выполняется субтотальная или тотальная (тиреоидэктомия) резекция щитовидной железы. Тиреоидэктомии (полное удаление щитовидной железы) в настоящее время отдается предпочтение, поскольку при этом рецидивов не наблюдается, в то время как при субтотальной они встречаются примерно у 8% пациентов.

Операцию должен проводить только опытный в этой области хирург. Она проводится только на фоне удовлетворительного самочувствия пациента, поэтому в течение нескольких месяцев перед ней больные должны получать подготовку — медикаментозное лечение с целью достижения эутиреоидного состояния.

Заключение

Нередко в клинической практике наблюдаются значительные расхождения результатов гормональных исследований, проведенных в разных лабораториях. Учитывая этот факт, для уверенности в достоверности результатов, возможности объективно оценивать динамику течения заболевания и эффективность лечения, исследование гормонов щитовидной железы своим пациентам я рекомендую проводить только в какой-либо одной лаборатории, о чем шла речь в публикации «Советы пациенту».

Для консультации онлайн:

Будут необходимы результаты самых свежих анализов гормонов щитовидной железы — ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, антител к тиреоидной пероксидазе (АТРО) и антител к рецепторам ТТГ (англ.: TSH, Free T4, Free T3, TPOAb, TRAb).

Для первичных пациентов очень желательно также иметь фото УЗИ ткани железы с кровотоком (цветным допплером). Их можно сделать просто с экрана ультразвукового аппарата смартфоном в разных проекциях — продольно и поперечно (кроме тех пациентов, кто у меня ранее был на приеме, для Вас делать фото УЗИ нет необходимости). УЗИ позволит также исключить наличие токсической аденомы или многоузлового токсического зоба, как другой причины гипертиреоза, лечение которых несколько иное.

Кроме этих данных, полезной для онлайн консультации пациентов с диффузным токсическим зобом, относятся также, если ранее делались, результаты предыдущих исследований указанных гормонов, а также, если принимали и/или принимаете лечение, детально его историю — какую дозу антитиреодного средства и какого именно принимаете сейчас, как давно, динамику предыдущих изменений дозы.